Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu hình ảnh viêm ruột thừa trên chụp cắt lớp vi tính

1 MỞ ĐẦU Viêm ruột thừa nguyên nhân thường gặp bệnh lý bụng cấp phẫu thuật cắt ruột thừa thực thường cấp cứu ngoại khoa Vị trí thể học ruột thừa thay đổi đưa đến nhiều biểu lâm sàng viêm ruột thừa (biểu lâm sàng khơng điển hình chiếm 30% [11]) Nói cụ thể viêm ruột thừa bị che lấp nhiều bệnh cảnh khác đặc biệt bệnh nhân nữ Phẫu thuật viêm ruột thừa sớm thường định khả gây nhiều hậu trầm trọng can thiệp phẫu thuật muộn Chẩn đoán sớm giúp thành cơng điều trị Chẩn đốn nhanh xác giúp cải thiện kết bệnh nhân Viêm ruột thừa khó chẩn đốn lâm sàng Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính khoảng 20% xưa chấp nhận hậu thủng ruột thừa gây chết người Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngày dùng để khảo sát người lớn nghi viêm ruột thừa [63] Những kỹ thuật hình ảnh siêu âm cắt lớp vi tính đem lại nhiều khả cải thiện kết lâm sàng tăng độ xác chẩn đốn Năm 1986, Puylaert [43] lần nêu lên việc sử dụng siêu âm đánh giá ruột thừa Ưu điểm siêu âm khơng có tia xạ thuận tiện có nhược điểm phụ thuộc người làm siêu âm gặp khó khăn người mập, ruột chướng Sử dụng cắt lớp vi tính để chẩn đoán viêm ruột thừa giới thiệu vào cuối thập niên 90 với nghiên cứu báo cáo 98% độ xác việc dùng cắt lớp vi tính thường quy có thuốc cản quang đường trực tràng để chẩn đốn viêm ruột thừa [48] Có bàn cãi liên tục giá trị tương đối siêu âm cắt lớp vi tính Phân tích tổng hợp gần kết luận cắt lớp vi tính nhạy hẳn siêu âm chẩn đốn viêm ruột thừa siêu âm cần cân nhắc trẻ em Nhược điểm rõ rệt cắt lớp vi tính gồm phơi nhiễm xạ ion hố khả đáp ứng mẫn với thuốc cản quang Hầu hết người cần hình ảnh cắt lớp vi tính chẩn đoán viêm ruột thừa trước mổ biểu lâm sàng khơng điển hình phụ nữ tuổi sinh đẻ[63] So với siêu âm cắt lớp vi tính có độ nhạy lớn chẩn đốn viêm ruột thừa với độ xác báo cáo 93 đến 98% [8],[48] Cắt lớp vi tính có khả nng phát đánh giá mức độ trầm trọng biến chứng viêm ruột thừa trường hợp “âm tính” có khả phát chẩn đốn khác Hơn cắt lớp vi tính kỹ thuật nhanh chóng cho thấy có ích lợi chẩn đoán viêm ruột thừa Qua phần đặt vấn đề trên, xin thực đề tài :“ Nghiên cứu hình ảnh viêm ruột thừa chụp cắt lớp vi tính ” Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính viêm ruột thừa Xác định mối liên quan dấu hiệu cắt lớp vi tính viêm ruột thừa Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ thể học bình thường ruột thừa Ruột thừa hình giun cấu trúc hình ống hẹp, đầu tận, xuất phát từ chỗ hội tụ ba dải dọc đại tràng (taenia coli) (hình 1.1.) mặt sau manh tràng nằm khoảng 1,7 2,5 cm phía van hồi manh tràng Ruột thừa thường có mạc treo ngắn riêng hình tam giác gọi mạc treo ruột thừa Ruột thừa đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ ruột thừa, niêm mạc tạo nên van nhỏ Thanh mạc ruột thừa tách dễ bị viêm cắt bỏ ruột thừa mạc lớp dính vào quan lân cận Ruột thừa có nhiều nang bạch huyết chùm gọi tuyến hạnh nhân bụng, người già tuyến nang teo lại, niêm mạc biến thành mô sợi [4] Ruột thừa nhận máu cung cấp từ nhánh động mạch manh tràng sau; dẫn lưu tĩnh mạch đến hệ cửa giúp giải thích xuất đồng thời nhiễm trùng gan viêm ruột thừa Trước tiên, dẫn lưu bạch huyết vào hạch mạc treo ruột thừa sau đến hạch bạch huyết chung quanh đại tràng phải hạch bạch huyết hồi manh tràng [15] Hình 1.1 Ruột thừa bình thường xuất phát từ ba dải dọc đại tràng [15] Mặc dù đáy ruột thừa tương đối cố định đầu ruột thừa thường di động tự Do vị trí ruột thừa thay đổi nhiều Trong nghiên cứu thể học ruột thừa 10.000 BN [60], vị trí đầu ruột thừa thường gặp cạnh sau manh tràng (65% trường hợp) Các vị trí khác hố chậu (31% ), sau manh tràng (2,5% ) cạnh quanh vùng hồi tràng (1,5% ), trước hồi tràng, sau hồi tràng, ụ nhô hay manh tràng Rất ruột thừa gan trường hợp manh tràng ngừng di chuyển xuống Ruột thừa khu trú hố chậu trái có chuyển vị nội tạng Thiếu ruột thừa bẩm sinh nhân đôi ruột thừa báo cáo gặp Một nghiên cứu gần hơn, dựa hình ảnh học cho thấy có 4% ruột thừa khu trú điểm McBurney cổ điển ( chỗ nối phần ba đường nối gai chậu trước rốn ) [50] Chiều dài ruột thừa từ đến 25 cm, trung bình cm Mối quan hệ giải phẫu định ruột thừa với van hồi manh tràng cho phép nhận ruột thừa siêu âm cắt lớp vi tính Phần nguyên thuỷ manh tràng ruột thừa túi