Khảo sát tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện nhi đồng đồng nai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN TỐ GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



NGUYỄN TỐ GIANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI

Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Mã số: 60720405

Luận văn Thạc sĩ Dược học

Thầy hướng dẫn : PGS TS NGUYỄN NGỌC KHÔI

Thành phố Hồ Chí Minh – 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

TP.Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2017

Nguyễn Tố Giang

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI

Nguyễn Tố Giang

Thầy hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Ngọc Khôi

Khoa Dược, Thành phố Hồ Chí Minh, Đại học Y Dược TP HCM,

41 Đinh Tiên Hoàng, quận 1, TP.HCM, Việt Nam

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm chung bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú.

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh sử dụng trong 2 ngày đầu nhập viện sau khi

có chẩn đoán viêm phổi Khảo sát sự tuân thủ phác đồ điều trị trong điều trị viêmphổi cộng đồng ở bệnh nhân nội trú năm 2010 và 2015

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, cắt ngang mô tả Tiêu chuẩn chọn

mẫu: Bệnh nhân 5 - 15 tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Đồng Nai Thời giannhập viện và điều trị từ ngày 01/01/2010 đến hết ngày 31/12/2010 hoặc từ ngày01/01/2015 đến hết ngày 31/12/2015 Có chẩn đoán viêm phổi (độ 1, độ 2, độ 3, ),viêm phổi thùy khi ra viện.Thời gian được chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờsau khi nhập viện

Kết quả và bàn luận: Năm 2010 có 184 bệnh nhân thỏa điều kiện nghiên cứu, năm

2015 là 332 bệnh nhân Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 6 – 6,5 tuổi Thờigian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện trung bình là 4 ngày Thời gian điều trị trungbình là 6 – 6,5 ngày Kháng sinh lựa chọn ban đầu trong điều trị viêm phổi cộng đồngnội trú chủ yếu là đơn trị Kháng sinh sử dụng phổ biến nhất là cephalosporin, phốihợp chủ yếu là cephalosporin + aminoglycosid Năm 2010, tỷ lệ tuân thủ phác đồ là2,72%, tỷ lệ sử dụng cephalosporin trung bình là 75%/tháng và có xu hướng giảmdần về cuối năm (-23,65%), năm 2015 là 74,70%, tỷ lệ sử dụng cephalosporin là83,56%/tháng và có xu hướng tăng dần (+2,97%) Năm 2015, thống kê cho thấy khoaphòng điều trị có liên quan đến sự tuân thủ phác đồ (p < 0,05), tuân thủ phác đồ điềutrị trong sử dụng kháng sinh ban đầu không có liên quan đến tình trạng ra viện củabệnh nhân viêm phổi cộng đồng (p = 0,05) cũng như không có sự khác biệt có ý nghĩathống kê về thời gian điều trị trung bình giữa 2 nhóm tuân thủ và không tuân thủ phácđồ

Kết luận: Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị năm 2010 thấp Năm 2015,sau khi cập nhật

phác đồ tỷ lệ tuân thủ có tăng lên Bệnh viện cần có các chương trình tập huấn thườngxuyên nhắc lại phác đồ điều trị cũng như có chính sách kiểm tra nhắc nhở sự cần thiếttuân thủ phác đồ đối với các bác sĩ ở các khoa lâm sàng

Từ khóa: tuân thủ, phác đồ, viêm phổi cộng đồng, trẻ em, kháng sinh.

RESEARCH ON ADHERENCE TO COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

GUIDELINES IN DONG NAI CHILDREN HOSPITAL

Nguyen To Giang

Supervisor: Assoc Prof NGUYEN NGOC KHOI, Ph.D

Faculty of Pharmacy, Ho Chi Minh city, University of Medicine and Pharmacy

41 Dinh Tien Hoang street, District 1, Ho Chi Minh city, Viet Nam.

Objective: To describe the general characteristics of children hospitalized

with community-acquired pneumonia (CAP) To determine the rate of using antibioticsduring the first 2 days of hospitalization after diagnosising a pneumonia To accessguideline adherence to antibiotic prescribing for children hospitalized with CAP in 2010and 2015

Method: A retrospective, descriptive cross – sectional study Inclusion criteria: aged

5 - 15 years that were diagnosed with pneumonia or lobar pneumonia within 48 hoursafter admission at Dong Nai Children Hospital Eligible patients were admitted fromJanuary 1st 2010, through December 31st 2010 and from January 1st 2015, throughDecember 31st 2015

Result and discussion: 184 children are enrolled in 2010, 332 children are enrolled in

2015 Median age was 6 - 6,5 years The median onset – treatment duration was 4 days.The median treatment duration was 6 – 6,5 days The majority of patients were receivedmonotherapy.The most commonly prescribed first - choice antibiotic group wascephalosporin, the most commonly prescribed combination was cephalosporin andaminoglycoside In 2010, the proportion of adherence to Dongnai children hospitalguideline was 2,72%, use of cephalosporin with the monthly median proportions of75%, by the end of the year, we noted an absolute decrease of - 23,65% In 2015, theproportion of adherence to the guideline was 74,70%, use of cephalosporin with themonthly median proportions of 83,56% and absolute difference + 2,97% In 2015,departments were associated with adherence to the guideline (p = 0,015), adherence wasnot associated with clinical outcomes (p = 0,05) and difference in length ofhospitalization (p = 0,345)

Conclusion: The rate of adherence to pediatric pneumonia guideline of Dongnai children hospital in 2010 was low After updating of the 2014 guideline, the rateincreased The results suggest that general practitioners may have been retrained theguideline frequently, the hospital should monitor actively to antibiotic usage and remindthe benefits and safety of adherence in prescribing antibiotics

Keywords: adherence, guideline, community-acquired pneumonia, children, antibiotic

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI 3

1.2 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ 3

1.3 TÁC NHÂN GÂY BỆNH 3

1.3.1 Vi khuẩn 3

1.3.2 Siêu vi 4

1.4 MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 5

1.4.1 Kháng sinh nhóm β – lactam 5

1.4.2 Kháng sinh nhóm aminoglycosid 7

1.4.3 Kháng sinh nhóm macrolid 8

1.4.4 Kháng sinh nhóm lincosamid 9

1.4.5 Kháng sinh nhóm peptid 9

1.5 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRI ̣ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI Ở TRẺ ≥ 5 TUỔI 11

1.5.1 Năm 2009 11

1.5.2 Năm 2014 12

1.5.3 Nhận xét 14

1.6 MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI KHÁC 15

1.6.1 Phác đồ điều trị Nhi khoa (Bệnh viện Nhi đồng 1) 15

1.6.2 Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 2014 (Bộ Y tế) 16

1.6.3 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 (Bộ Y tế) 16

1.6.4 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ sơ sinh và trẻ em > 3 tháng tuổi 2011 (Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ - IDSA) 16

1.7 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI NĂM 2014 18

1.8 CÁC NGHIÊN CỨU TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 18

1.9 TƯƠNG TÁC THUỐC – THUỐC 22

1.9.1 Định nghĩa: 22

1.9.2 Phân loại tương tác thuốc: 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2 1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 23

2 2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2 2 1 Tiêu chuẩn lấy mẫu 23

