THÔNG LIÊN NHĨ Bệnh học – Siêu âm – Xử trí.PGS. TS. BS. Lê Minh Khôi.Trung tâm Tim mạch, BV Đại học Y Dược

THÔNG LIÊN NHĨ Bệnh học – Siêu âm – Xử trí PGS TS BS Lê Minh Khơi Trung tâm Tim mạch, BV Đại học Y Dược BM Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tổng quan • Thơng liên nhĩ (Atrial Septal Defect-ASD) gặp khoảng 1/1500 trẻ sinh sống, 5-10% tất bệnh tim bẩm sinh • TLN chiếm 30-40% tất bệnh TBS gặp người lớn (chỉ đứng sau dị tật van ĐM chủ hai mảnh) • Tỉ suất nam:nữ 1:2-1:3 Tổng quan • TLN nằm nhiều trí khác vách liên nhĩ • TLN đơn kèm / bắt buộc phải có bệnh TBS khác • Ảnh hưởng TLN phụ thuộc: kích thước, vị trí diện bất thường khác hay phụ thuộc địa • Điều trị có nhiều tiến vượt bậc (can thiệp qua da) Nhìn từ bên phải Vách tiên phát Gối nội mạc Phôi thai học vách liên nhĩ Vách tiên phát Vách thứ phát Vách tiên phát Vách thứ phátphát Lỗ thứ Vách tiên phát Hố/lỗ bầu dục Nhìn từ trước Vách tiên phát mọc từ trần nhĩ chung xuống hướng gối nội mạc tiên phát nối Vách với gối nội mạc gần kín lỗ tiên phát Lỗ thứ phát xuất phần cao vách tiên phát Vách thứ phát xuất Vách thứ phát che lỗ thứ phát có đường hầm qua vách liên nhĩ Tồn hố bầu dục chỗ vách thứ phát khơng đóng kín 75% người đóng lúc hai tuổi Khoảng 25% người có tồn lỗ bầu dục Thay đổi tầng nhĩ lúc sinh TRƯỚC SINH NHĨ PHẢI NHĨ TRÁI (Áp lực cao) (Áp lực thấp) SAU SINH NHĨ TRÁI NHĨ PHẢI (Áp lực cao) (Áp lực thấp) Vách thứ phát Vách thứ phát Shunt Lỗ bầu dục Hố bầu dục Vách tiên phát Vách tiên phát Vách liên nhĩ sau sinh Lỗ bầu dục Hố bầu dục Vách tiên phát NP NT TP TT Phân Loại Thông Liên Nhĩ TLN thể xoang tĩnh mạch TLN lỗ thứ phát TLN lỗ tiên phát TLN lỗ tiên phát  Chiếm ~15% tất TLN  Do khiếm khuyết gối nội mạc, khơng hịa màng với vách tiên phát  Thường kèm với hở van nhĩ thất, kênh nhĩ thất, đồng phân nhĩ  Không bàn kỹ TLN lỗ thứ phát  ~70% tất TLN  Nữ > Nam  Thường gặp vị trí xung quanh hố bầu dục  Kích thước thay đổi từ 20 mm (50mm!)  Là thể thuận lợi đóng dụng cụ qua da TLN lỗ thứ phát  Có thể kèm TLN thể khác  Có thể có nhiều lỗ  Có thể kèm theo sa van hai (10-20%) Siêu âm-Doppler tim  Là công cụ chẩn đốn hàng đầu: Có hay khơng TLN, kích thước, luồng shunt, rìa, tổn thương kèm, ảnh hưởng TLN  Định hướng điều trị  Hướng dẫn thủ thuật  Theo dõi sau thủ thuật  Hạn chế: người mập có cửa sổ âm kém, thể TLN xoang TM, xoang vành, khó đánh giá rìa xác SÂ-Doppler tim qua thực quản  Phát thể TLN  Đánh giá rìa chuẩn xác giúp định