thừa manh tràng xuất tuần thứ sáu thai chỗ phồng lên bờ đối diện mạc treo phía quai mầm ruột Người ta nghĩ ruột thừa có chức miễn dịch trẻ em người lớn phận thừa [63] 1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh viêm ruột thừa Bình thường niêm mạc ruột thừa trơn láng, màu nâu vàng; lớp mạc màu nâu hồng, trơn sáng Khi viêm nhiễm giới hạn lớp niêm mạc, bên ngồi RT có hình ảnh đại thể bình thường Giãn hay sung huyết mạch máu lớp mạc dẫn tới sung huyết toàn thể hay khu trú tạo nên thay đổi thấy sớm bên ngồi (hình 1.2, 1.3, 1.4) Hình 1.2 Sỏi phân viêm ruột thừa A: Hình đại thể Chỗ phồng đầu gần diện sỏi phân lòng Thấy ứ máu rõ rệt xuất tiết xơ mủ bao phủ ruột thừa (mũi tên cong) B: Mẫu chụp cho thấy sỏi phân cản quang [15] Hình 1.3 Viêm ruột thừa cho thấy ứ máu ban đỏ lớp mạc Một màng giả mạc bao phủ bề mặt mạc [15] Hình 1.4 Viêm ruột thừa hoại thư Bề mặt ruột thừa xuất huyết ửng đỏ với màng xơ mủ phát triển rõ [15] Viêm ruột thừa phát triển rõ cho thấy sung huyết rõ rệt với bề mặt mạc mờ đục hay mạc có hột, xơ hố hay phủ lớp mủ ứ máu phản ảnh tình trạng viêm hoại tử nặng Mạc treo ruột thừa phù nề cấu trúc lân cận bị viêm Ruột thừa thường tiết chất mủ từ bề mặt; ghi nhận sỏi phân nêm chặt lòng Loét hoại tử niêm mạc thường xuất Tình trạng viêm nhiễm khu trú vùng hay tồn thể ruột thừa Có thể có bọc nhầy Nếu có phải lấy mẫu ruột thừa tốt để loại trừ diện lúc khối u dạng nhầy Khi viêm ruột thừa phát triển hoại thư hoàn toàn, ruột thừa trở nên mềm, đỏ tía xuất huyết đen xanh, thấy huyết khối mạc treo ruột thừa Nó lan tràn dọc theo tĩnh mạch hồi-manh tràng mạc treo tràng Thủng xảy Trong trường hợp có biến chứng, ápxe hình thành chung quanh vị trí thủng viêm nhiễm lan rộng đến mạc treo ruột thừa (hình 1.5.) Hình 1.5 Các biến chứng viêm ruột thừa DIC, đông máu nội mạch rải rác [15] Từ “ VRT lòng cấp “ dùng bạch cầu trung tính lịng ruột thừa cịn chưa thâm nhiễm niêm mạc [53] Những thay đổi nhỏ khác bao gồm tích tụ khu trú bạch cầu trung tính lịng lớp riêng Đơi có liên quan đến VRT sớm hay VRT niêm mạc Từ “ VRT niêm mạc” dùng có khơng có lt tình trạng viêm nhiễm giới hạn niêm mạc [23] Ý nghĩa lâm sàng viêm niêm mạc đơn khơng có lt khơng chắn Vì thay đổi liên quan đến sai lầm lấy mẫu, phải lấy nhiều mẫu RT để chắn có nhiều tình trạng viêm nhiễm lan tràn nơi khác ruột thừa 1.3 Bệnh sinh viêm ruột thừa Khoảng 50-80% trường hợp VRT tắc lòng ống dẫn đến căng chướng, tăng áp lực lòng ống tổn thương niêm mạc kéo theo sau xâm lấn thành ruột thừa vi khuẩn lòng ruột thừa Nếu áp lực tiếp tục tăng gây tắc tĩnh mạch, hoại thư thủng Nguồn gốc tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng sinh bạch huyết, hạt ăn vào, barium cịn sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừa nuốt dị vật Viêm ruột thừa kinh nguyệt (Catamenial appendicitis) lạc nội mạc tử cung mô tả [9] Ngồi số trường hợp viêm ruột thừa khơng có ngun nhân rõ ràng tắc lòng ống ghi nhận sau mổ khảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm chưa biết [13] Khi lòng RT bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực lòng RT, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ Giai đoạn đầu trình gây viêm, phù nề thành RT có nốt loét niêm mạc Đây giai đoạn VRT sung huyết Nếu tiếp tục phát triển, trình viêm làm tăng áp lực gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch thiếu máu nuôi dưỡng Vi khuẩn phát triển thành RT lúc RT viêm có giả mạc chung quanh, lòng chứa mủ Giai đoạn VRT nung mủ Trong trường hợp mạch máu RT bị tắc huyết khối nhiễm trùng vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT Giai đoạn cuối RT bị thủng dẫn tới mủ chảy Nếu khu trú tổ chức chung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT Ở số trường hợp, trình RT viêm chưa vỡ, phản ứng bao bọc tổ chức chung quanh tạo thành đám quánh RT [1] Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không điều trị, tắc căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng không tránh khỏi [50] Viêm ruột thừa biến tự phát có lẽ tác nhân gây tắc đẩy vào manh tràng áp lực lòng gia tăng Viêm ruột thừa mạn tính tái phát từ lâu cơng nhận Trong tờ báo có uy tín, Fitz lưu ý trước thời đại phẫu thuật cắt ruột thừa có phần ba trường hợp mổ khám tử thi cho thấy có biểu viêm ruột thừa từ trước Trong nghiên cứu 1.000 BN phẫu thuật cắt ruột thừa, 9% báo cáo