Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ

ĐẶT VẤN ĐỀ Gan nhiễm mỡ(GNM) tình trạng bệnh lý lâm sàng phổ biến nước phát triển Châu Á Châu Mỹ Bệnh có xu hướng gia tăng theo tuổi nhịp độ phát triển xã hội[73] Đây hậu rối loạn trình biến dưỡng chất béo bên tế bào gan q trình phóng thích chất béo khỏi gan [36], [86] Gan nhiễm mỡ xác định lượng mỡ tích lũy vượt 5% trọng lượng gan tế bào gan chứa nhiều không bào mỡ [31], [36] Nguyên nhân gan nhiễm mỡ tình trạng nghiện rượu, chế độ ăn nhiều thịt mỡ, sống vận động, stres, với yếu tố khác nhiễm virut, chất độc gây rối loạn chuyển hóa [31] Đây trạng thái bệnh lý mà không chẩn đốn, điều trị phịng ngừa kịp thời, bệnh tiến triển đến viêm gan, xơ gan, chí ung thư gan [15], [86] Ở Việt Nam mức sống nâng cao, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tăng cân, béo phì 20-30% cịn cao [2], [6], bệnh gan nhiễm mỡ ngày gia tăng Tỷ lệ gan nhiễm mỡ chiếm từ 10 đến 24% tổng dân số nước khác [22], [31], [86] Tuy nhiên, người ta quan sát 75% người béo phì mắc bệnh này, 35% chuyển thành gan nhiễm mỡ[2],[6],[28],[38] Dù vậy, tần suất gan nhiễm mỡ chủng tộc khác vẫn chưa biết rõ ràng[63] Ở Mỹ, có chừng 15,3 triệu người Mỹ lạm dụng nghiện rượu, 90-100% người nghiện rượu mức sẽ tiến triển thành gan nhiễm mỡ Gần người ta thấy có liên quan mạnh mẽ gan nhiễm mỡ với hội chứng chuyển hóa mặt lâm sàng dấu hiệu sinh học[11],[46],[47],[56],[61], [68], [69], [73], [86] Gan nhiễm mỡ rượu hay không rượu có thay đổi bất thường hội chứng chuyển hóa[73] Hội chứng chuyển hóa bao gồm béo phì nhấn mạnh đến béo phì vùng bụng, rối loạn chuyển hóa glucose, rối loạn chuyển hóa lipid theo kiểu gây xơ vữa động mạch tăng huyết áp [81] Hội chứng chuyển hóa tập hợp yếu tố nguy hai đại dịch lớn bệnh tim mạch đái tháo đường type (ĐTĐ type 2) ảnh hưởng đến chất lượng người tốn đáng kể đến ngân sách y tế toàn dân nhiều nước giới[1], [3], [17], [34], [84] Hội chứng chuyển hóa ngày gia tăng giới Cho đến thời điểm hội chứng chuyển hóa vấn đề thời nóng hổi giới y học quan tâm tính phổ biến hậu nặng nề Theo NHANES III năm 1988-1994 tỉ lệ hội chứng chuyển hóa Mỹ 23,7%, tỷ lệ tăng dần theo tuổi, điều tra năm 1999-2002 tỷ lệ hội chứng chuyển hóa lên tới 39% theo tiêu chí liên đồn đái tháo đường Thế giới Ở nước Châu Á tỉ lệ hội chứng chuyển hóa gia tăng, Malaysia 36,5% nam 50,5% nữ (2009) Nhìn chung khoảng ¼ dân số 55 tuổi có hội chứng chuyển hóa [3],[86] Tại Việt Nam năm gần đây, tỷ lệ mắc bệnh mãn tính đái đường, béo phì, hội chứng chuyển hóa tăng rõ rệt Gần nghiên cứu cho thấy diện hội chứng chuyển hóa làm gia tăng đáng kể bệnh tiểu đường lên gấp lần, tăng nguy bệnh tim mạch lên gấp đến lần theo tiêu chí tổ chức y tế Thế Giới cải biên [2],[42], [81] Hội chứng chuyển hóa có mối liên quan chặt chẽ với gan nhiễm mỡ tẩm nhuộm mỡ gan đề kháng insulin[11] Khoảng ½ số người thừa cân có đề kháng insulin gần 25% dân số Hoa Kỳ có nhiều yếu tố nguy tim mạch nguyên nhân mà có lẽ gan nhiễm mỡ có hội chứng chuyển hóa kèm đóng góp quan trọng cho tạo thành nguy [50], [53],[56],[73][76],[83] Xác định hội chứng chuyển hóa bệnh nhân gan nhiễm mỡ dự đoán bệnh mạch vành đái tháo đường type [49], [52], [53], [54], [56], [81], sẽ tăng tỉ lệ bệnh tật, tử vong bệnh nhân gan nhiễm mỡ có hội chứng chuyển hóa tăng gánh nặng cho gia đình xã hội việc điều trị bệnh nhân Tuy nhiên Việt Nam, vấn đề vẫn chưa có quan tâm nhà khoa học trạng thái bệnh lý thường gặp lâm sàng Việc đề biện pháp giải vấn đề lớn với nhiều khó khăn phức tạp tác động qua lại thành tố hội chứng chuyển hóa Từ vấn đề cấp thiết đó, chúng tơi làm đề tài “Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa bệnh nhân gan nhiễm mỡ” với mục tiêu : Khảo sát tỷ lệ thành tố hội chứng chuyển hóa qua hai tiêu chuẩn chẩn đoán IDF năm 2005, AHA năm 2006 bệnh nhân gan nhiễm mỡ Đánh giá mối liên quan thành tố hội chứng chuyển hóa với mức độ gan nhiễm mỡ qua siêu âm Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh lý gan nhiễm mỡ 1.1.1 Định nghĩa Gan bình thường chứa khoảng 5g lipid cho 100g trọng lượng gan, khoảng 14% triglycerid (TG), 64% phospholipid, 8% cholesterol, 14% acid béo tự [69] Gan nhiễm mỡ (GNM) hậu rối loạn trình biến dưỡng chất béo bên tế bào gan q trình phóng thích