LỰA CHỌN NOACs CHO BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO

CME / ABIM MOC LỰA CHỌN NOACs CHO BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO From Medscape Education Cardiology Authors:Peter R Kowey, MD; A John Camm, MD; Robert P Giugliano, MD, SM; Fausto Pinto, MD, PhDFaculty and Disclosures CME / ABIM MOC Released: 4/24/2018 Người dịch Bs Nguyễn Hải Hà Ts Lê Văn Tuấn Câu Câu sau mô tả việc sử dụng thuốc chống đông đường uống BN nguy cao đột quỵ? A Tỷ lệ sử dụng thuốc anti vitamin K (VKAs) tăng tăng nguy đột quỵ B Tỷ lệ BN không dùng chống huyết khối tăng nguy đột quỵ cao C Tỷ lệ sử dụng NOAC giảm tăng nguy đột quỵ D Từ năm 2010, sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu tăng BN nguy cao Câu Nam, 53 tuổi, tiền sử rung tâm nhĩ, điều trị NOAC, nhập viện đau đầu dội tê cánh tay trái BN chẩn đoán đột quỵ tất liệu pháp chống đông dừng lại BN bị nhồi máu não mức độ nhẹ (NIHSS 7đ) chụp CT scan khơng có xuất huyết nội sọ Bao lâu sau ĐQ BN tiếp tục lại NOAC? A Sau 1 ngày B Sau 3 ngày C Sau 7 ngày D Sau 14 ngày Câu Quyết định điều trị BN khó khăn nào? (Chọn mức độ từ [Khó] đến [Dễ]) A 1-Khó B C D E 5-Dễ Câu NOAC sau có hại cho bệnh nhân rung nhĩ ung thư hóa trị liệu chuyển hóa cytochrome P450 gan? A Apixaban và edoxaban B Apixaban và rivaroxaban C Dabigatran và edoxaban D Edoxaban và rivaroxaban Mục tiêu •  Chọn NOAC thích hợp khi điều trị BN nguy cơ cao •  Phân tích dưới nhóm của NOAC ở quần thể BN nguy cơ cao Lợi ích của NOAC ở BN nguy cơ cao Lợi ích của NOAC ở BN nguy cơ cao •  Các cá nhân nguy cao hưởng lợi nhiều từ NOAC, không nhiều hơn, so với BN nguy tương đối thấp •  Nguy tuyệt đối huyết khối nghẽn mạch cao nhiều BN nguy cao, giảm nguy tương đối BN nguy cao giống với BN nguy thấp Các yếu tố nguy dự đoán nguy huyết khối lấp mạch xuất huyết ở BN rung nhĩ Các yếu tố nguy dự đoán nguy huyết khối lấp mạch xuất huyết ở BN rung nhĩ •  BN nguy cao cần được tập trung nhiều vào điều trị NOAC •  Các bác sĩ cần phải suy nghĩ cách quản lí tiếp cận điều trị BN nguy cao toàn diện hơn, hầu hết yếu tố nguy chảy máu khơng chống định dùng NOAC RE-DUAL PCI Primary Endpoint: thời gian đến biến cố XH đầu tiên Chống huyết khối sau ACS và PCI •  Sau đặt stent cho bệnh mạch vành ổn định ở BN rung nhĩ nguy cơ cao đột quỵ –  Kết hợp triple therapy gồm aspirin, clopidogrel và OAC trong 1 tháng •  Sau ACS ở BN rung nhĩ –  Có stent: Kết hợp triple therapy gồm aspirin, clopidogrel và OAC trong 1-6 tháng –  Khơng stent: trị liệu kép gồm OAC và aspirin/clopidogrel đến 12 tháng Suy gan và suy thận Chức thận: Phân tích cộng gộp All NOAC vs Warfarin Renal Considerations cho NOACs: Clearance và liều Hepatic Considerations for NOACs: Clearance và chuyển