2 2 2 Tiêu chuẩn loa ̣i trừ 23

2 3 CỠ MẪU 23

2 4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU – THỐNG KÊ: 27

2.6 Y ĐỨC 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 28

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 28

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 29

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 29

3.2.2 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 30

3.2.3 Tháng nhập viện trong năm của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 31

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 32

3.3.1 Số lượng bạch cầu (WBC), CRP 32

3.3.2 X – Quang phổi 33

3.3.3 Xét nghiệm hóa sinh 34

3.4 SỬ DỤNG KHÁNG SINH 35

3.4.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ban đầu 35

3.4.2 Kháng sinh điều chỉnh trong 2 ngày đầu nằm viện do viêm phổi 37

3.5 TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI 38

3.5.1 Tình hình tuân thủ phác đồ 38

3.5.2 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ phác đồ 40

3.6 TUÂN THỦ CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁC 43

3.7 TÍNH HỢP LÝ TRONG LIỀU DÙNG KHÁNG SINH 45

3.8 TƯƠNG TÁC THUỐC 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 50

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 51

4.2.1 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 51

4.2.2 Tháng nhập viện trong năm của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 52

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 52

4.3.1 Số lượng bạch cầu (WBC), CRP 52

4.3.2 X – quang phổi 53

4.3.3 Xét nghiệm hóa sinh 53

4.4 SỬ DỤNG KHÁNG SINH 54

4.4.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ban đầu 54

4.4.2 Kháng sinh điều chỉnh trong 2 ngày đầu nằm viện do viêm phổi 54

4.5 TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI 55

4.5.1 Tình hình tuân thủ phác đồ 55

4.5.2 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ phác đồ 57

4.6 TUÂN THỦ CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁC 58

4.7 TÍNH HỢP LÝ TRONG LIỀU DÙNG KHÁNG SINH 59

4.8 TƯƠNG TÁC THUỐC 59

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 60

5.1 KẾT LUẬN 60

5.2 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 61

CHƯƠNG 6: ĐỀ NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết

tắt Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

AHFS American Hospital Formulary

Service

Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ

BNFC British National Formulary for

Children

Dược thư quốc gia Anh sử dụngcho trẻ em

CRP C – reactive protein

IDSA Infectious Diseases Society of

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus nhạy cảm

với methicillin

RSV Respiratory Syncytial Virus Virus hợp bào hô hấp

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Các tác nhân gây viêm phổi theo lứa tuổi 4

Bảng 1 2 Phân nhóm kháng sinh penicillin và phổ kháng khuẩn 5

Bảng 1 3 Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn 6

Bảng 1 4 Kháng sinh carbapenem và phổ kháng khuẩn 7

Bảng 1 5 Hướng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện Nhi đồng 1 15

Bảng 1 6 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng theo IDSA 17

Bảng 1.7 Các nghiên cứu về tuân thủ kháng sinh trong điều trị viêm phổi 19

Bảng 2 1 Phương pháp nghiên cứu 24

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 28

Bảng 3 2 Triệu chứng lâm sàng 29

Bảng 3 3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 30

Bảng 3 4 Kết quả X - quang phổi 33

Bảng 3 5 Kết quả xét nghiệm hóa sinh năm 2010 và 2015 34

Bảng 3 6 Chi tiết các kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu 36

Bảng 3 7 Chi tiết kháng sinh điều chỉnh trong 2 ngày đầu nằm viện 37

Bảng 3 8 Tình hình tuân thủ phác đồ theo khoa phòng điều trị 41

Bảng 3 9 Bảng chéo tuân thủ phác đồ *khoa 41

Bảng 3 10 Thời gian điều trị trung bình 42

Bảng 3 11 Kết quả ra viện theo tuân thủ phác đồ 42

Bảng 3 12 Bảng chéo tình trạng ra viện * tuân thủ phác đồ 43

Bảng 3 13 Tình hình tuân thủ phác đồ năm 2010 43

Bảng 3 14 Tình hình tuân thủ phác đồ năm 2015 44

Bảng 3 15 Các cặp tương tác thuốc trên kháng sinh sử dụng ban đầu 48

Bảng 3 16 Các cặp tương tác thuốc trên kháng sinh điều chỉnh 48

Bảng 3 17 So sánh tỷ lệ tuân thủ với các nghiên cứu khác 55

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Hướng dẫn điều trị viêm phổi ngoại trú 2009 11

Hình 1 2 Hướng dẫn điều trị viêm phổi nặng nhập viện 2009 12

Hình 1 3 Hướng dẫn điều trị viêm phổi do tụ cầu 2009 12

Hình 3 1 Tháng nhập viện của bệnh nhân năm 2010 31

Hình 3 2 Tháng nhập viện của bệnh nhân năm 2015 31

Hình 3 3 Kết quả xét nghiệm số lượng bạch cầu - năm 2010 32

Hình 3 4 Kết quả xét nghiệm số lượng bạch cầu - năm 2015 32

Hình 3 5 Kết quả xét nghiệm CRP năm 2010 và 2015 33

Hình 3 6 Tình hình sử dụng kháng sinh năm 2010 và 2015 35

Hình 3 7 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu năm 2010 35

Hình 3 8 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu năm 2015 36

Hình 3 9 Xu hướng dùng cephalosporin năm 2010 và 2015 39

Hình 3 10 Tần suất sử dụng kháng sinh theo phác đồ năm 2015 40

Hình 3 11 Tình hình sử dụng kháng sinh macrolid năm 2010 và 2015 45

Hình 3 12 Tính hợp lý của kháng sinh sử dụng đánh giá theo phác đồ 46

Hình 3 13 Tính hợp lý của kháng sinh sử dụng đánh giá theo DTQG 2009 46

Hình 3 14 Tính hợp lý của kháng sinh sử dụng đánh giá theo BNFC 47

Hình 3 15 Tính hợp lý của kháng sinh sử dụng đánh giá theo AHFS 47

Hình 3 16 Tính hợp lý của kháng sinh sử dụng đánh giá theo Harriet Lane 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng kháng sinh hợp lý là một vấn đề hiện đang được quan tâm trên toàn thế giới.Việc sử dụng kháng sinh cho các trường hợp nhiễm trùng hô hấp do virus hay lạmdụng quá mức kháng sinh phổ rộng trong điều trị nhiễm khuẩn đều thúc đẩy sự giatăng đề kháng kháng sinh, gia tăng các tác dụng không mong muốn liên quan đếnthuốc, đồng thời cũng làm tăng việc sử dụng và chi phí liên quan đến dịch vụ chămsóc sức khỏe [20]

Nghiên cứu khảo sát đề kháng kháng sinh ở Việt Nam giai đoạn 2009 – 2011(Survey of Antibiotic Resistance - SOAR) ở 11 bệnh viện lớn cho thấy

Streptococcus pneumonia (63% bệnh phẩm được lấy từ bệnh nhân ≤ 12 tuổi) và Haemophilus influenza (59% bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân nhi) là những vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi cộng đồng, trong đó tỷ lệ H influenza cấy từ bệnh phẩm đờm cao hơn so với S pneumoniae (28% so với 23%) Theo kết quả khảo sát, chỉ còn

