Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em bằng laser excimer theo phương pháp LASIK

1 A GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Thông thường, bệnh nhân bị tật khúc xạ đeo kính số theo mắt Khi lệch khúc xạ hai mắt đi-ốp đa số mắt có tật khúc xạ cao khơng đeo kính đủ số, đeo kính lệch hai mắt gây khó chịu, từ mắt đeo kính khơng số bị nhược thị, kính tiếp xúc giải pháp cho bệnh nhân Ở Việt Nam, trẻ em lệch khúc xạ chữa phương pháp truyền thống đeo kính gọng kính tiếp xúc chưa có cách giải Trên giới, trẻ áp dụng phẫu thuật laser excimer theo phương pháp PRK, LASIK để điều trị lệch khúc xạ cho kết tốt Do vậy, thực đề tài “Nghiên cứu điều trị lệch khúc xạ trẻ em laser excimer theo phương pháp LASIK” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhi bị lệch khúc xạ hai mắt Đánh giá kết phẫu thuật điều trị lệch khúc xạ trẻ em lasser excimer theo phương pháp LASIK Đóng góp luận án Đây cơng trình nghiên cứu Việt Nam điều trị lệch khúc xạ trẻ em laser excimer theo phương pháp LASIK Nghiên cứu giải vấn đề chênh lệch khúc xạ hai mắt trẻ em, giúp phục hồi thị lực, cải thiện nhược thị Cấu trúc luận án: Luận án gồm 122 trang: phần đặt vấn đề (3 trang), kết luận kiến nghị (3 trang); luận án có chương: chương 1- Tổng quan (30 trang), chương 2- Đối tượng phương pháp nghiên cứu (15 trang), chương 3- Kết nghiên cứu (38 trang), chương 4-Bàn luận (33 trang) Luận án cũn có 136 tài liệu tham khảo, 47 bảng, 27 biểu đồ, 26 hình ảnh, phụ lục danh sách bệnh nhân B NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu giác mạc liên quan đến phẫu thuật laser excimer Giác mạc tạo thành gồm lớp chính, từ trước sau gồm: Lớp biểu mô: dầy 40-50 àm; Lớp màng Bowman: dầy khoảng 15 àm; Lớp nhu mô: dầy nhất, khoảng 500 àm; Lớp màng Descemet lớp nội mơ Kích thước, hình dạng tính chất quang học giác mạc thay đổi so với tuổi: - Đường kính giác mạc đạt giá trị người lớn trẻ tuổi - Độ dầy giác mạc đạt giá trị người lớn trẻ tuổi - Bán kính cong mặt trước giác mạc ổn định người trưởng thành lúc trẻ tuổi - Công suất khúc xạ (CSKX) giác mạc ổn định trẻ 54 tháng tuổi chiếm đến 2/3 tổng CSKX toàn nhãn cầu; giác mạc sớm đạt giá trị người lớn trẻ từ đến tuổi, phẫu thuật khúc xạ tác động lên giác mạc thực cho trẻ từ sớm 1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lệch khúc xạ 1.2.1 Định nghĩa: Lệch khúc xạ khác khúc xạ mắt cá thể; tính từ 1,0D 1.2.2 Phân loại lệch khúc xạ: thường chia làm loại chính:  Một mắt thị, cịn mắt có tật khúc xạ (có thể cận thị đơn thuần, viễn thị đơn hay cận - loạn viễn loạn)  Hai mắt có loại tật khúc xạ (cùng cận hay viễn) khác mức độ  Lệch khúc xạ hai mắt đối kháng: mắt cận thị, mắt viễn thị  Lệch khúc xạ loạn thị hỗn hợp 1.2.3 Tỷ lệ hình thái lệch khúc xạ: tỷ lệ lệch KX khác tùy nghiên cứu tùy theo quốc gia Theo tác giả Phelps tỷ lệ lệch KX hai mắt ≥1,5D 4%; theo de Vries tỷ lệ lệch KX hai mắt ≥2,0D 4,7% Lệch khúc xạ cận thị thường gặp lệch khúc xạ viễn thị, lệch khúc xạ hai mắt đối kháng gặp 1.2.4 Lệch khúc