Khảo sát tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi sơ sinh tại bệnh viện nhi đồng đồng nai theo nta từ tháng 1 2018 đến tháng 12 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---TRẦN HỒNG LÊ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI Đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN HỒNG LÊ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI THEO NTA

TỪ THÁNG 1/2018 ĐẾN THÁNG 12/2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN HỒNG LÊ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI THEO NTA

TỪ THÁNG 1/2018 ĐẾN THÁNG 12/2018

Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng

Mã số : 8720205

Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN NGỌC KHÔI

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực vàchưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Trần Hồng Lê

Luận văn thạc sĩ – Khóa 2017 – 2019Ngành: Dược lý – dược lâm sàng Mã số : 8720205KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONGĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI

THEO NTA TỪ THÁNG 1/2018 ĐẾN THÁNG 12/2018

Trần Hồng LêThầy hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Ngọc Khôi

Đặt vấn đề: Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ

sơ sinh Điều trị kháng sinh dựa vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc kết hợpvới các kết quả xét nghiệm là cần thiết Hiện nay đề kháng kháng sinh của vi khuẩngây bệnh là một vấn đề quan trọng Nghiên cứu này nhằm mục đích tìm hiểu đặcđiểm, sự nhạy cảm của vi khuẩn và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSSnhằm đảm bảo an toàn và nâng cao hiệu quả điều trị

Phương pháp: Mô tả cắt ngang (mô tả loạt ca).

Kết quả: VPSS muộn chiếm tỉ lệ nhiều hơn VPSS sớm Tỉ lệ NTA dương tính 70,1%.

Nguyên nhân chủ yếu là vi khuẩn Gram (-): Enterobacter spp., Klebsiella spp., Acinetobacter spp , có tỉ lệ đề kháng cao với cefotaxim, nhưng vẫn còn nhạy với

amikacin, imipenem, meropenem Sử dụng 2 kháng sinh chiếm 36,4% Có 94,6%bệnh nhân khỏi và đỡ - giảm, tỉ lệ tử vong chiếm 1,7% Việc điều trị VPSS theo kếtquả KSĐ hay hoàn toàn theo kinh nghiệm đều đạt hiệu quả cao, khỏi và đỡ - giảmcủa hai nhóm chiếm tỉ lệ lần lượt là 93,5% và 95,1%

Kết luận: Nguyên nhân gây VPSS chủ yếu do Gram (-), vẫn còn nhạy với amikacin,

imipenem, meropenem Việc điều trị VPSS tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai đạthiệu quả cao (94,6% khỏi, đỡ - giảm)

Từ khóa: viêm phổi sơ sinh, đề kháng kháng sinh, vi khuẩn.

Master's thesis – Academic course: 2017 - 2019Speciality: Pharmacology - Clinical Pharmacology Speciality code: 8720205INVESTIGATING THE USAGE AND ANTIBIOTIC RESISTANCE INTREATMENT NEONATAL PNEUMONIA AT DONG NAI CHILDREN'SHOSPITAL BASED ON NTA FROM JANUARY 2018 TO DECEMBER 2018

Tran Hong LeSupervisor: Assoc Prof Nguyen Ngoc Khoi, PhD

Background: Pneumonia is one of the leading causes of infant mortality Antibiotic

treatment based on the clinical experience of a physician combined with the testresults is necessary Today, antibiotic resistance is an important problem Thepurpose of this study is to understand the characteristics, sensitivity of bacteria andthe situation of antibiotic use in the treatment of neonatal pneumonia to ensure safetyand improve the effectiveness of treatment

Materials and methods: Cross-sectional description (case series report).

Result: Late neonatal pneumonia ratio is higher than early neonatal pneumonia ratio.

NTA ratio positive was 70.1% Gram-negative bacteria were the predominant

isolates: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Acinetobacter spp , have high resistance

ratio to cefotaxim, but still sensitive to amikacin, imipenem, meropenem Using 2antibiotics accounted for 36.4% There were 94.6% of patients recovered and helped

- decreased, the mortality rate accounted for 1.7% The treatment of neonatalpneumonia according to the results of antibiotic susceptibility test or completelyempirical achieved high efficiency, recovery and support - reduction of the twogroups accounted for 93.5% and 95.1%

Conclusion: The cause of neonatal pneumonia is mainly due to Gram-negative, still

sensitive to amikacin, imipenem, meropenem The treatment of neonatal pneumonia

at Dong Nai Children's Hospital is highly effective (94.6% from, support - reduce)

Key words: neonatal pneumonia, antibiotic resistance, bacteria.

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giai đoạn sơ sinh 3

1.2 Viêm phổi 3

1.2.1 Định nghĩa 3

1.2.2 Phân loại 3

1.3 Viêm phổi sơ sinh 3

1.3.1 Định nghĩa 3

1.3.2 Dịch tễ học viêm phổi sơ sinh 4

1.3.3 Những yếu tố làm tăng nguy cơ VPSS 4

1.3.4 Các vi khuẩn gây bệnh VPSS thường gặp 4

1.3.5 Đặc điểm một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp 7

1.3.6 Đặc điểm lâm sàng VPSS 9

1.3.7 Đặc điểm cận lâm sàng VPSS 9

1.3.8 Chẩn đoán 10

1.4 Kháng sinh trong điều trị VPSS 10

1.4.1 Định nghĩa kháng sinh 10

1.4.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị 11

1.4.3 Những lưu ý khi sứ dụng kháng sinh ở trẻ sơ sinh 11

1.4.4 Đặc điểm các nhóm kháng sinh hay sử dụng 12

1.4.5 Sự đề kháng kháng sinh 15

1.4.6 Điều trị VPSS 18

1.4.7 Phác đồ điều trị VPSS tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai 19

1.5 Các nghiên cứu tương tự 20

1.5.1 Các nghiên cứu về vi sinh vật gây bệnh và đề kháng kháng sinh trong điều

trị ……….20

1.5.2 Nghiên cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 1 25

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 2 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 26

