Tối ưu hóa kiểm soát LDL c trên bệnh nhân nguy cơ cao

TỐI ƯU HÓA KIỂM SOÁT LDL-C TRÊN BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO PGS.TS. TRƯƠNG THANH HƯƠNG Viện Tim mạch Việt Nam NỘI DUNG  Giảm LDL-C là mục tiêu 1 trong điều trị phòng ngừa bệnh tim mạch.  Giảm LDL-C với điều trị chuẩn bằng statin giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch trong đa số bệnh nhân.  Việc giảm thêm LDL-C bằng các tiếp cận điều trị tích cực hơn là cần thiết đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ cao và rất cao Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279 LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435 LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L) 0 5 10 15 20 25 30 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) Tỉ lệ biến cố (%) WOSCOPS – Placebo AFCAPS - Placebo ASCOT - Placebo AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Rx Phòng ngừa tiên phát 200 (5.2) 4S - Rx HPS - Placebo LIPID - Rx 4S - Placebo CARE - Rx LIPID - Placebo CARE - Placebo HPS - Rx Phòng ngừa thứ phát PROVE-IT - PRA PROVE-IT – ATV TNT – ATV10 TNT – ATV80 CORONA - Rx CORONA - Placebo Lợi ích tim mạch rõ ràng của điều trị tích cực giảm lipid máu  Trong các phân tích gộp:  LDL-C mỗi 1.0 mmol/l (39 mg/dl)  hơn 20% biến cố mạch máu chính CTT, Lancet 2005; 366: 1267-78 ; Lancet 2010; 376: 1658-69 Bệnh nhân nguy cơ cao hoặc rất cao HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI HOA KỲ, CANADA VÀ CHÂU ÂU Năm 2004 2009 2011 Guideline NCEP ATP III Guidelines 1 Canadian CV Society 2 ESC/EAS Guidelines 3 LDL-C < 100 mg/dL (< 2.6 mmol/L) < 70 mg/dL (< 1.8mmol/L) reasonable for high risk patients < 80 mg/dL (< 2 mmol/L) or ≥ 50% decrease in LDL-C < 70 mg/dL (< 1.8 mmol/L) and/or ≥ 50% LDL-C reduction 1. Grundy S. et al. Circulation 2004; 110: 227-39 2. Genest J. et al. Can J Cardiol 2009;25:567-579 3. Eur Heart J 2011; 32: 1769-1818 Hướng dẫn ESC / EAS Khuyến cáo mục tiêu điều trị LDL-C Eur Heart J 2011: 32: 1769-1818 Bệnh nhân Mục tiêu LDL-C Nguy cơ tim mạch rất cao - đã có bệnh tim mạch < 1,8 mmol/L - đái tháo đường typ 1có tổn thương cơ quan đích (70 mg/dL) - ĐTĐ típ 2 > 40 tuổi, với ≥ 1 nguy cơ tim mạch khác và/hoặc - bệnh thận mạn trung bình đến nặng giảm - thang điểm SCORE ≥ 10% ≥ 50% LDL-C Nguy cơ tim mạch cao - tăng đáng kể một yếu tố nguy cơ < 2,5 mmol/L - tất cả ĐTĐ típ 2 khác (100 mg/dL) - thang điểm SCORE ≥ 5-10% Nguy cơ trung bình - thang điểm SCORE > 1 đến ≤ 5% < 3,0 mmol/L (115 mg/dL) 34 3 2011 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias Điều trị rối loạn lipid máu 2012 Thuốc đầu tay = Statin Mục tiêu chính = LDL-C Liệu Statin đơn trị có đủ giúp bệnh nhân đạt mục tiêu? Nghiên cứu quốc tế về rối loạn lipid máu Các trung tâm tham gia 81 centres 957 patients 129 centres 232 centres 2436 patients 95 centres 900 patients 28 centres 540 patients 125 centres 916 patients 477 centres 1208 patients 748 centres 4260 patients 740 centres 4335 patients 81 centres 958 patients 99 centres 933 patients 152 centres 910 patients 3710 patients Gitt et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2011; online [...]... m c tiêu điều trị là 82,9% trong khi bệnh nhân ở c c nư c kh c có tỉ lệ đạt LDL- C rất thấp (31,3 – 52,7%) Park JE et al Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011 Mar 7 Tỉ lệ bệnh nhân đạt m c tiêu LDL- C theo khuyến c o c a NCEP ATP III c p nhật 2004 % BN đạt m c tiêu LDL- C theo khuyến c o NCEP ATP III c p nhật 2004  Tỉ lệ đạt m c tiêu LDL- C chỉ 49.1% trong toàn bộ BN đư c khảo sát châu Á  Nhóm c nguy c ... 