có viêm ruột thừa trước [32] Nhiều nghiên cứu bao gồm bệnh nhân bị VRT lúc tàu ngầm khơng có khả phẫu thuật tức cho nhiều hay hầu hết trường hợp viêm ruột thừa điều trị kháng sinh chăm sóc nâng đỡ đơn [14] Điều gợi ý viêm ruột thừa thủng không thủng khác [33] Trong hồi cứu liệu quốc gia từ năm 1970 đến 2004, Livington cộng nhận thấy tỉ lệ viêm ruột thừa gây thủng tăng chậm đặn không kể viêm ruột thừa không thủng suy giảm mức thấp vào năm 1995, sau viêm ruột thừa khơng thủng gia tăng (có lẽ nhờ tiến chẩn đốn hình ảnh kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng) tỉ lệ VRT gây thủng tiếp tục giảm xuống đặn [33] Khuynh hướng khơng thống cho có khác biệt dịch tễ học viêm ruột thừa thủng khơng thủng Các tác giả nghiên cứu đưa giả thuyết chìa khóa nằm cá nhân khác đáp ứng miễn dịch trung gian IL- viêm ruột thừa, với đáp ứng dồi dễ dàng gây phá 10 hủy mô thủng [33] Hiện với biểu ban đầu khơng có xét nghiệm phân biệt bệnh nhân bị thủng ruột thừa Viêm ruột thừa xuất thường độ tuổi 20 ( tuổi trung vị 22 ) [20], với nguy 8,6% nam 6,7% nữ Tỉ lệ toàn thủng khoảng 26% nghĩ phần lớn biểu chậm, bệnh viện viêm ruột thừa chẩn đốn chậm giữ vai trị [64] Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh tử vong phẫu thuật tăng cao rõ rệt Tỉ lệ tử vong tăng từ 0,0002% lên 3% tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [20] Những số nhấn mạnh tầm quan trọng độ xác cao nhanh chóng chẩn đốn viêm ruột thừa 1.4 Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa Người bệnh bị VRT điển hình có biểu đau bụng lan toả, chán ăn, nơn ói tiếp sau đau di chuyển hố chậu phải (HCP) dấu hiệu thể thay đổi theo thời gian vị trí RT Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiện 50% đến 60% bệnh nhân có VRT [50] Triệu chứng khơng điển hình thay đổi vị trí RT Hình ảnh lâm sàng tiêu biểu thường khơng có trẻ nhỏ ( tuổi ) chúng cung cấp đầy đủ bệnh sử, người già, triệu chứng phúc mạc họ không rõ ràng Tỉ lệ cao thủng RT nhóm (lần lượt 45% 51% so với 25,8% toàn thể dân số) phản ảnh khó khăn chẩn đốn lâm sàng Yếu tố có giá trị bệnh sử thăm khám thể bệnh nhân gần xác định phân tích tổng hợp [59] nghiên cứu tác giả báo cáo triệu chứng dấu hiệu lâm sàng hữu ích VRT người lớn Chẩn đốn VRT thích hợp có đau vùng HCP, co cứng đau lúc đầu quanh rốn lan truyền đến HCP Khơng có đau vùng HCP 70 Khi dấu hiệu thứ phát thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa, dày thành manh tràng khơng có, Daly cs khảo sát 172 bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa tán thành việc dùng ngưỡng kích thước ruột thừa mm để chẩn đoán viêm ruột thừa 4.2.2 Dày thành ruột thừa Kết nghiên cứu ghi nhận thành ruột thừa nhỏ mm, lớn 7,4 mm Tỉ lệ viêm ruột thừa có thành ruột thừa dày từ mm trở lên chiếm toàn (100%) phù hợp với ngưỡng chẩn đoán viêm ruột thừa ( độ dày thành ruột thừa ≥ mm ) 4.2.3 Tăng quang thành ruột thừa Nghiên cứu cho thấy 100% viêm ruột thừa có tăng quang thành ruột thừa Đồng thời nhờ tăng quang thành ruột thừa giúp loại trừ số bệnh lý có biểu lâm sàng giống viêm ruột thừa viêm thận-bể thận, viêm tụy cấp, viêm nhiễm vùng chậu Điều phù hợp với nhận xét Jacobs cs, họ cho độ xác chẩn đốn viêm ruột thừa cải thiện cách đáng kể với việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch Tăng quang thành ruột thừa giúp phát dấu hiệu khuyết khu trú thành ruột thừa tăng quang, năm dấu hiệu viêm ruột thừa thủng giống nhận xét Tsuboi cs [57] nghiên cứu 102 bệnh nhân ghi nhận độ xác chẩn đoán viêm ruột thừa thủng 96,1% dựa vào dấu hiệu khuyết khu trú thành ruột thừa tăng quang Đồng thời, nghiên cứu Bixby cs [12] 244 trường hợp (62 viêm ruột thừa thủng 182 trường hợp viêm ruột thừa không thủng) kết luận dấu hiệu khuyết khu trú thành ruột thừa tăng quang có độ nhạy cao chẩn 71 đốn viêm ruột thừa thủng Ngồi ra, tăng quang thành ruột thừa giúp phân biệt mạch máu vùng chậu với ruột thừa So sánh tỉ lệ tăng quang thành ruột thừa với nghiên cứu Miki cs (bảng 4.26): Bảng 4.26 Tỉ lệ tăng quang thành ruột thừa Tác giả Số BN Tăng quang thành RT Chúng 75 75 (100%) Miki cs [37] 64 55 (86%) Theo kết nghiên cứu Miki cs ghi nhận tỉ lệ tăng quang thành ruột thừa 86% (55/ 64), số lại không tăng quang nhồi máu ruột thừa 4.2.4 Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa Kết nghiên cứu ghi nhận hầu hết viêm ruột thừa