xác định giá trị tiên đoán đẻ non bằng chỉ số bishop và độ dài cổ tử cung bằng siêu âm

Có rất nhiều yếu tố dẫn đến ĐN: các bệnh lý cấp và mạn tính của mẹnhư cao huyết áp, đái tháo đường, Basedow, các bệnh lý nhiễm trùng và một số nguy cơ do thai hay phần phụ của thai như r

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dọa đẻ non và đẻ non vẫn là một thách thức lớn của sản khoa hiện đại

và là nguyên nhân chính của hơn 75% tử vong sơ sinh không do bệnh tật Vìvậy ĐN là một trong những vấn đề cấp thiết đang được quan tâm hiện nay ởnước ta cũng như trên thế giới Tỷ lệ ĐN tại Pháp là 6.3% [1] và tại Mỹ là12.5% [2] Tại BV PSTW từ năm 1998 đến năm 2000 tỷ lệ ĐN là 20% [3]

ĐN là yếu tố chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh trong tuần đầu tiên củađời sống Tỷ lệ tử vong của trẻ ĐN rất cao, theo Silva thì tỷ lệ tử vong chusinh của ĐN ở Canada và Mỹ là 75% [4] Theo thống kê của Việt Nam, năm

2002 có khoảng 180 nghìn sơ sinh non tháng trên tổng số gần 1.6 triệu sơ sinhchào đời, 1/5 số các trẻ sơ sinh non tháng này tử vong [5] Tỷ lệ tử vong củanhóm sơ sinh non tháng cao gấp 20 lần nhóm đủ tháng Chăm sóc và điều trịtrẻ ĐN tốn kém nhiều hơn về kinh tế và thời gian so với trẻ đủ tháng [6]

Có rất nhiều yếu tố dẫn đến ĐN: các bệnh lý cấp và mạn tính của mẹnhư cao huyết áp, đái tháo đường, Basedow, các bệnh lý nhiễm trùng và một

số nguy cơ do thai hay phần phụ của thai như rau bong non, rau tiền đạo, ối

vỡ non, ối vỡ sớm, tử cung dị dạng, hở eo tử cung… [3], [6] Tình trạng kinh

tế xã hội, trình độ văn hóa thấp ( dinh dưỡng kém, không được chăm sóc tiềnsản đầy đủ…), mẹ lớn tuổi hoặc mẹ tuổi vị thành niên cũng góp phần làmtăng tỷ lệ ĐN [3], [6], [7] Ngoài ra hơn 80% ĐN chưa tìm thấy nguyên nhân

Việc chẩn đoán DĐN và ĐN chủ yếu dựa vào các triệu chứng : đaubụng, ra máu có thể có ra nước âm đạo; dựa vào việc đánh giá CCTC, thămtrong để đánh giá Bishop Chỉ số Bishop là một yếu tố đánh giá sự chínmùi CTC giúp tiên lượng nhanh, rẻ và có thể ứng dụng rộng rãi Tuy nhiênviệc chẩn đoán DĐN dựa trên lâm sàng mang tính chất chủ quan và khôngđặc hiệu dẫn đến có thể điều trị không cần thiết cũng như có thể đã quá

muộn Vì vậy cần có thêm các phương pháp để tiên đoán nguy cơ ĐN để

hổ trợ cho chẩn đoán

Một trong các phương pháp thăm dò tình trạng CTC đang được sửdụng rộng rãi trên thế giới đó là siêu âm đo độ dài CTC Có nhiều phươngpháp siêu âm để đánh giá độ dài CTC: qua đường bụng, qua đường âm đạo,qua đường âm hộ Siêu âm đo độ dài CTC có giá trị chẩn đoán, vừa có giá trịtiên lượng nguy cơ ĐN tuy nhiên vẫn chưa được tiến hành rộng rãi và phụthuộc vào trình độ người làm siêu âm Trong các phương pháp, siêu âm quađường TSM có ưu điểm hơn so với siêu âm qua thành bụng vì thai phụ khôngcần nhịn tiểu đồng thời có ưu điểm hơn so với đường âm đạo vì đầu dò khôngtrực tiếp chạm vào CTC nên không ảnh hưởng đến tâm lý của thai phụ Vìvậy ở nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn phương pháp siêu âm qua đườngTSM để đo độ dài CTC

Trên thế giới, siêu âm đo độ dài CTC để tiên đoán đẻ non đã được sửdụng rất rộng rãi Tuy nhiên cũng chưa có nhiều nghiên cứu về việc kết hợp giữachỉ số Bishop và độ dài CTC bằng siêu âm để tiên đoán đẻ non Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu giá trị chỉ số Bishop và độ dài cổ tử cung đo bằng siêu âm để tiên đoán đẻ non” nhằm mục tiêu:

1 Xác định giá trị tiên đoán đẻ non bằng chỉ số Bishop và độ dài cổ tử cung bằng siêu âm.

2 Đánh giá giá trị tiên đoán đẻ non bằng sự kết hợp giữa chỉ số Bishop

và độ dài cổ tử cung đo bằng siêu âm.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG

Bộ phận sinh dục nữ nằm trong chậu hông gồm có: tử cung, buồng tửcung, vòi tử cung và âm đạo Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần:thân, eo và cổ Tử cung là nơi nương náu của thai, đồng thời là nơi sinh kinhnguyệt hàng tháng

1.1.1 Hình thể

Tử cung hình nón dẹt, ở giữa hẹp và tròn ( hình 1.1)

Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng

40 mm, rộng khoảng 45 mm

Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5 mm.