4,8% cầu khuẩn phổi còn nhạy cảm với penicillin đường uống và 86,9% nhạy cảm

với penicillin đường tĩnh mạch Có 40,5% (79/195) mẫu vi khuẩn H influenza dương

tính với β – lactamase, 13,8% (27/195) âm tính với β – lactamase nhưng đã đề kháng

với ampicillin Tuy vậy, đối với kháng sinh nhóm cephalosporin, tỷ lệ S pneumoniae

đề kháng với cefotaxim chỉ mới ở mức 2%, tỷ lệ H influenza còn nhạy cảm với

ceftriaxon lên đến 99,5% [36]

Dựa trên kết quả khảo sát tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng ở Việt Nam

là S pneumoniae và H influenza và tình hình đề kháng kháng sinh trong nước giai

đoạn 2009 – 2011, để hỗ trợ cho các bác sĩ trong chẩn đoán và chăm sóc trẻ em bịviêm phổi, năm 2014, bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai đã xây dựng và cập nhật phác

đồ mới, khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị đầu tay ở trẻ em ≥ 5 tuổi là nhómcephalosporin thế hệ 2 và thế hệ 3 có phổ kháng khuẩn rộng và bền vững với đa sốenzym β – lactamase, cho tác dụng tốt trên các vi khuẩn kháng penicillin thường gặphiện nay

Do tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng trầm trọng, kháng sinh lựachọn trong điều trị ngày càng hạn chế, việc tuân thủ phác đồ đã trở nên cần thiết vàđược xem là trách nhiệm của mỗi bác sĩ điều trị Phác đồ điều trị là cơ sở khoa học

và mang tính pháp lý cho mọi hoạt động chuyên môn của bệnh viện Tuân thủ phác

đồ điều trị nhằm mục đích sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, đảm bảo hiệu quả trịliệu và hạn chế chọn lọc chủng kháng thuốc

Năm 2009 bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai lần đầu tiên xây dựng phác đồ điều trị viêmphổi ở trẻ em Đến năm 2014, bệnh viện tiếp tục điều chỉnh, cập nhật phác đồ phùhợp với tình hình điều trị thực tế tại bệnh viện Nhằm mục đích theo dõi, khảo sát sựtuân thủ phác đồ viêm phổi sau thời gian một năm công bố và triển khai thực hiện

đến các khoa phòng điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát tình

hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai ” trong năm 2010 và 2015 với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm chung bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh sử dụng trong 2 ngày đầu nhập viện saukhi có chẩn đoán viêm phổi

3 Khảo sát sự tuân thủ phác đồ điều trị trong điều trị viêm phổi cộng đồng ởbệnh nhân nội trú năm 2010 và 2015

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI

Là viêm nhu mô phổi

Viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến nhập viện và tử vong ở trẻ bị nhiễm khuẩn

hô hấp cấp tính Nguyên nhân viêm phổi thay đổi tùy theo lứa tuổi, thực tế khó tìmtác nhân gây bệnh vì vậy phải dựa vào nhóm tuổi hoặc một số yếu tố gợi ý để chọnlựa điều trị thích hợp [5]

Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện hoặc

cơ sở chăm sóc y tế Viêm phổi xảy ra trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện hoặc ởbệnh nhân có bệnh viêm phổi không có đặc điểm liên quan đến viêm phổi do chămsóc y tế (nhập viện cấp cứu ≥ 2 ngày trong vòng 90 ngày kể từ khi có nhiễm trùng,

đã được điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch gần đây, có hóa trị hoặc chăm sóc vếtthương trong trong 30 ngày vừa qua do nhiễm trùng hiện tại hoặc có thực hiện thẩmtách máu) [22]

1.2 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là nhiễm khuẩn nguy hiểm ở trẻ nhỏ và thường phảinhập viện điều trị, là một trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tửvong, đặc biệt ở các nước đang phát triển [34] Theo Tổ chức Y tế thế giới(World Health Organization - WHO), tỷ lệ mắc mới viêm phổi hàng năm khoảng

156 triệu ca, trong đó phần lớn (151 triệu ca) được ghi nhận ở các nước đangphát triển [32], ước tính gây tử vong hơn 2 triệu ca mỗi năm [17]

1.3 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

1.3.1 Vi khuẩn

S pneumoniae là vi khuẩn điển hình thường gây bệnh viêm phổi ở trẻ em ≥ 5 tuổi Ngoài ra, Mycoplasma pneumoniae là nguyên nhân thường gặp hơn ở trẻ ≥ 5 tuổi so với trẻ nhỏ Chlamydophila pneumoniae hiện đang nổi lên như một nguyên nhân gây viêm phổi thường thấy ở trẻ lớn và người trưởng thành [17] H influenzae và

Streptococcus nhóm A ít gặp hơn Staphylococcus aureus đặc biệt là S aureus kháng methicillin (Methicillin – resistant Staphylococcus aureus - MRSA) có xu hướng gia

tăng [34]

Trẻ nhiễm HIV, tác nhân gây viêm phổi thường gặp là vi trùng lao, vi khuẩn không

điển hình, Salmonella, Escherichia coli, Pneumocystic jirovecii [5].

1.3.2 Siêu vi

Là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi Ở trẻ dưới 3 tháng thường

do Influenzae virus, virus hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial virus - RSV) Các

tác nhân khác: parainfluenzae, rhinoviruses, metapneumoviruses [5]

Bảng 1 1 Các tác nhân gây viêm phổi theo lứa tuổi

Lứa tuổi Các tác nhân gây viêm phổi [5]

< 1 tháng Streptococcus B, E coli, trực khuẩn Gram (-),

S pneumoniae, H influenzae

1 – 3 tháng

Có sốt: RSV, virus khác, S pneumoniae, H influenzae Không sốt: Chlamydia tracomatis, M pneumoniae Bordella pertusis

Cytomegaloviruses

3 – 12 tháng

RSV, virus khác (cúm, á cúm, Adenovirus),

S pneumoniae, H Influenzae, M pneumoniae,

C pneumoniae, Streptococcus A, S aureus

Virus (cúm, Adenovirus, siêu vi hô hấp khác)

Các tác nhân khác gây ra viêm phổi [5]:

- Hít, sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật

- Tăng đáp ứng miễn dịch

- Thuốc, chất phóng xạ

1.4 MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 1.4.1 Kháng sinh nhóm β – lactam

1.4.1.1 Cơ chế tác dụng [9]

Kháng sinh β – lactam là chất diệt khuẩn, ức chế tổng hợp thành vi khuẩn do gắn vàoreceptor chuyên biệt (penicillin binding protein - PBP) trên màng bào tương và ứcchế transpeptidase là enzym thành lập dây nối ngang của peptidoglycan Kháng sinh

β – lactam cũng hoạt hóa enzym tự phân giải làm tổn thương thành tế bào vi khuẩn.1.4.1.2 Phân nhóm penicillin

Bảng 1 2 Phân nhóm kháng sinh penicillin và phổ kháng khuẩn [8]

Phân nhóm Tên thuốc Phổ kháng khuẩn

Các penicillin

phổ kháng khuẩn

hẹp

Penicillin GPenicillin V

Cầu khuẩn Gram (+) (trừ cầu khuẩn tiếtpenicillinase, do đó không có tác dụng trên

Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các vikhuẩn nhạy cảm với penicillin G nhưng do cókhả năng kháng penicillinase nên có tác dụng

trên các chủng tiết penicillinase như S aureus

và Staphylococcus epidermis chưa kháng

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn penicillin G trên

các vi khuẩn Gram (-) như H influenza, E coli, Proteus mirabilis.

