Đề cương luận văn (y học) nghiên cứu giá trị tiên lượng của procalcitonin ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Đặt Vấn Đề Nhiễm khuẩn (sepsis) hội chứng đáp ứng viêm hệ thống thể nhiễm trùng Kết nghiên cứu nhà dịch tế học cho thấy, nhiễm khuẩn , sốc nhiễm khuẩn nguyên gây tử vong khoa Hồi sức tích cực Nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn thường chẩn đốn qua tiêu chí: mạch, nhiệt độ thể, số lượng bạch cầu Tuy nhiên, tiêu chuẩn thường không đặc hiệu xuất nhiều bệnh lý khác Thực tế khoa Hồi sức tích cực nơi có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao: 30% tổng số bệnh nhân nội trú, 50% tổng số bệnh nhân cần chăm sóc tích cực, 80% tất bệnh nhân sau phẫu thuật Điều địi hỏi cần phải có chẩn đốn sớm xác tình trạng nhiễm khuẩn Khi nghi ngờ bệnh nhân có nhiƠm khuẩn, việc định có sử dụng kháng sinh hay khơng có ý nghĩa quan trọng lạm dụng kháng sinh hay định khơng kịp thời dẫn đÕn hậu nghiêm trọng Nếu việc sử dụng kháng sinh không dễ gây nên tình trạng vi khuẩn kháng thuốc( Resistence Antibiotic) nguy hiểm.Việc chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn yếu tố điểm (marker) đáp ứng yêu cầu có ý nghĩa quan trọng đến kết điều trị Trong Hội nghị nhiễm khuẩn lần thứ 5(10/2000) Canada, người ta đưa marker sử dụng chẩn đoán nhiễm khuẩn: Procalcitonin (PCT), Interleukin (IL-6), số lượng bạch cầu, Endotoxin, CPeactive Protein (CRP), Trong số marker trên, người ta nhận thấy: IL-6 , CRP thống qua nhiều kích thích khác nhiễm khuẩn, Endotoxin lại khơng cho biết mức độ nặng q trình viêm, Procalcitonin có nhiều ưu điểm hẳn Procalcitonin marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn sốc khuẩn huyết Nã sản xuất riêng nhiễm trùng không siêu vi trùng đáp ứng tự miễn khác, có phạm vi định lượng rộng (0,01ng/ml đến 1000 ng/ml), thời gian bán hủy dài, nồng độ máu độc lập với chức thận nên có ý nghĩa quan trọng biện luận kết Nhiều nghiên cứu cho thấy, Procalcitonin giúp phân biệt có nhiễm khuẩn hay khơng nhiễm khuẩn Nồng độ Procalcitonin thấp có giá trị tiên lượng âm tính cao để loại trừ nhiễm khuẩn Procalcitonin cao giúp chẩn đoán nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn Nhiều nghiên cứu cho thấy, Procalcitonin rút ngắn thời gian điều trị, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt marker khác So với marker khác, Procalcitonin có tính đặc hiệu cao đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân nặng Trong nhiễm khuẩn, Procalcitonin tăng phát giê đầu Trong đó, CRP bắt đầu tăng sau giê, Cytokine tăng sớm thời gian bán hủy nhanh kỹ thuật định lượng đòi hỏi phức tạp Theo liệu tạp chí Critical care xuất tháng 6/2009 cho rằng: việc giám sát nồng độ Procalcitoin lưu hành máu giảm thời gian điều trị kháng sinh cho bệnh nhân khoa Điều trị tích cực mà khơng ảnh hưởng đến kết lâm sàng Procalcitonin lên nh mét xét nghiệm dẫn đầu để điểm nhiễm trùng toàn thân với độ xác cao Các nhà nghiên cứu Thụy Sỹ cho biết quy trình điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn dùa trị số Procalcitonin rút ngắn thời gian điều trị thời gian nằm viện Bác sỹ Jerome Pugin, M.D, Bệnh Viện Đại Geneva cộng