chất béo khỏi gan Gan nhiễm mỡ tích tụ bất thường chất lipid tế bào gan GNM xác định lượng mỡ tích lũy vượt 5% trọng lượng gan tế bào gan chứa nhiều không bào mỡ [31], [59] Số lượng mỡ diện thay đổi tùy theo nguyên nhân bệnh lý biểu lâm sàng GNM phụ thuộc khơng vào mức độ loại chất béo tích tụ mà tùy thuộc vào nguyên nhân bệnh lý [36] 1.1.2 Cơ chế gan nhiễm mỡ Cho đến xác định có chế gây tích tụ mỡ tế bào gan [31], [36]: - Do chế độ ăn nhiều dầu mỡ acid béo, đặc biệt mỡ động vật bão hòa; tăng phân phối mỡ đến tế bào gan Mỡ thức ăn vận chuyển máu chủ yếu dạng chylomicron Sự tiêu hủy mỡ mơ mỡ làm phóng thích acid béo Các acid béo không tham gia vào triglyceride tế bào mỡ, số acid béo phóng thích vào máu gan bắt giữ - Do tăng tổng hợp acid béo bên ty lạp thể giảm q trình oxy hóa bêta acid béo tế bào gan Cả yếu tố làm gia tăng sản xuất TG - Do giảm xuất mỡ khỏi tế bào gan Sự xuất TG khỏi tế bào gan tùy thuộc vào liên kết với apoprotein, phospholipid cholesterol để thành lipoprotein tỷ trọng thấp (VLDL), tiến trình bị ức chế - Do tăng vận chuyển carbohydrat (thức ăn nguồn gốc từ tinh bột) đến gan nhiều, sau tượng đường phân gan làm gia tăng acid béo gan 1.1.3 Các nguyên nhân thường gây gan nhiễm mỡ 1.1.3.1 Gan nhiễm mỡ rượu Đây ngun nhân hàng đầu có tính chất quan trọng việc gây nên tình trạng gan nhiễm mỡ Mức độ nặng hay nhẹ bệnh phụ thuộc vào thời gian mắc chứng gan nhiễm mỡ nồng độ rượu máu cao 90% người uống rượu nhiều (đàn ơng > 80 gam/ngày 5-10 năm, cịn phụ nữ 40 gam/ngày) gây gan nhiễm mỡ lâu dài sẽ đưa đến xơ gan [31] 1.1.3.2 Gan nhiễm mỡ không rượu * Gan nhiễm mỡ dinh dưỡng Bao gồm thành phần thức ăn khơng hợp lý, có nhiều chất béo, hấp thu q nhiều đường, thói quen ăn uống khơng tốt , chế độ sinh hoạt khơng điều độ (ngồi nhiều, vận động, tinh thần suy nhược căng thẳng), di truyền (nếu gia đình có nhiều người bị béo phì) [22] Trong béo phì ngun nhân gây gan nhiễm mỡ thường gặp nước phương Tây [36] Hiện béo phì gia tăng nước Châu Á Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, nước phát triển Việt Nam [2], [12] Điều đáng quan tâm nhiều nghiên cứu gần đây, tác giả gan nhiễm mỡ không rượu xuất trẻ em trẻ vị thành niên [22], [59], [76], [83] Tỉ lệ thừa cân béo phì nước ta chiếm 20% dân số [2], [31] Gan nhiễm mỡ diện 80 - 90% bệnh nhân mắc bệnh béo phì liên quan đến mức độ béo phì Sự phân bố mỡ bất thường ổ bụng (trong bệnh béo phì nội tạng), biểu tăng tỉ lệ vòng bụng vòng mơng, liên quan nhiều đến mức độ thối hóa mỡ [11], [16] Một nghiên cứu Ý cho thấy béo phì yếu tố nguy gây thối hóa mỡ mạnh so với nghiện rượu, tỉ lệ lưu hành bệnh thối hóa mỡ người béo phì khơng uống rượu cao 1,6 lần so với người uống rượu khơng béo phì Tỉ lệ lưu hành bệnh thối hóa mỡ tăng lên cách rõ nét nhóm người uống rượu, béo phì Bệnh đái tháo đường tăng TG máu thường gặp kèm theo bệnh nhân [26] Cơ chế sinh bệnh học xác gan bệnh nhân béo phì vẫn cịn tìm hiểu Sự tăng tổng hợp acid béo nguyên nhân gây nên tăng tiết lipoprotein giàu TG có liên quan đến di truyền chuột béo phì Khối lượng mô mỡ tăng lên với tăng tạo acid béo kháng insulin chế khác bệnh Sự rối loạn chức tế bào Kupffer tìm thấy chuột Zucker tăng lipid máu, ĐTĐ, béo phì khơng thấy chuột Zucker bình thường, đóng vai trị việc thối hóa mỡ cách cho phép chuỗi cytokin, ví dụ yếu tố hoại tử u α (TNFα), kéo dài đáp ứng với nội độc tố [23] Đây nguyên nhân gây gan nhiễm mỡ thường gặp nước Phương Tây trước đây, béo phì gia tăng nước phát triển Việt Nam, tỉ lệ tăng trọng lượng thể béo phì Việt Nam > 20% dân chúng[2] * Gan nhiễm mỡ nội tiết, bệnh đái tháo đường không lệ thuộc insulin Đây thể đái tháo đường có tăng trọng lượng béo phì, ngồi vai trị béo phì cịn có vai trị tăng đề kháng insulin làm tăng TG máu, vấn đề thời hội chứng chuyển hóa [22], [23] Bệnh GNM phổ biến bệnh nhân ĐTĐ type hay gặp bệnh nhân ĐTĐ type 2, chiếm khoảng 50% trường hợp Nguyên nhân gây tình trạng thâm nhiễm mỡ gan bệnh nhân ĐTĐ type tăng chất béo đường phần ăn tăng chuyển hóa với acid béo Sự biến DNA ty lạp thể tế bào gan tìm thấy mẫu sinh thiết gan bệnh nhân ĐTĐ type [5] Phát gợi ý chức ty lạp thể bị hư hỏng làm suy oxy hóa acid béo góp phần gây thối hóa mỡ gan GNM cải thiện bệnh nhân ĐTĐ type sau loại bỏ lượng