Khảo sát tình trạng dinh dưỡng và điều trị dinh dưỡng trẻ hội chứng ruột ngắn nhập khoa tiêu hóa bệnh viện nhi đồng 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN THANH HIỀN TRANG KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG TRẺ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN NHẬP KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: 60 72 01 35 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: TS BS BÙI QUANG VINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi.Các số liệu, kết nêu lên luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Thanh Hiền Trang MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Bảng chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu, hình, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hội chứng ruột ngắn 1.2 Suy dinh dưỡng 19 1.3 Nghiên cứu tình hình dinh dưỡng điều trị dinh dưỡng 26 CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Thiết kế nghiên cứu 29 2.3 Liệt kê định nghĩa biến số 29 2.4 Thu thập xử lý số liệu 35 2.5 Các bước tiến hành 35 2.6 Vấn đề y đức 36 CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 38 3.2 Tình trạng dinh dưỡng lúc nhập xuất khoa tiêu hóa 41 3.3 Các đặc điểm điều trị dinh dưỡng 42 3.4 Đặc điểm bệnh lý HCRN trẻ tử vong bệnh nặng xin so sánh với nhóm xuất viện ổn 48 CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 58 4.2 Đánh giá dinh dưỡng lúc nhập xuất khoa tiêu hóa 66 4.3 Các đặc điểm điều trị dinh dưỡng 67 4.4 So sánh đặc điểm nhóm xuất viện với tử vong/xin 81 KẾT LUẬN 83 KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TỪ VIẾT TẮT NGHĨA TIẾNG ANH NGHĨA TIẾNG VIỆT AGA Appropriate for Gestational Age Cân nặng phù hợp tuổi thai BMI Body Max Index Chỉ số khối thể CDC Centers for Disease Control and Trung tâm Kiểm sốt Phịng Prevention bệnh CVC Central Venous Catheter Catheter tĩnh mạch trung tâm ESPEN European Society for Parenteral Hiệp hội Dinh dưỡng đường and Enteral Nutriton Double Tiêu hóa tĩnh mạch Châu Âu European Society for Paediatric Hiệp hội Tiêu hóa Gan mật Gastroenterology Hepatology and Dinh dưỡng Châu Âu ESPGHAN Nutrition HAZ Heigh for Age Z score Z score chiều cao theo tuổi ICD International Classification of Phân lại quốc tế bệnh tật Diseases LCT Long chain tryglyceride Chất béo chuỗi dài LGA Large for Gestational Age Lớn cân so với tuổi thai MCT Medium chain triglyceride Chất béo chuỗi trung bình NCHS National Center for Health Trung tâm Quốc gia Thống kê Y Statistics học SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn SCFA Short Chain Fatty Acid Acid béo chuỗi ngắn SGA Small for Gestational Age Nhẹ cân so với tuổi thai WAZ Weight for Age Z score Z score cân nặng theo tuổi WHZ Weight for Heigh Z score Z score cân nặng theo chiều cao WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TỪ VIẾT TẮT NGHĨA TIẾNG VIỆT (-) Âm tính (+) Dương tính BV Bệnh viện cs Cộng CC/T Chiều cao theo tuổi CN/CC Cân nặng theo chiều cao CN/T Cân nặng theo tuổi CNLS Cân nặng lúc sinh Emax Năng lượng tối đa Hb Hemoglobin HCRN Hội chứng ruột ngắn HMT Hậu môn tạm HSCC Hồi sức cấp cứu Kmax Tốc độ truyền đường tối đa NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NTH Nhiễm trùng huyết RXBT Ruột xoay bất toàn SDD Suy dinh dưỡng Tp Thành phố TM Tĩnh mạch VRHT Viêm ruột hoại tử XN Xét nghiệm DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Trang Bảng 1.1 Nguyên nhân HCRN nước Bảng 1.2 Nguyên nhân HCRN Nam Mỹ Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột hoại tử Bảng 1.4 Phân loại theo Z-score WHO 25 Bảng 1.5 Phân loại mức độ suy dinh dưỡng (≤ tuổi) 25 Bảng 2.1 Liệt kê biến số 29 Bảng 2.2 Phân loại cân nặng lúc sinh 34 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu 38 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu 39 Bảng 3.3 Phân bố số nhân trắc trung bình 41 Bảng 3.4 Đặc điểm ni dưỡng TM 42 Bảng 3.5 Đặc điểm nuôi dưỡng đường ruột 43 Bảng 3.6 Diễn tiến trình điều