Nội soi hỗ trợ phẫu thuật giải ép dây thần kinh V

Nội soi hỗ trợ phẫu thuật giải ép dây thần kinh v TÓM TẮT Bùi Huy Mạnh, Đồng Văn Hệ, Nguyễn Trọ Khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện HN Việt Đức Mục đích: Nghiên cứu nhằm tìm ưu điểm sử dụng nội soi hỗ trợ mổ giải ép thần kinh vi mạch điều trị đau dây V nguyên phát Phương pháp: Chúng tiến hành 33 bệnh nhân Các bệnh nhân mổ giải ép vi mạch với kính vi phẫu (KVP), trình mổ, nội soi đưa vào nhằm tăng độ tin cậy chẩn đoán kết giải ép So sánh mổ kính vi phẫu với nội soi: Khả thực hiện, khả quan sát vị trí dây V, số lượng nguyên nhân, kết giảm đau Kết quả: Nội soi hỗ trợ áp dụng thuận lợi 33/33 bệnh nhân Khơng có tai biến mổ Nội soi quan sát vị trí nhiều so với KVP: góc cầu tiểu não (31/19), gần thân não (31/18), gần hạch Gasser (31/21), mặt trước (30/18) Nguyên nhân nội soi tìm 38 so với KVP 31 Kết giảm đau 90% Khơng có biến chứng sau mổ Kết luận: Nội soi hỗ trợ mổ giải ép thần kinh điều trị đau dây V có tính khả thi, tìm nhiều nguyên nhân quan sát vị trí tốt KVP Từ khóa: Phẫu thuật giải ép vi mạch, nội soi hỗ trợ giải ép vi mạch, đau dây V Surgical outcomes of endoscope - assisted microvascular decompression (emd) for the treatment of trigeminal neuralgia ABSTRACT Objectives: This study aims to assess the usefulness of endoscope-assisted during microvascular decompression (MVD) procedures for idiopathic trigeminal neuralgia (TN.) Methods: 33 cases under went EMD procedures (Technique Microscope + Endoscope) The informations have been noted: advantages, disadvantages, number cause of conflict, complications, pain relieve Results: Of 33 patients who undergone endoscope-assisted microvascular decompression for trigeminal neuralgia Endoscope explores 38 causes while Microscope explores 31 causes Endoscopic images are better than microscopeimages There are 90% patients with relief pain There are not any postoperative complications Conclusion: EMD is a useful adjunct to MVD in the treatment of trigeminal neuralgia Keywords: Endoscopic microvascular decompression, andoscopic - assisted micro decompression, trigeminal nẻualgia Tập 66, Số 1, 2016 39 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau dây thần kinh V (Trigeminal neuralgia) chứng bệnh với đợt đau nhói khó chịu vùng dây thần kinh chi phối Những đợt phát bệnh xuất đột ngột kích hoạt hoạt động thường ngày ăn uống, nói chạm vào da Mỗi đợt kéo dài từ vài giây đến hàng phút Người mắc bệnh đau dây V sống sợ hãi đau khơng thể tiên liệu, dẫn đến ngủ suy nhược Hơn nữa, tình cảnh cịn dẫn đến tình trạng dễ bị kích động, lo âu suy sụp tinh thần [1,2] Nguyên nhân chứng bệnh cho chèn ép dây thần kinh mạch máu liền kề Mặc dù có nhiều loại thuốc để chữa bệnh này, có số đơng bệnh nhân cần đến phẫu thuật có kháng thuốc khơng chịu thuốc Các lựa chọn điều trị phẫu thuật bao gồm giải pháp xạ phẫu (radiosurgery), sóng cao tần qua da (percutaneous radiofrequency), ép bóng giải ép vi mạch (MVM: mivrovascular decompression) Ưu điểm bật MVD so với biện pháp khác hiệu làm đaucao hơn, tái phát đau lâu dài [3,4] Mổ giải áp vi mạch - PT Jannetta- [5] chứng minh phương pháp điều trị hiệu cao điều trị đau dây V nguyên phát Sử dụng kính vi phẫu (KVP) mổ tìm nguyên nhân chèn ép mạch máu thần kinh nguyên tắc phẫu thuật Tuy nhiên, số bệnh nhân gặp khó khăn thất bại lên đến 12-34% [6] Trong số trường hợp, khơng tìm ngun nhân bỏ sót ngun nhân làm thất bại kết điều trị Nhiều tác giả giới đưa thêm nội soi hỗ trợ nhằm tăng hiệu tìm nguyên nhân, tránh bỏ sót Có số nghiên