Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu giá trị của XN nhanh NT proBNP trong chẩn đoán và loại trừ STC ở các BN khó thở nhập khoa cấp cứu BV bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khó thở tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp đơn vị cấp cứu Nguyên nhân chủ yếu bệnh lý tim phổi chiếm khoảng 73% trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu[37] Nổi bật khó thở bệnh lý tim mạch, STC tình trạng nặng thường gặp, với tỉ lệ tử vong cao Theo thống kê Mỹ năm 2006, tỉ lệ tử vong STC chiếm khoảng 4,1% trường hợp tử vong viện[23] theo Cơ quan Quản lý Suy tim Châu Âu (the Second EuroHeart Failure Survey) tỉ lệ 6,7%[53] Vì thế, nhiều nghiên cứu gần chứng minh việc chẩn đoán xác định nhanh điều trị sớm tình trạng STC quan trọng, giúp làm giảm tỉ lệ tử vong STC[42], [48] Nhưng việc chẩn đốn cịn thách thức BS cấp cứu, đặc biệt BN lớn tuổi có tiền sử bệnh phổi mãn tính[36], [49], [58], [60] Do bên cạnh việc khai thác kỹ triệu chứng lâm sàng, BS cần phải kết hợp nhiều phương pháp cận lâm sàng khác ĐTĐ, Xquang tim phổi, siêu âm tim… Tuy nhiên kết cận lâm sàng thường phụ thuộc vào trình độ người đọc kết Ngồi ra, điều kiện làm XN khoa cấp cứu tình trạng BN nặng khơng phải lúc thực Cho đến năm 1988, XN BNP đời khẳng định tính vượt trội chẩn đốn tình trạng suy tim BN khó thở cấp, vừa đơn giản, nhanh chóng, khách quan, giá trị chẩn đốn loại trừ chẩn đốn cao Chỉ vịng hai thập kỷ, XN BNP lôi kéo quan tâm ý bác sĩ lâm sàng với hàng chục ngàn nghiên cứu lĩnh vực khắp giới Gần đây, xét nghiệm NT-proBNP cho kết tốt BNP vài nghiên cứu, nú cũn tỏ ưu việt hơn[30], [35] Tại Việt Nam cú nhiều nghiên cứu khẳng định vai trị quan trọng BNP chẩn đốn suy tim nghiên cứu Cao Huy Thông, Trần Thựy Ngõn, Phạm Ngọc Huy Tuấn (ĐHYD TP.HCM), Nguyễn Tường Vân, Nguyễn Hữu Cảnh (ĐH Y Hà Nội)… Nhưng nghiên cứu tìm hiểu NT-proBNP, nghiờn cứu Hoàng Anh Tiến (2006) biến đổi NT-proBNP đợt cấp suy tim mạn; Vũ Hoàng Vũ (2006), NTproBNP chẩn đoán suy tim mạn; Nguyễn Thị Thu Dung (2009), thay đổi NT-proBNP tương quan với giai đoạn suy tim Vì thế, với mong muốn đóng góp thêm chứng khoa học có giá trị hiệu XN NT-proBNP chẩn đoán STC Việt Nam, giỳp bác sĩ lâm sàng có chọn lựa phù hợp hơn, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nghiên cứu giá trị XN nhanh NT-proBNP chẩn đoán loại trừ STC BN khó thở nhập khoa Cấp cứu BV Bạch Mai Bước đầu tỡm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến kết chẩn đoán STC giá trị XN nhanh NT-proBNP nằm vựng xỏm (vùng trung gian) CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 KHÓ THỞ CẤP Là tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp đơn vị cấp cứu 1.1.1 Định nghĩa: [13], [43] Khó thở cảm giác khó chịu đặc biệt hơ hấp Vì triệu chứng BN mơ tả, nên khó thở khơng thể đo lường cách xác Người bác sĩ phải xem xét triệu chứng BN mô tả xác định BN thực có hay khơng có khó thở Khó thở cấp: định nghĩa khó thở xuất hiện, tăng vịng 24 đến 48 Khó thở là: - Cảm giác khơng đủ khí cung cấp: cảm giác khó chịu hay lo lắng tăng thơng khí nhiều khơng tương xứng với việc vận động thể lực - Cảm giác buộc phải tăng hoạt động hô hấp để làm nở lồng ngực hít vào, đẩy khí thở sử dụng nhiều hô hấp phụ vào hoạt động hô hấp - Cảm giác mệt hô hấp - Cảm giác chậm trễ việc đẩy khí khỏi phổi thở - Cảm giác không thoải mái buộc phải hít vào ngay, chưa thở hết (kỳ thở chưa hoàn tất) - Và cảm giác thay đổi mô tả lồng ngực bị bóp nghẹt lại, thường đơn vị phổi bị xẹp hay bị căng phồng ứ khí, tắc nghẽn đường hơ hấp, phổi, trung thất, hồnh hay lồng ngực bị biến dạng, bị lệch chỗ hay bị cắt bỏ phần Một số biểu khó thở: - Thường gặp kiểu thở nhanh hay nhịp thở ngắn gắng sức - Thở kiểu Cheyne-Stokes: kiểu thở thay đổi theo chu kỳ với hai giai đoạn xen kẽ thở nhanh ngừng thở - Thở kiểu Kussmaul: kiểu thở chậm sâu Các loại khó thở: - Khó thở gắng sức - Khó thở kịch phát đêm - Khó thở nằm nghỉ ngơi 1.1.2 Nguyên nhân:[37] Có nhiều nguyên nhân gõy khú thở, chia làm nhóm:  Nhóm nguyên nhân bệnh lý tim phổi chiếm tỉ lệ cao Theo nghiên cứu Fedullo cộng sự, có 25,9% trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu suy tim, 25,3% hen PQ, 14,3% COPD, 7,4% viêm phổi, 4,3% nguyên nhân chức 2% thun tắc phổi  Nhóm ngun nhân khơng bệnh lý tim phổi, bao gồm: máu cấp, toan chuyển hóa, lo lắng, thể lực yếu Có thể tóm tắt nguyên nhân khó thở cấp thường gặp theo quy luật 10P sau: Bảng 1.1: Quy luật 10 P Quy luật 10P Pneumonia : Viêm phổi: Pneumothorax : tràn khí màng phổi Pulmonary constriction/asthma : co thắt phổi/ hen PQ Peanut (or other foreign body) : hạt đậu (dị vật đường thở) Pulmonary embolus : thuyên tắc động mạch phổi Pericardial tamponade : chèn ép tim Pump failure (heart failure) : suy bơm (suy tim) Peak seekers (high altitudes) : lên cao Psychogenic : vấn đề tâm thần Poisons : ngộ độc Tỉ lệ (%) 4,3 39,6