2.2.4 Định nghĩa các biến số 29

2.2.5 Phương pháp thống kê 33

2.2.6 Vấn đề y đức 33

Chương 3: KẾT QUẢ 34

3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị VPSS 34

3.1.1 Một số đặc điểm về dịch tễ 34

3.1.2 Một số đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị VPSS 37

3.1.3 Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ và điều trị 43

3.2 Đặc điểm về vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng của các vi khuẩn thường gặp trong VPSS 44

3.2.1 Đặc điểm về vi khuẩn gây bệnh VPSS 45

3.2.2 Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong VPSS 49

3.3 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS 52

3.3.1 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS nhóm 1 52

3.3.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS nhóm 2 60

3.3.3 Đánh giá quá trình điều trị VPSS giữa nhóm 1 và nhóm 2 68

Chương 4: BÀN LUẬN 71

4.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị VPSS 71

4.1.2 Một số đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị VPSS 72

4.1.3 Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ và điều trị 75

4.2 Đặc điểm về vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng của vi khuẩn thường gặp trong VPSS 75

4.2.1 Đặc điểm về vi khuẩn gây bệnh VPSS 75

4.2.2 Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong VPSS 78

4.3 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS 81

4.3.1 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS nhóm 1 81

4.3.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS nhóm 2 83

4.3.3 Đánh giá quá trình điều trị VPSS giữa nhóm 1 và nhóm 2 83

Chương 5: KẾT LUẬN 86

5.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị VPSS 86

5.1.1 Một số đặc điểm về dịch tễ 86

5.1.2 Một số đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị VPSS 86

5.2 Đặc điểm về vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng của vi khuẩn thường gặp trong VPSS 86

5.3 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS 87

Chương 6: KIẾN NGHỊ 88

TÀI LIỆU THAM KHẢO ix PHỤ LỤC 1: Phiếu điều tra VPSS

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân

PHỤ LỤC 3: Xác nhận đồng ý của bệnh viện cho phép thực hiện đề tài

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

E coli Escherichia coli

β-lactamase

Men β - lactamase phổrộng

H influenzae Haemophylus influenzae

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

NTA Naso – Tracheal – Aspirate Đàm trên khí quản qua

đường mũi

GARP - VN Global antibiotic resistance

partnership in Viet Nam

Hợp tác toàn cầu vềkháng kháng sinh tạiViệt Nam

RSV Respiratory syncytial virus Virus hợp bào hô hấp

SaO2 arterial oxygen saturation Độ bão hòa oxy động

Nghiên cứu theo dõi

xu hướng kháng thuốc

Streptococci AG Streptococci A Group Streptococci nhóm A Streptococcus BG Streptococcus B Group Streptococcus nhóm B Streptococcus GG Streptococcus G Group Streptococcus nhóm G

S epidermidis Staphylococcus epidermidis

S intermedius Staphylococcus intermedius

S pneumoniae Streptococcus pneumoniae

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân gây VPSS ở các nước đang phát triển 5

Bảng 1.2 Nguyên nhân gây VPSS sớm ở các nước đang phát triển 6

Bảng 1.3 Nguyên nhân gây VPSS muộn ở các nước đang phát triển 6

Bảng 1.4 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh 11

Bảng 1.5 Tóm tắt tác dụng các penicillin 12

Bảng 1.6 Tóm tắt tác dụng các cephalosporin 13

Bảng 1.7 Kháng sinh carbapenem và phổ tác dụng 14

Bảng 1.8 Tỉ lệ (%) đề kháng của vi khuẩn gây VPSS ở các nước đang phát triển 15

Bảng 1.9 Tỉ lệ (%) kháng của S aureus tại Việt Nam 16

Bảng 1.10 Tỉ lệ (%) kháng của vi khuẩn Gram (-) gây VPSS tại Việt Nam 16

Bảng 1.11 Tỉ lệ (%) đề kháng của vi khuẩn phân lập được tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai 17

Bảng 1.12 Các nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh 20

Bảng 1.13 Nghiên cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh 24

Bảng 2.14 Nội dung đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS 28

Bảng 2.15 Định nghĩa các biến số 29

Bảng 3.16 Phân bố tuổi (dưới 1 ngày) của mẫu khảo sát 34

Bảng 3.17 Tần suất và tỉ lệ đặc điểm sản khoa 35

Bảng 3.18 Tỉ lệ bệnh nhiễm trùng kèm theo 36

Bảng 3.19 Tỉ lệ VPSS sớm và muộn 37

Bảng 3.20 Tỉ lệ xét nghiệm vi sinh vật 38

Bảng 3.21 Điều trị kháng sinh trước đó 39

Bảng 3.22 Tỉ lệ phác đồ điều trị ban đầu 39

Bảng 3.23 Kết quả điều trị chung 42

Bảng 3.24 Bảng phân tích tương quan giữa các đặc điểm dịch tễ học và đặc điểm điều trị 43

Bảng 3.25 Bảng phân tích hồi quy các đặc điểm dịch tễ với thời gian sử dụng kháng sinh 44

Bảng 3.27 Sự phân bố vi khuẩn gây bệnh trong VPSS sớm và muộn 47

Bảng 3.28 Liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh và VPSS sớm và muộn 48