cứu bắt đầu cơng bố kết ban đầu mổ giải áp mạch có nội soi hỗ trợ Từ 01 - 2014 đến tháng 06 - 2015, áp dụng nội soi cho 33 bệnh nhân có số kết ban đầu đáng khích lệ chẩn đốn vùng góc cầu - tiểu não Các bệnh nhân khám lại tối thiểu tháng Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, tiến hành 33 bệnh nhân mổ giải ép vi mạch với kính vi phẫu (KVP) Đánh giá tính ưu việt kỹ thuật, kết giảm đau sau mổ Mô tả kỹ thuật [6]: Sử dụng đường mổ sau xoang sigma (retrosigmoid) Bệnh nhân tư nằm ngửa đầu nghiêng, cố định đầu khung Mayefield, chuyển động gáy Gây mê nội khí quản, rạch da 5cm sau tai, mở volet xương đường kính khoảng 2cm chỗ nối xoang ngang xoang sigma Mở màng cứng lật phủ phía xoang - Bước 1: Mở xương.Kỹ thuật chuẩn vi phẫu, dây V nhận biết sau vén nhẹ tiểu não, hút bớt dịch não tủy bể lớn, phá màng nhện - Bước Bộc lộ góc cầu tiểu não (GCTN), dây V: Sau khám phá dây V qua kính vi phẫu, ống kính cứng 300 đưa vào vùng góc cầu làm bật hình ảnh Ống kính sử dụng ống kính chuẩn, KarlStorz loại 300 dùng cho sọ não Ống kính nội soi vào theo đường thẳng hướng phía dây V, giữ cán vị trí ngược với xoang màng cứng Ống kính xoay cổ tay phẫu thuật viên (PTV) cho phép nhìn rõ gốc dây V Hướng ống kính 300 bên, trung gian, đến khám phá rõ ràng Để đạt hình, ống kính điều chỉnh cách xoay tay cầm (rod lens) camera để giữ hình ảnh phải trục lý tưởng Thì quan trọng nhất, phẫu thuật viên trực tiếp cầm ống kính, vỏ não che phủ bơng ướt Các động tác nhẹ nhàng chậm Khi khó khăn chảy máu phải dừng lại đưa kính vi phẫu để cầm máu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nếu mạch nhìn rõ ràng phẫu kính vi phẫu, nội soi sử dụng định giá mức độ giải ép đoạn cuối mổ Nếu chèn ép mạch thấy tốt (hoặc thấy được) nhờ nội soi, nghĩa mổ vi phẫu kiểm soát nội soi Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân chẩn đoán xác định đau dây V Phim cộng hưởng từ khơng có u vùng hố sau Được điều trị vi phẫu thuật giải ép Bệnh viện Việt Đức Đầy đủ xét nghiệm, cộng hưởng từ - Bước 3: Quan sát đánh giá nguyên nhân Xác định nguyên nhân (mạch máu), mức độ chèn ép, số lượng chèn ép, vị trí chèn ép góc cầu, thân não, hạch Gasser, mặt trước dây V 40 Tạp chí ngoại khoa Việt Nam - Bước 4: Giải ép mạch thực cách đặt miếng Neuro-Patch tạo hình phù hợp, ngăn mạch máu chèn ép (offending vessel) đoạn gốc dây V Khi được, miếng ngăn cách gập nửa áp lực làm tách mạch máu thần kinh - Bước 5: Kiểm tra lại nội soi, đánh giá lại kết miếng ngăn cách, vị trí, tư - Bước 6: Đóng vết mổ.Kỹ thuật chuẩn bao gồm kiểm tra chảy máu, dùng nước đuổi khí, đóng kín màng cứng, đặt lại xương, đóng vết mổ lớp cân cơ, da Lưu ý: Ống kính nội soi đưa vào hố sọ sau cách nhẹ nhàng, cẩn thận, dọc theo cạnh ống hút nhỏ Dụng cụ trì để đầu ống kính ln nhìn rõ thời gian, tránh khơng nhìn thấy va chạm với cấu trúc mềm mại mạch máu TK Một số trường hợp chỉnh sửa miếng giải ép qua nội soi: dùng tay phẫu tích thao tác với miếng giải ép với dụng cụ nội soi tay dụng cụ mổ tay lại Đa số trường hợp hút bớt dịch não tủy, phẫu tích màng nhện, đặt bơng che phủ bề mặt tiểu não đủ thao tác, không cần dụng cụ vén não Đánh giá kết quả: - Trong mổ tìm nguyên nhân mạch máu chèn ép thần kinh, thống kê số lượng nguyên nhân Các vị trí quan sát dây V: Vùng góc cầu tiểu não (GCTN), vùng gần thân não (REZ), gần hạch Gasser, mặt trước thân não Hình ảnh quan sát gồm Rất tốt: hình ảnh rõ nét dễ dàng chẩn đốn, Tốt: hình ảnh nhìn đủ chẩn đốn, Kém: hình ảnh khơng rõ ràng, khơng đủ chẩn đốn - Kết giảm đau đánh giá sau mổ, thời gian bệnh nhân viện Giảm