Các thuốc này không bền vững với enzym

β – lactamase nên thường được phối hợp vớicác chất ức chế β – lactamase như acidclavulanic, sulbactam

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các chủng

vi khuẩn Gram (-) như Pseudomonas, Enterobacter, Proteus spp.

Có hoạt tính mạnh hơn so với ampicillin trêncầu khuẩn Gram (+) và kém hơn piperacillin

trên Pseudomonas

MezlocillinPipercillin

Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram (+)nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng vi khuẩnGram (-) Phần lớn các cầu khuẩn Gram (+) nhạy cảm

với cephalosporin thế hệ 1 (trừ Enterococci,

S epidermidis và MRSA)

Cephalosporin

thế hệ 2

CefoxitinCefaclorCefprozilCefuroximCefotetanCeforanid

Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên

vi khuẩn Gram (-) so với thế hệ 1 nhưng yếu hơn nhiều

so với thế hệ 3

Cephalosporin

thế hệ 3

CefotaximCefpodoximCeftibutenCefdinirCefditorenCeftizoximCeftriaxonCefoperazonCeftazidim

Các cephalosporin thế hệ 3 có hoạt tính kém hơn thế

hệ 1 trên cầu khuẩn Gram (+), nhưng có hoạt tính mạnhtrên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (mặc dù hiện naycác chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng khángthuốc mạnh mẽ do khả năng tiết β - lactamase)

Một số các thuốc như ceftazidim và cefoperazon có

hoạt tính trên P aeruginosa nhưng lại kém các thuốc

khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram (+)

Cephalosporin

thế hệ 4 Cefepim

Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn sovới thế hệ 3 và bền vững hơn với các β - lactamase

(nhưng không bền với Klebsiella pneumoniae

carbapenemase nhóm A)

Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram (+),Gram (-) (bao gồm Enterobacteriaceae và

Pseudomonas) Tất cả các cephalosporin hầu như không tác dụng trên Enterococci, Listeria monocytogenes, Legionella spp., MRSA và Acinetobacter spp [8]

Enterococcus faecium và các chủng kháng penicilin không sinh enzym β-lactamase).

Một vài chủng tụ cầu kháng methicilin có thể nhạy cảm với thuốc,nhưng phần lớn các chủng này đã kháng

Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết

carbapenemase Klebsiella pneumoniae).

Tác dụng được trên phần lớn các chủng Pseudomonas và Acinetobacter.

Không bền vững đối với men DHP-1 tại thận nên cần phối hợpcilastatin

Meropenem Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng

Gram (-) như P aeruginosa, kể cả đã kháng imipenem

Doripenem

Phổ tác dụng tương tự imipenem và meropenem Tác dụng trên vikhuẩn Gram (+) tương tự imipenem, tốt hơn so với meropenem vàertapenem

Ertapenem

Phổ tác dụng tương tự các carbapenem nhưng tác dụng trên các

chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các thuốc

1.4.2.2 Phổ kháng khuẩn [8]

Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trựckhuẩn Gram (-), tuy nhiên phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm không hoàntoàn giống nhau

Kanamycin cũng như streptomycin có phổ hẹp nhất trong số các thuốc nhóm này,

không có tác dụng trên Serratia hoặc P aeruginosa Tobramycin và gentamicin có

hoạt tính tương tự nhau trên các trực khuẩn Gram (-), nhưng tobramycin có tác dụng

mạnh hơn trên P aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamicin mạnh hơn trên Serratia Amikacin và trong một số trường hợp là neltimicin, vẫn giữ được hoạt tính

trên các chủng kháng gentamicin vì cấu trúc của các thuốc này không phải là cơ chấtcủa nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid

như H influenzae và Neisseria meningitidis, tuy nhiên lại có tác dụng khá tốt trên các chủng Neisseria gonorrhoeae.

Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như

Campylobacter jejuni, M pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis, Mycobacteria.

1.4.4 Kháng sinh nhóm lincosamid

Nhóm kháng sinh này bao gồm hai thuốc là lincomycin và clindamycin,trong đó lincomycin là kháng sinh tự nhiên, clindamycin là kháng sinh bán tổnghợp từ lincomycin [8]

Cơ chế tác dụng: Kháng sinh nhóm lincosamid ức chế tổng hợp do kết hợp vớireceptor 23S ARNr trên tiểu đơn vị 50S, gần vị trí tác động với erythromycin,cloramphenicol [9], tác dụng chính là ức chế sự tạo thành các liên kết peptid Tácdụng kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn tùy thuộc nồng độ thuốc đạt được ở vị trí nhiễmkhuẩn và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc [7]

Phổ kháng khuẩn [8]:

- Kháng sinh nhóm lincosamid có phổ kháng khuẩn tương tự như kháng sinh nhóm

macrolid trên pneumococci, S pyogenes và viridans Streptococci Thuốc có tác dụng trên S aureus, nhưng không có hiệu quả trên MRSA Thuốc cũng không có

tác dụng trên trực khuẩn Gram (-) hiếu khí

- Khác với macrolid, kháng sinh lincosamid có tác dụng tốt trên một sốchủng vi khuẩn kỵ khí, tuy nhiên lại chỉ tác dụng yếu hoặc không có tác dụng trên

các chủng vi khuẩn không điển hình như M pneumoniae hay Chlamydia spp.

1.4.5 Kháng sinh nhóm peptid

Các kháng sinh thuộc nhóm này có cấu trúc hóa học là các peptid Dùng trong lâmsàng hiện nay có các phân nhóm:

- Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin)

- Polypetid (polymyxin, colistin)

- Lipopeptid (daptomycin)

1.4.5.1 Kháng sinh glycopeptid

Hiện nay có hai kháng sinh glycopeptid đang được sử dụng trên lâm sàng làvancomycin và teicoplanin Đây là hai kháng sinh đều có nguồn gốc tự nhiên, có cấutrúc hóa học, cơ chế tác dụng, phổ tác dụng và đường thải trừ gần tương tự nhau.

