Đề cương luận văn (y học) xác định giá trị tiên đoán tình trạng thai của CSNR trong siêu âm doppler thai và monitoring sản khoa trên những bệnh nhân tiền sản giật

1 Chữ viết tắt BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ương TT Tim thai TSG Tiền sản giật HATTr Huyết áp tâm trương CPTTTC Chậm phát triển tử cung HATT Huyết áp tâm thu CSNR Chỉ số não rốn CSTK Chỉ số trở kháng CDXĐ Chiều dài xương đùi ĐKTBB Đường kính trung bình bụng CVĐ Chu vi đầu ĐKLĐ Đường kính lưỡng đỉnh Mục lục Chữ viết tắt Mục lục Đặt vấn đề Chương 1: Tổng quan 1.1 Tiền sản giật 1.1.1 Định nghĩa TSG 1.1.2 Tỷ lệ tiên sản giật 1.1.3 Phân loại TSG 1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG 1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG nặng 1.1.6 Các biến chứng TSG 6 9 10 1.2 Các phương pháp thăm dò thai nhi tử cung: 1.2.1 Phương pháp soi ối 1.2.2 Theo dõi nhịp tim thai máy Monitoring sản khoa 1.2.3 Phương pháp siêu âm 1.3 Ứng dụng hiệu ứng Doppler thăm dò tuần hoàn 1.3.1 Nguyên lý chung 1.3.2 Các loại Doppler 1.3.3 Các phương pháp phân tích Doppler 10 10 11 11 12 12 13 15 15 1.3.4 Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR) 1.4 Vi định lượng pH máu động mạch rốn thai nhi sau sinh Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Địa điểm nghiên cứu 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn lùa chọn 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 2.4 Các nội dung nghiên cứu 2.5 Xử lý số liệu 2.6 Đạo đức nghiên cứu Chương 3: Dự kiến kết Chương 4: Dự kiến bàn luận Chương 5: Dự kiến kết luận Bệnh án thu thập số liệu 25 29 29 29 30 30 30 31 31 32 32 33 34 42 45 Tài liệu tham khảo 46 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật hội chứng bệnh lý phức tạp thai nghén gây ra, thường xảy nửa sau thai kì Biểu lâm sàng cịng nh cận lâm sàng tình trạng bệnh lý đa dạng, nguyên nhân chế bệnh sinh chưa rõ ràng nhiều tranh cãi [2][4] Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ theo khu vực giới Ở Mỹ theo số liệu nghiên cứu Sibai đưa năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh 5-6% Ở Pháp (1995), Uzan nghiên cứu thấy tỷ lệ TSG 5% Ở Việt Nam, theo kết nghiên cứu Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệ TSG BVPSTW 4% Dương Thị Bế (2004) tỷ lệ 3,1%, Lê Thị Mai (2004), tỷ lệ 3,96% [1] Tiền sản giật gây biến chứng nặng cho mẹ nh: sản giật, rau bong non, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận, chảy máu, phù phổi cấp [5] Đối với thai nhi TSG gây hậu như: thai chậm phát triển, suy thai chí gây chết thai, khơng xử trí kịp thời, ngồi TSG nguyên nhân làm tăng tỉ lệ bệnh di chứng thần kinh, vận động trí tuệ cho trẻ sau [4] Để hạn chế biến chứng TSG gây người mẹ, thai nhi, người ta sử dụng nhiều phương pháp thăm dị khác để đánh giá tình trạng phát triển sức khoẻ thai nhi thai phụ có TSG nhằm phát sớm biến chứng xử trí kịp thời như: siêu âm, phương pháp ghi biểu đồ nhịp tim thai - co tử cung, phương pháp định lượng chất nội tiết chuyển hoá thai, đo pH máu động mạch rốn số siêu âm Doppler thăm dị tuần hồn mẹ - Monitoring ghi biểu đồ nhịp tim thai coi hai phương pháp thăm dị khơng can thiệp có giá trị [7][8] Theo Anceschi Ruozi-Berretta(2004) nghiên cứu thai chậm phát triển tử cung mà có thay đổi khơng bình thường số Doppler động mạch rốn thay đổi tim thai monitoring sản khoa định thời điểm đình thai nghén[18] Do việc kết hợp siêu âm Doppler thai Monitoring sản khoa để thăm dị tình trạng thai có ý nghĩa thai nghén nguy cao Vào năm đầu thập kỷ 70 người ta ứng dụng siêu âm Doppler vào thăm dị tuần hồn tử cung - rau - thai để đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi Năm 1991 Rudigoz nghiên cứu thăm dò phối