Bảng 3.29 Sự phù hợp và đáp ứng của phác đồ ban đầu so với kết quả KSĐ 54

Bảng 3.30 Thời gian sử dụng kháng sinh theo từng loại vi khuẩn 59

Bảng 3.31 Kết quả điều trị chung nhóm 1 60

Bảng 3.32 Số lần thay đổi kháng sinh nhóm 2 60

Bảng 3.33 Thay đổi kháng sinh 1 lần 61

Bảng 3.34 Thay đổi kháng sinh 2 lần 63

Bảng 3.35 Thay đổi kháng sinh 3 lần 64

Bảng 3.36 Thay đổi kháng sinh 4 lần 65

Bảng 3.37 Kết quả điều trị của nhóm 2 67

Bảng 3.38 Mức độ viêm phổi của nhóm 1 và 2 68

Bảng 3.39 Thời gian sử dụng kháng sinh của nhóm 1 và nhóm 2 68

Bảng 3.40 Số lần thay đổi kháng sinh giữa nhóm 1 và nhóm 2 69

Bảng 3.41 Tổng số kháng sinh sử dụng giữa nhóm 1 và 2 69

Bảng 3.42 Hiệu quả điều trị chung của nhóm 1 và nhóm 2 70

Bảng 4.43 Đặc điểm dịch tễ của một số nghiên cứu 71

Bảng 4.44 Tỉ lệ làm xét nghiệm VSV dương tính trong một số nghiên cứu 73

Bảng 4.45 Kết quả điều trị của mẫu nghiên cứu 74

Bảng 4.46 Tỉ lệ tử vong trong một số nghiên cứu 74

Bảng 4.47 Kết quả vi khuẩn học trong một số nghiên cứu 76

Bảng 4.48 Sự phân bố VPSS sớm và muộn trong một số nghiên cứu 77

Bảng 4.49 Tình hình kháng thuốc của S aureus trong một số nghiên cứu 78

Bảng 4.50.Tình hình kháng của một số vi khuẩn Gram (-) gây VPSS 79

Bảng 4.51 Tỉ lệ kháng carbapenem của vi khuẩn Gram (-) trong một số nghiên cứu 81

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1 Phân bố tuổi của mẫu khảo sát 34

Hình 3.2 Phân bố nơi chuyển đến 36

Hình 3.3 Tỉ lệ phân loại viêm phổi 36

Hình 3.4 Thời gian nằm viện 37

Hình 3.5 Tỉ lệ số lần thay đổi kháng sinh 41

Hình 3.6 Tỉ lệ số kháng sinh sử dụng 41

Hình 3.7 Thời gian sử dụng kháng sinh 42

Hình 3.8 Số vi khuẩn phân lập trên 1 bệnh nhân 45

Hình 3.9 Tỉ lệ nhạy, kháng kháng sinh của S aureus 49

Hình 3.10 Tỉ lệ nhạy, kháng kháng sinh của Enterobacter spp 50

Hình 3.11 Tỉ lệ nhạy, kháng kháng sinh của Klebsiella spp 51

Hình 3.12 Tỉ lệ nhạy, kháng kháng sinh của Acinetobacter spp 52

Hình 3.13 Số kháng sinh điều trị trong phác đồ ban đầu khi nhập viện 53

Hình 3.14 Độ nhạy của kháng sinh ban đầu so với kết quả KSĐ 54

Hình 3.15 Đánh giá sự thay đổi kháng sinh ngay sau khi có kết quả KSĐ 55

Hình 3.16 Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng sau kết quả KSĐ 56

Hình 3.17 Số lần thay đổi kháng sinh nhóm 1 57

Hình 3.18 Tổng số loại kháng sinh đã dùng nhóm 1 58

Hình 3.19 Tỉ lệ thời gian sử dụng kháng sinh nhóm 1 59

Hình 3.20 Số loại kháng sinh đã dùng của nhóm 2 66

Hình 3.21 Thời gian sử dụng kháng sinh nhóm 2 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là một bệnh nhiễm trùng có tiên lượng xấu gặp ở giai đoạn sơ sinh, mộttrong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh Đây là một bệnh phổ biến,đứng hàng thứ hai sau bệnh tiêu hóa [29] Ở các nước đang phát triển ước tính cókhoảng 3,9 triệu trong số 10,8 triệu ca tử vong trên thế giới xảy ra trong 28 ngày đầuđời, trong đó viêm phổi chiếm một tỉ lệ đáng kể Ở các nước châu Á hơn một nửa trẻ

tử vong do viêm phổi xảy ra ở trẻ sơ sinh [29], [34] Tại Bệnh viện Nhi đồng ĐồngNai năm 2017 viêm phổi sơ sinh chiếm 24,5% số trẻ sơ sinh nhập viện [6].

Viêm phổi sơ sinh có thể diễn biến nặng nhanh chóng nếu không được điều trị kịpthời Vì vậy, điều trị kháng sinh dựa vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc kếthợp với các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng như cấy dịch hút phế quản, cấy máu…làcần thiết Hiện nay, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa vào kinh nghiệmcủa thầy thuốc về các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp và sự nhạy cảm đối vớikháng sinh [3]

Trong điều trị viêm phổi, đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh là một vấn đềquan trọng Sự đề kháng kháng sinh sẽ mang đến nhiều khó khăn trong điều trị nhưtăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [11] Theo nghiên

cứu của nhiều tác giả tác nhân chủ yếu gây viêm phổi sơ sinh là Streptococcus BG, Klebsiella spp., Escherichia coli, Staphylococcus coagulase-negative,

Staphylococcus aureus…[3], [29] Các vi khuẩn này đã có tỉ lệ đề kháng cao với các

kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị viêm phổi sơ sinh như ampicillin,gentamicin, cefotaxim…[3]

Trong thời gian qua đã có nhiều nghiên cứu về viêm phổi sơ sinh trên thế giới [29],[34], [38], [42], [60] và ở Việt Nam [10], [19], [40], tuy nhiên chưa có đề tài nghiêncứu nào về viêm phổi sơ sinh được thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, nơi

có số ca nhiễm trùng sơ sinh nói chung và viêm phổi sơ sinh khá nhiều [6] Để nângcao chất lượng điều trị, bệnh viện đã xây dựng phác đồ điều trị viêm phổi sơ sinh Do

đó, vấn đề đánh giá tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm

phổi sơ sinh để đảm bảo an toàn và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh là cần thiết.

Vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng và đề kháng kháng

sinh trong điều trị viêm phổi sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai theo NTA

từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2018” với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Xác định tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng của các vi khuẩn thường gặptrong viêm phổi sơ sinh

2 Xác định đặc điểm và đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giai đoạn sơ sinh

Giai đoạn sơ sinh được tính trong 4 tuần đầu, khi trẻ dưới 1 tháng tuổi Đây là thờigian trẻ bắt đầu làm quen và thích nghi với môi trường bên ngoài Giai đoạn sơ sinh

là giai đoạn quan trọng trong cuộc đời con người, đánh dấu sự bắt đầu của cuộc sốngbên ngoài cơ thể người mẹ, đồng thời đứa trẻ không còn được sự che chở của người

mẹ mà phải bắt đầu đối diện với những thử thách đầu tiên [11]

1.2 Viêm phổi

1.2.1 Định nghĩa

Viêm phổi là viêm nhu mô phổi Tổn thương lan tỏa các phế quản, tiểu phế quản, phếnang Niêm mạc hô hấp bị viêm, phù nề và xuất tiết nhiều, lòng phế quản chứa đầychất xuất tiết và tế bào viêm, cản trở thông khí [5]

VPSS được chia làm hai loại: viêm phổi khởi phát sớm (≤ 3 ngày sau khi sinh) vàviêm phổi khởi phát trễ (lớn hơn 3 ngày sau sinh) [5]

VPSS khởi phát sớm gồm viêm phổi bẩm sinh xảy ra do tác nhân truyền qua nhauthai trong quá trình mang thai và viêm phổi xảy ra trong lúc sinh do nhiễm trùng đilên từ đường sinh dục hay mẹ bị nhiễm trùng đường sinh dục [5]

VPSS khởi phát trễ xảy ra sau khi sinh do lây nhiễm từ môi trường xung quanh [5]

1.3.2 Dịch tễ học viêm phổi sơ sinh

Trên thế giới ở các nước đang phát triển, ước tính có khoảng 3,9 triệu trong số 10,8triệu ca tử vong xảy ra trong 28 ngày đầu đời, trong đó VPSS chiếm một tỉ lệ đáng

kể Ở các nước châu Á hơn một nửa trẻ tử vong do viêm phổi xảy ra ở trẻ sơ sinh[29], [34] Tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, năm 2017 VPSS chiếm 24,5%(680/2772) số trẻ sơ sinh nhập viện do nhiễm trùng sơ sinh [6].

1.3.3 Những yếu tố làm tăng nguy cơ VPSS

Yếu tố nguy cơ từ mẹ [5]:

- Mẹ bị sốt hơn 38 0C trước, trong và sau sinh

- Mẹ bị viêm nhiễm đường tiết niệu sinh dục

- Vỡ ối sớm

- Chuyển dạ kéo dài trên 18 giờ, nước ối tẩm phân su

- Mẹ mắc bệnh nhiễm trùng trong thời kì mang thai như: Rubella, Toxoplasmosis…

Yếu tố nguy cơ từ con [5]:

- Trẻ sinh non tháng

- Thai nhi có bệnh lý đi kèm phát hiện lúc mang thai

- Trẻ có tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch

- Trẻ sinh mổ

- Trẻ sinh ra bị ngạt, điểm apgar (điểm đánh giá tình trạng sức khỏe trẻ sơ sinhngay sau sinh) dưới 6 điểm

- Yếu tố tác động từ bên ngoài

- Trẻ sinh ra phải đặt nội khí quản, thở máy

- Nằm viện lâu ngày

- Phòng bệnh đông, chật chội

1.3.4 Các vi khuẩn gây bệnh VPSS thường gặp

Viêm phổi khởi phát sớm do: Streptococcus BG, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Streptococci AG, Staphylococci, Listeria monocytogenes, Herpes simplex, Adenovirus, Enterovirus, quai bị, Rubella,… ngoài ra còn do nấm như Candida [3],

Viêm phổi khởi phát muộn do: Staphylococcus coagulase-negative, S aureus, S pneumoniae, E coli, Klebsiella spp., Pseudomonas, RSV, Influenza virus, Chlamydia…[3], [5], [51].

Nghiên cứu về VPSS ở các nước đang phát triển cho thấy VPSS thường do các vikhuẩn Gram (-) là chủ yếu, trong khi đó Gram (+) chiếm ưu thế tại các nước phát

triển [29] VPSS sớm thường do E coli, Streptococcus BG, Klebsiella spp., S aureus,

S pneumonia [29] Trong một nghiên cứu khác, nguyên nhân gây VPSS sớm: Streptococcus BG (37%) và E coli (25%) [60] VPSS muộn thường do vi khuẩn Gram (+): S pneumoniae (14/50) và S aureus (14/50) [29], [58] Một nghiên cứu khác có tỉ lệ nhiễm S pneumoniae là 22% [43].

Trong một nghiên cứu khác, ở các nước phát triển, nguyên nhân gây NTSS sớm

thường là Streptococcus BG, E coli, S aureus, Listeria monocytogenes và một số vi khuẩn Gram (-) khác [53], NTSS muộn Staphylococcus coagulase-negative, E coli, Klebsiella spp., Candida spp., nguyên nhân ít phổ biến hơn là S aureus, Enterococcus spp và Pseudomonas aeruginosa [53], [56].

Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác không có sự khác nhau giữa VPSS sớm vàmuộn về tác nhân nhiễm khuẩn [42] Ngoài ra còn một số tác nhân gây bệnh khác

không điển hình: Chlamydia trachomatic [54], [57], [59].

Bảng 1.1 Nguyên nhân gây VPSS ở các nước đang phát triển [29]

Vi khuẩn Shakunthala và cộng sự Misra và cộng sự

22

Salmonella

Morganella

00

11

Bảng 1.2 Nguyên nhân gây VPSS sớm ở các nước đang phát triển

[35]

English M và cộng sự [30]

Bảng 1.3 Nguyên nhân gây VPSS muộn ở các nước đang phát triển

Vi khuẩn WHO [35] English M và cộng sự [30]

1.3.5 Đặc điểm một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp

S aureus thường kí sinh ở da và niêm mạc, nên chúng có thể xâm nhập qua các vết

thương hoặc lỗ chân lông gây nhiễm khuẩn sinh mủ Khi sức đề kháng của người bịsuy giảm và khi tụ cầu vàng có nhiều độc tố thì vi khuẩn sẽ gây bệnh Chính ngoạiđộc tố và tính xâm lấn của vi khuẩn đóng vai trò sinh bệnh của tụ cầu vàng Từ sangthương ban đầu, tụ cầu vàng xâm nhập vào nang lông làm da bị hoại tử, coagulaseđược tiết ra làm đông sợi huyết thanh quanh sang thương, tạo một vách bao quanh,làm giới hạn quá trình tiến triển Vách được củng cố bằng tế bào viêm và cuối cùng

là mô sợi, phần giữa hoại tử thành mủ Vì lý do nào đó vách bị phá vỡ sẽ tạo điềukiện cho vi khuẩn lan nhanh hơn, qua đường bạch huyết hay đường máu để đến các

cơ quan khác gây viêm phổi, viêm não - màng não, viêm cơ tim, nhiễm trùng huyết…[27]