xạ nhược thị : Có nhiều nguyên nhân dẫn đến nhược thị, nguyên nhân thường gặp lệch khúc xạ (chiếm 40%, từ 20 tới 75%), nguyên nhân gây nhược thị gấp lần nguyên nhân lác Thuật ngữ "nhược thị lệch khúc xạ" sử dụng rộng rãi để mô tả chứng nhược thị nguyên nhân lệch khúc xạ Nhược thị lệch khúc xạ khác khúc xạ hai mắt 1,00D 1.3 Các phương pháp điều trị lệch khúc xạ trẻ em Có hai phương pháp là: điều trị quang học phẫu thuật 1.3.1 Điều trị quang học (điều trị chỉnh kính) 1.3.1.1 Kính gọng: Hiện sử dụng rộng rãi bệnh nhân có tật khúc xạ, đặc biệt trẻ em bị mắc tật khúc xạ mà chưa đến tuổi phẫu thuật khúc xạ; nhiên gặp khó khăn trẻ lệch khúc xạ >3D 1.3.1.2 Kính tiếp xúc (KTX): Là lựa chọn tốt để điều trị cho bệnh nhân lệch khúc xạ loại bỏ khó chịu gây dùng kính gọng khác kích thước ảnh hai mắt … Tuy nhiên, việc sử dụng KTX trẻ em cịn gặp nhiều khó khăn 1.3.2 Các phẫu thuật điều trị lệch khúc xạ trẻ em 1.3.2.1 Phẫu thuật can thiệp lên thể thủy tinh (TTT) TTT chiếm 1/3 tổng công suất khúc xạ toàn nhãn cầu (từ 10 đến 15 D), TTT nơi lý tưởng để can thiệp thay đổi khúc xạ mắt cận thị nặng, phẫu thuật đặt kính nội nhãn (IOL) mắt cịn TTT; Phẫu thuật lấy TTT, có khơng đặt IOL 1.3.2.2 Phẫu thuật can thiệp lên trục nhãn cầu Gia cố củng mạc giúp hạn chế dãn phỡnh củng mạc cận thị nặng làm chậm tiến triển cận thị ác tính Đây kỹ thuật phổ biến, chủ yếu thực Liờn Xụ cũ 1.3.2.3 Phẫu thuật can thiệp lên giác mạc Giác mạc chiếm đến 2/3 tổng công suất khúc xạ toàn nhãn cầu (từ 40 - 45D) nằm phần trước nhãn cầu, vậy, giác mạc nơi lý tưởng để nhà nhãn khoa can thiệp điều chỉnh tật khúc xạ như: phẫu thuật ghép bồi lên giác mạc; phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa hay phẫu thuật Laser Excimer 1.4 LASER EXCIMER 1.4.1 Lịch sử phát triển Laser Excimer Năm 1970, Basov cộng phát minh Laser Excimer Từ 1975, laser excimer bắt đầu phát triển Năm 1988, FDA đồng ý cho phẫu thuật laser excimer người Mỹ ca phẫu thuật laser excimer theo phương pháp PRK McDonald thực Đến thập niên 90, phẫu thuật laser excimer theo phương pháp LASIK phát triển nhờ phát minh dao tạo vạt giác mạc tự động đến 2001 LASIK FDA phê duyệt ưu điểm không gây đau sau mổ, thị lực phục hồi nhanh khụng gõy đục giác mạc Từ phương pháp LASIK phổ biến rộng rãi giới 1.4.3 Kết điều trị phẫu thuật laser excimer Trên giới, LASIK áp dụng để điều trị cho trẻ em bị lệch khúc xạ mà chữa phương pháp truyền thống đeo kính gọng kính tiếp xúc cho thấy kết tốt: * Qian: Báo cáo tổng hợp gồm nghiên cứu điều trị LASIK cho 158 bệnh nhân trẻ em (182 mắt) bị lệch khúc xạ cận thị (từ đến 19 tuổi); có khúc xạ tính theo tương đương cầu trước mổ từ -2,5D đến -14,88D; sau mổ -0,22D đến -3,0D Có 6/8 báo cáo cho kết TLKK sau mổ tốt TLCK trước mổ Còn báo cáo cho thấy TLKK sau mổ so với TLCK trước mổ *Wang H cộng báo cáo: Phẫu thuật LASIK cho 42 trẻ viễn thị, mắt viễn thị cao (từ +3,50D đến +7,50D) Theo dõi 6-24 tháng thấy có tới 28 mắt (66,6%) có khúc xạ khoảng ±1D TLCK trước mổ 0,23 tăng lên 0,53 sau