can thiệp  Xác định TLN nhiều lỗ  Phát tổn thương kèm: bất thường hồi lưu TM phổi, hẹp TM phổi  Hướng dẫn thủ thuật Định khu vách liên nhĩ siêu âm Các mặt cắt SAT qua thành ngực SÂ-Doppler tim qua thực quản Rana J Thorac Dis 2018;10:S2899-S2908 Rana J Thorac Dis 2018;10:S2899-S2908 Diễn tiến tự nhiên TLN  Hầu hết TLN 2:1) dần xuất triệu chứng cần phải đóng vào tuổi < 40  Sau can thiệp, cấu trúc chức TP cải thiện sau 40 tuổi cải thiện Diễn tiến tự nhiên TLN  Tuổi thọ giảm nhiều BN sống đến tuổi trưởng thành  Không điều trị < 50% sống đến tuổi 40-50  Sau 40 tuổi: tử vong ~6% /năm  Ít tăng áp phổi nặng trước 30 tuổi Cơ địa: Down, vai trị TB nội mơ  Biến chứng muộn: suy tim phải, hở ba lá, rung nhĩ , đột quỵ Chỉ định đóng thơng liên nhĩ Triệu chứng  Nhũ nhi: suy tim khó kiểm sốt ĐT nội khoa  Suy tim, chậm lớn, tăng nhiễm trùng phổi  Hạn chế gắng sức, dễ mệt  Rối loạn nhịp nhĩ TLN? Chỉ định đóng thơng liên nhĩ Kích thước lỗ thơng Qp/Qs  Lỗ thơng lớn  tăng tải thể tích  Qp/Qs tương quan chặt với kích thước lỗ thơng (nếu khơng có tăng áp phổi, hẹp phổi)  Qp/Qs > 2:1 định chấp nhận rộng rãi Một số tác giả đề nghị 1.5:1  Hội Tim Hoa Kỳ (AHA): Qp/Qs ≥ 1,5:1  Hội Tim Canada: Qp/Qs >2:1, >1.5:1 có tăng áp phổi đảo ngược  Kích thước TLN > 7mm sau tuổi Phương pháp đóng lỗ thơng Phẫu thuật:  Thực thể, kích thước  Bắt buộc phẫu thuật: TLN lỗ tiên phát, TLN thể xoang TM, thể xoang vành, LTN lớn > 40mm; TLN khơng có rìa TM chủ dưới/trên  Sẹo, đau, thời gian nằm viện kéo dài  Loạn nhịp muộn  Vá TLN qua đường mở ngực nhỏ Phương pháp đóng lỗ thơng Can thiệp qua da:  Chỉ định hàng đầu  Nhanh chóng, khơng đau đớn, khơng sẹo, xuất viện nhanh  Ít loạn nhịp muộn  Không can thiệp được: trẻ nhỏ có lỗ TLN lớn, TLN lỗ tiên phát, TLN thể xoang TM, thể xoang vành, LTN lớn > 40mm; TLN khơng có rìa TM chủ dưới/trên  Phụ thuộc tay nghề thủ thuật viên ... TB nội mô  Biến chứng muộn: suy tim phải, hở ba lá, rung nhĩ , đột quỵ Chỉ định đóng thơng liên nhĩ Triệu chứng  Nhũ nhi: suy tim khó kiểm sốt ĐT nội khoa  Suy tim, chậm lớn, tăng nhiễm trùng... ngón tay dùi trống  Tiếng thổi mỏm có hở hai kẽ trước TLN lỗ tiên phát ECG  Giãn nhĩ phải (sóng P cao)  Lớn TP, trục lệch phải, RSR’ V1, R>S V1  Loạn nhịp nhĩ nhanh – rung nhĩ, cuồng nhĩ ... hầm qua vách liên nhĩ Tồn hố bầu dục chỗ vách thứ phát khơng đóng kín 75% người đóng lúc hai tuổi Khoảng 25% người có tồn lỗ bầu dục Thay đổi tầng nhĩ lúc sinh TRƯỚC SINH NHĨ PHẢI NHĨ TRÁI (Áp