Trong một số nghiên cứu S aureus có tỉ lệ gây VPSS khá cao (VPSS muộn 14/58,

VPSS sớm 9/91) [29]

Kháng sinh tác động lên S aureus: oxacillin, gentamicin, kanamycin,

vancomycin…Hiện nay sự kháng thuốc của tụ cầu vàng là một đặc điểm rất đángquan tâm Đa số các chủng kháng lại penicillin G, một số chủng kháng lại methicillin

1.3.5.2 Họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae

Enterobacteriaceae là một họ lớn trong nhóm trực khuẩn Gram (-) Một số vi khuẩn

thuộc họ Enterobacteriaceae: E coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp …[27], [36].

Các vi khuẩn này đứng rải rác, đôi khi xếp thành cặp, kích thước thay đổi theo từngloại vi khuẩn, trung bình dài từ 2-4 µm, đường kính 0,8-1 µm Vi khuẩn đường ruột

không sinh bào tử, một số có nang (Klebsiella spp., một số loài Enterobacter spp.), phần lớn di động nhờ lông, một số khác không di động (Klebsiella spp.) [27], [36].

Họ vi khuẩn đường ruột có khả năng gây bệnh đường tiêu hóa và các cơ quan khácnhư hô hấp, tiết niệu, thần kinh, nhiễm trùng huyết Có thể nói các vi khuẩn đườngruột là nguyên nhân hàng đầu gây viêm đường tiết niệu và nhiễm trùng huyết [27]

Trong nhóm vi khuẩn Gram (-), tác nhân chủ yếu gây VPSS là Klebsiella spp (10/91),

E coli (18/91) [9], [11].

Các vi khuẩn đường ruột có thể sản xuất men β- lactamase để chống lại các khángsinh nhóm β- lactam Vì vậy, để chọn lựa được phác đồ phù hợp điều trị nhiễm trùngloại vi khuẩn này cần có kiến thức về loại β- lactamase nào vi khuẩn sản xuất cũngnhư những kháng sinh β- lactam nào mà chúng có thể phân hủy Một trong những β-lactamase mà họ vi khuẩn này sản xuất là ESBL (extended- spectrum β- lactamase)

[27], [36].

Hầu hết các men ESBL có nguồn gốc từ E coli và Klebsiella spp Những vi khuẩn

có thể sản sinh ESBL có khả năng đề kháng với tất cả kháng sinh nhóm β- lactamngoại trừ carbapenem và một số β- lactam + các chất ức chế β- lactamase Nguy hiểmhơn nữa, các chủng vi khuẩn này thường cũng kháng luôn với những kháng sinhkhông phải là nhóm β- lactam như fluoroquinolon, aminoglycosid [50]

Kháng sinh tác dụng lên Enterobacteriaceae gồm cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4,carbapenem trừ các chủng tiết carbapenemase, fluoroquinolon thế hệ 2 trở lên [8]

nguyên nhân nguy hiểm của các nhiễm trùng khác nhau có thể ảnh hưởng đến phụ nữmang thai và trẻ sơ sinh.

Kháng sinh có tác dụng trên Streptococcus BG được lựa chọn để dự phòng hoặc điều

trị: một số kháng sinh họ β- lactam (penicillin G, ampicillin, cefazolin), vancomycin,macrolid (erythromycin) [16], [34], [44]

1.3.5.4 Acinetobacter

Acinetobacter spp là những vi khuẩn Gram (-), đa hình, không lên men thường gặp

trong phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng Tại Việt Nam, trong những năm gần đây

Acinetobacter spp là một trong những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hàng đầu ở người, thường gặp là Acinetobacter baumannii, Acinetobacter calcoaceticus và Acinetobacter lwoffi [9].

Vi khuẩn Acinetobacter spp thường trú trên da người với tỉ lệ cao (25%), ngoài ra có thể cấy được vi khuẩn này từ màng nhầy và dịch tiết Vi khuẩn Acinetobacter có thể

gây nhiễm khuẩn bệnh viện với các bệnh nặng như viêm màng não, viêm phổi, nhiễmkhuẩn huyết, xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp và da là chủ yếu [9]

Kháng sinh tác dụng tốt lên Acinetobacter gồm: gentamicin, amikacin,

ampicillin/sulbactam, các cephalosporin (ceftazidim, cefepim), carbapenem(imipenem, meropenem, doripenem) [39]

1.3.6 Đặc điểm lâm sàng VPSS

- Dấu hiệu nhiễm trùng: bú kém, bỏ bú, nôn ói, chướng bụng, sốt hoặc hạ thânnhiệt, giảm phản xạ, lừ đừ

- Dấu hiệu hô hấp: ho, khò khè, ran phổi, khó thở, nhịp thở ≥ 60 lần/phút, thở

co lõm ngực, thở rên, tím tái, cơn ngưng thở > 20 giây, SaO2 giảm < 90% [3],[5]

X- quang phổi: hình ảnh của viêm phổi sơ sinh đa dạng gồm: thâm nhiễm nhu mô

phổi, hình ảnh lưới hạt, phế quản đồ, mờ toàn bộ thùy hay phân thùy [3], [5]

Xét nghiệm tìm nguyên nhân:

- Soi cấy đàm, dịch dạ dày

- Teo thực quản có rò khí thực quản [3], [5]

1.4 Kháng sinh trong điều trị VPSS

Trong điều trị VPSS nhóm kháng sinh thường được khuyến cáo sử dụng là β- lactam

và aminoglycosid [3], [5], [29] Ở một trung tâm châu Phi, 70% chủng Gram (+)kháng penicillin và 90% các chủng Gram (-) phân lập kháng với gentamicin vàampicillin [34]

1.4.1 Định nghĩa kháng sinh

Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp hoặc tổng hợphóa học Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh [8],[16]

1.4.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị

Theo Bộ Y tế, nguyên tắc sử dụng kháng sinh được trình bày trong bảng 1.4:

Bảng 1.4 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh [8]

M Microbiology guides wherever

possible

Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi nào

có thể

I Indication should be

N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D Dosage appropriate to the site and

type of infection

Liều lượng phù hợp với loại nhiễm khuẩn

và vị trí nhiễm khuẩn

M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả

E Ensure monotherapy in most

situation

Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết cáctrường hợp

1.4.3 Những lưu ý khi sứ dụng kháng sinh ở trẻ sơ sinh

Ở thời kỳ sơ sinh, nguy cơ ngộ độc thuốc tăng lên nhiều do thận lọc kém hiệu quả,các enzym chưa hoàn thiện, tính nhạy cảm của thuốc với cơ quan đích khác nhau vàđặc biệt các cơ quan khử độc chưa hoàn chỉnh nên thuốc thải trừ chậm Dùng khángsinh ở trẻ sơ sinh cần lưu ý các yếu tố sau:

- Phải dùng kháng sinh sớm, ngay sau khi nghi ngờ nhiễm trùng sơ sinh và saukhi có kết quả cấy bệnh phẩm

- Dùng kháng sinh phù hợp với tác nhân gây bệnh

- Liều kháng sinh phù hợp với cân nặng, ngày tuổi và bệnh lý

- Không dùng đơn độc một kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng sơ sinh

- Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch [1].

1.4.4 Đặc điểm các nhóm kháng sinh hay sử dụng

Gram (-): E coli, Proteus mirabilis,

Shigella, Salmonella, H influenzae

Bị phân hủy bởi

β-lactamase, thườngkết hợp với các chất

ức chế được lactamase như acidclavulanic

khuẩn đến S aureus

và một số vi khuẩnGram (-) tiết β-lactamase

Ticarcillin Trực khuẩn Gram (-): Pseudomonas,

S aureus, S epidermidis sinh

β-lactamase chưa kháng methicilin

Cầu khuẩn Gram (+) trừ MRSA và Enterococci Một số vi khuẩn Gram (-) đường ruột: E coli

Cephalosporin

thế hệ II

CefuroximCefoxitinCefaclor

Cầu khuẩn Gram (+)Trực khuẩn Gram (-)

Không tác dụng trên Enterococci và Pseudomonas

Cephalosporin

thế hệ III

CefotaximCeftriaxonCeftazidim

Trực khuẩn Gram (-): vi khuẩn họEnterobacteriaceae

Cầu khuẩn Gram (+) trừ MRSA (tác dụng yếuhơn cephalosporin thế hệ I)

Là những chất có tác dụng kháng sinh yếu nhưng gắn không hồi phục với β-lactamase

và có ái lực với β- lactamase nên khi phối hợp với kháng sinh nhóm β- lactam sẽ làmbền vững và tăng cường hoạt tính kháng khuẩn của kháng sinh này

- Acid clavulanic + amoxicillin/ticarcillin

- Sulbactam + ampicillin

- Tazobactam + piperacillin

Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết carbapenemase KPC) Tác

dụng được trên phần lớn các chủng Pseudomonas và Acinetobacter.

Không bền vững đối với men DHP-1 tại thận nên cần phối hợpcilastatin

Meropenem Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng

Gram (-) như P aeruginosa, kể cả đã kháng imipenem.

1.4.4.2 Nhóm aminoglycosid

Kháng sinh: amikacin, gentamicin, tobramycin, netilmicin

Tác dụng lên hầu hết trực khuẩn Gram (-) hiếu khí (kể cả Pseudomonas)

Tác động giới hạn trên vi khuẩn Gram (+): S aureus, S epidermidis, hầu hết các loài Enterococci đề kháng, ít tác dụng với Streptococci.

Ít tác động lên vi khuẩn kị khí, thường hay dùng phối hợp để tạo tác dụng hiệp đồng[8], [11], [16]

1.4.4.3 Nhóm fluoroquinolon

Kháng sinh: ciprofloxacin, pefloxacin

Tác dụng mạnh lên vi khuẩn ưa khí Gram (-) như: Enterobacter spp, E coli, Pseudomonas aeruginosa… một số cầu khuẩn Gram (+): S aureus và vi khuẩn nội

bào Thuốc ít tác động lên vi khuẩn kị khí [8]

1.4.5 Sự đề kháng kháng sinh

1.4.5.1 Khái niệm

Vi khuẩn được coi là kháng một kháng sinh nào đó nếu sự phát triển của nó không bịngưng lại khi kháng sinh đó đã được dùng ở nồng độ tối đa mà bệnh nhân còn dungnạp thuốc [16]

1.4.5.2 Cơ chế kháng thuốc

- Tạo enzym phân hủy hoặc biến đổi kháng sinh

- Thay đổi tính thấm của màng tế bào

- Thay đổi đích tác dụng

- Phát triển một kiểu biến dưỡng khác không bị kháng sinh ức chế [8], [16]

1.4.5.3 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới

Ở các đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh, việc sử dụng kháng sinh thường xuyên và kéo dài

là nguy cơ dẫn đến kháng thuốc Tại châu Phi và châu Á, hầu hết các kháng sinhthông thường được sử dụng trong điều trị VPSS có tỉ lệ nhạy cảm thấp với các tác

nhân gây bệnh thường gặp như S aureus, Klebsiella spp [40] Tỉ lệ Klebsiella spp.

kháng với gentamicin ở châu Á 69%, Châu Phi 54% và mức độ kháng thuốc nóichung ở vi khuẩn Gram (-) với cephalosporin thế hệ thứ 3 ở Châu Á 84%, Châu Phi50% [33]

Bảng 1.8 Tỉ lệ (%) đề kháng của vi khuẩn gây VPSS ở các nước đang phát triển [60]

Châu Phi Đông Nam

Á

Nam Á Châu Mỹ

Latinh

Trung Đông Á

Cefotaxim 12 0 51 36 26

S aureus

1.4.5.4 Tình hình đề kháng kháng sinh tại Việt Nam

Tình hình đề kháng của vi khuẩn gây VPSS tại Việt Nam được trình bày trong bảng1.9 và bảng 1.10:

Bảng 1.9 Tỉ lệ (%) kháng của S aureus tại Việt Nam

2016

BV Chợ Rẫy [18]