sù đưa kết luận qua thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên: quy trình điều trị dùa Procalcitonin kèm với giảm đáng kể kháng sinh tiếp xúc (p= 0.002), thời gian điều trị kháng sinh (p= 0.003), thời gian nằm khoa Điều trị tích cực (p= 0.03) Lọc máu liên tục áp dụng từ 2002 bước đầu đem lại kết định bệnh nhân suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn viêm tụy cấp Phương thức lọc máu liên tục coi phương pháp hỗ trợ điều trị có hiệu sốc nhiễm khuẩn Với vai trò bật Procalcitonin việc đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt sốc nhiễm khuẩn, với hỗ trợ điều trị phương pháp thay thận liên tục, tiến hành nghiên cứu đề tài: ″ Nghiên cứu giá trị tiên lượng procalcitonin bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ″ nhằm mục tiêu: Xác định giá trị tiên lượng dự báo tử vong procalcitonin bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn So sánh biến đổi nồng độ procalcitonin nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điều trị lọc máu liên tục(CVVH) với điều trị bảo tồn Chương TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM KHUẨN - SỐC NHIỄM KHUẨN 1.1.1 Lịch sử - Từ năm 1546 Hieronymus đưa lý thuyết vi sinh vật nhiễm khuẩn - Năm 1892 Richard nhận thấy độc tố tác nhân gây sốc - Năm 1914 Schottmueller cho SNK tình trạng vi khuẩn xâm nhập vào máu gây dấu hiệu lâm sàng - Năm 1992 Bone đưa định nghĩa nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng SNK - Hiện Hội Hồi sức Truyền nhiễm giới thống đưa hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn nặng SNK 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn Khi đánh giá kết nghiên cứu NK SNK thường gặp nhiều khó khăn tác giả khơng sử dụng tiêu chuẩn thống Bone người đưa tiêu chuẩn cho thuật ngữ dùng trường hợp nhiễm khuẩn huyết SNK số nghiên cứu năm 1987 bổ sung năm 1991 Theo Bone RC (1991) chuẩn đoán SNK dựa tiêu chuẩn sau: - Có ổ nhiễm trùng rõ cấy máu dương tính - Thở nhanh > 20 lần/phỳt - Nhịp tim nhanh > 90 lần/phỳt - Thân nhiệt trung tâm > 38,4oC < 36,5oC - PaO2/FiO2 < 280 mà khơng có bệnh tim, phổi khác - Acid lactic máu tăng - Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ 1giờ) - Thay đổi trạng thái tinh thần - HATT < 90 mmHg giảm > 40mmHg so với HATT bệnh nhân, kéo dài < 1giờ đáp ứng với truyền dịch thuốc (SNK sớm) HATT giảm kéo dài > 1giờ bù dịch thuốc vận mạch, liều dopamine > 6µg/kg/phỳt (SNK muộn) Trong hội thảo HSCC (1993) Vũ Văn Đính cộng đưa tiêu chuẩn chẩn đoán SNK phù hợp với điều kiện Việt Nam: - Có tình trạng nhiễm trùng: + Thân nhiệt trung tâm > 38oC < 36oC + Bạch cầu > 12000 BC/mm3 < 4000 BC/mm3 + Nhịp thở > 20 lần/phỳt + Nhịp tim > 90 lần/phỳt - Có ổ nhiễm trùng rõ cấy máu dương tính - HATT < 90 mmHg giảm > 40 mmHg so với HATT bệnh nhân khơng đáp ứng với bồi phụ thể tích - Nước tiểu < 30 ml/giờ Trong điều kiện thực tế Việt Nam, bệnh nhân SNK nhập viện thường dùng kháng sinh trước đó, nên tỷ lệ cấy máu dương tính thường thấp Vì bệnh nhân có đủ triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng SNK mà cấy máu âm tính chẩn đốn SNK - Với tác nhân gây SNK mà cấy máu (như Leptospira, Rickettsia ) lấy