mỡ carbohydrat dư thừa phần ăn giảm trọng lượng thể [17] Kiểm soát tăng đường máu tốt dùng thuốc để hạ lipid máu trường hợp sẽ làm giảm nguy GNM [38] * Do thuốc sử dụng nhiều đường Có nhiều loại thuốc gây gan nhiễm mỡ như: corticoid (Prednisolon, Dexamethason), amiodaron (thuốc chống loạn nhịp), methotrexat (thuốc ức chế miễn dịch dùng điều trị ung thư), estrogen tổng hợp (thường dùng ngừa thai), tamoxifen citrate, DHEAH (4,4’diethylamonorthoxyhexesterol), izoniazide, perhexilin (thuốc điều trị đau thắt ngực), tetracycline, puromycin, bleomycin, dichloethylene, ethionine, hydrazine, hypoglycine, L-asparaginase, azauridine azaserine, phơi nhiễm kéo dài chất từ công nghệ dầu thô [36] Hoặc sử dụng đường nhiều, ăn nhiều đường ăn nhiều tinh bột gây nhiều gan nhiễm mỡ tăng tổng hợp acid béo từ tượng đồng phân gan [31] * Gan nhiễm mỡ phụ nữ có thai Thường xảy tháng cuối thai kỳ, kèm theo với vàng da ứ mật Bệnh thường giảm sau sinh - tuần tái phát lần mang thai sau [31] * Gan nhiễm mỡ viêm gan mạn virus c giai đoạn đầu [31] 1.1.4 Phân loại gan nhiễm mỡ Dựa vào kích thước khơng bào mỡ vị trí nhân tế bào gan quan sát kính hiển vi quang học, người ta phân GNM làm loại: GNM hạt to GNM hạt nhỏ [31], hai loại phối hợp với 1.1.4.1 Gan nhiễm mỡ hạt to + Gan nhiễm mỡ hạt to, lan tỏa dạng thường gặp lâm sàng Các tế bào gan chứa khơng bào mỡ có kích thước lớn 25 micron nhân bị đẩy lệch phía quan sát kính hiển vi quang học Sự tích tụ mỡ tế bào gan thay đổi từ nhẹ đến nặng thường không gây tổn thương tế bào gan [31] + Bệnh nhân GNM hạt to thường khơng có triệu chứng lâm sàng, đơi có cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải, thường liên quan đến tích tụ mỡ nhiều nhanh bệnh nhân nghiện rượu đái tháo đường type 2, thường kèm theo gan to [36] + Các rối loạn xét nghiệm chức gan thường không theo với tổn thương mô học gan Chẩn đoán gan nhiễm mỡ hạt to siêu âm, chụp Xquang cắt lớp điện tốn có độ xác cao GNM hạt to có tiên lượng tốt, phục hồi hồn toàn phát điều trị tốt nguyên nhân bệnh lý kèm theo[38] 1.1.4.2 Gan nhiễm mỡ hạt nhỏ + Gan nhiễm mỡ có nhiều nguyên nhân bệnh lý có chung bệnh cảnh lâm sàng GNM hạt nhỏ xác định qua mẫu mô gan sinh thiết với hình ảnh khơng bào mỡ có kích thước từ – micron vây quanh nhân tế bào gan [38] + Các bệnh lý GNM hạt nhỏ thường kèm theo tình trạng rối loạn chức chuyển hóa gan, đặc biệt tổn thương ty lạp thể làm q trình oxy hóa bêta acid béo bị ức chế, ngăn cản phóng thích chất béo khỏi gan làm tăng tụ TG gan + Triệu chứng khởi đầu bệnh nhân GNM hạt nhỏ thường là: mệt mỏi, buồn nôn, nôn mửa kèm vàng da rối loạn tri giác hôn mê Suy thận đông máu rải rác nội mạch, hạ đường huyết tắc nghẽn đường thở ngủ biến chứng thường gặp Gan quan tổn thương Suy gan nhiều yếu tố gây tử vong + Chẩn đoán GNM hạt nhỏ kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh X- quang cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ có độ xác cao Tuy nhiên sinh thiết gan vẫn phương pháp chẩn đoán đặc hiệu [23] 1.1.5 Hình ảnh gan nhiễm mỡ siêu âm 1.1.5.1 Hình dạng siêu âm + Những vi giọt mỡ sắp xếp kế cận tạo nên nhiều mặt phân cách cho phản hồi sóng âm, mỡ lại mơi trường có hệ số giảm âm cao Đây sở để lý giải hình ảnh siêu âm đặc thù GNM [23], [30] + Độ hồi âm nhu mơ gan gia tăng tạo nên hình ảnh đặc thù mà số tác giả gọi “gan sáng” (Bright liver), độ hồi âm chủ mô gan chênh lệch nhiều so với độ hồi âm chủ mô thận khảo sát độ sâu, thông thường cấu trúc ống-mạch tương phản hẳn với nhu mơ gan xung quanh, GNM tương phản khó nhận cấu trúc ống-mạch GNM, thường gọi cấu trúc mạch máu thưa thớt [23], [30] + Độ hút âm (làm suy giảm lượng sóng âm) nhu mơ gan gia tăng tạo nên tượng độ hồi âm nhu mô gan giảm dần từ nông đến sâu, số trường hợp dù bù gain (chế độ khuyếch đại gia tăng) mức tối đa mà vẫn khơng nhìn thấy rõ cấu trúc sâu, ví dụ khơng nhìn thấy hồnh mặt cắt sườn + Mẫu hồi âm gan nhiễm mỡ cịn mang tính chất đồng nhất, phần lớn q trình gan nhiễm mỡ thường có kèm nhiều mô xơ vây quanh vi bọt mỡ + Kích thước gan gia tăng, theo số thống kê gan lớn gặp 75% trường hợp GNM 1.1.5.2 Các hình thái siêu âm thường gặp + Gan nhiễm mỡ lan tỏa: gan echo dày, lan tỏa Bình thường mặt cắt siêu âm gan sáng thận khoảng độ thang xám (gray