mổ Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu - Bệnh nhân từ đến 16 tuổi; Có lệch khúc xạ mắt ≥4,0D - Được phẫu thuật mắt có khúc xạ cao khơng đeo kính gọng (vì chênh lệch khúc xạ) khơng chịu kính tiếp xúc - Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện mắt Trung ương, thời gian từ tháng 8/2005 đến tháng 12/2008 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Đang cú cỏc bệnh cấp mãn tính mắt tồn thân - Độ dầy giác mạc ≤480àm nhu mơ giác mạc cịn lại sau chiếu laser ≤ 250 àm 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, khơng có nhóm chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: tính theo cơng thức: n = Z2 1- /2 p ( –p) d2 Trong đó: p: tỷ lệ thành cơng ước tính phẫu thuật lasik là: 95% Z: trị số tới hạn độ tin cậy Chọn độ tin cậy 95% ta có: Z 1- /2 = 1,96 (hệ số tra bảng Z) d = 0,05;  = 0,05;  Tính cỡ mẫu nghiên cứu n = 72 mắt 2.2.3 Sắp xếp nhóm nghiên cứu Bệnh nhân xếp chung nhóm để đánh giá tuổi, giới Thị lực trước sau phẫu thuật (theo thập phân theo WHO) Phân loại tật khúc xạ (theo WHO) gồm cận thị, viễn thị loạn thị hỗn hợp, nhóm cận thị viễn thị chia thành mức độ: Vừa (từ >3D đến 6D); Nặng (từ >6D đến 9D); Rất nặng (từ >9D) 2.3 Phương tiện nghiên cứu 2.3.1 Phương tiện khám: hộp thử kính, thước đo khúc xạ; máy soi đáy mắt, đo độ dầy giác mạc, đếm tế bào nội mô giác mạc, siêu âm, chụp OPD 2.3.2 Phương tiện phẫu thuật: máy laser excimer EC 5000-CXIII; Đầu microkerarome với dao tạo vạt giác mạc tự động MK 2000 (hiệu Nidek- Nhật Bản) dụng cụ phẫu thuật LASIK 2.4 Thu thập số liệu trước phẫu thuật 2.4.1 Thu thập thông tin cá nhân: tuổi, giới 2.4.2 Thị lực: Phân chia thị lực (theo WHO): Tốt: thị lực đạt từ 7/10 đến 10/10; Trung bình: từ 3/10 đến 6/10 Kém: từ ĐNT m đến < 3/10; Mù: ĐNT< m Phân chia mức độ nhược thị: (theo phân loại Lang năm 1981)  Nhược thị nhẹ: thị lực mức 5-7/10  Nhược thị trung bình: thị lực 2-4/10  Nhược thị nặng (nhược thị sâu): thị lực ≤ 1/10 2.4.3 Khúc xạ khách quan: đo sau liệt điều tiết, tính theo tương đương cầu (TĐC) công thức: TĐC= độ khúc xạ cầu + ẵ độ loạn 2.4.4 Các thông số khác: thu nhận như: độ dầy giác mạc; nhãn áp; tế bào nội mô giác mạc Các thông số thu được, sau khám bệnh nhân: bác sĩ xử lý máy tính chuyển thơng số mổ lên máy tính máy laser 2.5 Phẫu thuật LASIK: cỏc thỡ chớnh: Tạo vạt giác mạc dầy 130 àm với lề phía mũi, đường kính vạt 8,5 mm cho mắt cận thị 9,5 mm cho mắt viễn thị; bắn laser lên nhu mô vạt giác mạc theo thông số khúc xạ cần chỉnh; đặt lại vạt giác mạc vị trí cũ 2.6 Thu thập số liệu sau phẫu thuật Khám lại sau mổ thời điểm: ngày thứ 1, ngày thứ 2; sau tuần; sau 1, 3, 6, 12 18 tháng Ngồi thơng số thu thập trước phẫu thuật thu thập đánh giá thêm số thông tin khác: 2.6.3 Tớnh hiệu quả: tỷ lệ tăng TLKK sau mổ so với TLCK trước mổ (1-2 hàng >2 hàng) TLKK sau mổ đạt ≥5/10 ≥ 10/10 2.6.4 Tớnh xác: tỷ lệ khúc xạ sau mổ đạt khoảng ±0,5D; ±1,00D ±2,00D 2.6.5 Tớnh ổn định: dựa vào khúc xạ sau phẫu thuật thay đổi khoảng ±0,5D thời gian tháng 2.6.6 Tớnh an