HIỆU QUẢ BẢO VỆ CƠ TIM CỦA DUNG DỊCH LIỆT TIM HTK TRONG PHẪU THUẬT ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC.TRẦN THỊ DIỄM QUỲNH. BV CHỢ RẪY TP. HỒ CHÍ MINH

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 HIỆU QUẢ BẢO VỆ CƠ TIM CỦA DUNG DỊCH LIỆT TIM HTK TRONG PHẪU THUẬT ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC TRẦN THỊ DIỄM QUỲNH BV CHỢ RẪY TP HỒ CHÍ MINH TP HCM, ngày 30 tháng năm 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ • Phẫu thuật ĐMCN có t/g kẹp ĐMC kéo dài, nguy TMCT chu phẫu cao • Các biện pháp BVCT mổ: - Thuốc: tim mạch, thuốc mê hô hấp - Hạ thân nhiệt THNCT - Giảm thời gian kẹp ĐMC - Dd liệt tim: Dd pha máu Dd tinh thể Dd Histidine –Tryptophan - Ketoglutarate →Lựa chọn dd liệt tim để BVCT tốt ? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • Mục tiêu chính: Đánh giá cTnI thứ 24 sau mở kẹp ĐMC nhóm HTK pha máu lạnh (CB) • Mục tiêu phụ: Đánh giá nồng độ CK - MB thứ 24 sau mở kẹp ĐMC Đánh giá tỉ lệ rung thất sau mở kẹp ĐMC Đánh giá tỉ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp tim ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu Đối tƣợng nghiên cứu • Dân số nghiên cứu Bệnh nhân đƣợc PT ĐMCN có sử dụng THNCT • Dân số chọn mẫu Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ĐMCN có sử dụng THNCT BV CR từ tháng 12/2016 đến tháng 05/2017 ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cỡ mẫu: áp dụng CT tính cỡ mẫu so sánh TB nhóm, cỡ mẫu nhóm là: – Với: Sai lầm loại 5% :  = 0,05 Sai lầm loại 20% :  = 0,2 • Theo NC G Scrascia CS PT ĐMCN cho kết cTnI (ng/mL) thời điểm 24h sau PT: – Nhóm HTK : μ1 = 20, 1 = 13 – Nhóm máu lạnh : μ2 = 30, 2 = 13 Kết cỡ mẫu cho nhóm 29 trƣờng hợp ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phƣơng pháp chọn mẫu • Chọn mẫu thuận tiện Tiêu chí chọn mẫu • Phình bóc tách ĐMC ngực đoạn lên, đoạn quai phối hợp • Bệnh nhân đồng ý tham gia NC Tiêu chí loại trừ • BN bị NMCT cấp ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Qui trình THNCT • Dựa vào BSA để tính cung lƣợng.Thiết lập hệ thống THNCT • Lƣu lƣợng bơm: 1,0- 3,0 L/ phút/m² • Nhóm sử dụng dung dịch liệt tim pha máu lạnh: Bơm liều đầu với tỉ lệ máu : tinh thể, 10-15 ml/kg Nhắc lại 7-10 ml/kg sau 15-20 phút • Nhóm sử dụng dung dịch liệt tim HTK: Bơm liều 20-25 ml/kg cho thời gian ngƣng tim Nếu lặp lại nửa liều đầu ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiến hành: -Thử cTnI, CK-MB thời điểm: • Trƣớc dẫn mê, mở kẹp ĐMC, sau mở kẹp ĐMC giờ, 16 giờ, 24 giờ, 48 -Đánh giá tình trạng tim đập lại sau mở kẹp ĐMC: • Rung thất • Sử dụng Inotrope • Sử dụng máy tạo nhịp tạm thời -Ghi nhận thay đổi M, HA, RLĐG mổ -Ghi nhận biến chứng sau mổ (LCOS, STC, viêm phổi, TK ) ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Biến số nghiên cứu • Biến số độc lập: nhóm NC • Biến số phụ thuộc chính: cTnI thời điểm • Biến số phụ thuộc phụ: • Nồng độ CK-MB thời điểm • Tỉ lệ rung thất sau mở kẹp ĐMC • Tỉ lệ sử dụng thuốc Inotrope ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Biến số kiểm sốt: • Tuổi, giới, cân nặng, BSA, bệnh lý ĐMC • T/g THNCT, t/g kẹp ĐMC, sử dụng siêu lọc, lƣợng máu sử dụng mổ, nhiệt độ THNCT ngƣng THNCT, nồng độ K+/máu Na+/máu, sử dụng pacing, EF, tỉ lệ LCOS,các biến chứng sau mổ, t/g thở máy sau mổ, t/g CCU, tỉ lệ tử vong sau mổ ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Thống kê phân tích • Với biến kết biến định lƣợng • Kiểm tra phân phối biến • Phân phối bình thường: phép kiểm t • Phân phối lệch: phép kiểm phi tham số Wilcoxon • Với biến kết biến định tính • Phép kiểm Chi bình phƣơng phép kiểm xác Fisher • Sử dụng mơ hình hồi quy đa biến để khử yếu tố gây nhiễu • Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Vấn đề y đức • NC đƣợc thơng qua HĐYĐ BV Chợ Rẫy • BN đƣợc giải thích rõ ràng hồn tồn tự nguyện tham gia NC • Cả hai dd liệt tim đƣợc sử dụng nhiều nƣớc cho thấy tính hiệu an tồn NC hồn tồn không gây ảnh hƣởng đến sức khỏe nhƣ tinh thần BN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN cTnI nhóm HTK thấp nhóm CB thời điểm T1, T2, T3, T4, T5 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nồng độ CK-MB nhóm HTK thấp nhóm CB thời điểm T3, T4, T5 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm tim đập lại sau mở kẹp ĐMC Đặc điểm Nhóm HTK Nhóm CB (n=29) (n=29) Rung thất ** Giá trị p 0,014 Có 13 (45) (21) Không 16 (55) 23 (79) Máy tạo nhịp ** 0,018 Có 11 (38) 20 (69) Khơng 18 (62) 9(31) Sử dụng vận mạch ** 0.018 Có 11 (38) 20 (69) Khơng 18 (62) (31) • Tỉ lệ rung thất sau mở kẹp ĐMC nhóm CB thấp nhóm HTK • Tỉ lệ sử dụng inotrope, máy tạo nhịp tạm thời sau mở kẹp ĐMC nhóm HTK thấp nhóm CB KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Tần suất rung thất sau mở kẹp ĐMC số NC Phương pháp Rung thất Rung thất phẫu thuật nhóm HTK nhóm CB 46 Phẫu thuật thay van hai 90% 26% 2012 60 Phẫu thuật thay hai van 86,6% 26,6% Braathen B.và cs [27] 2011 80 Phẫu thuật van hai 38% 24% Sompop 2015 125 Phẫu thuật bắc cầu động mạch 33,6% 8,3% 45% 21% Tên tác giả Sakata J cs [74] Mostafa El- Hamamsy Năm Cỡ mẫu 1998 cs [44] Prathanee cs [67] Nghiên vành cứu 2017 58 Phẫu thuật ĐMC ngực chúng tơi • Braathen (2011): gia tăng rung thất RL dẫn truyền, tái tƣới máu không đồng nhất, stress oxy hóa, thay đổi nồng độ chất điện qua màng TB mức triphophate adenosine thấp • Khơng ảnh hƣởng đến việc phóng thích men tim BN dùng dd HTK so với CB KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân trƣớc PT: Nhóm HTK Nhóm CB (n = 29) (n = 29) Tuổi (năm)* 52 ± 13 58 ± 12 0,094 Giới (nam)** 20 (69) 20 (69) 1,000 1,6 ± 0,2 1,6 ± 0,2 0,280 Đặc điểm BSA (m2)* Tỷ lệ % Khơng có khác biệt tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BSA nhóm Bệnh thƣờng gặp BN > 50 tuổi, nam giới KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Đặc điểm bệnh lý trƣớc PT: 59% 60 50 45% Nhóm HTK 36% 40 % Nhóm CB 30 21% 17% 20 10 17% 3% 3% Tăng huyết áp Đái tháo đường Suy thận Viêm phế quản mạn Bệnh lý KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Phân bố bệnh theo tổn thƣơng ĐMC: % 76% 80 72% 70 60 50 Nhóm HTK 40 30 24% 28% Nhóm CB 20 10 Bóc tách ĐMN Phình ĐMC ngực Phình ĐMC chiếm tỷ lệ cao bóc tách ĐMC KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Đặc điểm BN mổ: Nhóm HTK Nhóm CB (n=29) (n=29) Thời gian THNCT (phút) * 253 ± 35 243 ± 33 0,274 Thời gian kẹp ĐMC (phút) * 181 ± 19 184 ± 31 0,601 Thời gian phẫu thuật (phút) * 392 ± 51 402 ± 57 0,494 Đặc điểm Tỷ lệ % • Khơng có khác biệt thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC, thời gian PT nhóm KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Đặc điểm hậu phẫu: Nhóm HTK (n = 29) Nhóm CB (n = 29) Giá trị p HCT sau mổ (%) * 35 ± 35 ± 0,926 EF sau mổ (%) * 63 ± 60 ± 0,066 (0 - 1) (0 - 2) 0,022 Thời gian thở máy (giờ)*** 78 (54 - 174) 112 (70 - 240) 0,173 Thời gian CCU (giờ)*** 100 (68 - 220) 156 (82 - 284) 0,166 22 ± 10 24 ± 11 0,616 Đặc điểm Thời gian thuốc vận mạch (ngày)*** Thời gian nằm viện (ngày) * • Khơng có khác biệt EF sau mổ, t/g thở máy, t/g CCU, t/g nằm viện • T/g sử dụng inotrope nhóm HTK thấp có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Các biến chứng sau mổ: • Tỷ lệ LCOS nhóm có khác biệt (p = 0,012) • Tỷ lệ viêm phổi, STC,TK, mổ lại, tử vong khơng có khác biệt KẾT LUẬN HTK có hiệu bảo vệ tim • Nhóm HTK có cTnI (T24) sau mở kẹp ĐMC thấp nhóm CB (p