1.4.5.5 Tình hình đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai

Bảng 1.11 Tỉ lệ (%) đề kháng của vi khuẩn phân lập được tại Bệnh viện Nhi đồng

Meropenem 20,0 17,5 60,0 0,0 - 6,8 30,6 2,9 50,0Gentamicin 45,5 57,6 25,0 62,5 0,0 14,8 27,8 48,6 0,0Amikacin 16,7 11,4 25,0 12,5 100 3,3 5,7 72,7 50,0

Ciprofloxacin 9,1 40,6 20,0 25,0 100 - 100 0,0 0,0Levofloxacin 20,0 41,4 20,0 20,0 100 - - - -Pefloxacin 16,7 37,7 20,0 50,0 - - 50,0 72,0 50,0

1.4.6.2 Điều trị suy hô hấp

Thở oxy: Chỉ định khi có suy hô hấp + SpO2 < 90% Liều lượng: 0,5- 1 lít/phút quacanuyn [3], [5]

1.4.6.3 Kháng sinh

Thời gian điều trị 10-14 ngày

Viêm phổi khởi phát sớm: Ampicillin + gentamicin

Viêm phổi khởi phát muộn: Ampicillin + cefotaxim hoặc ampicillin + cefotaxim +gentamicin nếu tình trạng nhiễm trùng nặng

Khi không đáp ứng điều trị hoặc viêm phổi bệnh viện có thể đổi kháng sinh theo kếtquả kháng sinh đồ hay theo kinh nghiệm điều trị kháng sinh từng nơi Các trường hợp

viêm phổi bệnh viện do Klebsiella pneumoniae đa kháng (tiết men carbapenemase) hoặc Acinetobacter baumannii, cần phối hợp imipenem hoặc meropenem với kháng

- Điều chỉnh cân bằng kiềm toan

- Tập vật lý trị liệu [3], [5]

1.4.6.5 Điều trị biến chứng

Tràn khí màng phổi: trẻ đột ngột khó thở tím tái do không đáp ứng với oxy:

- Chụp X- quang phổi: chẩn đoán xác định

- Xử trí: chọc dò màng phổi giải áp hoặc dẫn lưu màng phổi

Xẹp phổi: tập vật lý trị liệu và/ hoặc thở NCPAP [3], [5].

1.4.7 Phác đồ điều trị VPSS tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai

Điều trị kháng sinh: Thời gian điều trị 7- 14 ngày

VPSS là bệnh cảnh có diễn biến nặng nhanh chóng nếu không điều trị kịp thời, do đócần cho kháng sinh ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ đặc biệt là những trẻ sơ sinh cósuy hô hấp cho đến khi có bằng chứng ngược lại

Kháng sinh khởi đầu thường dùng:

- Ampicillin + gentamicin/amikacin

- Hoặc ampicillin + cefotaxim

- Hoặc ampicillin + cefotaxim + gentamicin/amikacin nếu tình trạng nhiễmtrùng nặng, cấy máu trước khi dùng kháng sinh

Khi không đáp ứng điều trị có thể đổi kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ hay theokinh nghiệm điều trị kháng sinh từng nơi

Nếu nghi ngờ có nhiễm trùng bệnh viện hoặc điều trị kháng sinh tuyến trước khôngđáp ứng có thể dùng ciprofloxacin/pefloxacin/cefepim ± amikacin

Trường hợp nghi ngờ do tụ cầu kháng methicillin trong nhiễm trùng bệnh viện thìdùng thêm vancomycin [7]

1.5 Các nghiên cứu tương tự

1.5.1 Các nghiên cứu về vi sinh vật gây bệnh và đề kháng kháng sinh trong điều trị

Bảng 1.12 Các nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh

STT Tác giả

Địa điểm Thời gian

Phương pháp Đối tượng

Kết quả

1 N.T.K Anh

Bệnh việnNhi đồng 22007[19]

Mô tả loạt caTrẻ sơ sinh ≤ 30ngày tuổi được chẩnđoán viêm phổi

Có 331 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí chọn mẫu: khoa sơ sinh 270 ca và khoa hồisức 61 ca Có 22,1% (73 ca) VPSS sớm; 77,9% (258 ca) VPSS muộn; 14,8% (49ca) viêm phổi bệnh viện

Kết quả cấy mẫu NTA (+): 57,6% (38/67)

2 Kruse

và cộng sự

Nghiên cứu đoàn hệ 399 mẫu phân lập: 17% mẫu máu dương tính

Klebsiella spp 78 (20%) Enterobacter spp 16 (4%)

Việt Nam2009-2010,[40]

Trẻ < 28 ngày,nhiễm trùng sơ sinh

Acinetobacter spp 58 (15%) Staphylococcus

Pseudomonas spp.

85 (73–92)

86 (65–95)

93 (72–99)100

Hồi cứuTrẻ < 60 ngày nhậpviện do nhiễm trùng

sơ sinh xâm lấn đượcsinh ra bên ngoàibệnh viện từ 2001đến 2009 có cấy máuhoặc dịch não tủy

474 mẫu phân lập: 9% mẫu máu dương tính (25 trẻ nhiễm 2 loại vi khuẩn)

2018 [59].

Mô tả cắt ngangTrẻ sơ sinh bị nhiễmtrùng từ tháng 4 đến9/2015

59/350 trường hợp (16,9%) cấy máu dương tính

Tỉ lệ nhạy với kháng sinh của vi khuẩn

Amikacin Gentamicin Cefotaxim Meropenem Imipenem

Trong số 425 cấy máu dương tính, 148 (34,82%) NTSS khởi phát sớm và 277(65,18%) là NTSS khởi phát muộn

Phân bố tác nhân gây bệnh: Gram (-) 50,83%, Gram (+) 47,29%, nấm 1,88%

Vi khuẩn Gram (-): E coli chiếm 16%, K pneumonia chiếm 13,18%,

6 Xu Xiaoming

và cộng sựTrung Quốc

được nhận vàoTrung tâm y tế Phụ

nữ và Trẻ em QuảngChâu, từ 1/1/2012đến 31/ 12 /2016

trường hợp, mầm bệnh phổ biến nhất được phân lập là Acinetobacter Thời gian

nằm viện trung bình là 19 ± 8 ngày Tỉ lệ khỏi bệnh là 76%, tử vong 18% Tỉ lệ vikhuẩn phân lập được:

E coli 4 (22,22%) Pseudomona 1 (5,56%)

1.5.2 Nghiên cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị

Bảng 1.13 Nghiên cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh

STT Tên nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu, cỡ mẫu

Kết quả

1 Khảo sát tình hình sử dụng

và đề kháng kháng sinhtrong điều trị nhiễm trùnghuyết sơ sinh tại Bệnh việnNhi đồng I từ 7/2010 đến6/2011 [11]

Năm 2011

Mô tả loạt ca

207 ca thỏa mãn điềukiện nghiên cứu

Kháng sinh ban đầu được sử dụng nhiều nhất là cefotaxim + gentamicin26,47% Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp so với kết quả KSĐ:56,86% kháng, 19,61% nhạy, 6,86% trung gian Sau khi có kết quảKSĐ: 68,42% duy trì, 24,21% đổi, 7,37% thêm kháng sinh Đổi khángsinh 2 lần chiếm 20,59%, sử dụng 2 đến 4 loại kháng sinh chiếm tỉ lệcao nhất Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 24,07 ngày Kết quảđiều trị chung: xuất viện 78,43%, tử vong 21,57%

2 Đánh giá sử dụng kháng

sinh trong điều trị viêm phổicộng đồng ở trẻ từ 2 thángđến 5 tuổi tại khoa NhiBệnh viện đa khoa Long An[15]

Năm 2018

Hồi cứu, mô tả loạtca

Có 320 mẫu nghiêncứu, có 44 mẫu vikhuẩn được phân lập

và làm KSĐ

Tất cả trẻ được chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu, đơn trịliệu 97,8%, phối hợp 2,2% Thời gian sử dụng kháng sinh trung bìnhcủa trẻ 7,82 ngày Tỉ lệ đáp ứng kháng sinh ban đầu 80,3%, không đápứng với điều trị ban đầu 19,7% Những trường hợp không đáp ứng điềutrị được đổi hoặc thêm kháng sinh sau đó

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 1

Các trường hợp điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai từ tháng 1/2018 đến tháng12/2018 có:

- Tuổi: ≤ 30 ngày tuổi

- Được chẩn đoán là viêm phổi

- Điều trị nội trú ≥ 3 ngày

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh lý bẩm sinh ở hệ hô hấp, hệ tim mạch

- Bệnh nhân chưa có kết quả điều trị

- Bệnh nhân bị nhiễm HIV, nhiễm lao

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 2

Các trường hợp thuộc đối tượng nghiên cứu 1 chia làm 2 nhóm:

Nhóm 1:

Được chỉ định làm xét nghiệm dịch phế quản (NTA) và có kết quả dương tính

Tiêu chuẩn loại trừ

Xét nghiệm NTA dương tính với nấm

Nhóm 2:

Không làm xét nghiệm NTA hoặc làm xét nghiệm NTA có kết quả âm tính

Tiêu chuẩn loại trừ

Xét nghiệm mẫu khác (máu, mủ ở da, dịch não tủy, catheter) dương tính

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu:

n = Z21-α/2P(1-P)/d2.Trong đó:

P: tỷ lệ ước tính (P = 0,247), tỉ lệ trẻ bị VPSS tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai năm

2017 chiếm 24,7% trong số trẻ sơ sinh nhập viện [6]

d : độ chính xác tuyệt đối mong muốn, thường lấy = 0,05 (5%)

Z : tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, thường lấy 95%, Z = 1,96

Từ công thức trên ta có cỡ mẫu nghiên cứu n = 248

Trong nghiên cứu này, tất cả trẻ sơ sinh đạt tiêu chí chọn bệnh đều được đưa vào phântích

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

Tiến hành khảo sát hồ sơ bệnh án đạt tiêu chí chọn mẫu từ tháng 1/2018 đến tháng12/2018

Mục tiêu 1: Khảo sát đối tượng nghiên cứu 1 theo phiếu khảo sát gồm:

Đặc điểm về dịch tễ: Xác định các tỉ lệ: tuổi, đặc điểm sản khoa (giới tính, tiền thai,

kiểu sinh, cân nặng lúc sinh), nơi chuyển đến, bệnh nhiễm trùng kèm theo, phân loạiVPSS

Đặc điểm về điều trị VPSS: Xác định thời gian nằm viện, tỉ lệ xét nghiệm vi sinh vật,

tỉ lệ điều trị kháng sinh trước đó, tỉ lệ kháng sinh điều trị ban đầu, tỉ lệ tổng số khángsinh sử dụng, tổng số lần thay đổi kháng sinh, thời gian sử dụng kháng sinh, tỉ lệ kếtquả điều trị chung

Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ và đặc điểm điều trị:

- Mối tương quan giữa một số đặc điểm dịch tễ học và đặc điểm điều trị: dùngphân tích tương quan để đánh giá mối tương quan giữa các đặc điểm

- Sự liên quan của đặc điểm dịch tễ đến thời gian sử dụng kháng sinh: dùng phântích hồi qui tuyến tính đa biến

Mục tiêu 2: Khảo sát trên nhóm 1 của đối tượng nghiên cứu 2 thỏa mãn điều kiệnnghiên cứu gồm những nội dung sau:

Xác định đặc điểm về vi khuẩn gây bệnh VPSS:

- Tỉ lệ số loài vi khuẩn phân lập được trên 1 bệnh nhân

- Tỉ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh VPSS

- Tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh trong VPSS sớm và muộn

- Mối liên hệ giữa loại vi khuẩn gây bệnh và VPSS sớm và muộn: dùng phépkiểm 2 để so sánh hai tỉ lệ

- Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong VPSS: Tỉ lệ

nhạy, trung gian, kháng của S aureus, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Acinetobacter spp với các kháng sinh từ kết quả KSĐ.

Mục tiêu 3: Khảo sát đối tượng nghiên cứu 2 thỏa mãn điều kiện nghiên cứu

Nội dung đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPSS được trình bày trongbảng 2.14: