ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU ĐÓNG LỖ THÔNG LIÊN NHĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỔ TRỢ KHÔNG LIỆT TIM TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH, BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU ĐĨNG LỖ THƠNG LIÊN NHĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỔ TRỢ KHÔNG LIỆT TIM TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH, BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ BSCKII Trần Thanh Thái Nhân Khoa Ngoại Lồng Ngực Tim Mạch, Trung Tâm Tim Mạch, Bệnh Viện Trung Ương Huế ĐẶT VẤN ĐỀ - Thông liên nhĩ (TLN) bệnh tim bẩm sinh gặp, với tỷ lệ 5-10% tỷ lệ nữ/nam ½ - Điều trị ngoại khoa TLN có nhiều phương pháp: mổ mở qua đường mở xương ức kinh điển, qua đường mở ngực nhỏ bên phải với tuần hoàn thể (THNCT) trung tâm, mở ngực nhỏ với THNCT ngoại vi, phẫu thuật robot - Các phương pháp đóng TLN xâm lấn qua đường ngực bên có ưu điểm so với mở xương ức kinh điển thời gian phục hồi ngắn hơn, nguy nhiễm khuẩn và tốt thẩm mĩ - Đóng TLN xâm lấn thường tiến hành THNCT có liệt tim, có nguy dẫn đến rối loạn chức co bóp tim huyết tắc khí Do đó, đóng TLN THNCT khơng liệt tim an toàn cho bệnh nhân - Áp dụng kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn cịn chưa phổ biến, đặc biệt Việt Nam Đo đó, tiến hành đề nhằm đánh giá kết kinh nghiệm với phẫu thuật đóng TLN phẫu thuật xâm lấn khơng liệt tim Trung tâm tim mạch, Bệnh viện trung ương Huế ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc Tổng số 31 bệnh nhân điều trị TLN phẫu thuật xâm lấn Bệnh viện Trung ương Huế từ 11/2016 đến 5/2018 - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân + TLN đơn thể khác dựa lâm sàng, siêu âm tim + TLN kèm theo hở van ba + TLN có tĩnh mạch phổi trở bất thường thể bán phần + Siêu âm động mạch, tĩnh mạch đùi hai bên giới hạn bình thường - Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh lý gây hẹp động mạch, tĩnh mạch đùi hai bên + Dính màng phổi + TLN tổn thương TBS phức tạp khác: TLN lỗ tiên phát, TLN + TLT, TLN + ống động mạch… + Bệnh nhân có bệnh lý chảy máu: xuất huyết tiêu hóa, tai biến mạch não (≤ tháng) QUY TRÌNH PHẪU THUẬT QUY TRÌNH PHẪU THUẬT ❑Tư thế bệnh nhân Nằm nghiêng phải 30º, có độn gối vai phải dọc lưng, hai tay khép dọc theo thân ❑ Vị trí phẫu thuật viên PTV đứng phía bên phải BN, PTV phụ đứng đối diện với PTV QUY TRÌNH PHẪU THUẬT • Bộc lộ ĐM, TM đùi bên phải • Heparin tồn thân • Nối tạm đoạn mạch nhân tạo đường kính – mm vào vị trí động mạch đùi chung • Đặt ống tĩnh mạch đùi • Đặt ống tĩnh mạch chủ qua da vào TM cảnh chung bên phải • Chạy tuần hồn ngồi thể QUY TRÌNH PHẪU THUẬT • Trong điều kiện tim đập khơng hạ thân nhiệt, bơm khí CO2 vào khoang màng phổi • Mở nhĩ phải • Quan sát kiểm tra vị trí lỗ thơng • Vá thơng liên nhĩ màng tim xử lý dung dịch glutaraldehyde 0,625% , khâu vắt • Xử trí thương tổn kèm theo với hỗ trợ nội soi nhìn trực tiếp ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Ghi nhận mổ • Tổn thương giải phẫu TLN: • kích thước, vị trí, số lượng lỗ TLN, tổn thương phối hợp • Kỹ thuật mổ: • khâu trực tiếp, vá kín lỗ TLN hay để hở, sửa chữa dị tật khác kèm theo • Thời gian THNCT • Thời gian phẫu thuật • Các biến chứng mổ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Ghi nhận sau mổ • • • • • • Thời gian thở máy sau mổ (giờ) Thời gian điều trị hồi sức sau mổ (giờ) Thời gian điều trị sau mổ (ngày) Điều trị hỗ trợ sau mổ: trợ tim, lợi tiểu, giãn mạch, kháng sinh, truyền máu Các biến chứng Các biến chứng liên quan đến vết mổ ống ĐM đùi: • Chảy máu • Tụ bạch huyết • Nhiễm trùng, • Hẹp ĐM đùi • Rách TM đùi… • Chuyển phương pháp mổ • Tử vong, nguyên nhân tử vong GHI NHẬN SAU MỔ Chỉ định mổ lại chảy máu sau mổ Theo tiêu chuẩn Kirlin Barratt-Boyes: • Khi lượng máu qua dẫn lưu • Hơn 500 ml • Hơn 400 ml giờ, hai • Hơn 300 ml giờ, • Tổng số 1000 ml • Tổng số 1200 ml • Chảy máu lại số lượng lớn (dấu hiệu gợi ý chảy máu nguyên nhân ngoại khoa) • Chảy máu số lượng lớn, đột