Cơ chế tác dụng: Vancomycin, teicoplanin có tác dụng diệt khuẩn thông qua ức chếquá trình sinh tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn bằng cách gắn với nhóm carboxyl ở cáctiểu đơn vị peptid chứa D – alanyl – D – alanin tự do, từ đó ức chế peptidoglycanpolymerase và phản ứng transpeptid Ngoài ra, vancomycin còn tác động đến tínhthấm màng tế bào và quá trình tổng hợp RNA của vi khuẩn Do vị trí tác dụng khácnhau, không xảy ra kháng chéo của vi khuẩn giữa các kháng sinh β – lactam vàvancomycin [7]

Hai kháng sinh này có phổ tác dụng cũng tương tự nhau, chủ yếu trên các chủng vikhuẩn Gram (+) [8], trừ cầu khuẩn đường ruột [7] Thuốc không có tác dụng trên trực

khuẩn Gram (-) và Mycobacteria Trên lâm sàng, hai thuốc này chủ yếu được sử dụng

trong điều trị MRSA [8] Ngoài ra, vancomycin còn có tác dụng hiệp đồng với

aminoglycosid và cephalosporin thế hệ 3 trong điều trị S aureus và Enterococci [7]

Phổ tác dụng của hai thuốc này tương tự nhau, chỉ tập trung trên trực khuẩn

Gram (-), bao gồm Enterobacter, E coli, Klebsiella, Salmonella, Pasteurella, Bordetella và Shigella Thuốc cũng có tác dụng trên phần lớn các chủng

P aeruginosa, Acinetobacter [8]

1.4.5.3 Kháng sinh lipopeptid

Kháng sinh nhóm này được sử dụng trên lâm sàng là daptomycin

Cơ chế tác dụng: Daptomycin gắn vào màng tế bào vi khuẩn gây khử cực, mất điệnthế màng nên vi khuẩn chết Hoạt tính diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ [9]

Phổ kháng khuẩn: thuốc có tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) hiếu khí và kỵ khí như

Staphylococci, Streptococci, Enterococcus, Corynebacterium spp.,…Đặc biệt, thuốc

có tác dụng trên các chủng vi khuẩn kháng vancomycin, tuy nhiên MIC trong cáctrường hợp này cao hơn so với trên các chủng nhạy cảm với vancomycin [8]

1.5 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRI ̣ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI

Ở TRẺ ≥ 5 TUỔI

Do phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai có sự khác biệt rõ rệttrong điều trị ở nhóm trẻ em ≥ 5 tuổi, do đó, chúng tôi tiến hành khảo sát tuân thủtheo 2 phác đồ điều trị 2009 và 2014 trên nhóm trẻ em này để đánh giá sự khác biệt

Hướng dẫn điều trị cho trẻ viêm phổi rất nặng – viêm phổi nặng  nhập viện [4] :

Điều trị tụ cầu:

1.5.2 Năm 2014

Viêm phổi không cần nhập viện [3], [5]: Ở trẻ ≥ 5 tuổi, nguyên nhân thường gặp

nhất là M pneumonia Kháng sinh lựa chọn đầu tay là nhóm macrolid:

- Erythromycin: 50 – 80 mg/kg/ngày chia 3 – 4 lần uống trong 14 ngày

- Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày chia 2 lần uống trong 10 ngày

- Azithromycin: 10 mg/kg/ngày uống trong 3 – 5 ngày

Đối với trẻ lớn có thể sử dụng nhóm quinolon (levofloxacin, gatifloxacin) nhưngkhuyến cáo hạn chế sử dụng do có thể làm đau gân gót và đề kháng quinolon

(+)

Hình 1 2 Hướng dẫn điều trị viêm phổi nặng nhập viện 2009

Hình 1 3 Hướng dẫn điều trị viêm phổi do tụ cầu 2009

Viêm phổi cần nhập viện [3], [5]: Do từ năm 2013, bệnh viện Nhi đồng Nai trở

thành bệnh viện vệ tinh của bệnh viện Nhi đồng 2, bên cạnh đó, Bộ Y tế có quy địnhkhu vực chuyển tuyến, bệnh viện Nhi đồng 2 phụ trách khu vực miền Đông Nam Bộ,

do đó, bệnh viện Nhi đồng Nai xây dựng phác đồ tương đồng với phác đồ điều trị củabệnh viện Nhi đồng 2 (2013)

Kháng sinh đề nghị:

- Cefotaxim 100 – 200mg/kg/24 giờ hoặc ceftriaxon 50 – 100mg/kg/24 giờ IVhoặc cefuroxim 150mg/kg/24 giờ IV Thời gian dùng kháng sinh 1 – 2 tuần

- Trường hợp viêm phổi nghi do S aureus (tràn mủ, tràn khí màng phổi), cần phối

hợp thêm vancomycin (40 – 60mg/kg/24 giờ) hoặc clindamycin(15 – 40mg/kg/24 giờ)

- Viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện: phối hợp kháng sinh điều trị cả Gram âm vàGram dương đặc hiệu cho vi trùng bệnh viện

- Viêm phổi do P jirovecii (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn dịch): sulfamethoxazol

75 – 100mg/kg + trimethoprim 15 – 20mg/kg/24 giờ chia 4 lần IV hoặc uống, thờigian điều trị 2 – 3 tuần

- Viêm phổi do siêu vi lây lan nhanh: SARS, cúm A H5N1, cúm A H1N1, … thườngtình trạng viêm phổi rất nặng, tử vong cao  phải dùng thuốc đặc hiệu điều trịcúm oseltamivir, zanamivir, …

Đáp ứng điều trị:Viêm phổi cộng đồng không biến chứng, tình trạng lâm sàng cảithiện sau 48 – 96 giờ dùng kháng sinh, hình ảnh lâm sàng cải thiện chậm hơn

Trường hợp lâm sàng không cải thiện cần nghĩ đến:

- Biến chứng: Tràn máu màng phổi  chụp X - quang phổi kiểm tra

- Vi trùng kháng thuốc: cần cấy đàm, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hay theokinh nghiệm

- Lao: nghĩ đến khi tình trạng viêm phổi kéo dài có kèm hạch rốn phổi trên X- quang

- Hít dị vật: viêm phổi tái phát ở cùng vị trí, thường gặp ở thùy dưới phổi phải

- Trào ngược dạ dày thực quản

- Suy giảm miễn dịch.

- Dị tật bẩm sinh đường hô hấp: bệnh lý lông chuyển, phổi biệt trí, dị dạng nangtuyến bẩm sinh đường hô hấp dưới (CCAM)

1.5.3 Nhận xét

Một nghiên cứu năm 2007 cho thấy, amoxicillin đường uống và penicillin G (IV) cóhiệu quả tương đương trong điều trị trẻ em nhập viện do viêm phổi cộng đồng khôngnghiêm trọng, tuy nhiên chi phí cao hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng amoxicillin [34]

Do đó, phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2009 trên bệnh nhân viêm phổiđiều trị nội trú chủ yếu là nhóm penicillin gồm penicillin G - kháng sinh hiệu quảtrong nhiễm khuẩn do liên cầu (bao gồm phế cầu), lậu cầu và màng não cầu [19].Ampicillin là kháng sinh phổ rộng, có hoạt tính trên vi khuẩn Gram dương và Gram

âm nhưng không có tác dụng với chủng vi khuẩn tiết penicillinase như S aureus và trực khuẩn Gram âm như E coli Hiện nay hầu hết các tụ cầu, khoảng 60% E coli và khoảng 20% H influenzae đã đề kháng ampicillin [19] Cephalosporin thế hệ 3 là lựa

chọn sau khi bệnh nhân điều trị không cải thiện, ngoài ra có thể phối hợp thêm khángsinh nhóm aminoglycosid (gentamicin) và macrolid (erythromycin) để mở rộng thêm

phổ kháng khuẩn trên Gram âm và Pseudomonas cùng với vi khuẩn nội bào [9]

Phác đồ năm 2014 sử dụng kháng sinh đầu tay là cephalosporin thế hệ 2 (cefuroxim)

và cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxon) có phổ mở rộng hơn trên vi khuẩnGram âm, đặc biệt bền vững với nhiều loại enzym β – lactamase do vi khuẩn Gram

âm tiết ra Tuy nhiên 3 kháng sinh sử dụng trong phác đồ đều có hoạt tính kém trên

chủng Pseudomonas [9]

Trường hợp nghi ngờ do nhiễm tụ cầu S aureus, phác đồ điều trị năm 2009 sử dụng

phối hợp penicillin kháng β – lactamase (oxacillin) tác dụng trên Staphylococci tiết

β – lactamase còn nhạy cảm với methicillin (MSSA) và gentamicin – tác dụng tốt

trên vi khuẩn Gram âm, đặc biệt có tác dụng trên Pseudomonas [9] Phác đồ năm

2014 đề nghị phối hợp với vancomycin – sử dụng trong trường hợp nhiễmStaphylococci nặng hoặc MRSA Ngoài vancomycin, có thể phối hợp cephalosporin

với nhóm lincosamid là clindamycin có tác động tốt trên hầu hết vi khuẩn Gram

dương, kể cả S aureus nhưng không có tác dụng trên MRSA [9] như vancomycin.