đau theo thang điểm Roland Apfenbaum [7]: A1(hết đau, không dùng thuốc); A2 (thỉnh thoảng đau, dùng thuốc liều thấp, khơng có tác dụng thuốc); A3 (đau phụ thuộc thuốc, có tác dụng phụ thuốc); A4 (đau cũ) Gọi giảm đau A1 A2 Gọi không giảm đau A3 A4 KẾT QUẢ Kết áp dụng mổ Bảng 1: Đánh giá khả thực mổ Không NS vi phẫu Khả thực Có NS vi phẫu Dễ dàng Khó khăn Dễ dàng Khó khăn 30 33 Nhận xét: Áp dụng nội soi thuận lợi tất bệnh nhân (33/33 BN) Với kỹ thuật không vi phẫu (KVP), có trường hợp áp dụng khó khăn Số nguyên nhân KVP phát 38; NS phát 31 nguyên nhân Bảng 2: Đánh giá khả quan sát mổ Vùng phẫu thuật Không NS vi phẫu Có NS vi phẫu Rất tốt Tốt Kém Rất tốt Tốt Kém Góc cầu tiểu não 19 14 31 Gần thân não (REZ) 18 13 31 Gần hạch Gasser 21 12 31 Mặt trước dây V 18 13 30 Nhận xét: Quan sát vùng GCTN NS tốt KVP (31/19), đoạn dây V phía thân não (REZ) NS tốt KVP (31/18) Tương tự với đoạn gần hạch Gasser (31//21) Đặc biệt đoạn REZ có trường hợp mặt trước dây V có trường hợp KVP quan sát kém, dùng NS quan sát tốt Tập 66, Số 1, 2016 41 Kết giảm đau Bảng 3: Kết giảm đau sau mổ Giảm đau Không giảm đau n % n % sau mổ 30 90,9 9,1 sau tháng 30 90,9 9,1 sau tháng 30 90,9 9,1 sau tháng 29 87,9 12.1 Nhận xét: Sau mổ có gần 91% (30/33) trường hợp giảm đau Sau tháng khám lại, số giảm đau có giảm chút ít, cịn gần 88% (29/33) Tai biến, biến chứng sau mổ Khơng có tai biến mổ; khơng có biến chứng nặng hay đặc biệt sau mổ Khơng có di chứng nặng sau mổ BÀN LUẬN Kết áp dụng mổ: Với khả áp dụng bao gồm khả triển khai kỹ thuật, thao tác, trang thiết bị, dụng cụ, bộc lộ trường mổ Kỹ thuật nội soi vi phẫu thực tất bệnh nhân (33/33 trường hợp) Với KVP có trường hợp khó khăn chủ yếu tập trung vào khâu thao tác bộc lộ vùng góc cầu tiểu não, có tiền sử mổ cũ C.Teo áp dụng thành công 113/114 trường hợp [6] Thì kính vi phẫu bộc lộ rõ góc cầu tiểu não làm thuận lợi đưa nội soi vào, nội soi áp dụng tất trường hợp Nếu nội soi đầu (nội soi tồn bộ) khó khăn bộc lộ nội soi hỗ trợ Đây lý dùng nội soi hỗ trợ khả thi điều kiện Các vị trí quan sát mổ tương đối dễ theo thứ tự mặt sau dây V, vùng gần hạch Gasser, mặt trước [8] Khó mặt gần thân não (REZ) [9,10], tiểu não che khuất, làm hạn chế tầm nhìn KVP Do nội soi hy vọng khắc phục nhược điểm thực tế nội soi cho thấy kết nhìn tốt vùng REZ 31 trường hợp so với KVP có 18 trường hợp Ngồi KVP quan sát vùng REZ có trường hợp, vùng mặt trước dây V trường hợp, nội soi thấy trường hợp Khi dùng nội soi, 42 Tạp chí ngoại khoa Việt Nam khuyến khích dùng ống kính 00 trước, làm thao tác dễ dàng quen cảm giác tay Sau dùng 300 để tìm hình ảnh mặt thân não, mặt trước dây V, vùng khó quan sát KVP [11,12] Kỹ thuật quan trọng ống kính dài, dễ bị dập não hay chảy máu, có lớp bơng phủ vỏ não bảo vệ dọc theo mặt xương đá chỗ tiếp giáp với lều làm mốc Khi quan sát thấy hình ảnh nội soi đẹp rõ ràng, Có thể quan sát nguyên nhân mà KVP không thấy Do với 33 bệnh nhân chúng tơi phát 38 nguyên nhân KVP thấy 31 ngun nhân Có trường hợp khơng có ngun nhân mạch máu: dày dính màng nhện, khơng thấy nguyên nhân, miếng Teflon gây -mổ cũ Bỏ sót nguyên nhân gây tái đau khơng khỏi đau, tìm nhiều ngun nhân làm giảm nguy Các nghiên cứu kính nội soi hỗ trợ cho kết luận tăng khả tìm nguyên nhân nhận xét Jarrahy R, El Garem, King WA, Rak R [13,14,15,16] Nghiên cứu cúng tơi có trường hợp nội soi không thấy nguyên nhân đưa nội soi vào tìm thấy: động mạch nhỏ phía REZ, tĩnh mạch phía trước Jannetta nhận xét số mạch máu nhỏ chưa nguyên nhân gây đau, tìm để cách ly tốt bỏ qua [17] Kết giảm đau: Kết