có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ, 96% (72/ 75) với mức độ khác có 4% (3/ 75) trường hợp viêm ruột thừa khơng có thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa có lẽ bệnh nhân thực chụp cắt lớp vi tính sớm hơn, trước có biểu thâm nhiễm mỡ bệnh nhân có q mỡ ổ bụng hay khơng có lớp mỡ quanh ruột thừa So sánh với nghiên cứu nước (bảng 4.27): Bảng 4.27 So sánh tỉ lệ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa Tác giả Chúng Số BN Thâm nhiễm mỡ quanh RT 75 72 (96%) 72 Miki cs [37] 64 50 (78%) Salem, O.A cs [51] 88 88 (100%) Rao cs [46] 100 93 (93%) Có khác biệt tỉ lệ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa kết nghiên cứu với tác giả khác Sự khác biệt theo thời gian thực chụp cắt lớp vi tính khác Tuy nhiên, cần lưu ý dấu hiệu thâm nhiễm mỡ dấu hiệu riêng biệt viêm ruột thừa dấu hiệu phát số bệnh khác giống viêm ruột thừa bệnh cảnh đau bụng cấp [17] viêm túi thừa manh tràng, bệnh Crohn, viêm đại tràng 4.2.5 Độ sâu tối đa dịch lòng ruột thừa Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có 100% bệnh nhân viêm ruột thừa có độ sâu tối đa dịch lòng ruột thừa từ 2,6 mm trở lên độ sâu nhỏ 2,8 mm lớn 18,1 mm Kết phù hợp với tiêu chuẩn dựa vào giá trị ngưỡng độ sâu tối đa dịch lòng ruột thừa lớn 2,6 mm để chẩn đốn phân biệt viêm ruột thừa khơng có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa với ruột thừa bình thường có đường kính lớn mm qua kết nghiên cứu Moteki cs [38] Đồng thời nhận thấy kết nghiên cứu chúng tơi giải thích cách hợp lý chế sinh bệnh học viêm ruột thừa dẫn đến lượng dịch lòng ruột thừa tăng tắc nghẽn lịng ống ruột thừa q trình viêm, chí hoại tử niêm mạc ruột thừa gây thấm dịch, dịch Nếu tắc nghẽn lịng ruột thừa khơng xảy ra, ruột thừa bình thường có độ sâu tối đa dịch lòng ruột thừa 2,6 mm, thấp trường hợp viêm ruột thừa 73 Khi ruột thừa có đường kính lớn mm khơng có dấu hiệu viêm nhiễm quanh ruột thừa dựa vào độ sâu tối đa dịch lòng ruột thừa từ 2,6 mm trở lên giúp phân biệt viêm ruột thừa ruột thừa bình thường 4.2.6 Dày thành manh tràng Kết nghiên cứu ghi nhận có 10,7% (8/ 75) trường hợp viêm ruột thừa khơng có dấu hiệu dày thành manh tràng 89,3% (67/ 75) có dày thành manh tràng So sánh với kết nghiên cứu Rao cs 53 bệnh nhân viêm ruột thừa có 62% (33/ 53) có dày thành manh tràng Theo nghiên cứu Lane cs [29] nhận thấy dấu hiệu dày thành manh tràng gây bệnh lý nội viêm đại tràng Điều chứng tỏ dày thành manh tràng dấu hiệu riêng biệt VRT 4.2.7 Khí lịng ruột thừa Trong nghiên cứu tỉ lệ viêm ruột thừa có khí lịng ruột thừa là16% (12/ 75) so với 84% (63/ 75) khơng có khí lịng ruột thừa So sánh với kết nghiên cứu Rao cs [47] 100 bệnh nhân viêm ruột thừa ghi nhận 31% (31/ 100) có khí lịng ruột thừa, gần gấp đôi kết Mặc dù có khác biệt tỉ lệ khí lòng ruột thừa kết nghiên cứu so với Rao cs nhiều báo cáo nghiên cứu nước ngồi trước khơng xem khí lịng ruột thừa thơng số hữu ích chẩn đoán hay loại trừ viêm ruột thừa Nghiên cứu Rao cs [47] 100 trường hợp ruột thừa bình thường ghi nhận tỉ lệ khí lịng ruột thừa chiếm đến 57% (57/ 100) Từ tác giả 74 kết luận khí lịng ruột thừa xuất ruột thừa bình thường hay ruột thừa viêm 4.2.8 Sỏi ruột thừa Trong nghiên cứu tỉ lệ viêm ruột thừa khơng có sỏi ruột thừa 80% tỉ lệ viêm ruột thừa có sỏi ruột thừa 20% So sánh với tác giả nước khác (bảng 4.28): Bảng 4.28 Tỉ lệ sỏi ruột thừa Tác giả Số BN Sỏi RT Chúng 75 15 (20%) Miki cs [37] 64 20 (31%) Salem, O.A cs [51] 88 26 (30%) Qua bảng so sánh kết tác giả khác cho thấy tỉ lệ sỏi ruột thừa phù hợp với nhận xét Rybkin cs [50]: sỏi ruột thừa thấy 20% đến 40% trường hợp viêm ruột thừa Ngoài ra, nghiên cứu Huwart cs [65] khảo sát chụp cắt lớp vi tính vùng bụng chậu 85 bệnh nhân không ghi ngờ viêm ruột thừa ghi nhận 13% trường hợp có sỏi ruột thừa Mặc dù sỏi ruột thừa giúp nhận biết ruột thừa chụp CLVT qua kết nghiên cứu tác giả khác, nhận thấy diện sỏi ruột thừa khơng có ý nghĩa thống kê chẩn đốn viêm ruột thừa Ngồi ra, qua nghiên cứu số tác giả mô tả tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa dựa chụp cắt lớp vi tính Tuy nhiên, họ khơng kể sỏi ruột thừa nằm số tiêu chuẩn chẩn đoán 75 Mặc khác, nghiên cứu liên quan sỏi ruột thừa viêm ruột thừa 267 bệnh nhân Ahmad Aljefri cs kết luận diện sỏi ruột thừa ưu đặc biệt giới tính hay tuổi bệnh nhân 4.2.9 Ap-xe ruột thừa Trong nghiên cứu