scale) Trong tình trạng GNM lan tỏa bất kỳ ngun nhân có chung hình ảnh tăng độ hồi âm lan tỏa (gan sáng thận độ xám), tăng hút âm phía sau, giảm số lượng mạch máu Gan nhiễm mỡ lan tỏa thường chia thành mức độ: - Độ (nhẹ) : độ hồi âm gan tăng nhẹ, tượng hút âm phần xa gan nhẹ, vách tĩnh mạch cửa gan cịn thấy rõ Hình 1.1 Gan nhiễm mỡ độ I - Độ (trung bình): độ hồi âm gan tăng trung bình, hút âm trung bình, KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hội chứng chuyển hóa theo hai tiêu chuẩn chẩn đoán IDF năm 2005 AHA năm 2006 110 bệnh nhân gan nhiễm mỡ, rút kết luận sau: Tỉ lệ thành tố hội chứng chuyển hóa qua hai tiêu chí IDF năm tiêu chí AHA năm 2006 1.1 Tỉ lệ có hội chứng chuyển hóa qua hai tiêu chí IDF tiêu chí AHA - Tỉ lệ có hội chứng chuyển hóa theo tiêu chí IDF chiếm 70,9%, nữ giới 87,9% , cao nam giới 45,5% (p < 0,05) Tuổi thấp 33 tuổi, tuổi cao 89 tuổi Tuổi trung bình có hội chứng chuyển hóa 62,37 ± 13,53, tuổi trung bình khơng có hội chứng chuyển hóa 53,88 ± 13,97 Tỉ lệ có hội chứng chuyển hóa bệnh nhân gan nhiễm mỡ độ I 57,7%, gan nhiễm mỡ độ II 38,5%, gan nhiễm mỡ độ III 3,8%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Tỉ lệ có hội chứng chuyển hóa theo tiêu chí AHA chiếm 66,4%, nữ giới 80,3%, cao nam giới 45,5% (p < 0,05) Tuổi thấp 34 tuổi, tuổi cao 89 tuổi.Tuổi trung bình có hội chứng chuyển hóa 61,70 ± 13,42, tuổi trung bình khơng có hội chứng chuyển hóa 56,35 ± 15,02 Tỉ lệ có hội chứng chuyển hóa bệnh nhân gan nhiễm mỡ độ I 54,8%, gan nhiễm mỡ độ II 41,1%, gan nhiễm mỡ độ III 4,1%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Như vậy, ta thấy: + Tỉ lệ có hội chứng chuyển hóa theo tiêu chí IDF cao tiêu chí AHA (70,9% so với 66,4%), khơng có ý nghĩa thống kê (2 = 0,53, p > 0,05) + Cả hai tiêu chí IDF AHA tỉ lệ nữ giới có hội chứng chuyển hóa cao nam giới (87,9% 80,3% so với 45,5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) tỉ lệ có hội chứng chuyển hóa giới theo hai tiêu chí IDF AHA tương đương nhau, khơng có ý nghĩa thống kê ( p > 0.05) 1.2 Tỉ lệ thành tố hội chứng chuyển hóa theo tiêu chí IDF tiêu chí AHA bệnh nhân gan nhiễm mỡ - Tỉ lệ vịng bụng có hội chứng chuyển hóa theo tiêu chí IDF cao tiêu chí AHA (100% so với 64,4%) - Tỉ lệ triglyceride ≥ 1,7 mmol/l có hội chứng chuyển hóa theo tiêu chí AHA cao tiêu chí IDF (89,0% so với 87,2%), không đáng kể - Tỉ lệ HDL-C < 1,03 mmol/l nam < 1,29 mmol/ nữ có hội chứng chuyển hóa theo tiêu chí IDF tiêu chí AHA tương đương (71,8% 71,2%) - Tỉ lệ HA ≥ 130/85 mmHg có hội chứng chuyển hóa theo tiêu chí AHA cao tiêu chí IDF (64,1% 67,1%), khơng đáng kể - Tỉ lệ G0 ≥ 5,6 mmol/l có hội chứng chuyển hóa theo tiêu chí AHA cao tiêu chí IDF ( 74,0% so với 64,1%) Đánh giá mối liên quan tương quan mức độ gan nhiễm mỡ với hội chứng chuyển hóa - Có liên quan BMI mức độ gan nhiễm mỡ, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Có liên quan độ tuổi với mức độ gan nhiễm mỡ, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0.05) - Có liên quan HDL-C với gan nhiễm mỡ độ I, gan nhiễm mỡ độ II; khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - Có tương quan thuận, yếu vịng bụng với mức độ gan nhiễm mỡ, khơng có ý nghĩa thống kê (r = 0,224, p > 0,05) - Có tương quan thuận, vừa triglyceride với mức độ gan nhiễm mỡ, có ý nghĩa thống kê (r = 0,345, p < 0,05) - Có tương quan nghịch, yếu HDL-C với mức độ gan nhiễm mỡ, khơng có ý nghĩa thống kê (r = , p > 0,05) - Có tương quan thuận, yếu huyết áp tâm thu với mức độ gan nhiễm mỡ, có ý nghĩa thống kê (r = 0,286, p < 0,01) - Có tương quan thuận, yếu huyết áp tâm trương với mức độ gan nhiễm mỡ, có ý nghĩa thống kê (r = 0,246, p < 0,05) - Có tương quan thuận, yếu đường máu đói với mức độ gan nhiễm mỡ, có ý nghĩa thống kê (r = 0,142, p < 0,05) KIẾN NGHỊ Dựa vào kết nghiên cứu 110 bệnh nhân gan nhiễm mỡ, chúng tơi có số kiến nghị sau: Đối với bệnh nhân tăng cân, béo phì, nghiện rượu cần siêu âm kiểm tra định kỳ gan mật, làm xét nghiệm bilan lipid máu, đường máu, HbA1c, men gan Thay đổi chế độ ăn, kiêng ăn mỡ động vật, thịt đỏ, thực phẩm giàu cholesterol thay đổi lối sống, tăng cường hoạt động thể lực, nhanh khoảng 30-60 phút/ngày 5-6 ngày /tuần Trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ phải khảo sát có hội chứng chuyển hóa kèm theo khơng để có hướng điều trị phịng ngừa biến chứng Cần phải tuyên truyền thông tin bệnh gan nhiễm mỡ cộng đồng dân cư tuyến y tế sở TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Lê Văn Bàng (2006), “Hội chứng chuyển hóa”, Tạp chí Y học thực hành, tr 347-357 Tạ Văn Bình (2007)," Béo phì", Những nguyên lý tảng bệnh đái tháo đường, tăng glucose máu, Nhà xuất Y học, tr 712 Tạ Văn Bình (2007)," Hội chứng chuyển hóa", Những nguyên lý tảng bệnh đái tháo đường, tăng glucose máu, Nhà xuất Y học, tr 667670 Lê Văn Chi (2008)," Sinh bệnh học hội chứng chuyển hóa", Kỷ yếu toàn văn Các đề tài khoa học, Y học thực hành, số (616+617), Bộ Y tế xuất bản, tr 134-135 Trần Hữu Dàng (2008)," Đái tháo đường", Giáo trình sau đại học chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa, Nhà xuất Đại Học Huế, tr 232.@ Trần Hữu Dàng, Trương Quang Lộc (2008), “ Nghiên cứu glucose huyết đói bệnh nhân gan nhiễm mỡ”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Y học thực hành, số (616+617), tr 488-491 Trần Hữu Dàng, Trần Thừa Nguyên (2011), “ Giá trị ngưỡng vịng bụng để chẩn đốn hội chứng chuyển hóa thành phố Huế”, Tạp chí nội tiết đái tháo đường, số đặc biệt, tr 267-273 Trần Hữu Dàng, Trần Thừa Nguyên, Phạm Minh (2008), “ Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa người cao tuổi có gan nhiễm mỡ không rượu”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, số (616+617), tr 700-704 Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy, Lê Văn chi, Nguyễn Thị Nhạn (2010), “ Chẩn đoán đái tháo đường”, Cập nhật bệnh đái tháo đường, Trường Đại Học Y Dược Huế, tr 4-5 10 Viên Văn Đoan, Đồng Văn Thành, Nguyễn Thị Hồng Vân (2011), “Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa bệnh nhân đái tháo đường type 2”, Tạp chí nội tiết đái tháo đường, số đặc biệt, tr 262-266 11 Lê Thanh Hải 9(2006), “ Cập nhật kháng insulin, yếu tố nguy bệnh lý tim mạch”, Kỷ yếu đề tài nghiên cứu khoa học, Tạp chí y học thực hành, số 548, tr 551-565.(565) 12 Bùi Thị Thu Hoa (2007), Nghiên cứu Bilan lipid máu bệnh nhân gan nhiễm mỡ phát qua siêu âm, Luận văn thạc sĩ y khoa, Trường Đại Học Y Dược Huế 13 Bùi Thị Thu Hoa, Nguyễn Hải Thủy (2008), “ Khảo sát tăng glucose máu bệnh nhân gan nhiễm mỡ”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Y học thực hành, số (616+617), tr 587-592 14 Nguyễn Phúc Học cộng (2012), “ Khảo sát hội chứng chuyển hóa cán chiến sĩ công an tỉnh Miền Trung Việt Nam”, Kỷ yếu toàn văn đề tài hội nghị khoa học lần 2, Y học thực hành, Bộ Y Tế xuất bản, số 800, tr 364-368 15 Trần Văn Huy (2005), “ Đề kháng insulin gan nhiễm mỡ không rượu”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Tạp chí y học thực hành, số (507-508), tr 108-110 16 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Ngọc Dương (1999), Xét nghiệm sử dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học Hà Nội.@ 17 Nguyễn Thy Khuê (2007)" Hội chứng chuyển hóa", Nội tiết học đại cương, Nhà xuất Y học, tr 503-507 18 Nguyễn Thy Khuê (2007),"Rối loạn chuyển hóa lipid", Nội tiết học đại cương, Nhà xuất Y học, tr 460-471 19 Khuyến cáo (2008), “ Về chẩn đoán điều trị rối loạn lipid máu”, Về bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, Hội Tim Mạch Học Việt Nam, Nhà xuất Y học, tr 483 20 Khuyến cáo (2008), “ Về chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp người lớn”, Về bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, Hội Tim Mạch Học Viêt Nam, Nhà xuất Y học, tr 235-245 21 Trương Quang Lộc, Trần Hữu Dàng (2008), “ Nghiên cứu rối loạn lipid máu bệnh nhân gan nhiễm mỡ”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Y học thực hành, số (616+617), tr 684-687 22 Hồ Trường Bảo Long, Nguyễn Hải Thủy (2005)," Khảo sát bề dày lớp mỡ da bụng bệnh nhân đái tháo đường siêu âm", Tạp chí Y học thực hành, tr 421-429 23 Lê Thành Lý (2001), Giá trị chẩn đoán siêu âm hai chiều gan nhiễm mỡ, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.@ 24 Huỳnh Văn Minh , Đoàn Phước Thuộc cộng (2008)," Nghiên cứu đặc điểm dịch tể hội chứng chuyển hóa bệnh nhân Thừa Thiên Huế Trên đối tượng có nguy cao", Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Y học thực hành, tr 594-609.