Đề cương luận văn (y học) nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng trong giai đoạn điều trị cảm ứng ở bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơxờmi cấp bệnh tăng sinh ỏc tớnh trình tạo mỏu dũng tủy hay lympho Đây bệnh ung thư phổ biến trẻ em, chiếm khoảng 1/3 bệnh ác tính nhi khoa [5] Căn vào nguồn gốc tế bào, lơxờmi cấp phân thành hai loại lơxờmi cấp dòng lympho lơxờmi cấp dòng tuỷ Phần lớn lơxờmi cấp trẻ em lơxờmi dòng lympho Theo Conter V cộng (2004), lơxờmi cấp dòng lympho chiếm ắ lơxờmi cấp trẻ em Tỷ lệ gặp lơxêmi cấp dòng lympho khoảng 3000 trẻ/năm Hoa Kỳ khoảng 5000 trẻ/năm Châu Âu, cao trẻ từ 2-5 tuổi [19] Theo tác giả Nguyễn Công Khanh Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 1981-1990 có 737 trường hợp lơxờmi cấp dòng lympho số 1000 trẻ lơxờmi nhập viện [7] Gần từ tháng 10/2002 đến tháng 5/2004 số trẻ mắc lơxờmi cấp dũng lympho 88/142 trẻ lơxờmi cấp [8] Trước năm 60, tỷ lệ sống bệnh nhi lơxờmi cấp dòng lympho 1% [36] Gần nhờ hiểu biết sâu sắc bệnh, đời nhiều hóa chất với việc nghiên cứu cỏc phỏc đồ hóa trị liệu cải thiện đáng kể hiệu điều trị: 95% bệnh nhi đạt lui bệnh sau giai đoạn công, giảm tỷ lệ tử vong, thời gian sống kéo dài Tuy nhiên số lý khiến điều trị thất bại liên quan đến nhiễm trùng, xuất huyết, thiếu máu tác dụng phụ độc tính hóa trị liệu [3],[7] Bệnh nhi bị bệnh ung thư nói chung lơxờmi cấp nói riêng thường bị suy giảm miễn dịch bệnh điều trị hóa chất Do đó, nhiễm trùng biến chứng thường gặp đồng thời nguyên nhân gây tử vong trẻ em mắc bệnh lơxờmi cấp Tại nước Bắc Âu, theo Christensen MS cs, nghiên cứu 1652 trẻ lơxờmi cấp 15 tuổi, có 56 trẻ tử vong (3%), 19 trẻ tử vong giai đoạn cảm ứng (1%), 37 trẻ tử vong giai đoạn thuyên giảm (2%) nhiễm trùng nguyờn nhân gây tử vong 38 trẻ [18] Theo Olga Zajac-Spychala cs (2009), tỷ lệ nhiễm trùng gặp giai đoạn điều trị cảm ứng bệnh nhi lơxờmi cấp dòng lympho (ALL) 54.5%, 54.2% chẩn đốn nhiễm trùng dựa vào lâm sàng 45.8% chẩn đoán nhiễm trùng tìm thấy vi sinh vật [34] Tại Việt Nam, theo Bùi Ngọc Lan nghiên cứu 98 trẻ bị ALL nguy không cao, giai đoạn tăng cường muộn sốt nhiễm trùng gặp 55 % trẻ, giai đoạn cảm ứng, nhiễm trùng gặp 77,6%, tử vong giai đoạn cảm ứng 12% chủ yếu nhiễm trùng [10] Các nguyên nhân gây nhiễm trùng thường gặp giai đoạn điều trị cảm ứng ALL phần lớn vi khuẩn, nguyên nhân gây tử vong cao chủ yếu vi khuẩn Gram õm Cỏc vi khuẩn thường gặp E.Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Entercocus [10], [11], [17], [18], [34] Các nguyên nhân virus thường gặp giai đoạn điều trị cảm ứng lơxờmi cấp sởi, thủy đậu, herpes simplex, cytomegalovirus (CMV) [24],[34] Ngoài ra, nấm nguyên nhân thường gặp gây nhiễm trùng tử vong bệnh nhi lơxêmi cấp như: Candidaes albican, Aspergillus [27],[34] Mặc dù, nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân điều trị lơxờmi khơng phải mới, có thay đổi tác nhân gây nhiễm trùng hai thập kỷ khác có khác vị trí nhiễm trùng [39] Theo nghiên cứu Susama Bai S, tỷ lệ nhiễm trùng khác giai đoạn điều trị khác Tỷ lệ nhiễm trùng giai đoạn bệnh lơxờmi ổn định thấp rõ rệt so với bệnh giai đoạn điều trị cảm ứng tái phát Tỷ lệ nhiễm trùng giai đoạn điều trị cảm ứng thấp so với bệnh nhân giai đoạn tái phát [40] Nhiễm trùng không ảnh hưởng đến kết điều trị mà cịn ảnh hưởng đến tình trạng bệnh Vì vậy, cơng tác phịng chống nhiễm trùng điều trị nhiễm trùng quan trọng việc theo dõi điều trị bệnh lơxờmi cấp Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng giai đoạn điều trị bệnh lơxờmi cấp dòng lympho trẻ em Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài ” Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng giai đoạn điều trị cảm ứng bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho’’ với hai mục tiêu: Nghiờn cứu tình trạng nhiễm trùng trẻ em bị lơxờmi cấp dòng lympho giai đoạn điều trị cảm ứng Tìm hiểu số yếu tố liên quan với nhiễm trùng trẻ em bị lơxờmi cấp dòng lympho giai đoạn điều trị cảm ứng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LƠXấMI CẤP DềNG LYMPHO 1.1.1 Vài nét lịch sử - Năm 1847, Rudolf Virchow, nhà y học người Đức lần quan sát bệnh nhân tăng đáng kể tế bào màu trắng - Năm 1857, Friederich mô tả trường hợp lơxờmi cấp lâm sàng - Năm 1868, Neumann tìm thấy thay đổi tủy xương ca lơxờmi 10 năm sau chớnh ụng xác định lơxờmi bệnh tủy xương [15] - Năm 1889: Ebstein người sử dụng thuật ngữ lơxờmi cấp phân biệt lâm sàng lơxờmi kinh dòng hạt lơxờmi cấp dòng tủy - Năm 1947, trường hợp trẻ lơxờmi cấp dòng lympho đạt lui bệnh hồn tồn nhờ cơng Faber cộng [39] - Những năm 60 70 nhiều hóa chất chống ung thư bổ sung giúp cho tỷ lệ bệnh nhi đạt lui bệnh 24-70% [31] - Đến năm 1976 nhóm hợp tác FAB đưa tiêu chuẩn phân loại lơxờmi cấp dựa vào hình thái hóa học tế bào, bảng phân loại bổ sung liên tiếp sử dụng - Ở Việt Nam, từ năm 90 Bệnh viện Nhi Trung ương áp dụng điều trị đa hóa trị liệu Theo Nguyễn Cơng Khanh (1999), thấy tỷ lệ trẻ em bị lơxờmi cấp dịng lympho lui bệnh hồn tồn sau điều trị cảm ứng 93.6% [7] 1.1.2 Chẩn đoán xác định Các biểu lâm sàng bệnh lơxờmi cấp hậu tăng sinh cỏc nguyờn bào ( blast) gây lấn át cỏc dũng tế bào tủy bình thường xâm nhập vào hệ thống quan Chẩn đốn lơxờmi cấp dịng lympho chủ yếu dựa vào chọc hút tủy xương Chẩn đoán xác định lơxờmi cấp dòng lympho tủy xương tế bào lymphoblast chiếm >25% 1.1.3 Phân loại ALL Phân loại ALL theo FAB Hình thái tế bào Kích thước tế bào L1 Tế bào nhỏ, chiếm đa số Chất nhiễm sắc thể Đồng nhân tế bào L2 Lớn, kích L3 thước không Lớn, không đều Thay đổi, Mảnh, lốm khơng đồng đốm, khơng đồng Khơngđều,có khe, lõm vàomm Đều, đơi có Hình dáng nhân Khơng đều, có khe, lõm vào khe, lõm vào Khơng thấy Một hay nhiều Hạt nhân hay nhỏ kín to đáo Thay đổi, Khối lượng bào tương Ít thường lớn vừa Nhẹ hay vừa, Thay đổi, Bào tương ưa base đậm số đậm Không bào bào Thay đổi Thay đổi tương Phân loại ALL theo miễn dịch tế bào Đều, hình bầu dục, trịn Một hay nhiều hình túi, lồi lên Tương đối lớn Rất đậm Nhiều Cơ sở để phân loại ALL theo miễn dịch dựa vào xuất dấu ấn miễn dịch q trình biệt hóa tế bào lympho người.Căn vào đặc điểm dấu ấn miễn dịch phát triển tế bào tế bào B hay tế bào T người ta sử dụng kháng thể đặc hiệu với phenotyp miễn dịch để phân loại Các kháng thể lựa chọn phải có kháng thể đặc hiệu với dấu ấn đặc hiệu cao cho dòng tế bào [5] Ví dụ: + CD19 cho dịng tế bào B + CD7 cho dòng tế bào T + CD79a bào tương cho tế bào tiền B sớm + CD3 bào tương cho dòng tế bào T Bằng cách phân loại theo miễn dịch, phân bố phenotyp miễn dịch bệnh lơxêmi cấp nguyên bào lympho sau :  ALL tế bào tiền B tới 80% trường hợp ALL  ALL tế bào B trưởng thành chiếm 1-2% trường hợp ALL  ALL tế bào T chiếm 15-20% trường hợp ALL Các đặc trưng di truyền tế bào phân tử bệnh Lơxờmi cấp Các bất thường di truyền tế bào có ý nghĩa tiên lượng bệnh Các bất thường bao gồm rối loạn số lượng, cấu trúc hai Hầu hết lơxờmi cấp dòng lympho thường gặp lưỡng bội đa bội thể Bất thường cấu trúc thường gặp chuyển đoạn Phân loại ALL theo nhóm nguy Tiêu chuẩn phân loại ALL theo nhóm nguy không cao: o Tuổi: 1-9 tuổi o Số lượng BC ban đầu: ≤ 50 ì 109/l Đây hai tiêu chuẩn Ngồi cịn dựa vào o Kiểu hình miễn dịch o Chỉ số DNA (>1,16) o Di truyền tế bào : đa bội, khơng có chuyển đoạn, tiên lượng xấu o Đáp ứng sớm với điều trị cảm ứng  Tiêu chuẩn phân loại ALL theo nhóm nguy cao : o Những bệnh nhân khơng nhóm nguy thường o Trong tương lai, đặc điểm phân tử tế bào bệnh lơxêmi sử dụng để phân nhóm nguy loại bệnh lơxờmi 1.1.3 Điều trị Tất cỏc phác đồ đại điều trị lơxờmi cấp trẻ em bao gồm giai đoạn :  Điều trị công để đạt lui bệnh hoàn toàn  Điều trị củng cố  Điều trị trì tạm thời  Điều trị tái cơng  Điều trị trì Phũng thâm nhiễm thần kinh trung ương tất giai đoạn Tại Bệnh viện Nhi Trung ương áp dụng phác đồ CCG-1991 cho nhóm nguy khơng cao, CCG-1961 cho nhóm nguy cao ALL dịng tiền B ANZ Study VII cho lơxờmi cấp dòng lympho T Điều trị cơng [5]  Mục đích điều trị cơng nhằm lui bệnh hồn tồn  Tiờu chuẩn lui bệnh hoàn toàn o o Khụng cũn cỏc triệu chứng bệnh lâm sàng Hình ảnh máu ngoại biên bình thường, bạch cầu tối thiểu 0.5G/l, tiểu cầu 75G/l, hemoglobin 12g/l, khơng cịn tế bào blast Tế bào tuỷ xương bình thường, số lượng tế bào dòng bạch cầu o hạt dòng hồng cầu bình thường, đủ mẫu tiểu cầu, tế bào blast 25% tế bào tủy di truyền tế bào không thuận lợi) Tiếp tục điều trị công từ ngày 14 đến ngày 35  Dexamethason 6mg/m2 /ngày uống ngày 14-28  Vincristin 1.5mg/m2 /ngày tiờm TM chậm ngày 14,21 ( liều tối đa 2mg/ngày )  Daunomycin 25mg/m2/ngày truyền TM liên tục 48 giờ, ngày 14  Methotrexat tiêm tuỷ sống ngày 21, 28*, 35** liều: - < tuổi: 8mg 2-