48 ABCG5/G8 ACAT NPC1L1 Protein X EZETIMIBE Lòng ruột Enterocyte Ít hấp thu sterol và cholesterol tự do Lymphatic Vessel Ezetimibe c ái l c cao và đ c hiệu đối với một protein c u tr c trên bờ bàn chải c a ruột c chế tổng hợp cholesterol c chế hấp thu cholesterol (Statins) (Ezetimibe) Tổng hợp Hấp thu LDL- C 20-60% Tăng hấp thu cholesterol Hấp thu Tổng hợp LDL- C 20% Tăng tổng hợp cholesterol C N TRỊ... Atorva 40 mg trên bệnh nhân nguy c tim mạch cao Thiết kế nghiên c u Atorvastatin 20 mg Run-in Screening -6 -5 Week -1 Randomization LDL- C  100 mg/dL (2,59 mmol/L) 0 (n=120) Ezetimibe/Simvastatin 10/40 mg (n=130) Atorvastatin 40 mg 6 Ling et al Lipids Health Dis 2012; 11: 18 Eze/Simva 10/40 mg so với Atorva 40 mg trên bệnh nhân nguy c tim mạch cao % bệnh nhân đạt m c tiêu LDL- C đã định trư c * p < 0,001... LIỆU PHỐI HỢP  Cho c c bệnh nhân c nguy c cao và rất cao  Nguy c m c đái tháo đường với statins  Điều trị phối hợp Statin + Ezetimibe Điều trị với Statin đi kèm với đái tháo đường mới m c đư c ghi nhận qua 13 NCLS khảo sát biến c mạch máu chính Odds Ratio 1.09 (1.02-1.17) Statins làm tăng nguy c đái tháo đường ở phụ nữ sau mãn kinh (Dữ liệu từ 153 840 phụ nữ tham gia trong nghiên c u WHI, tuổi... hấp thu Cholesterol ở ruột (NPC1L1 = Niemann-Pick C1 Like 1 Protein) Tế bào ruột Lòng ruột Bạch mạch O O LXR Fatty Acids O O O O O O H O TG O O O O O TG TG ABCG5 MTP HO Fatty Acids O Micelles NPC1L1 Protein Cholesterol Plant Sterols O H apo B-48 ACAT 2 Plant Sterols O O HO Chylomicrons ABCG8 CE Cholesterol Máu Altmann et al., Science 2004;303:1204 Ezetimibe : c chế t c động CE Poor Chylomicron Apo... qua c chế gan và ruột  Nhu c u c n trị liệu phối hợp  Nguy c m c đái tháo đường với statins  Điều trị phối hợp Statin + Ezetimibe Điều trị phối hợp Statin + Ezetimibe Hiệu quả giảm LDL- C: Dữ liệu c p nhật Hiệu quả kh c ngoài vi c giảm LDL: hiệu quả trên lipid máu sau ăn hiệu quả trên ch c năng nội m c hiệu quả trên gan nhiễm mỡ Tập trung trên vài nhóm dân số đ c biệt hiệu quả trên bệnh nhân. .. 50-79, không c ĐTĐ l c khởi điểm, 7.04% báo c o đang sử dụng statin)  10,242 ca tự báo c o ĐTĐ mới m c qua suốt 1,004,466 bệnh nhân theo dõi  Sử dụng Statin từ l c khởi điểm đi kèm với tăng nguy c ĐTĐ HR Chưa hiệu chỉnh 1.71 (95% CI: 1.61-1.83) Hiệu chỉnh đa biến số 1.48 (95% CI: 1.38-1.59) C lver et al Arch Intern Med 2012; 172: 144-52 Ảnh hưởng c a atorvastatin liều cao trên ĐTĐ týp 2 mới m c Trong... c tim mạch cao thì tỉ lệ BN đạt m c tiêu LDL- C càng thấp PAN Asian CEPHUS Park JE et al Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011 Mar 7 Ảnh hưởng tương t c giữa con đường hấp thu và con đường sản xuất cholesterol Tương quan giữa tổng hợp và hấp thu với lượng cholesterol và LDL- C trong máu C ng giảm tổng hợp, c ng giảm cholesterol C ng giảm tổng hợp, c ng tăng sự hấp thu Descamps OS et al Atherosclerosis... Asian CEPHEUS was the largest survey of this kind ever conducted overall and by country Korea 1670 Hong Kong 589 Thailand Total 8,064 patients 928 Vietnam 969 Taiwan 1101 Philippines 870 Malaysia 870 Indonesia 1067 23 Phần trăm bệnh nhân đạt m c tiêu LDL- C theo khuyến c o c a NCEP ATP III* c p nhật 2004 % bệnh nhân đạt m c tiêu LDL- C theo khuyến c o c a NCEP ATP III* c p nhật 2004 • Đối với bệnh nhân. .. Ezetimibe Hiệu quả giảm LDL- C: Dữ liệu c p nhật Hiệu quả kh c ngoài vi c giảm LDL: Hiệu quả trên lipid máu sau ăn Hiệu quả trên ch c năng nội m c Hiệu quả trên gan nhiễm mỡ Tập trung trên vài nhóm dân số đ c biệt Hiệu quả trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 (T2D) Hiệu quả trên bệnh nhân suy thận mạn (CKD) Ezetimibe c i thiện tăng lipid máu sau ăn 20 người tình nguy n (10 ezetimibe, 10 chứng) Serum ApoB-48 levels . LDL- C với điều trị chuẩn bằng statin giúp giảm nguy c biến c tim mạch trong đa số bệnh nhân.  Vi c giảm thêm LDL- C bằng c c tiếp c n điều trị tích c c hơn là c n thiết đ c biệt ở c c bệnh. TỐI ƯU HÓA KIỂM SOÁT LDL- C TRÊN BỆNH NHÂN C NGUY C CAO PGS.TS. TRƯƠNG THANH HƯƠNG Viện Tim mạch Việt Nam NỘI DUNG  Giảm LDL- C là m c tiêu 1 trong điều trị phòng ngừa bệnh tim mạch Trong c c phân tích gộp:  LDL- C mỗi 1.0 mmol/l (39 mg/dl)  hơn 20% biến c mạch máu chính CTT, Lancet 2005; 366: 1267-78 ; Lancet 2010; 376: 1658-69 Bệnh nhân nguy c cao ho c rất cao HƯỚNG