1.6 MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI KHÁC

1.6.1 Phác đồ điều trị Nhi khoa (Bệnh viện Nhi đồng 1)

Viêm phổi không điển hình như Mycoplasma và Chlamydia pneumoniae là nguyên nhân quan trọng ở lứa tuổi này Tuy nhiên S pneumoniae vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm phổi do vi trùng nhưng H influenzae ít gặp hơn [1], [2].

Vì vậy, lựa chọn kháng sinh ban đầu trong trường hợp viêm phổi mức độ nhẹ đến vừa

phải nhằm cả vào S.pneumoniae và Mycoplasma [1], [2].

Bảng 1 5 Hướng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện Nhi đồng 1 [1], [2]

Đánh giá đáp ứng sau 48 – 72 giờ điều trị

Không đáp ứng có thể chuyển sang:

 Amoxicillin/clavulanic acid (uống)

 Hoặc cephalosporin thế hệ 2 uống (cefaclor/cefuroxim)Viêm phổi nặng,

nhập viện

 Ampicillin(IV)

 Penicillin (IV)Nhập hồi sức:

1.6.2 Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 2014 (Bộ Y tế)

Trẻ viêm phổi nặng, nhập viện, kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc thuộc nhómpenicillin A phối hợp với một thuốc thuộc nhóm aminosid [6]:

Ampicillin 50mg/kg (IM/IV)

Và

Gentamicin 7,5 mg/kg IV/IM mỗi 24 giờHoặc amoxicillin/clavulanic

30mg/kg (IM/IV) mỗi 8 giờ

Hoặc amikacin 15 mg/kg IV/IM mỗi 24 giờ

Sử dụng ceftriaxon 80 mg/kg mỗi 24 giờ IV khi thất bại với các thuốc trên hoặc sửdụng ngay từ đầu

1.6.3 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 (Bộ Y tế)

Các kháng sinh đề xuất [8]:

- Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (IV) ngày 4 - 6 lần

- Cephalothin: 50 – 100 mg/kg/ngày (IV/IM) chia làm 3 - 4 lần

- Cefuroxim: 50 – 75 mg/kg/ngày (IV/IM) chia làm 3 lần

- Ceftriaxon: 50 – 100 mg/kg/ngày (IV/IM) chia làm 1- 2 lần

Nơi có tỷ lệ H influenzae sinh β - lactamase cao thì có thể thay thế bằng

amoxicilin/clavulanat hoặc ampicilin/sulbactam (Unacin) [8]

Trường hợp gây viêm phổi không điển hình có thể dùng [8]:

- Erythromycin: 40 -50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày

- Azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong 4 ngày tiếp theo.Trong một số trườ ng hợp có thể dùng tới 7 – 10 ngày

Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày

1.6.4 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ sơ sinh và trẻ em > 3

tháng tuổi 2011 (Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ - IDSA)

Sau khi hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trên người lớn được IDSA và Hiệphội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) công bố năm 2007 đã được chứng minh là làm giảmtình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong [18] Năm 2011, IDSA đưa ra hướng dẫn điều trị

nhằm hỗ trợ cho các bác sĩ lâm sàng trong điều trị cho trẻ sơ sinh và trẻ em > 3 thángtuổi có chẩn đoán viêm phổi cộng đồng với nội dung [18]:

Bảng 1 6 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng theo IDSA

Viêm phổi do vi khuẩn Viêm phổi do vi khuẩn không

Amoxicillin/clavulanat(amoxicillin 90mg/kg/ngàychia 2 lần) Tối đa 4g/ngày

Có thể phối hợp thêm macrolid

Azithromycin (ngày 1: 10mg/kg– tối đa 500mg, ngày 2 – 5:5mg/kg/ngày tối đa 250mg)Hoặc

Clarithromycin (15mg/kg/ngàychia 2 lần Tối đa 1g/ngày)Hoặc erythromycin, doxycylincho trẻ > 7 tuổi

 Vancomycin

 Hoặc clindamycin

 AzithromycinPhối hợp thêm β – lactam* (nếunghi ngờ viêm phổi không điểnhình)

 Vancomycin

 Hoặc clindamycin

 AzithromycinPhối hợp thêm β – lactam* (nếunghi ngờ viêm phổi không điểnhình)

β – lactam*: penicillin G, ampicillin, ceftriaxon,cefotaxim [18]

Hướng dẫn điều trị của bệnh viện Nhi Đồng Nai năm 2014 cũng khuyến cáo sử dụngcephalosporin thế hệ 3 như thuốc đầu tay cho các trường hợp bệnh nhân nội trú mắcviêm phổi cộng đồng, có phối hợp thêm vancomycin hoặc clindamycin trong trườnghợp nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu Levofloxacin do chưa có hướng dẫn điều trị trêntrẻ em trừ trường hợp nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng nên chưa được đưa vàophác đồ điều trị.

1.7 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI NĂM 2014

Năm 2014, một nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi nội trútại khoa Hô hấp bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai cho thấy cephalosporin thế hệ 3 được

sử dụng nhiều nhất (73,90%), trong đó cefotaxim là được sử dụng chủ yếu (78,81%),đây là kháng sinh có phổ tác dụng rộng trên cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm,giá thành rẻ nên giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân [13] Kế đó là kháng sinh nhómaminoglycosid (15,01% - 92/613 lượt dùng kháng sinh), ít hơn nhiều so với khángsinh nhóm cephalosporin Tỷ lệ kháng sinh nhóm penicillin sử dụng điều trị viêmphổi trong năm 2014 chỉ chiếm 6,2% và kháng sinh nhóm macrolid chiếm 3,27% [13]

1.8 CÁC NGHIÊN CỨU TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

Do việc sử dụng kháng sinh điều trị ban đầu trong viêm phổi cộng đồng chủ yếu theokinh nghiệm vì tác nhân gây bệnh khó xác định được vào thời điểm chẩn đoán Lựachọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cần dựa trên tuổi bệnh nhân, mức độnghiêm trọng của bệnh và tình hình đề kháng của từng địa phương [34] Căn cứ theonhững yếu tố này, nhiều tổ chức đã đưa ra các phác đồ để định hướng cho các nhàđiều trị trong việc lựa chọn kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả vi sinh Việc tuânthủ các hướng dẫn điều trị nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị, giảm tác dụng khôngmong muốn của thuốc cũng như giảm chọn lọc chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh.Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá nỗ lực tối