@(bìa) 25 Huỳnh Văn Minh (2010)," Tăng huyết áp", Tim mach học, Nhà xuất Đại học Huế, tr 17-18 26 Phạm Minh (2008), Nghiên cứu tình trạng kháng insulin người cao tuổi bệnh nhân gan nhiễm mỡ, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Dược Huế 27 Trần Thừa Nguyên, Trần Hữu Dàng (2011), “ Cơ chế kháng insulin người béo phì”, Tạp chí tim mạch học Việt nam, số 59, tr 72-76 28 Nguyễn Thị Nhạn, Bùi Thị Vân Anh (2008), “ Tình hình gan nhiễm mỡ qua siêu âm bệnh nhân đái tháo đường týp bệnh viên trung ương Huế bệnh viện trường đại học Y dược Huế”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, số (616+617), tr 507-515 29 Thái Hồng Quang (2011), “ Sử dụng HbA1c để chẩn đoán tầm soát bệnh đái tháo đường type có khơng?”, Tạp chí nội tiết đái tháo đường, số 3, tr 67-69 30 Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất Y học, tr 71-91, 115-147 31 Hoàng Trọng Thảng (2006), Bệnh tiêu hóa gan mật, Nhà xuất Y học, tr 309-314 32 Hoàng Trọng Thảng, Nguyễn Anh Tuyến (2010), “ Nghiên cứu mối tương quan mức độ gan nhiễm mỡ với nồng độ men transaminase, glucose máu lipid máu bệnh nhân gan nhiễm mỡ không rượu”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Tạp chí nội khoa, số 4, tr 731-737 33 Huỳnh Thị Bích Thủy (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoạt độ transaminase và rối loạn glucose máu bệnh nhân gan nhiễm mỡ không rượu, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Dược Huế 34 Nguyễn Hải Thủy (2008), " Hội chứng chuyển hóa", Giáo trình sau đại học chun ngành nội tiết và chuyển hóa, Nhà xuất Đại Học Huế, tr 313-337.@ 35 Nguyễn Hải Thủy (2008), " Rối loạn lipid máu", Giáo trình sau đại học chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa, Nhà xuất Đại Học Huế, tr 254.@ 36 Nguyễn Hải Thủy, Bùi Thị Thu Hoa (2006), “ Gan nhiễm mỡ”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Y học thực hành, tr 359-363 37 Nguyễn Hải Thủy, Bùi Thị Hoa (2008), “ Rối loạn lipid máu bệnh nhân gan nhiễm mỡ”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Y học thực hành, số (616+617), tr 619-628 38 Nguyễn Hải Thủy Trần Văn Huy (2009), " Kháng insulin rối loạn đường máu số bệnh lý gan", Tạp chí nội tiết Việt Nam (bìa) 39 Nguyễn Hải Thủy, Hồ Trường Bảo Long, Trương Đình Khơi, Phan Thanh Bính (2008), “ Đề xuất vị trí đo vịng bụng qua khảo sát bề dày lớp mỡ da bụng siêu âm”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Tạp chí Y học thực hành số (616+617), Bộ Y Tế xuất bản, tr 649-660 40 Nguyễn Hải Thủy, Phạm Thị Tuyết Nga, Phạm Thị Mỹ Hạnh (2011), “ HbA1c yếu tố liên quan cân đường máu bệnh nhân đái tháo đường”, Tạp chí nội tiết đái tháo đường, số 3, tr 571-576 41 Lê Viết Tín (2009), “ Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa bệnh nhân gan nhiễm mỡ”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Dược Huế 42 Mai Thế Trạch (2007), “ Béo phì”, Nội tiết học đại cương, Nhà xuất Y học, tr 649-655 43 Văn Công Trọng (1999), Nghiên cứu HbA1c huyết tương bệnh nhân đái tháo đường type II, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Dược Huế 44 Nguyễn Anh Tuyến (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ men transaminase, glucose máu và bilan lipid máu bệnh nhân gan nhiễm mỡ không rượu, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại Học Y Dược Huế 45 Nguyễn Bá Việt, Hoàng Trung Vinh (2005), “ Nghiên cứu nồng độ HbA1c bệnh nhân đái tháo đường týp 2”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Y học thực hành, số (507-508), tr 628-632 TIẾNG ANH 82 Asabamaka Onyekwere C et al (2011), Non-alcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome in an urban hopitalb serving an African community, Original article, Vol 10, No 2, PP 119-124 46 Bajaj S et al (2009), A case-control study on insulin resistance, Metabolic co-variates & prediction score in non-alcoholic fatty liver disease, Indian J Med Res, 129, pp 285-292 49 Balkau et al (2010), Nine-year incident diabetes is predicted by fatty liver indices: the French D.E.S.I.R.study, BMC Gastroenterology, Vol 10, No 56 @ 50 Boden Guenther (2008), Obesity and free fatty acids, Edocrinol Metab Clin North Am, 37(3), 09/01/2008 51 Caballeria Llorenc et al (2007), Prevalence and factors associated with the presence of nonalcoholic in primary care units, BMC Gastroenterology, 11/05/2007 52 Caballeria Llorenc et al (2008), Risk factors associated with non-alcoholic fatty liver disease in subjects from primary care units A case-control study, BMC Gastroenterology, 10/03/2008 53 Cho L W (2011), Metabolic syndrome, Singapore Med J, Vol 52, No 11, pp 779- 785 54 Cornier Marc-Andre et al (2008), “ The metabolic syndrome”, Endocrine reviews, Vol 29, No 7, pp 777-804 55 Duvnjak Marko et al (2007), Pathogenesis and management issues for non-alcoholic fatty liver disease, World J Gastroenterology, Vol 13, No 34, pp 4537-4550 56 Fan Jian-Gao and Peng Yong-De (2007), Metabolic syndrome and nonalcoholic fatty liver disease: Asian definitions and Asian studies, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, Vol 6, No 57 Fan Jian-Gao et al (2008), Alcohol consumption and metabolic syndrome among Shanghai adults: A randomized multistage stratified cluster sampling investigation, World J Gastroenterology, Vol 14, No 15, pp 2418-2424 58 Farrell Geoff C et al (2008), Hepatic Microcirculation in fatty liver disease, The anatomical record, 291, pp 684-692.@ 59 Fu Jun-Fu et al (2011), Non-alcoholic fatty liver disease: An early mediator predicting metabolic syndrome in obese children?, World journal of Gastroenterology, Vol 14, No 6, pp 735-742 60 Grundy S.M, Brewer H.B, Cleeman J.I, Smith S.C, Lenfant D, for the Conference Participants (2004), Definition of metabolic syndrome, Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition, Circulation, 109, pp 433-438 61 Hamaguchi Masahide et al (2012), Identification of individuals with non-alcoholic fatty liver disease by the diagnostic criteria for the metabolic syndrome, World journal of Gastroenterology, Vol 18, Issue 13, pp 1508-1516 62 Handelsman Yehuda et al (2008), Metabolic syndrome pathophysiology and clinical presentation, Toxicologic Pathology, Vol 37, No 18, pp 18-20 63 Hassan Aashfa et al (2009), Hepatic steatosis, JLUMHS, Vol 08, No 03 65 Internaltional Diabetes Federation (2009), IDF Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome.@ 66 Jeong Seul-Ki, Kim Young-Kon, Part Jin-Woo et al (2008), Impact of visceral fat on the metabolic syndrome and nonalcoholic fatty liver disease, J Korean Med Sci, No 23, pp 789-795 67 Jump Donald B (2011), Fatty acide regulation of hepatic lipid metabolism, Curr Opin Clin Nutr Metab Care, Vol 14, No 2, pp 115-120 68 Kamikowski Mauro et al (2007), Non- alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome in Brazilian middle-aged and older adults, Sao Paulo Med Journal, Vol 125, No 6, pp 333-337 69 Kim Chin Hee, Younossi Zobair M (2008), Nonalcoholic fatty liver disease: A manifestation of the metabolic syndrome, Cleveland clinic journal of medicine, Vol 75, No 10 70 Kim Lauren J et al (2011), Associations of visceral and liver fat with the metabolic syndrome across the spectrum of obesity: the AGESReykjavik study, Obesity (Silver Spring), Vol 19, No 6, pp 1265-1271 71 Kim Haak Cheoul (2011), “Association of serum alanine aminotransferase and ɣ-glutamyltransferase levels within the reference range with metabolic syndrome and nonalcoholic fatty liver disease”, The Korean Journal of hepatology, 17, pp 27-36.@ 72 Kirovski G, Schacherer D, Wobser H, Huber H, Niessen C, Beer C, Scholmerich J, and Hellerbrand C (2010), Prevalence of ultrasounddiagnosed non- alcoholic fatty liver disease in a hospital cohort and its association with anthropometric, biochemical and sonographic characteristics, Int J Clin Exp Med, Vol 3, No 3, pp 202-210 73 Kotronen Anna , Yki-Jarvinen Hannele (2007), Fatty Liver: A novel component of the metabolic Syndrome, Arteroscle Thromb Vasc Biol, Vol 27, pp 2276-2283 73 Kotronen Anna et al (2010), Non-alcoholic and alcoholic fatty liver disease – two disease of affuence associated with the metabolic syndrome and type diabetes: the FIN-D2D survey, BMC public Heath, Vol 10, No 237 74 Lee Han Chu (2011), Liver funtion tests as indicators of metabolic syndrome, The Korean journal of Hepatology, Vol 17, PP 9-11 75 Li Hong et al (2009), Prevalence and rish factors of fatty liver disease in Chengdu, Southwest China, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, Vol 8, No 76 Liane Porepa MD et al (2010), Newly diagnosed diabetes mellitus as a risk factor for serious liver disease, CMAJ, Vol 182, No 11 77 Liu Qing et al (2010), The role of hepatic fat accumution in pathogennesis of non-alcoholic fatty liver disease, Lipids in Heath and Disease, Vol 9, No 42 76 Manco M, Marcellini M, Devito R, Comparcola D, Sartorelli M.R and Nobili V (2008), Metabolic syndrome and liver histology in paediatric non-alcoholic steatohepatitis, International journal of obesity, Vol 32, pp.381-387 77 Marchesini Giulio and associates (2001), Nonalcoholic fatty liver disease: A feature of the metabolic syndrome, Diabetes, Vol 50, August 2001 78 Mccullough A.J (2011), Epidemiology of the metabolic syndrome in the USA, Journal of Digestive Disease, Vol 12, pp 333-340 80 Misra Anoop et al (2007), The metabolic syndrome in Sound Asian: Continuing escalation & possible solutions, Indian J Med Res, Vol 125, pp 345-354 81 Misra Vijay Laxmi et al (2009), Non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk, Curr Gastroenterology Rep, Vol 11, No 1, pp 5055 83 Pacifico L, Nobili V, Anania C, Verdecchia P, Chiesa C (2011), Pediatric nonalcoholic fatty liver disease, metabolic syndrome and cardiovascular risk, World journal gastroenterology, Vol 17, No 6, pp 3082-3088.@ 84 Qureshi K, Clements R.H, Saeed F, and Abrams G.A (2010), Comparative evaluation of whole body and hepatic insulin resistance using indices from oranl glucose tolerance test in morbidly obese subjects with nonalcoholic fatty liver disease, Journal of obesity, Vol 2010, Article ID 741521 85 Radu Corina et al (2008), Prevalence and associated risk factors of nonalcoholic fatty liver disease in hopitalized patients, Journal Gastrointestin Liver Dis, Vol 17, No 86 Rector R Scott et al (2008), Non-alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome: An update, World J Gastroenterology, Vol 14, No 2, pp 185-192 87 Siegel A.B and Zhu A.X (2009), Metabolic syndrome and hepatocellular carcinoma: two growing epidemics with a potential link, Cancer, Vol 115, No 24, pp 5651-5661 88 Speliotes Elizabeth K et al (2010), Fatty liver is associated with dyslipidemia and dysglycemia independent of visceral fat: the Framingham Heart study, Hapatology, Vol 51, No 6, pp 1979-1987 89 Springer F et al (2010), Liver fat content determined by magnetic Resonance imaging and spectroscopy, World journal of Gastroenterology, Vol 16, No 13, pp 1560-1566 90 Sanal Madhusudana Girija (2008), The blind nem‘see’ the elephant-the many faces of fatty liver disease, World J Gastroenterology, Vol 14, No 6, pp 831-844 91 Streba L.A.M, Carstea D, Mitrut P, Vere C.C, Dragomir N, Streba C.T (2008), Nonalcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome: a concise review, Romanian journal of morphology and embryology, Vol 49, No 1, pp.13-20 92 Uslusoy HS et al (2009), Liver histology according to the presence of metabolic syndrome in nonalcoholic fatty liver disease cases, World J Gastroenterology, Vol 15, No 9, pp.1093-1098 93 Vuppalanchi Raj and Chalasani Naga (2009), Non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis, Hepatology, Vol 49, No 1, pp 306-317 94 Wei Yongzhong et al (2008), Nonalcoholic fatty liver disease and mitochondrial dysfunction, World j Gastroenterology, Vol 14, No 2, pp 193-199 95 Williamson Rachel M et al (2011), Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis and nonalcoholic fatty liver disease in people with type diabetes: the Edinburgh type diabetes study, Diabetes Care, Vol 34, pp 1139-1144.@ ... tuổi có hội chứng chuyển hóa [3],[86] Tại Việt Nam năm gần đ? ?y, tỷ lệ mắc bệnh mãn tính đái đường, béo phì, hội chứng chuyển hóa tăng rõ rệt Gần nghiên cứu cho th? ?y diện hội chứng chuyển hóa. .. cứu hội chứng chuyển hóa bệnh nhân gan nhiễm mỡ? ?? với mục tiêu : Khảo sát tỷ lệ thành tố hội chứng chuyển hóa qua hai tiêu chuẩn chẩn đoán IDF năm 2005, AHA năm 2006 bệnh nhân gan nhiễm mỡ Đánh... hội chứng chuyển hóa [22], [23] Bệnh GNM phổ biến bệnh nhân ĐTĐ type hay gặp bệnh nhân ĐTĐ type 2, chiếm khoảng 50% trường hợp Nguyên nhân g? ?y tình trạng thâm nhiễm mỡ gan bệnh nhân ĐTĐ type tăng