tiêu chuẩn chẩn đoán huyết Năm 2003, Hội Lồng Ngực Mỹ, Hội Hồi sức Mỹ, Hội Hồi sức Châu Âu (American Colleage of Chest Physsican, Sosiety of Critical Care Medicine viết tắt ACCP/SCCM) thống đưa bảng tiêu chuẩn dựa vào phát chẩn đốn nhiễm khuẩn sớm khơng dựa triệu chứng lâm sàng mà cũn trờn triệu chứng xét nghiệm sớm Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể: (SIRS - Systemic inflammatory respone syndrome): có dấu hiệu sau: + Nhiệt độ > 38oC < 36oC + Mạch nhanh > 90 lần/phỳt + Thở nhanh > 20 lần/phỳt hay tăng thơng khí với PaCO2< 32mmHg + Bạch cầu tăng > 12.000/mm 3, giảm < 4.000/mm3 bạch cầu đũa chiếm > 10 % - Hội chứng nhiễm khuẩn(Sepsis): SIRS kèm theo chứng nhiễm khuẩn (vi khuẩn, , nấm, ký sinh trựng).cú ổ nhiễm khuẩn, cấy máu dương tính - Nhiễm khuẩn nặng (Severe Sepsis): Là tình trạng nhiễm khuẩn phối hợp với hạ HA (nhưng đáp ứng tốt với bồi phụ thể tích) và/hoặc giảm tưới máu và/hoặc rối loạn chức quan: + Rối loạn ý thức + Thiểu niệu + Nhiễm toan chuyển hố khơng cắt nghĩa + Tăng acid lactic máu + Đông máu nội mạch rải rác (DIC) - Sốc nhiễm khuẩn (Sepsis shock): Là tình trạng NKN kèm theo hạ huyết áp tâm thu < 90mmHg huyết áp giảm > 40mmHg so với huyết áp bệnh nhân, không đáp ứng với bù dịch phải dùng thuốc vận mạch để trì huyết áp Phối hợp với giảm tưới máu tổ chức /hoặc rối loạn chức quan * Biểu giảm tưới máu tổ chức: não ( giảm ý thức - Glasgow giảm); thận (giảm lưu lượng nước tiểu); giảm phục hồi tưới máu mao mạch (da lạnh, võn tớm, ẩm ướt) 1.1.3 Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể vi khuẩn Tổn thương tế bào nội mạc lan tỏa, tổn thương vi tuần hồn Thiếu ơxy tổ chức suy quan Nhiễm khuẩn nặng Sốc nhiễm Giảm chức nhiều quan, tụt huyết áp Hình 1.1: Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn 1.1.3.1 Tác nhân Nhiễm khuẩn hậu tác động qua lại sản phẩm vi khuẩn với hệ trung gian vật chủ Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống nhiễm trùng thành phần lipopolysaccarit vi khuẩn gram õm, cỏc peptidoglycan dẫn chất từ vi khuẩn gram dương sản phẩm từ vỏ tế bào nấm, số polysaccarit enzym ngồi tế bào (ví dụ: streptokinase) độc tố (ví dụ: độc tố ruột tụ cầu gây sốc nhiễm độc) 1.1.3.2 Giải phóng chất trung gian nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn Đại thực bào đóng vai trị trung tâm q trình với khoảng 30 hoá chất trung gian phát hiện, TNF-α (tumor necrosis factor), IL– 1(interleukin - 1), NO, PAF, IL-6, IL-8, interferons, receptors hoà tan TNF, IL-4, IL-10, TNF-α IL– hoá chất trung gian quan tâm nhiều giải phóng sớm Với tác động cỏc hoỏ chất trung gian: hệ thống miễn dịch, hệ thống đụng mỏu, hệ thống tiêu sợi huyết, bổ thể hoạt hố Đồng thời q trình hoạt hoá phopholipase A màng tế bào dẫn đến hình thành PAF (platelet activating factor), dẫn chất chuyển hoá lipid (eicosanoid) qua đường lipooxygenase cyclooxygenase Hậu chung trình tổn thương viêm lan toả hệ thống nội mạc, tăng chuyển hoá, rối loạn chức quan đớch Cỏc hoỏ chất trung gian giải phóng sớm phản ứng viêm có tác dụng khởi phát q trình đụng mỏu theo chế nội sinh, ức chế trình tiêu sợi huyết, giảm tổng hợp chất chống đơng nội sinh nguồn gốc đụng mỏu nội mạc 1.1.3.3 Các rối loạn tuần hoàn sốc nhiễm khuẩn - Giảm nặng sức cản mạch hệ thống (SVR) rối loạn huyết động Giảm trương lực mạch giãn mạch chế quan trọng gây giảm SVR [18] - Tăng tính thấm mao mạch gây tình trạng dịch khoảng gian bào - Hiện tượng giãn mạch làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch làm ứ máu lại hệ tĩnh mạch, kết hợp với tái phân bố thể tích tăng tính thấm thành mạch tổn thương lớp tế bào nội mạc làm giảm thể tích tuần hồn - Suy giảm chức tâm thu: chức co bóp tim bị suy giảm ảnh hưởng chất trung gian hố học giải phóng, đặc biệt yếu tố ức chế tim (MDF) (Myocardial depression factor) sinh đáp ứng viêm hệ thống, tình trạng giảm tưới máu nhiễm toan chuyển hoá Điều làm nặng thêm rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn, tim khả bù trừ - Rối loạn phân bố lưu lượng máu: Lưu lượng máu tới tổ chức giảm, giảm nặng da, cơ, nội tạng, thận Lưu lượng máu ưu tiên cho tim não - Hoạt hoá hệ thống đụng mỏu dẫn đến đụng mỏu nội mạch rải rác (DIC) xuất khoảng 30% trường hợp sốc - Rối loạn vi tuần hoàn: Giảm tưới máu vi tuần hoàn tồn sau bù đủ khối lượng tuần hoàn nguyên nhân sau: + Phù tế bào nội mơ làm giảm kính lịng mạch + Tăng tính thấm thành mạch làm tăng phù kẽ, dịch chí protein khỏi lịng mạch làm giảm thể tích mỏu, phự tổ chức + Cơ thắt tiền mao mạch hậu mao mạch có vai trị quan trọng với chức vi tuần hoàn Trong sốc nhiễm khuẩn có tượng mở thắt mao mạch shunt giải phẫu (shunt động – tĩnh mạch) dẫn tới giảm cung cấp máu cho mô, biểu việc tăng SvO2 + Hình thành vi tắc mạch phản ứng bạch cầu ngưng kết tiểu cầu Tình trạng rối loạn làm khả tự điều hoà tuần hoàn vi mạch, giảm diện tích trao đổi mao mạch, chậm tốc độ dịng chảy Hậu làm giảm khuếch tán ụxy tới tế bào 1.1.3.4 Các giai đoạn sốc nhiễm khuẩn • Giai đoạn 1: Giai đoạn cịn bù Huyết áp tụt giai đoạn giảm cung lượng tim giãn mạch mức Cơ thể có tăng tái phân bố dòng máu đến cho quan quan trọng (não, tim, thận) giảm quan quan trọng Các triệu chứng dấu hiệu thực thể giai đoạn thường kín đáo, điều trị sớm cho kết tốt • Giai đoạn 2: Giai đoạn bù Cơ chế bù trừ tái phân bố lại dòng máu đến quan ưu tiên bị suy giảm Biểu giai đoạn thiếu máu quan: não (giảm ý thức), thận (giảm lưu lượng nước tiểu), giảm tưới máu tổ chức (giảm phục hồi mao mạch: da lạnh, tím, ẩm ướt) Bệnh nhân giai đoạn thường chẩn đoán dễ, biện pháp can thiệp điều trị nhanh, tích cực nhằm tái hồi lại cung lượng tim tưới máu tổ chức phục hồi tình trạng sốc • Giai đoạn 3: Giai đoạn sốc không hồi phục Giai đoạn giảm tưới máu tổ chức mức kéo dài gây tổn thương chức màng tế bào, ngưng kết thành phần hữu hình mạch máu kèm với tình trạng co mạch mức quan quan trọng nhằm trì áp lực tưới máu Hậu làm suy giảm nặng nề chức quan 1.1.3.5.Tổn thương mức tế bào sốc nhiễm khuẩn Hậu SNK gây rối loạn chuyển hóa tế bào nhiều yếu tố liên quan tương tác với bao gồm: thiếu máu tế bào, chất trung gian chuyển hóa, chất gõy viờm gốc tự Giảm tưới máu tưới máu khơng hiệu dẫn đến thiếu oxy cung 10 • Giá trị PCT 2,0 - 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân nhiễm trùng hệ thống nhiễm khuẩn huyết, chưa có suy đa tạng • Giá trị PCT > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng sốc nhiễm khuẩn 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu dự định tiến hành từ tháng năm đến năm tổng sè 60 bệnh nhân chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn Khoa Hồi sức cấp cứu(A12)-Bệnh viện TƯQĐ 108 Khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện Bạch Mai 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bờnh nhõn - Các BN chẩn đoán SNK 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán SNK theo Hội Hồi sức Hồi lồng ngực Mỹ (ACCP/SCCM) năm 2001 2.1.2.1 Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): * Hội chứng đáp ứng viêm tồn thể.: Có triệu chứng sau: - Sốt > 38ºC hạ nhiệt độ < 36ºC - Nhịp thở > 20 lần/phỳt PaC02 < 32 mmHg - Nhịp tim > 90 lần/phỳt - Bạch cầu > 12.000/mm3 < 4000/mm3 * Có ổ nhiễm trùng cấy máu dương tính 2.1.2.2 Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (sevre sepsis): Gồm cú cỏc tiêu chuẩn sau: * Hội chứng đáp ứng viêm tồn thể (SIRS): Có triệu chứng - Sốt > 38ºC hạ nhiệt độ < 36ºC 18 - Nhịp thở > 20 lần/phỳt PaC02 < 32 mmHg - Nhịp tim > 90 lần/phỳt - Bạch cầu > 12.000/mm3 < 4000/mm3 * Có ổ nhiễm trùng cấy máu dương tính * Phối hợp với tụt huyết áp (nhưng đáp ứng với bù dịch) và/hoặc phối hợp với giảm tưới máu rối loạn chức nhiều quan: suy hô hấp tiến triển, rối loạn ý thức, thiểu niệu, rối loạn đụng mỏu, toan chuyển hố khơng giải thích được, tăng acid lactic máu 2.1.2.3 Sốc nhiễm khuẩn (sepsis shock): Là tình trạng nhiễm khuẩn nặng phối hợp - HA tâm thu < 90 mmHg giảm > 40 mmHg so với HA tâm thu BN, không đáp ứng với bồi phụ thể tích (CVP từ 8-12 cmH20) phải dùng thuốc vận mạch để trì HA - Có biểu giảm tưới máu tổ chức rối loạn chức quan (rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hoá, tăng acid lactic máu) 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, dùng corticoid kéo dài…) - Bệnh nhân ung thư, điều trị tia xạ, hóa chất - Bệnh nhân không đồng ý làm xét nghiệm Procalcitonin - Bệnh nhân tử vong trước 24h - Nhiễm khuẩn nặng 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả, có đối chứng 19 - Bệnh nhân chia thành nhóm : Nhóm 1(nghiên cứu)-SNK, điều trị lọc máu liên tục Nhóm 2(chứng)-SNK, điều trị bảo tồn - Phiếu nghiên cứu với nội dung: + Họ tên: + Tuổi, giới: + Glasgow: + APACHE II: + Tiền sử, bệnh sử: + Chẩn đoán: + Thời điểm SNK + Thời điểm thoát SNK + Thời điểm dùng kháng sinh + Thời điểm thay kháng sinh + Thời điểm dừng kháng sinh + Khớ máu động mạch: lactat, pH, PaCO2, PaO2, HCO3- + Các số lâm sàng, huyết học, sinh hoỏ mỏu, liều thuốc vận mạch để tính điểm APACHE II (24h đầu), SOFA hàng ngày - Theo dõi nghiên cứu: + Nhiệt độ thể + Mạch + Huyết áp + Nước tiểu + CVP + Xquang tim, phổi + Các xét nghiệm chức gan, thận, xét nghiệm đụng mỏu, định lượng albumin huyết thanh, cấy máu, nước tiểu, khớ mỏu làm thường qui - Vận mạch , số loại vận mạch, liều dùng vận mạch - Giá trị procalcitonin thời điểm(cả nhóm): 20 *Thời điểm T1:Thời điểm bắt đầu nghiên cứu (ngày thứ nhất) * Thời điểm T2 : ngày thứ *Thời điểm T3 : ngày thứ *Thời điểm T4: ngày thứ *Thời điểm T5: trước viện tử vong - Giá trị procalcitonin trươc sau lọc máu: *Thời điểm T1’: trước lọc máu * Thời điểm T2’ : lọc máu *Thời điểm T3’ : sau lọc máu - Tiêu chuẩn hết nhiễm khuẩn thoát sốc: + Tỉnh táo + Mạch ≤ 110 lần/phỳt + HATT > 90 mmHg; HATB > 60 mmHg +Ngừng thuốc vận mạch ≥ mà huyết động ổn định + Hết ổ nhiễm khuẩn cấy máu âm tính + Hết sốt ngày 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu  Phương tiện - Máy phõn tích mỏu - Máy sinh hố, huyết học - Máy chụp Xquang dường - Máy lọc máu liện tục - Máy thở - Máy theo dừi 2.3.Tiến hành nghiên cứu 2.3.1.Lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu 21 2.3.2.Thu thập số liệu bệnh nhân theo bảng mẫu lập 2.3.3.Đánh giá mức độ nhiễm khuẩn bệnh nhân theo tiêu chuẩn Hội hồi sức Lồng ngực Mỹ (ACCP/SCCM) năm 2001: 2.3.4 Tiến hành lấy mẫu xét nghiệm procalcitonin theo quy trình quy định, xét ngiệm khoa Hóa sinh, Bệnh viện Trung ương qũn đội 108 khoa Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai 2.3.5 Thu thập tất liệu nghiên cứu theo bệnh án nghiên cứu mẫu 2.4 Xử lý số liệu: Số liệu nhập xử lý máy vi tính với phần mềm SPSS 16.0 22 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ CÁC DỮ KIỆN LÂM SÀNG 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Tuổi Số BN Tỉ lệ % Tuổi TB (X + SD) 18 - 30 31 - 60 > 60 Tổng số Nhận xét: 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Giới Nam Nữ Số BN Tỷ lệ % Nhận xét: 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm 23 Tổng số Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm Mức độ Số BN Tỷ lệ % Nhóm Nhóm Nhận xét Bảng 3.4 Ổ nhiễm khuẩn theo vị trí quan: STT Cơ quan Hệ thần kinh Hệ hộ hấp Hệ tim mạch Hệ tiờu hoỏ Hệ da, Không rõ Tổng cộng n Nhận xét: 24 % 3.2 Diễn biến lâm sàng trình điều trị tương ứng thời điểm nhiễm khuẩn bệnh nhân 3.2.1 Diễn biến nhiệt độ Bảng 3.5 Diễn biến nhiệt độ Nhóm 35 < t0 < 38,5 Số BN Tỷ lệ % 38,5 ≤ t0 Số BN Tỷ lệ % Nhóm Nhóm Nhận xét: 3.2.2 Diễn biễn bạch cầu máu ngoại vi Bảng 3.6 Diễn biễn bạch cầu máu ngoại vi Nhóm 4000 < BC< 10.000 Số BN Tỷ lệ % Nhóm Nhóm Nhận xét 25 10.000 ≤ BC Số BN Tỷ lệ % 3.2.3 Diễn biến procalcitonin Bảng 3.7 Diễn biến procalcitonin Procalcitonin (ng/ml) Số BN Giá trị Nhóm Nhóm Nhóm Nhận xét Bảng 3.8 Giá trị procalcitonin trung bình nhúm qua thời gian nghiên cứu Thời điểm N Procalcitonin trung bình (ng/ml) T1 T2 T3 T4 T5 Bảng 3.9 Giá trị procalcitonin trung bình nhúm qua thời gian nghiên cứu 26 Thời điểm N Procalcitonin trung bình (ng/ml) T1 T2 T3 T4 T5 Bảng 3.10 Lượng procalcitonin trung bình số bệnh nhân sống TV nhóm Nhóm n Procalcitonin (ng/ml) Procalcitonin (ng/ml) sống tử vong P Nhóm Nhóm Nhận xét: Bảng 3.11 Giá trị procalcitonin trung bình đối tượng: sống, TV trước 24h TV sau 24h Thời điểm n procalcitonin TB (ng/ml) Sống Tử vong trước 24h Tử vong sau 24h Tổng 27 P Nhận xét: Bảng 3.12 Mối liên quan procalcitonin điểm SOFA Nhóm bệnh nhân N Procalcitonin Sofa Sống Chết P Nhận xét: 3.2.4 Thay đổi procalcitonin trước sau lọc máu lien tục Bảng 3.13 Thay đổi procalcitonin trước sau lọc máu lien tục Trước lọc máu Trong lọc máu Sau lọc máu Procalcitonin(ng/ml) Nhận xét: 3.2.5 Diễn biến phim X quang phổi Bảng 3.14 Diễn