chúng tơi có 8% trường hợp chẩn đoán áp-xe ruột thừa MSCT 16 dựa vào dấu hiệu khuyết khu trú thành ruột thừa tăng quang sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch chứng tỏ viêm ruột thừa thủng, tụ dịch quanh ruột thừa ruột non mạc nối đến bao bọc thành khối tạo ápxe ruột thừa So sánh với nghiên cứu khác (bảng 4.29): Bảng 4.29 Tỉ lệ áp-xe ruột thừa Tác giả Số BN Ap-xe ruột thừa Chúng 75 (8%) Miki cs [37] 64 (8%) Salem, O.A cs [51] 88 (7%) Tỉ lệ áp-xe ruột thừa nghiên cứu giống với tác giả khác 4.3 Đánh giá mối liên quan dấu hiệu cắt lớp vi tính viêm ruột thừa 4.3.1 Mối liên quan đường kính ruột thừa với đặc điểm chung bệnh nhân viêm ruột thừa Qua nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ đường kính ruột thừa lớn mm chiếm 76% (57/ 75), cao gấp ba lần đường kính ruột thừa từ đến 76 mm, 24% (18/ 75) Đồng thời tỉ lệ đường kính ruột thừa từ đến 9mm không tăng theo tuổi bệnh nhân Ngược lại, tỉ lệ đường kính ruột thừa lớn mm tăng theo tuổi bệnh nhân : 15 tuổi 55,6%, từ 15 đến 39 tuổi 75% từ 40 trở lên 82,4% Tuy nhiên kết chưa thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Đối với giới tính bệnh nhân, qua phân tích thống kê chúng tơi nhận thấy khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giới tính với đường kính ruột thừa 4.3.2 Mối liên quan đường kính ruột thừa với dấu hiệu khác viêm ruột thừa Trong nghiên cứu chúng tơi cho thấy tỉ lệ đường kính ruột thừa lớn mm không liên quan với dấu hiệu dày thành ruột thừa (bảng 3.12) Nghiên cứu chúng tơi nhận thấy viêm ruột thừa có tỉ lệ đường kính ruột thừa từ đến mm khơng có liên quan đến mức độ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa Ngược lại, tỉ lệ đường kính ruột thừa lớn mm tăng theo mức độ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (bảng 3.13) Cụ thể tỉ lệ đường kính ruột thừa lớn 9mm tăng theo mức độ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa: mức độ 63,3% (19/ 30), mức độ 80,8% (21/ 26), mức độ 100% (16/ 16) Kết nghiên cứu chúng tơi chưa tìm thấy mối liên quan đường kính ruột thừa với dấu hiệu khác dày thành manh tràng, khí lịng ruột thừa, sỏi ruột thừa áp-xe ruột thừa 4.3.3 Các yếu tố liên quan mức độ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa 77 Mặc dù qua kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa mức độ nhóm tuổi từ 40 tuổi trở lên: 29,4% (10/ 34), cao so với nhóm tuổi 15 đến 39 tuổi: 12,5% (4/ 32) nhóm 15 tuổi: 22,2% (2/ 9) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Theo nhận xét lượng mỡ ổ bụng có mức độ khác lượng ít, trung bình hay nhiều tùy thể trạng bệnh nhân Kết nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa mức độ nam 16,1% (5/ 31) thấp so với nữ, 25% (11/ 44) Theo nghĩ lượng mỡ ổ bụng khác nam nữ Trong nghiên cứu (bảng 3.20) tỉ lệ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa mức độ nhóm dày thành ruột thừa 5mm: 66,7% (6/ 9) cao nhiều so với nhóm dày thành ruột thừa từ đến 5mm: 24% (6/ 25) 4mm: 9,8% (4/ 41) Điều cho thấy thâm nhiễm mỡ mức độ tăng theo độ dày thành ruột thừa Độ dày thành ruột thừa tăng chứng tỏ mức độ viêm nhiễm nhiều Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Chúng ghi nhận tỉ lệ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa mức độ nhóm viêm ruột thừa có dày thành manh tràng cao nhóm khơng có dày thành manh tràng (bảng 3.21) Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa mức độ nhóm viêm ruột thừa khơng có khí lòng ruột thừa: 38,1% (24/ 63) cao gấp lần so với nhóm có khí lịng ruột thừa: 16,7% (2/ 12) Thâm nhiễm mỡ mức độ nhóm khơng có khí lịng ruột thừa: 23,8% (15/ 63) cao gần gấp lần so với nhóm có khí lịng ruột thừa: 8,3% (1/ 12) Chúng tơi cho trường hợp viêm ruột thừa có diện khí 78 lịng ruột thừa biểu ruột thừa khơng bị tắc nghẽn hồn tồn chứng tỏ tình trạng viêm nhiễm quanh ruột thừa thấp thâm nhiễm mỡ mức độ thấp nhóm viêm ruột thừa khơng có khí lịng ruột thừa Đồng thời, kết nghiên cứu chưa tìm thấy mối liên quan sỏi ruột thừa với mức độ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa Ngồi ra, qua kết nghiên cứu chúng tơi (bảng 3.23) nhận thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) tỉ lệ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa mức độ 3: 66,7% (4/ 6) bệnh nhân có áp-xe ruột thừa cao gần bốn lần so với nhóm khơng có áp-xe ruột thừa: 17,4% (12/ 69) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 75 bệnh nhân viêm ruột thừa chụp cắt lớp vi tính có đối chiếu kết giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật, rút số kết luận sau: Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính viêm ruột thừa Trong đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính viêm ruột thừa có năm dấu hiệu đạt tỉ lệ cao nhất: + Tăng quang thành ruột thừa: 100% + Đường kính ruột thừa từ mm trở lên: 100% 79 + Dày thành ruột thừa từ mm trở lên: 100% + Độ sâu tối đa dịch lòng ruột thừa từ 2,6 mm trở lên: 100% + Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa: 96% Đây năm dấu hiệu xem quan trọng chẩn đoán viêm ruột thừa Mối liên quan dấu hiệu cắt lớp vi tính viêm ruột thừa _ Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa mức độ có liên quan với đường kính ruột thừa Biểu tỉ lệ đường kính ruột thừa lớn mm tăng theo mức độ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa _ Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa mức độ liên quan với dày thành ruột thừa Biểu tỉ lệ thâm nhiễm mỡ mức độ tăng theo độ dày dày thành ruột thừa _ Tỉ lệ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa mức độ bệnh nhân có áp-xe ruột thừa cao gần bốn lần so với nhóm khơng có áp-xe ruột thừa Tuy hạn chế định nghiên cứu cho thấy chụp cắt lớp vi tính phương tiện hình ảnh chẩn đốn viêm ruột thừa có độ xác cao, tai biến tốn thời gian Vì thực tế lâm sàng, định chụp cắt lớp vi tính cho bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng khơng điển hình kết siêu âm xác định viêm ruột thừa với mục đích chẩn đốn sớm viêm ruột thừa giúp can thiệp phẫu thuật nhanh chóng, kịp thời nhằm cải thiện kết lâm sàng bệnh nhân [1], [3],[4],[5] 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO Hồng Minh Lợi, Huỳnh Quang Huy & Trần Chí Thnh (2010) Nghin cứu gi trị siu m Doppler mu chẩn ðốn vim ruột thừa cấp Tạp Chí Y học Thực Hnh Phạm Cơng Khnh (2008) Nghin cứu Ðặc ðiểm lm sng, Gi trị Chẩn Ðốn Hình Ảnh v Phương php phẫu thuật U nhầy ruột thừa Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, 12(4), 45-52 Trần Bình Giang (2007) Vim ruột thừa Tạp chí Bệnh viện Việt Ðức V Tấn Long, Nguyễn Vn Hải, Nguyễn Tấn Cường & Nguyễn Tuấn (2008) Kết bước ðầu sử dụng Chụp Cắt lớp Ðiện tốn chẩn ðốn Tắc mạch Mạc treo cấp Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, 12(2), 70-75 Nguyễn Quang Quyền (2002) Giải Phẫu Học (Vol 2) Nh xuất Y học: TP Hồ Chí Minh Antevil, J., Rivera, L., Langenberg, B & Brown, C V (2004) The influence of age and gender on the utility of computed tomography to diagnose acute appendicitis Am Surg, 70(10), 850-853 Applegate, K E., Sivit, C J., Salvator, A E., Borisa, V J., Dudgeon, D L., Stallion, A E., et al (2001) Effect of cross-sectional imaging on negative appendectomy and perforation rates in children Radiology, 220(1), 103-107 Balthazar, E J., Megibow, A J., Siegel, S E & Birnbaum, B A (1991) Appendicitis: prospective evaluation with high-resolution CT Radiology, 180(1), 21-24 Barrier, B F., Frazier, S R., Brennaman, L M., Taylor, J C & Ramshaw, B J (2008) Catamenial appendicitis Obstet Gynecol, 111(2 Pt 2), 558-561 10 Bendeck, S E., Nino-Murcia, M., Berry, G J & Jeffrey, R B., Jr (2002) Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates (No 0033-8419 (Print)) 11 Berry, J & Malt, R A (1984) Appendicitis near its centenary Ann Surg, 200(5), 567575 12 Bixby, S D., Lucey, B C., Soto, J A., Theysohn, J M., Ozonoff, A & Varghese, J C (2006) Perforated versus nonperforated acute appendicitis: accuracy of multidetector CT detection Radiology, 241(3), 780-786 81 13 Brown, M A (2008) Imaging acute appendicitis Semin Ultrasound CT MR, 29(5), 293-307 14 Campbell, M R., Johnston, S L., 3rd, Marshburn, T., Kane, J & Lugg, D (2004) Nonoperative treatment of suspected appendicitis in remote medical care environments: implications for future spaceflight medical care J Am Coll Surg, 198(5), 822-830 15 Cecilia M Fenoglio-Preiser MD, A E N M., Grant N Stemmermann MD, Patrick E Lantz MD, Peter G Isaacson MD (2008) Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text , 3rd Edition In: Lippincott Williams & Wilkins 16 Chalazonitis, A N., Tzovara, I., Sammouti, E., Ptohis, N., Sotiropoulou, E., Protoppapa, E., et al (2008) CT in appendicitis Diagn Interv Radiol, 14(1), 