trị 44 Bảng 3.7 Tác nhân gây NTH 45 Bảng 3.8 Các biến chứng liên quan điều trị dinh dưỡng 46 Bảng 3.9 Theo dõi sau xuất viện 47 Bảng 3.10 Đặc điểm dịch tễ nhóm tử vong/xin 48 Bảng 3.11 Đặc điểm bệnh lý nhóm tử vong/xin 49 Bảng 3.12 Phân bố số nhân trắc trung bình nhóm tử vong/xin 50 Bảng 3.13 Đặc điểm ni dưỡng nhóm tử vong/xin 51 Bảng 3.14Diễn tiến q trình điều trị nhóm tử vong/xin 52 Bảng 3.15Tác nhân gây NTH nhóm tử vong/xin 53 Bảng 3.16Đặc điểm dịch tễ học nhóm xuất viện tử vong/xin 54 Bảng 3.17Đặc điểm lâm sàng nhóm xuất viện tử vong/xin 55 Bảng 3.18Đánh giá dinh dưỡng nhập/xuất khoa nhóm xuất viện tử vong 55 /xin Bảng 3.19Điều trị dinh dưỡng nhóm xuất viện tử vong /xin 56 Bảng 3.20Diễn tiến q trình điều trị nhóm xuất viện tử vong /xin 57 Bảng 4.1 So sánh tuổi thai trung bình 59 Bảng 4.2 Nguyên nhân gây HCRN sau phẫu thuật trẻ em 61 Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ hậu môn tạm 65 Bảng 4.4 So sánh tình trạng dinh dưỡng trẻ xuấ t viê ̣n ổ n 75 Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ tử vong HCRN sau phẫu thuật 76 Bảng 4.6 Nguyên nhân gây tử vong trẻ HCRN 77 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân gây HCRN nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây hội chứng ruột ngắn nhóm nặng 49 Biểu đồ 3.3 Thước đo chiều cao chuẩn 22 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Trang Hình 1.1Tương quan chiều dài ruột non chiều dài thể Hình 1.2 Các cách đánh giá cân nặng 20 Hình 1.3 Thước đo chiều cao chuẩn 21 Hình 1.4 Cách đo chiều cao 21 Hình 1.5 Cách đo vòng đầu 22 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Trang Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực nghiên cứu 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ruột ngắn (HCRN) đặc trưng tình trạng hấp thu chất dinh dưỡng sau phẫu thuật cắt đoạn dài ruột non bất thường bẩm sinh hay mắc phải đường tiêu hóa [34], [57], [69] Hậu không cung cấp đủ chất dinh dưỡng đường miệng mà phải dùng đường tĩnh mạch (TM) thời gian dài Theo nghiên cứu tác giả Anagnostopoulos [10] cho thấy thời gian cần nuôi TM 3-14 tháng Nghiên cứu tác giả Quiros, sau 25 năm theo dõi bệnh nhi HCRN, tác giả nhận thấy 56% số bệnh nhi cai ni TM trung bình năm [48] Các bệnh lý kèm góp phần làm tăng tử suất bệnh suất trẻ HCRN, tình trạng dinh dưỡng đóng vai trị quan trọng Những trẻ phần lớn diện tích hấp thu chất dinh dưỡng, làm tăng tỉ lệ suy dinh dưỡng (SDD) chậm phát triển so với trẻ khỏe mạnh Tại Việt Nam, theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Thu Hậu năm 2007 bệnh viện (BV) Nhi đồng 2, tỉ lệ trẻ sụt cân lên cân không đủ xuất viện chiếm 91,8% tổng số trẻ nhập viện tỉ lệ tử vong lên đến 56,9% [4] Một nghiên cứu khác Squires theo dõi 272 trẻ thờ i gian trung bình 25,7 tháng ghi nhâ ̣n tỉ lệ thể SDD: 21% SDD nhẹ cân, 34% SDD thấ p còi, 11% SDD thể teo [59] Sau cắt ruột, phần ruột non lại bệnh nhi HCRN cần có thời gian để thích ứng Trong thời gian đó, trẻ cần phải cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho thể để phát triển cho q trình thích ứng diễn nhanh Những năm gần đây, nhờ tiến kỹ thuật nuôi ăn TM đường tiêu hóa giúp thay đổi tiên lượng bệnh, cải thiện kết điều trị tình trạng dinh dưỡng trẻ Nghiên cứu tác giả Squires ghi nhận tỉ lệ tử vong giảm từ 30% bệnh nhi năm xuống 10-15 % năm [59] Kế t quả nghiên cứu Akshay theo dõi 10 trẻ HCRN sau 19 tháng, 50% trẻ có số WA -1,5 ± 0,64 HA -1,75 ± 0,99 [9] Nghiên cứu Thakur có 92% trẻ đạt cân nặng gần bình thường so với tuổ i, 46% đa ̣t cân nă ̣ng ở 50 percentile và 77% trẻ đạt chiều cao gầ n biǹ h thường so với tuổ i với 15% trẻ đạt mức chiều cao 50 percentile [64] 56 Sparks E A., Khan F A., Fisher J G (2016), "Necrotizing enterocolitis is associated with earlier achievement of enteral autonomy in children with short bowel syndrome", Journal of pediatric surgery 51 (1), pp 92-95 57 Spencer A U., Neaga A., West B (2005), "Pediatric short bowel