toàn: dựa vào tỷ lệ % bệnh nhân bị giảm TLCK sau phẫu thuật hàng ≥ hàng so với TLCK trước mổ 2.6.7 Mức độ nhược thị: theo mức nhẹ, trung bình, nặng 2.6.9 Kết chung: theo mức độ (tốt, khá, trung bình xấu) Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lệch khúc xạ 3.1.1 Đặc điểm chung : Trong 79 mắt mổ 79 bệnh nhi (43 nam; 36 nữ) tật cận thị chủ yếu (58 mắt, chiếm 73%), có 19 mắt viễn thị (24%) mắt loạn thị hỗn hợp (3%) 3.1.2 Tuổi bệnh nhân tham gia nghiên cứu: Tuổi trung bình mổ 12,24 (từ đến 16 tuổi); chủ yếu từ 11 đến 16 tuổi (chiếm 68,35%) Bệnh nhân nam mổ có tuổi cao bệnh nhân nữ (12,91 so với 11,44 tuổi) Nhóm bệnh nhân mổ viễn thị có tuổi trung bình cao nhóm mổ cận thị (13,53 so với 11,88 tuổi) 3.1.3 Thị lực trước mổ 3.1.3.2 Thị lực (theo phân loại WHO) 3.1.3.2.1 Thị lực trước mổ nhóm nghiên cứu (Biểu đồ 3.5) Biểu đồ 3.5 TLKK TLCK trước mổ Biểu đồ 3.6 Mức độ nhược thị trước mổ nhóm nghiên cứu - TLKK thấp, tập trung hai nhúm mự (50 mắt) lại - TLCK tăng, có 23 mắt mức trung bình mắt tốt; nhiên nhúm kộm nhiều nhất, có 49 mắt (chiếm 62,03%) 3.1.3.2.2 Mức độ nhược thị: Trước mổ, nhóm nghiên cứu có 77/79 mắt (chiếm 97,47%) bị nhược thị mức độ khác nhau, nhược thị nặng chiếm tỷ lệ cao (48,1%) (Biểu đồ 3.6) 3.1.4 Phân bố tật khúc xạ trước mổ (tính theo tương đương cầu) 3.1.4.1 Nhóm cận thị: trung bình -10,49D (từ -4,25 đến -16,25D): - Cận thị vừa (>3D→6D) chiếm 5,17%; trung bình -4,75D - Cận thị nặng (>6D→9D) chiếm 22,42%; trung bình -7,59D - Cận thị nặng (>9D) chiếm 72,41%; trung bình -11,79D 3.1.4.2 Nhóm viễn thị: trung bình +5,69D (từ +4,0 đến +7,88D): - Viễn thị vừa (>3D→6D) chiếm 63,16%; trung bình +5,0D - Viễn thị nặng (>6D→9D) chiếm 36,84%; trung bình +6,88D 10 3.1.4.3 Mắt loạn thị hỗn hợp: trung bình có độ trụ -5,0D độ cầu +1,50D; Có TLKK ĐNT 4m, TLCK đạt 2/10 3.1.6 Trục nhãn cầu liên quan với tật khúc xạ: chiều dài trục nhãn cầu với mức độ cận thị có mối tương quan tuyến tính thuận chiều, với độ viễn thị có mối tương quan tỷ lệ nghịch; biểu diễn phương trình hồi qui (A), (B) biểu đồ sau: (A): y = -0,32x + 23,62 ; r=-0,635 biểu đồ 3.8 24 Truc nhan cau (mm) 26 28 30 32 (B): y = -0,48x + 24,12 ; r=-0,761 biểu đồ 3.9 -15 -10 Khuc xa mat mo (D) Truc nhan cau (mm) -5 Fitted values Biều đồ 3.8: Mối tương quan chiều dài trục nhãn cầu độ cận Biều đồ 3.9: Mối tương quan chiều dài trục nhãn cầu độ viễn 3.1.7 Tế bào nội mô giác mạc; độ dầy giác mạc; khúc xạ giác mạc nhãn áp mắt mổ mắt không mổ bệnh nhân tương đương, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê 3.2 Kết phẫu thuật laser excimer theo phương pháp LASIK 3.2.1 Kết thị lực (theo WHO) 3.2.1.1 Thị lực chung nhóm nghiên cứu 3.2.1.1.1 So sánh TLKK sau mổ TLCK trước mổ Biểu đồ 3.11 Thay đổi thị lực trước sau mổ nhóm 15 3.2.3.1 Nhãn áp: sau mổ có xu hướng thấp trước mổ, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 16 3.2.3.2 Số lượng tế bào nội mô giác mạc Bảng 3.34 Số lượng tế bào nội mô giác mạc TB nội mô Mắt mổ Mắt không mổ T ghép cặp Trước mổ 3059 3075 p