biến phim X quang phổi Nhóm Khụng thâm nhiễm Số BN Tỷ lệ % Nhóm Nhóm Nhận xét 28 Thâm nhiễm Số BN Tỷ lệ % 3.2.6 Các yếu tố liên quan đến thay đổi PCT bệnh nhân SNK điều trị lọc máu liên tục Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan đến thay đổi PCT STT Yếu tè Chương BÀN LUẬN Theo kết nghiên cứu 29 MỤC LỤC Đặt Vấn Đề TỔNG QUAN .4 1.1 NHIỄM KHUẨN - SỐC NHIỄM KHUẨN 1.1.1 Lịch sử 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn .4 1.1.3 Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn 1.1.4 Điều trị sốc nhiễm khuẩn [15] .11 1.2 Procalcitonin (PCT) .13 1.2.1 Cấu trúc, đặc tính sinh hóa học PCT .13 1.2.2 Sơ đồ nguồn gốc PCT 14 1.2.3 Động học Procalcitonin 15 1.2.4 Ứng dụng Procalcitonin 16 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng địa điểm nghiên cứu 18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bờnh nhõn 18 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 18 2.1.2.1 Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): 18 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .19 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 21 2.3.Tiến hành nghiên cứu 21 2.3.1.Lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu 21 2.3.2.Thu thập số liệu bệnh nhân theo bảng mẫu lập 22 2.3.3.Đánh giá mức độ nhiễm khuẩn bệnh nhân theo tiêu chuẩn Hội hồi sức Lồng ngực Mỹ (ACCP/SCCM) năm 2001: .22 2.3.4 Tiến hành lấy mẫu xét nghiệm procalcitonin theo quy trình quy định, xét ngiệm khoa Hóa sinh, Bệnh viện Trung ương qũn đội 108 khoa Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai 22 2.3.5 Thu thập tất liệu nghiên cứu theo bệnh án nghiên cứu mẫu 22 2.4 Xử lý số liệu: 22 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .23 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ CÁC DỮ KIỆN LÂM SÀNG 23 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .23 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .23 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm 23 3.2 Diễn biến lâm sàng trình điều trị tương ứng thời điểm nhiễm khuẩn bệnh nhân .25 3.2.1 Diễn biến nhiệt độ 25 3.2.2 Diễn biễn bạch cầu máu ngoại vi 25 3.2.3 Diễn biến procalcitonin 26 3.2.4 Thay đổi procalcitonin trước sau lọc máu lien tục 28 Bảng 3.13 Thay đổi procalcitonin trước sau lọc máu lien tục 28 Trước lọc máu 28 Trong lọc máu 28 Sau lọc máu 28 Procalcitonin(ng/ml) .28 3.2.5 Diễn biến phim X quang phổi .28 BÀN LUẬN .29 ... nghiên cứu đề tài: ″ Nghiên cứu giá trị tiên lượng procalcitonin bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ″ nhằm mục tiêu: Xác định giá trị tiên lượng dự báo tử vong procalcitonin bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn So... có nhiễm khuẩn hay khơng nhiễm khuẩn Nồng độ Procalcitonin thấp có giá trị tiên lượng âm tính cao để loại trừ nhiễm khuẩn Procalcitonin cao giúp chẩn đoán nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn Nhiều nghiên. .. nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng SNK - Hiện Hội Hồi sức Truyền nhiễm giới thống đưa hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn nặng SNK 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn Khi đánh giá kết nghiên