ưu hóa trong việc kê đơn kháng sinh theo phác đồ hướng dẫn điều trị viêm phổi Cácnghiên cứu được liệt kê trong bảng 1.7 :

Bảng 1.7 Các nghiên cứu về tuân thủ kháng sinh trong điều trị viêm phổi

Thời gian – Dân số

penicillin/ampicillin

Hồi quy tuyến tính được sửdụng để so sánh lựa chọnkháng sinh trước và sau khi

có hướng dẫn điều trị viêmphổi 2011 của PIDS/IDSA

Trước khi có hướng dẫn, 52,8% trẻ em bị viêmphổi cộng đồng sử dụng cephalosporin thế hệ 3,trong khi 2,7% sử dụng penicillin/ampicillin

9 tháng sau khi có hướng dẫn, tỷ lệ sử dụngcephalosporin giảm xuống còn 44,8%, trong khi tỷ

lệ sử dụng penicillin/ampicillin tăng lên 15,2%

Tỷ lệ sử dụng macrolid đơn trị trước khi có hướngdẫn là 3,5%, sau khi có hướng dẫn là 4,4%

Vào cuối nghiên cứu, so sánh với kết quả ướclượng của xu hướng trước khi có hướng dẫn, tỷ lệ

sử dụng cephalosporin giảm 12,4%, tỷ lệ sử dụngpenicillin/ampicillin tăng 11,3%, xu hướng phốihợp macrolid với cephalosporin hoặcpenicillin/ampicillin giảm 14,4%

Williams D J

et al (2015),

"Antibioticchoice forchildrenhospitalizedwith

pneumoniaand adherence

to nationalguidelines",Pediatrics 136(1), pp 44-52.[37]

Hồi quy tuyến tính – so sánh

tỷ lệ trẻ em sử dụng penicillinvào tháng 3/2015 với tỷ lệ dựkiến ở cùng thời điểm khihướng dẫn điều trị viêm phổi

2011 của IDSA chưa công bố

Trước khi hướng dẫn được công bố, tỷ lệ penicillinđược kê đơn < 10%, tỷ lệ sử dụng cephalosporinkhoảng 60% Đến tháng 3/2015, tỷ lệ kê đơnpenicillin tăng 27,6% và tỷ lệ kê đơncephalosporin giảm 27,8%

Williams D J

et al (2017),

"Impact of aNationalGuideline onAntibioticSelection forHospitalizedPneumonia",

Thời gian – Dân

Trước khi có hướng dẫn, ceftriaxon là kháng sinh được sử dụngphổ biến nhất (72%), kế đó là ampicillin (13%)

Sau khi có hướng dẫn, kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất

là ampicillin (63%)

Ảnh hưởng của hướng dẫn điều trị có liên quan đến tăng 34%

việc sử dụng ampicillin (p<0,001) Ngoài ra có sự gia tăng đáng

kể việc sử dụng amoxicillin và giảm đáng kể việc sử dụngcefdinir và amoxicillin/clavulanat

Thất bại sau điều trị: trước khi có hướng dẫn, có 8 trường hợpbệnh nhân (1,5%) được xem là thất bại với kháng sinh điều trịban đầu trong đó 5 trường hợp viêm phổi có biến chứng, 2trường hợp tái nhập viện và 1 trường hợp mở rộng điều trị do cótriệu chứng lâm sàng nặng hơn, 3 trong số đó điều trị vớiampicillin và 5 điều trị với ceftriaxon Sau khi có hướng dẫnđiều trị, có 5 trường hợp (1%) được xem là thất bại, 4 trườnghợp mở rộng điều trị do có triệu chứng lâm sàng nặng hơn và 1trường hợp tái nhập viện, 4 bệnh nhân trong số đó điều trị vớiampicillin, 1 với ceftriaxon

Newman R E et al.(2012), "Impact of a

Management ofChildren HospitalizedWith Community-

Acquired Pneumonia", Pediatrics.[39]

Nghiên cứu hồi cứu

đa trung tâm đánhgiá sự tuân thủ chặtchẽ hướng dẫn điềutrị theo kinh nghiệmcủa IDSA trong viêmphổi cộng đồng ở trẻ

63 bệnh nhân (72%) được sử dụng cephalosporin thế hệ 3, 7bệnh nhân sử dụng vancomycin, chỉ có 1 bệnh nhân sử dụngampicillin (IV)

Cả cephalosporin và ampicillin đều không có liên quan đến sựkhác biệt có ý nghĩa về thời gian nằm viện (p = 0,06 và

p = 0,90), tuy nhiên vancomycin lại có liên quan đến thời giannằm viện dài với p = 0,0001, bệnh nhân có sử dụng vancomycin

Iroh Tam P Y et al.(2015), "The Impact ofAdherence to PediatricCommunity-AcquiredPneumonia Guidelines

on Clinical Outcomes",

Clin Pediatr (Phila) 54

Thời gian – Dân

hồ sơ điện tử từ cơ sở

dữ liệu NIVELPrimary Care

Kiểm tra sự tuân thủphác đồ của đại học

Y khoa Hà Lan năm

2010, 2011, 2012[26]

Khoảng 2/3 bệnh nhân bệnh nhân viêm phổi được điều trị vớikháng sinh trong đó 60% bệnh nhân được kê đơn kháng sinh đềnghị là amoxicillin, 20% trường hợp viêm phổi sử dụng khángsinh không được khuyến cáo là macrolid hoặcamoxicillin/clavulanat [26]

Ivanovska V et al.(2016), "Antibioticprescribing for children

in primary care andadherence to treatment

guidelines", J Antimicrob Chemother.

71 (6), pp 1707-1714.

[26]

1.9 TƯƠNG TÁC THUỐC – THUỐC

1.9.1 Định nghĩa:

Tương tác thuốc – thuốc xảy ra khi 2 hay nhiều thuốc phản ứng với nhau Tương tácthuốc - thuốc có thể gây ra các tác dụng phụ không mong muốn [16]

1.9.2 Phân loại tương tác thuốc:

Tương tác thuốc được phân loại theo các mức độ sau [15]:

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2 1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Cắt ngang mô tả

2 2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân viêm phổi nhập viện điều trị tại bệnh viện Nhi đồngĐồng Nai có hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch Tổng hợp và thỏa mãn tiêuchuẩn lấy mẫu

2 2 1 Tiêu chuẩn lấy mẫu

- Bệnh nhân 5 - 15 tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Đồng Nai

- Thời gian nhập viện và điều trị từ ngày 01/01/2010 đến hết ngày 31/12/2010 hoặctừ ngày 01/01/2015 đến hết ngày 31/12/2015

- Có chẩn đoán viêm phổi (độ 1, độ 2, độ 3, ), viêm phổi thùy khi ra viện

- Thời gian được chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện

2 2 2 Tiêu chuẩn loa ̣i trừ

- Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng khác nhiễm trùng hô hấp kèm theo trước khivào điều trị nội trú hoặc xuất hiện nhiễm trùng khác trong quá trình điều trị tạibệnh viện

- Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi hít

- Bệnh nhân chuyển viện không theo dõi được điều trị

2 3 CỠ MẪU

Khảo sát toàn bộ dân số chọn mẫu hội đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩnloại trừ

2 4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnhviện Nhi đồng Đồng Nai từ ngày 01/01/2010 đến ngày 31/12/2010 hoặc từ ngày01/01/2015 đến ngày 31/12/2015 theo mẫu thu thập thông tin (phụ lục 1, 2, 3).