hợp Doppler động mạch não động mạch rốn theo dõi cao huyết áp thai nghén, thiết lập CSNR Tác giả kết luận CSNR có giá trị tốt chẩn đoán thai suy thai chậm phát triển tử cung cao huyết áp thai nghén Ngày nay, để đánh giá mức độ suy thai tử cung, sinh đứa trẻ chưa thở người ta lấy máu động mạch rốn để đo độ pH Mức độ acid máu cuống rốn đánh giá xác mức độ nặng nhẹ suy thai Tại Khoa sản bệnh lý BVPSTW siêu âm Doppler Monitoring sản khoa thăm dò thường quy tất bệnh nhân có thai 28 tuần Những năm gần có số nghiên cứu đánh giá tình trạng thai qua Doppler động mạc tử cung, động mạch não, động mạch rốn Monitor Tuy chưa có nghiên cứu đề cập ý nghĩa thăm dị nói tiên lượng tình trạng thai bệnh nhân tiền sản giật đánh giá lại tình trạng suy thai qua khí máu cuống rốn trẻ sơ sinh sinh Vì tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Xác định giá trị tiên đốn tình trạng thai CSNR siêu âm Doppler thai Monitoring sản khoa bệnh nhân tiền sản giật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tiền sản giật 1.1.1 Định nghĩa TSG Tiền sản giật tình trạng bệnh lý thai nghén gây nửa sau thai kỳ theo quy định tuần thứ 21 trình mang thai Bệnh thường biểu hội chứng gồm gồm triệu chứng tăng huyết áp, protein niệu phù [1][2] 1.1.2 Tỷ lệ tiên sản giật Từ lâu, TSG định nghĩa có nhiều tên gọi khác như: “nhiễm độc thai”, “bệnh thận thai nghén”, “nhiễm độc thai nghén”, “bệnh albumin niệu có thai”, năm 1985 Tổ chức Y tế giới đề nghị gọi tên “Các rối loạn tăng huyết áp thai sản” gọi tiền sản giật [15] Tỷ lệ mắc bệnh giới xấp xỉ Việt Nam khoảng 5-6% Tuy nhiên tỷ lệ có chênh lệch không nhiều nước, vùng khác quốc gia đặc biệt năm có khác biệt [2] 1.1.3 Phân loại TSG Theo chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản Bộ y tế năm 2007 TSG phân làm loại sau [2] Bảng 1.1 Phân loại tiền sản giật [2] Triệu chứng Huyết áp tâm trương Protein niệu Nhức đầu Rối loạn thị giác: mờ TSG nhẹ 90-110 mmHg Vết + ++ Không Không TSG nặng ≥ 110 mmHg +++ nhiều Có Có mắt, nhìn đơi Đau thượng vị Không Nôn, buồn nôn Không Thiểu niệu Không Creatinin máu Bình thường Giảm tiểu cầu Khơng Tăng bilirubin máu Không Tăng men gan Tăng Ýt Thai chậm phát triển Không Phù phổi Không 1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đốn TSG Có Có Có Tăng Có Có Tăng đáng kể Có Có 1.1.4.1 Phù Một cách kinh điển y văn phù xem dấu hiệu sớm TSG phát triển Tuy nhiên số nghiên cứu cho thấy có đến 85% phụ nữ có thai phù ba tháng cuối bệnh lý, phù nhẹ chân, mắt cá, sáng không phù chiều xuất phù, nằm nghỉ ngơi kê cao chân hết Phù coi bệnh lý phù toàn thân: chân, tay, mặt phù thức dậy buổi sáng, có kèm theo tràn dịch màng phổi, màng bụng [2] Để xác định số sản phụ có phù hay khơng q trình thai nghén ngồi việc khám lâm sàng cần phải theo dõi cân nặng sản phụ Nếu trọng lượng thể tăng lên 500g tuần 2250g tháng coi phù mang thai Đặc điểm phù TSG: * Phù tồn thân, nằm nghỉ ngơi khơng hết * Phù trắng, mềm, Ên lâm 1.1.4.2 Protein niệu Protein niệu dấu quan trọng thứ TSG Nồng độ protein nước tiểu thay đổi nhiều vịng 24 giê mẫu nước tiểu xét nghiệm muốn xác phải lấy 24 giê Để xác định có mặt Protein nước tiểu sử dụng phương pháp định tính phương pháp định lượng Protein niệu coi dương tính lớn 0,3g/l mẫu nước tiểu 24 giê 0,5g/l mẫu nước tiểu ngẫu nhiên [2] 1.1.4.3 Tăng huyết áp Tăng huyết áp triệu chứng quan trọng xuất sớm bệnh nhân TSG, tiêu chuẩn để phân loại TSG Vì nhiều tổ chức quốc gia quốc tế nghiên cứu đưa định nghĩa phân loại THA TSG [2] Năm 1991, Hội sản phụ khoa Hoa kỳ đưa định nghĩa phân loại THA thời kỳ có thai bổ sung vào năm 1994 sau: huyết áp tăng huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương tăng lên 140/90 mmHg (nếu thai phụ số đo huyết áp trước bao nhiêu) huyết áp tâm thu tăng 30mmHg huyết áp tâm trương tăng 15 mmHg (nếu thai phụ biết trước số đo huyết áp mình) huyết áp động mạch trung bình tăng thêm > 20 mmHg [2] Để chẩn đốn tăng huyết áp, cần phải đo huyết áp Ýt hai lần cách giê sau thai phụ nghỉ ngơi Ýt 15 phót, kết thu huyết áp phải tăng liên tục hai lần đo [2] Đặc điểm THA TSG là: * Có thể tăng hai sè HATT HATTr * Có thể tăng số HATT HATTr * Sù THA thay đổi theo nhịp sinh học, điều quan trọng giúp cho bác sỹ điều trị biết thời điểm cho thuốc hạ áp làm tăng hiệu điều trị tránh biến chứng cho mẹ cho thai 1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đốn TSG nặng Về lâm sàng có triệu chứng sau [2]: * HATT ≥ 160mmHg tối thiểu 110mmHg * Rối loạn thị giác * Đau đầu mà không đáp ứng với thuốc thông thường * Đau vùng thượng vị hạ sườn phải * Phù phổi xanh tím * Thiểu niệu ( 1,2 mg/dl, lactic dehdrogenase >600 U/L, men gan tăng SGOT > 70 U/L, tiểu cầu giảm < 100000/mm 3, hội chứng nặng cần đình thai nghén [2][13] 1.1.6.2 Các biến chứng phía + Thai chậm phát triển tử cung: có số đo thai (ĐKLĐ, CDXĐ, CVĐ, ĐKTBB ), nằm đường bách phân vị thứ so với biểu đồ tổng hợp bình thường theo tuổi thai 10 Trẻ sơ sinh CPTTTC trẻ sinh có trọng lượng đường bách phân vị thứ 10 tuổi thai tương ứng (Battaglia - Luchenco, 1967) [13] Có hai loại thai CPTTTC là: thai CPTTTC cân thai CPTTTC không cân đối - Thai CPTTTC cân đối: kích thước thai nhỏ, khó phân biệt với trường hợp thai tạng nhỏ thai phụ khơng nhớ rõ ngày đầu kì kinh cuối Nguyên nhân hay gặp bất thường thai [13] - Thai CPTTTC không cân đối: xuất muộn sau tuần thứ 20 - 22 thai kì Sự phát triển thai không cân xứng, đầu thai nhi ưu tiên phát triển nhiều bụng thai nhi Nguyên nhân thường bệnh lý mẹ, đặc biệt TSG [13] - Về tiên lượng thai CPTTTC cân đối có tiên lượng nặng thai CPTTTC khơng cân đối [13] Hậu thai CPTTTC: - Tỷ lệ suy thai tử vong chu sinh tăng cao: - Giảm chiều cao, Theo Leger (1999) số người thấp bé, có 20% có tiền sử sinh thai CPTTTC, tỷ lệ cao gấp lần so với nhóm có tiền sử sinh thai bình thường [13] - Ngồi thai CPTTTC cịn làm tăng tỷ lệ mắc bệnh trưởng thành[13] + Suy thai: Là hội chứng bệnh lý sảy trình thai nghén lúc chuyển mà hậu cuối thiếu ô xy máu tổ chức thai, gây nên rối loạn chuyển hố, làm tăng q trình tích tụ CO thể thai nhi [13] 32  Trọng lượng trẻ đẻ 2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu - Đánh giá tình trạng thai: + Thai CPTTTC: nghiên cứu đánh giá thai CPTTTC trẻ sinh có cân nặng đường bách phân vị thứ 10 biểu đồ phát triển cân nặng thai nhi theo tuổi thai Phan Trường Duyệt (2005) [13] + Thai suy: nghiên cứu đánh giá suy thai có dấu hiệu sau[8][14] :  Monitoring xuất (sau loại trừ thai ngủ:  TT nhanh chậm rõ ràng  TT phẳng  TT chậm muộn, chậm biến đổi lặp lại Mức độ trầm trọng suy thai phụ thuộc tần số, mức độ thời gian xuống TT  TT chậm Ýt gây có co nhẹ cuối thời kì thai nghén  TT chậm kết hợp với giảm biên độ giao động TT  TT nhanh với TT chậm biến đổi dao động TT nhá  TT chậm kết hợp với TT chậm biến đổi giảm dao động TT Tất dấu hiệu dấu hiệu báo động suy thai  Trẻ sơ sinh có số Apgar thứ ≤ điểm  Nước ối xanh lẫn phân xu  Đánh giá Doppler động mạch rốn: CSNR 3000 Tổng Nhận xét: 3.2.5 Kết trị số PH khí máu cuống rốn trẻ SS sinh Bảng 3.8: Kết PH khí máu cuống rốn trẻ SS sinh Số lượng Tỷ lệ PH< 7,25 PH≥ 7,25 Tổng Nhận xét: 3.2.6 Tình trạng bệnh lý thai Tuổi Thai suy (qua số Appgar thai PH máu cuống rốn SS) Có Khơng Tổng sè Thai CPTTTC Có Khơng 28-33 34-37 >37 Tổng sè Tỷ lệ 3.3 KẾT QUẢ THĂM DÒ DOPPLER VÀ MONITOR 3.3.1 kết số não rốn Bảng 3.9: Kết số não rốn Tổng sè Tỷ lệ CSNR>1 CSNR200 100-119 80-90