giảm đau sau mổ 90%, tỷ lệ không cao, tương đương với sử dụng KVP đơn Với số lượng chưa nhiều nghiên cứu nên cần thời gian theo dõi tiếp Với số nghiên cứu khác nhiều bệnh nhân hơn, tỷ lệ giảm đau đến 95% [6] KẾT LUẬN Với 33 bệnh nhân mổ giải ép thần kinh điều trị đau dây V có nội soi hỗ trợ, thu số kết ban đầu đáng khích lệ Nội soi hỗ trợ triển khai thuận lợi KVP (33 so với 30 trường hợp) Các vị trí quan sát dây V (góc cầu, thân não, hạch Gasser, mặt trước), nội soi tốt cho hình ảnh rõ nét Nội soi tìm nhiều nguyên nhân 38 nguyên nhân so với KVP có 33 nguyên nhân Kết giảm đau sớm sau mổ 90% Kết cần thời gian dài số lượng nhiều để theo dõi đánh giá kết Tài liệu tham khảo Castro AR, Siqueira SR, Perissinotti DM, Siqueira JT (2008) Psychological evaluation and cope with trigeminal neuralgia and temporomandibular disorder Arq Neuropsiquiatr; 66: 716-9 Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, et al (2008) Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies Neurology; 71: 1183-90 Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD (1996) The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia N Engl J Med; 334: 1077-83 Miller JP, Magill ST, Acar F, Burchiel KJ (2009) Predictors of long-term success after microvascular decompression for trigeminal neuralgia J Neurosurg; 110: 620-6 Jannetta PJ (1967) Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia Journal of Neurosurgery;26: 159-162 Teo C (2006) Endoscope-assisted microvascular decompression for trigeminal neuralgia: Technique case report Neurosurgery, 59(4): 489-490 Apfelbaum RI (2000) Neurovascular decompression: the procedure of choice? Clin Neurosurg; 46:473 - 98 Lee SH, Levy EI, Scarrow AM, Kassam A, Jannetta PJ (2000) Recurrent trigeminal neuralgia attributable to veins after microvascular decompression Neurosurgery;46:356- 361 Boecher-Schwarz HG, Bruehl K, Kessel G, Guenthner M, Perneczky A, Stoeter P (1998) Sensitivity and specificity of MRA in the diagnosis of neurovascular compression in patients with trigeminal neuralgia A correlation of MRA and surgical findings Neuroradiology40:88-95 10 Meaney JF, Eldridge PR, Dunn LT, Nixon TE, Whitehouse GH, Miles JB (1995) Demonstration of neurovascular compression in trigeminal neuralgia with magnetic resonace imaging Comparison with surgical findings in 52 consecutive operative cases J Neurosurg;83:799-805 11 Friedman WA, Kaplan BJ, Gravenstein D, Rhoton AL Jr (1985) Intraoperative brain-stem auditory evoked potentials during posterior fossa microvascular decompression J Neurosurg;62:552-557 12 Fukushima T (1978) Endoscopy of Meckel’s cave, cisterna magna, and cerebellopontine angle Technique note J Neurosurg; 48:302-306 13 Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK (2000) Endoscope-assisted microvascular decompression of trigeminal nerve Otolaryngol Head Neck Surg;123:218-223 14 King WA, Wackym PA, Sen C, Meyer GA, Shiau J, Deutsh H (2001) Adjunctive use of endoscopy during posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies Neurosurgery; 49:108-115 15 El Garem HF, Badr-El-Dine M, Talaat AM, Magnan J (2002) Endoscopy as a tool in minimally invasive trigeminal neuralgia surgery Otol Neurotol;23:132-135 16 Rak R, Sekhar LN, Stimac D, Hechl (2004) Endoscope-assisted microsurgery for microvascular compression syndromes Neurosurgery;54:876-881 17 Baker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD (1996) The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia N Engl J Med;334:1077-1083 Tập 66, Số 1, 2016 43