hóa Phân tích cộng gộp nguy tổn thương gan thuốc của NOAC Edoxaban vs Warfarin ở BN rung nhĩ và bệnh gan Sử dụng NOACs ở BN thừa cân •  NOAC có thể dùng an tồn ở BN từ 50-150kg •  Sự khác nhau giữa các NOAC: –  Dapigatran: an tồn cho BN 50-110kg –  Rivaroxaban: •  Khơng chỉ định giảm liều rõ ràng ở BN ≤60kg •  Một số off-label khuyến cáo giảm 15mg/ngày dựa trên phán đốn LS –  Apixaban •  Chỉ định giảm liều rõ khi có 2 trong số: –  ≤60kg –  Cr ≥1.5mg/dl –  ≥80 tuổi –  Edoxaban: ≤60kg giảm liều 30mg/ngày Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn NOAC thích hợp •  Bệnh: suy gan, suy thận •  Khơng phải bệnh: vd giá cả •  Tương tác thuốc: khi dùng chung thuốc ức chế cytochrome P3A4, cẩn thận hơn với Apixaban và Rivaroxaban •  Tuổi •  Tuân trị: 1 lần sẽ tốt hơn 2 lần/ngày •  BN nguy cơ cao XH hoặc rối loạn chức năng thận: Apixaban và Edoxaban an toàn hơn •  BN nguy cơ đột quỵ cao: Dapigatran 150mg 2 lần/ngày là phác đồ duy nhất giảm nguy cơ đột quỵ có ý nghĩa ĐÁP ÁN Câu 1 Câu nào sau mơ tả đúng nhất việc sử dụng thuốc chống đông đường uống ở BN nguy cao đột quỵ? A Tỷ lệ sử dụng thuốc anti vitamin K (VKAs) tăng tăng nguy đột quỵ ü  B Tỷ lệ BN không dùng chống huyết khối tăng nguy đột quỵ cao C Tỷ lệ sử dụng NOAC giảm tăng nguy đột quỵ D Từ năm 2010, sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu tăng BN nguy cao Câu 2 Nam, 53 tuổi, tiền sử rung tâm nhĩ, điều trị NOAC, nhập viện vì đau đầu dội tê cánh tay trái BN được chẩn đốn đột quỵ tất liệu pháp chống đơng dừng lại BN bị nhồi máu não mức độ nhẹ (NIHSS 7đ) chụp CT scan khơng có xuất huyết nội sọ Bao lâu sau ĐQ thì BN có thể tiếp tục lại NOAC? A Sau 1 ngày ü B Sau 3 ngày C Sau 7 ngày D Sau 14 ngày Câu 3 Quyết định điều trị BN này khó khăn như thế nào? (Chọn mức độ từ [Khó] đến [Dễ]) A 1-Khó B ü C D E 5-Dễ Câu 4 NOAC sau có hại cho bệnh nhân rung nhĩ ung thư hóa trị liệu chuyển hóa cytochrome P450 ở gan? A Apixaban và edoxaban ü B Apixaban và rivaroxaban C Dabigatran và edoxaban D Edoxaban và rivaroxaban ... Edoxaban và rivaroxaban Mục tiêu •  Chọn NOAC thích hợp khi điều trị BN nguy cơ cao •  Phân tích dưới nhóm của NOAC ở quần thể BN nguy cơ cao Lợi ích của NOAC ở BN nguy cơ cao Lợi ích của NOAC ở BN nguy cơ cao... Có stent: Kết hợp triple therapy gồm aspirin, clopidogrel và OAC trong 1-6 tháng –  Khơng stent: trị liệu kép gồm OAC và aspirin/clopidogrel đến 12 tháng Suy gan và suy thận Chức thận: Phân tích cộng gộp All NOAC vs Warfarin Renal Considerations cho NOACs: Clearance và liều... Renal Considerations cho NOACs: Clearance và liều Hepatic Considerations for NOACs: Clearance và chuyển hóa Phân tích cộng gộp nguy tổn thương gan thuốc của NOAC Edoxaban vs Warfarin ở BN rung nhĩ và bệnh gan