Phương pháp nghiên cứu được trình bày trong bảng 2.1

Bảng 2 1 Phương pháp nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu

1 Khảo sát đặc điểm chung mẫu nghiên cứu

- Tháng nhập viện trong năm

của bệnh nhân viêm phổi

chọn ban đầu trong điều trị

viêm phổi trong năm 2010 và

2015

- Tỷ lệ (%) các kháng sinh bổ

sung trong 2 ngày đầu nằm

viện sau khi có chẩn đoán

viêm phổi

Thu thập số liệu dựa vào bảng thông tinThống kê theo năm:

Tỷ lệ % (kháng sinh A) = số bệnh nhân sửdụng kháng sinh A/ Σ bệnh nhân viêm phổi

Tỷ lệ % (kháng sinh A) = số bệnh nhân sửdụng kháng sinh A/ Σ bệnh nhân có điều chỉnhkháng sinh

3 Đánh giá sự tuân thủ phác đồ điều trị trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nội trú năm 2010 và 2015

a Tình hình tuân thủ theo phác đồ bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai

Tỷ lệ (%) tuân thủ phác đồ = số bệnh nhânđược kê đơn phù hợp hướng dẫn điều trị củabệnh viện Nhi Đồng Nai/ Σ số bệnh nhân viêmphổi

Tỷ lệ (%) tuân thủ phác đồ = số bệnh nhânđược kê đơn phù hợp hướng dẫn điều trị củabệnh viện Nhi Đồng Nai/ Σ số bệnh nhân cóđiều chỉnh kháng sinh

b Khảo sát một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng của bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai trong năm 2015

Khoa phòng điều trị Thống kê tỷ lệ (%) tuân thủ phác đồ điều trị

theo khoa phòng Đánh giá sự liên hệ giữakhoa phòng điều trị và tuân thủ phác đồ bằngphép kiểm χ2 (p < 0,05)

Thời gian điều trị Chia 2 nhóm: tuân thủ theo phác đồ điều trị

viêm phổi của bệnh viện và nhóm không tuânthủ So sánh thời gian trung bình nằm việngiữa 2 nhóm bằng phép kiểm Independent

T – test nếu số ngày nằm viện là phân phốichuẩn và phép kiểm Mann – Whitney nếuphân phối không chuẩn ((p < 0,05)

Kết quả ra viện Thống kê tỷ lệ (%) tình trạng ra viện (khỏi, đỡ

giảm, không đổi, nặng hơn) theo sự tuân thủphác đồ Đánh giá sự liên hệ bằng phép kiểm

χ2 (p < 0,05)

c Tuân thủ theo phác đồ, hướng dẫn điều trị khác

Thống kê tỷ lệ % trẻ em nhận được macrolidphối hợp với penicillin hoặc cephalosporintrên tổng số bệnh nhân viêm phổi trong năm

interactionchecker

Các thông tin cần thu thập:

- Thông tin bệnh nhân: số hồ sơ lưu trữ, tên, ngày sinh, giới tính, dân tộc, địachỉ, trình độ học vấn, nghề nghiệp bố/mẹ, ngày nhập viện, ngày xuất viện,ngày chẩn đoán viêm phổi, chẩn đoán khi nhập viện, tình trạng ra viện, cânnặng, chiều cao, thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện

- Đặc điểm lâm sàng: triệu chứng khi nhập viện (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịpthở, ho, khò khè, )

- Đặc điểm cận lâm sàng: Kết quả số lượng bạch cầu (WBC), CRP, X-quangphổi, xét nghiệm sinh hóa trong thời gian 2 ngày kể từ khi có chẩn đoán viêmphổi

- Điều trị trong thời gian 2 ngày kể từ khi có chẩn đoán viêm phổi: Thuốc điềutrị (đơn trị/phối hợp, tên thuốc, liều lượng, khoảng cách liều, thời gian

sử dụng), khoa phòng điều trị

Các tiêu chuẩn áp dụng:

a Tiêu chuẩn đánh giá phù hợp phác đồ : do phác đồ năm 2009 của bệnh viện

Nhi đồng Đồng Nai chỉ có ở dạng lưu đồ có tên kháng sinh nên tiêu chuẩn đánhgiá phù hợp phác đồ gồm 2 tiêu chí:

- Phù hợp lựa chọn kháng sinh

- Phù hợp đường dùng

b Tiêu chuẩn đánh giá phù hợp liều dùng: đánh giá theo các hướng dẫn điều trị,

dược thư quốc gia 2009 (DTQG), Dược thư Quốc gia Anh sử dụng cho trẻ em(British National Formulary for Children – BNFC – 2009 và 2014 – 2015), AHFSDrug Information 2008 và 2011, Harriet Lane 2008 và 2015 thỏa các tiêu chí sau:

 Phù hợp khoảng cách liều

 Tổng liều theo mg/kg/ngày < 110% liều tối đa đề nghị [23]

 Tổng liều tính theo mg/ngày < liều tối đa của người lớn (nếu có trongphác đồ) [23]

 Tổng liều tính theo mg/kg/ngày ≥ 90% liều tối thiểu hoặc tổng liều tínhtheo mg/ngày ≥ liều tối thiểu của người lớn (nếu có trong phác đồ) [23]

 Trường hợp tài liệu tham khảo tính theo mg/kg/liều cũng áp dụng theo tỷ

lệ trên

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU – THỐNG KÊ:

Dữ liệu được nhập và lưu trữ bằng phần mềm Excel 2013

Thống kê bằng phần mềm Excel 2013, SPSS 23.0

2.6 Y ĐỨC

Nghiên cứu được thực hiện là nghiên cứu hồi cứu, phân tích các hồ sơ bệnh án đượcduy trì dưới tình trạng ẩn danh và có sự đồng ý bằng văn bản của người chịu tráchnhiệm quản lý các hồ sơ, bệnh án

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC

Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng kết quả dưới đây:

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

(N = 184)

Năm 2015 (N = 332)

Tuổi trung bình (trung bình ± độ lệch chuẩn) 6,5 ± 2,56 6 ± 2,50

(trung bình ± độ lệch chuẩn) 4 ± 10,16 ngày 4 ± 9,99 ngày

Thời gian từ lúc khởi bệnh đến

Từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2010, có 262 bệnh nhân ≥ 5 tuổi có chẩn đoán viêmphổi khi ra viện, trong đó có184 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu Nhóm bệnhnhân khảo sát có độ tuổi từ 5 – 15, trung bình 6,5 tuổi Từ tháng 01/2015 đến tháng12/2015, có 466 bệnh nhân ≥ 5 tuổi có chẩn đoán viêm phổi khi xuất viện, trong đó,

có 332 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lấy mẫu Mẫu được chọn có độ tuổi từ 5 – 15 tuổi