ngột GHI NHẬN SAU MỔ Chuyển phương pháp mổ • Mở rộng vết mổ phẫu trường không đủ rộng để thao tác • Mở đường xương ức có định khi: • chảy máu khơng kiểm sốt qua đường nội soi, • lưu lượng máu ống tĩnh mạch khơng đủ, • dính khoang màng phổi, dính khoang màng tim phát mổ, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Ghi nhận thời điểm viện • Lâm sàng • Mức độ suy tim theo NYHA • Điện tâm đồ: • Nhịp tim: • Nhịp xoang • Rung nhĩ • Cuồng nhĩ… • Trục điện tim • Trục trái • Trục phải • Trục trung gian • Tăng gánh thất phải • Blốc nhánh phải • Hồn tồn • Khơng hồn tồn • Khơng bị blốc nhánh phải • Các biểu khác • X quang tim phổi: • Phế trường phổi đậm • Cung ĐMP • Chỉ số tim/ngực • Chỉ số tim ngực ≤ 50% • Chỉ số tim ngực > 50% • Kết siêu âm tim kiểm tra: • Đường kính thất phải • Áp lực ĐMP • Shunt tồn dư, • Tình trạng van ba sau sữa • Phân suất tống máu thất trái ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Tình trạng đau sau mổ • Sử dụng thang điểm VAS (thang điểm cường độ đau dạng nhìn) 10 điểm • Cấu tạo thước VAS: • Cách đánh giá mức độ đau: • Đánh giá mức độ đau sau mổ theo hai mức độ • ≤ điểm : đau nhẹ • > điểm : đau trung bình nặng • Đánh giá mức độ hài lịng bệnh nhân theo ý kiến chủ quan bệnh nhân (rất hài lịng, hài lịng, khơng hài lịng) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG • Tuổi • Đặng Quang Huy (29,1 ± 18,7) (từ đến 61 tuổi); Nguyễn Công Hựu (30,6 ± 15,7 (từ đến 56 tuổi) • Giới tính • Đặng Quang Huy (2,33), Hovarth (2,6), Thapmongkol S (2,6), Sabate Rotes A (2,03) • Cân nặng • Luo H (48,31 ± 14,8 kg) Nguyễn Công Hựu (39,4 ± 10 kg), Đặng Quang Huy (40,59 ± 15,93 kg), Chang CH (41.3 ± 23.5 kg) • Chúng tiến hành triển khai kỹ thuật nên ban đâu chọn bệnh lớn cân để phẫu trường rộng thao tác phẫu thuật dễ dàng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Suy tim trước mổ (theo NYHA) NYHA II, III 96,8% Nguyễn Thị Oanh: NYHA II-III 90%, Umakanthan R: NYHA trung bình 2,2 ± 0,7 Chu MWA: NYHA III 22,4%, khơng có suy tim độ IV KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN - Đường kính thất phải: Trương Tú Trạch 27,5 ± 5,79 mm CẬN LÂM SÀNG/SIÊU ÂM TIM Chỉ tiêu nghiên cứu Kết LVIDd (mm) 41,9 ± 4,09 RVIDd (mm) 29,2 ± 2,53 - ALĐMP 50,8 ± 15,82 mmHg Thể TLN TLN lỗ thứ phát đơn • Nguyễn Thị Tuyết Hằng 52,5 ± 13,89 mmHg • Đặng Quang Huy 54,9 ± 18,9 mmHg 26(83,9%) TLN thể xoang tĩnh mạch (9,7%) Nhiều lỗ TLN (3,2%) TLN+Bất thường trở tĩnh mạch phổi (3,2%) - Tổng số có 15 BN (48,4%) hở ba từ vừa đến nặng Áp lực động mạch phổi Áp lực động mạch phổi 50,8 ± 15,82 ≤ 30 31 - 50 19 (61,3%) 51 – 70 (25,8%) > 70 (12,9%) Hở van ba 1/4 16 (51,6%) 2/4 (12,9%) 3/4 11 (35,5%) 4/4 ⚫ Lee H:  hở ba từ nhẹ đến trung bình 8/66 BN (12,1%)  hở ba nặng 3/66 BN (4,5%) ⚫ Liu G: 7/61 BN (11,5%) hở van ba kết hợp TLN phải can thiệp ► Tỷ lệ hở van ba cao bệnh nhân phát hiên bệnh muộn nên tình trạng tăng gánh thất phải nặng lên gây giãn thất phải sau gây giãn vịng van ba gây hở van KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Chỉ tiêu nghiên cứu Kết Đóng lỗ TLN đơn Đóng TLN+Đưa TM phổi nhĩ trái Kỹ thuật mổ Đóng TLN+sửa ba 19 (61,3%) (3,2%) 11 (35,5%) Thời gian mổ (giờ) 3,6 ± 0,69 Thời gian THNCT (phút) 91,2 ± 18,6 Thời gian thở máy (giờ) 6,2 ± 4,37 Thời gian nằm hồi sức (giờ) 48,2 ± 14,33 Thời gian nằm viện (ngày) 5,5 ± 1,26 Lượng dẫn lưu 24h (mL) 59,7 ± 64,11 EF sau mổ (%) 62,5 ± 2,61 Chuyển mổ mở (6,5%) Tai biến/Biến chứng (9,6%) Chảy máu (3,2%) Tràn khí khoang màng phổi (6,4%) Rối loạn thần kinh Đau sau mổ (VAS) 5 (6,5%) Mức độ hài lòng bệnh nhân Rất hài lòng 27 (87,1%) Hài lịng (12,9%) Khơng hài lịng - Khơng có trường hợp tử vong nội việm Có hai bệnh nhân phải chuyển sang mổ mở chảy máu - Miếng vá màng tim tự thân sử dụng tất bệnh nhân - Siêu âm sau mổ cho thấy lỗ TLN đóng kín Tất bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật KẾT QUẢ VỀ CHỨC NĂNG TIM VÀ SIÊU ÂM SAU KHI RA VIỆN Chỉ tiêu nghiên cứu NYHA I II III Lúc nhập viện tháng p 48.4% 45.2% 6.5% 87.1% 12.9%