19-25 17 Choi, D., Park, H., Lee, Y R., Kook, S H., Kim, S K., Kwag, H J., et al (2003) The most useful findings for diagnosing acute appendicitis on contrast-enhanced helical CT Acta Radiol, 44(6), 574-582 18 Collins, D C (1963) 71,000 HUMAN APPENDIX SPECIMENS A FINAL REPORT, SUMMARIZING FORTY YEARS' STUDY Am J Proctol, 14, 265-281 19 Curtin, K R., Fitzgerald, S W., Nemcek, A A., Jr., Hoff, F L & Vogelzang, R L (1995) CT diagnosis of acute appendicitis: imaging findings AJR Am J Roentgenol, 164(4), 905-909 20 F Charles Brunicardi, D K A., Timothy R Billiar, David L Dunn, John G Hunter, Jeffrey B Matthews, Raphael E Pollock, Seymour I Schwartz (2005) The appendix In Schwartz's Principles of Surgery, 8th Edition (pp 1119-1137) New York: McGraw-Hill 21 Flum, D R., Morris, A., Koepsell, T & Dellinger, E P (2001) Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis JAMA, 286(14), 1748-1753 22 Hale, D A., Molloy, M., Pearl, R H., Schutt, D C & Jaques, D P (1997) Appendectomy: a contemporary appraisal Ann Surg, 225(3), 252-261 23 Herd, M E., Cross, P A & Dutt, S (1992) Histological audit of acute appendicitis J Clin Pathol, 45(5), 456-458 24 Horrow, M M., White, D S & Horrow, J C (2003) Differentiation of perforated from nonperforated appendicitis at CT Radiology, 227(1), 46-51 25 Horton, K M., Corl, F M & Fishman, E K (2000) CT evaluation of the colon: inflammatory disease Radiographics, 20(2), 399-418 26 John, H., Neff, U & Kelemen, M (1993) Appendicitis diagnosis today: clinical and ultrasonic deductions World J Surg, 17(2), 243-249 27 Kennedy, A (2000) Assessment of acute abdominal pain in the pregnant patient Semin Ultrasound CT MR, 21(1), 64-77 28 Kim, H C., Yang, D M., Jin, W & Park, S J (2008) Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis Radiographics, 28(2), 393-405; discussion 405-396 29 Lane, M J., Liu, D M., Huynh, M D., Jeffrey, R B., Jr., Mindelzun, R E & Katz, D S (1999) Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients Radiology, 213(2), 341-346 82 30 Lee, J H., Jeong, Y K., Hwang, J C., Ham, S Y & Yang, S O (2002) Graded compression sonography with adjuvant use of a posterior manual compression technique in the sonographic diagnosis of acute appendicitis AJR Am J Roentgenol, 178(4), 863-868 31 Levine, C D., Aizenstein, O & Wachsberg, R H (2004) Pitfalls in the CT diagnosis of appendicitis Br J Radiol, 77(921), 792-799 32 Lewis, F R., Holcroft, J W., Boey, J & Dunphy, E (1975) Appendicitis A critical review of diagnosis and treatment in 1,000 cases Arch Surg, 110(5), 677-684 33 Livingston, E H., Woodward, W A., Sarosi, G A & Haley, R W (2007) Disconnect between incidence of nonperforated and perforated appendicitis: implications for pathophysiology and management Ann Surg, 245(6), 886-892 34 Macari, M & Balthazar, E J (2003) The acute right lower quadrant: CT evaluation Radiol Clin North Am, 41(6), 1117-1136 35 Malone, A J (1999) Unenhanced CT in the evaluation of the acute abdomen: the community hospital experience Semin Ultrasound CT MR, 20(2), 68-76 36 Mangi, A A & Berger, D L (2000) Stump appendicitis Am Surg, 66(8), 739-741 37 Miki, T., Ogata, S., Uto, M., Nakazono, T., Urata, M., Ishibe, R., et al (2005) Enhanced multidetector-row computed tomography (MDCT) in the diagnosis of acute appendicitis and its severity Radiat Med, 23(4), 242-255 38 Moteki, T & Horikoshi, H (2007) New CT criterion for acute appendicitis: maximum depth of intraluminal appendiceal fluid AJR Am J Roentgenol, 188(5), 1313-1319 39 Nikolaidis, P., Hwang, C M., Miller, F H & Papanicolaou, N (2004) The nonvisualized appendix: incidence of acute appendicitis when secondary inflammatory changes are absent AJR Am J Roentgenol, 183(4), 889-892 40 Powers, R D & Guertler, A T (1995) Abdominal pain in the ED: stability and change over 20 years Am J Emerg Med, 13(3), 301-303 41 Prieto-Nieto, I., Perez-Robledo, J P., Hardisson, D., Rodriguez-Montes, J A., LarrauriMartinez, J & Garcia-Sancho-Martin, L (2001) Crohn's disease limited to the appendix Am J Surg, 182(5), 531-533 42 Puskar, D., Bedalov, G., Fridrih, S., Vuckovic, I., Banek, T & Pasini, J (1995) Urinalysis, ultrasound analysis, and renal dynamic scintigraphy in acute appendicitis Urology, 45(1), 108-112 43 Puylaert, J B (1986) Acute appendicitis: US evaluation