syndrome: redefining predictors of success", Annals of surgery 242 (3), pp 403-412 58 Spencer A U., Kovacevich D., McKinney-Barnett M (2008), "Pediatric shortbowel syndrome: the cost of comprehensive care", The American Journal of Clinical Nutrition 88 (6), pp 1552-1559 59 Squires R H, Duggan C., Teitelbaum D H (2012), "Natural history of pediatric intestinal failure: initial report from the Pediatric Intestinal Failure Consortium", The Journal of pediatrics 161 (4), pp 723-728 e722 60 Stringer M D., Puntis J W (1995), "Short bowel syndrome", Archives of disease in childhood 73 (2), pp 170-173 61 Stuart S K (2011), "Short bowel syndrome", Textbook Pediactric Gastrointestinal and Liver Disease, Elsevier, pp 405-412 62 Susan B S., Baker R D., Davis A M (2007), Pediatric Nutrition Support, Jones & Bartlett Learning 63 Tappenden K A (2014), "Pathophysiology of Short Bowel Syndrome Considerations of Resected and Residual Anatomy", Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 38 (1 suppl), pp 14S-22S 64 Thakur A., Chiu C., Quiros-Tejeira R E., Reyen L (2002), "Morbidity and mortality of short-bowel syndrome in infants with abdominal wall defects", The American surgeon 68 (1), pp 75 65 Touloukian R J , Smith G J (1983), "Normal intestinal length in preterm infants", J Pediatr Surg 18 (6), pp 720-723 66 Vanderhoof J A., Branski D (2011), "Short Bowel Syndrome", Nelson textbook of pediatric, Vol 19, W B Sauders company, pp 330-332 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 67 Vanderhoof J A., Pauley-Hunter R J (2003), "Chronic Complications of the Short-Bowel Syndrome in Children", Uptodate (Edited by: Rose BD) 68 Vanderhoof J A., Pauley-Hunter R J (2004), "Management of the Short-Bowel Syndrome in Children", Uptodate (Edited by: Rose BD) 69 Vanderhoof J A., Pauley-Hunter R J (2013), "Pathophysiology of the short bowel syndrome", Uptodate (Edited by: Rose BD) 70 Wales P W., Nicole D S., Kim J H (2005), "Neonatal short bowel syndrome: a cohort study", Journal of pediatric surgery 40 (5), pp 755-762 71 Ward N (2003), "Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery", Nutrition Journal (1), pp 72 Waterlow J C (1997), "Protein-energy malnutrition: the nature and extent of theproblem", Clinical Nutrition 16, pp 3-9 73 Weber T R., Tracy T J., Connors R H (1991), "Short-bowel syndrome in children Quality of life in an era of improved survival", Arch Surg 126 (7), pp 841-846 74 WHO (2005), "Malnutrition: quantifying the health impact at national and local levels" 75 WHO (2006), "Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weightfor-height and body mass index-for-age Methods and development", WHO child growth standards, pp 1-312 76 WHO (2008), "Measuring a child's growth", Training course on child growth assessment WHO child growth standards, pp 1-46 77 Wolf J., Curtis N., Worth L J , Flynn P M (2013), "Central line–associated bloodstream infection in children: an update on treatment", The Pediatric infectious disease journal 32 (8), pp 905-910 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC 1: BIỂU ĐỒ FENTON Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU Ngày thu thập:…………………………………………………………… Số hồ sơ:………………………………………………………………… Số thứ tự:………………………………………………………………… MÃ ICD Danh sach bệnh nhân Tìm mượn hồ sơ khơng phải HCRN HCRN GPB Mổ Mổ Mổ Sơ sinh Sơ sinh Mất tích Tiêu hóa Xuất viện XV TH K TD Td tái khám Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn I HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhi:………………………………………………….… Ngày sinh: Họ tên mẹ:………………………………………………….… Giới tính:  Nam  Nữ Nơi cư trú:  TPHCM Khác Ngày nhập viện/xuất viện NV XV Tuổi XV Thời gian Số HS (nếu ĐT (ngày) khác) L1 L2 L3 L4 Số điện thoại liên lạc:………………………………………………… II TIỀN CĂN TRƯỚC CHẨN ĐOÁN HCRN 1.Tuổi thai : tuần (w) - Tuổi thai hiệu chỉnh: - PL tuổi thai >42w 37-42w 32-36w 28- 32w2500g 1500-2500g 1000-1500g