using graded compression Radiology, 158(2), 355-360 44 Puylaert, J B (2003) Ultrasonography of the acute abdomen: gastrointestinal conditions Radiol Clin North Am, 41(6), 1227-1242, vii 45 Rao, P M (1998) Technical and interpretative pitfalls of appendiceal CT imaging AJR Am J Roentgenol, 171(2), 419-425 46 Rao, P M., Rhea, J T & Novelline, R A (1997) Sensitivity and specificity of the individual CT signs of appendicitis: experience with 200 helical appendiceal CT examinations J Comput Assist Tomogr, 21(5), 686-692 47 Rao, P M., Rhea, J T & Novelline, R A (1997) Appendiceal and peri-appendiceal air at CT: prevalence, appearance and clinical significance Clin Radiol, 52(10), 750-754 83 48 Rao, P M., Rhea, J T., Novelline, R A., McCabe, C J., Lawrason, J N., Berger, D L., et al (1997) Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination Radiology, 202(1), 139-144 49 Rothrock, S G., Green, S M., Dobson, M., Colucciello, S A & Simmons, C M (1995) Misdiagnosis of appendicitis in nonpregnant women of childbearing age J Emerg Med, 13(1), 1-8 50 Rybkin, A V & Thoeni, R F (2007) Current concepts in imaging of appendicitis Radiol Clin North Am, 45(3), 411-422, vii 51 Salem., O A & Khasawneh., M d (2007) CT scan role in diagnosis of acute appendicitis Middle East Journal of Family Medecine., 5(2) 52 Shin, L K., Halpern, D., Weston, S R., Meiner, E M & Katz, D S (2005) Prospective CT diagnosis of stump appendicitis AJR Am J Roentgenol, 184(3 Suppl), S62-64 53 Stephenson, J & Snoddy, W T (1961) Appendiceal lesions Observation in 4,000 appendectomies Arch Surg, 83, 661-666 54 Sugarbaker, P H (2006) New standard of care for appendiceal epithelial neoplasms and pseudomyxoma peritonei syndrome? Lancet Oncol, 7(1), 69-76 55 Sulkin, T V., O'Neill, H., Amin, A I & Moran, B (2002) CT in pseudomyxoma peritonei: a review of 17 cases Clin Radiol, 57(7), 608-613 56 Tamburrini, S., Brunetti, A., Brown, M., Sirlin, C B & Casola, G (2005) CT appearance of the normal appendix in adults Eur Radiol, 15(10), 2096-2103 57 Tsuboi, M., Takase, K., Kaneda, I., Ishibashi, T., Yamada, T., Kitami, M., et al (2008) Perforated and nonperforated appendicitis: defect in enhancing appendiceal wall depiction with multi-detector row CT Radiology, 246(1), 142-147 58 Vadeboncoeur TF, H R., Behling CA (2006) Impact of helical computed tomography on the rate of negative appendicitis Am J Emerg Med, 24, 43 - 47 59 Wagner, J M., McKinney, W P & Carpenter, J L (1996) Does this patient have appendicitis? JAMA, 276(19), 1589-1594 60 Wakeley, C P (1933) The Position of the Vermiform Appendix as Ascertained by an Analysis of 10,000 Cases J Anat, 67(Pt 2), 277-283 61 Webb, J A., Thomsen, H S & Morcos, S K (2005) The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation Eur Radiol, 15(6), 1234-1240 62 Webster, D P., Schneider, C N., Cheche, S., Daar, A A & Miller, G (1993) Differentiating acute appendicitis from pelvic inflammatory disease in women of childbearing age Am J Emerg Med, 11(6), 569-572 63 Whitley, S., Sookur, P., McLean, A & Power, N (2009) The appendix on CT Clin Radiol, 64(2), 190-199 64 York, D., Smith, A., Phillips, J D & von Allmen, D (2005) The influence of advanced radiographic imaging on the treatment of pediatric appendicitis J Pediatr Surg, 40(12), 1908-1911 65 Huwart, L., El Khoury, M., Lesavre, A., Phan, C., Rangheard, A S., Bessoud, B., et al (2006) [Is appendicolith a reliable sign for acute appendicitis at MDCT?] J Radiol, 87(4 Pt 1), 383-387 84 66 Huwart, L., El Khoury, M., Lesavre, A., Phan, C., Rangheard, A S., Bessoud, B., et al (2007) [What is the thickness of the normal appendix on MDCT?] J Radiol, 88(3 Pt 1), 385389 ... đoán vi? ?m ruột thừa Qua phần đặt vấn đề trên, xin thực đề tài :“ Nghiên cứu hình ảnh vi? ?m ruột thừa chụp cắt lớp vi tính ” Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính vi? ?m ruột. .. áp-xe vi? ?m t? ?y ruột thừa + Loại : VRT kèm thay đổi vi? ?m nhiễm xa Đ? ?y loại trầm trọng cho th? ?y thủng ruột thừa kèm chuyển di trình vi? ?m nhiễm 1.6.1.5 Vi? ?m ruột thừa mạn tính Vi? ?m ruột thừa mạn tính. .. độ vi? ?m ruột thừa hình chụp cắt lớp vi tính [16] Dựa hình ảnh cắt lớp vi tính, vi? ?m ruột thừa chia thành bốn loại t? ?y theo mức độ trầm trọng gia tăng: + Loại : VRT đơn dấu hiệu giới hạn ruột thừa