Cổ tử cung: là phần dưới nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng ở

giữa gọi là ống CTC Giới hạn trên của ống là lỗ trong CTC Giới hạn dướicủa ống là lỗ ngoài CTC Bên trên thông với buồng tử cung Bên dưới thôngvới âm đạo Khi chưa sinh, CTC mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài cổ

tử cung tròn Sau sinh, CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài CTCrộng ra và không tròn như trước (hình 1.2)

Hình1.1: Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang [8]

A.Thân tử cung; B Eo tử cung; C CTC; 1 Vòi tử cung; 2 Buồng than tử cung;

3 Lỗ trong CTC; 5 Buồng eo tử cung; 6 Lỗ ngoài CTC; 7 Âm đạo

Trước đây, các nhà giải phẫu nghĩ rằng CTC ngắn dần sau mỗi lần sinh

đẻ [9] Những nghiên cứu gần đây không kết luận như vậy Sau những lầnsinh, CTC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài rất ít thay đổi Khikhông có thai chiều dài CTC ổn định vào khoảng 25 mm

Hình 1.2: Lỗ ngoài CTC của người chưa sinh và sinh nhiều lần [5]

Bảng 1.1: So sánh kích thước tử cung giữa phụ nữ chưa sinh và đã sinh (đơn

trong

ThânEoCổ

25 mm

5 mm

25 mm

35 mmKhông thay đổi mấyKhông thay đổi mấyPhần dưới CTC lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nên bốn túi cùng: trước,sau và hai túi cùng bên Phần lồi này xiên vào góc với âm đạo, do vậy đoạnCTC nằm trong âm đạo phía sau dài hơn phía trước, phía sau dài khoảng 18milimet, phía trước chỉ dài khoảng 7 milimet

TC được giữ tại chỗ bởi các yếu tố: (1) TC liền với ÂĐ và được các cơnâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ lại (2)

TC giữ vào các thành phần trong tiểu khung bởi ba đôi dây chằng: dây chằngrộng, dây chằng tròn và dây chằng tử cung - cùng (3) TC nằm trên hoành đáychậu và được các tạng bàng quang, trực tràng bao bọc Dây chằng liên kếttrực tiếp với thân TC và là phương tiện chính giữ TC tại chỗ Dây chằng tửcung - cùng là tổ chức giữ TC chắc hơn cả

CTC nằm giữa ÂĐ và thân TC, được hai thành phần này giữ tại chỗ.Các dây chằng TC sẽ gián tiếp vào việc giữ CTC và đây là thành phần chínhgiữ CTC tại chỗ ÂĐ cũng tham gia vào chức năng này, nhưng do tính chấtchun giãn nên tác dụng giữ CTC của ÂĐ không nhiều

1.1.2 Hướng và liên quan

Tư thế hay gặp của TC là ngả trước Khi đứng, CTC tạo với thân TCgóc 1200, với ÂĐ góc 1500 và vuông góc với mặt phẳng ngang Khi nằm,CTC gần như song song với mặt phẳng ngang tức mặt bàn khám, các góc tạovới TC và ÂĐ không thay đổi [10], [11], [12]

Tình trạng đầy hay vơi của bàng quang và trực tràng ảnh hưởng đến

tư thế TC và CTC trong tiểu khung [13], do vậy hướng của TC thay đổi tuỳtheo từng cá nhân

1.1.3 Thay đổi cổ tử cung trong thời kỳ mang thai

So với thân TC, CTC ít thay đổi hơn Khi có thai, CTC mềm ra, mềm từngoại vi vào trung tâm Do đó trong những tuần đầu khi có thai khám CTC sẽthấy giống như cái gỗ bọc nhung ở ngoài CTC của người con rạ mềm sớmhơn so với người con so [11]

Hình1.3: Sơ đồ vị jitrí tử cung trong tiều khung [14]

I Điểm trung tâm của tử cung ( thường cố định, nằm giữa hố chậu hông,gần phía trước mặt phẳng đi ngang qua hai gai hông và gần trục trênqua rốn và xương cụt); AB Trục rốn – xương cụt ( trục eo trên); IC.Trục than tử cung; ID Trục cổ tử cung; AIC Góc đổ (đổ trước); CID.Góc gập ( gập sau)

Phần CTC nằm trong ÂĐ gọi là mõm mè, xung quanh có các túi cùng

ÂĐ Túi cùng sau ÂĐ liên quan với túi cùng Douglas Mõm mè gồm hai méptrên và dưới, ở giữa có một lỗ gọi là lỗ ngoài CTC [10], [12]

1.2 DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON

1.2.1 Định nghĩa dọa đẻ non và đẻ non

Theo định nghĩa của WHO (1961): ĐN là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới2500g và tuổi thai dưới 37 tuần [15] Hiện nay, định nghĩa của WHO về ĐN

là khi trẻ đẻ ra có tuổi thai từ 22 đến trước 37 tuần

Tại Việt Nam, trước đây, DĐN và ĐN được định nghĩa là hiện tượngthai nghén bị đe dọa hay bị chuyển dạ đẻ khi thai từ 28 đến 37 tuần [16] vì ở

độ tuổi này, trình độ y học của Việt Nam mới có thể nuôi được

Ngày nay, với sự phát triển của y học trên thế giới cũng như tại ViệtNam, định nghĩa DĐN và ĐN đã có nhiều thay đổi.

Ở Việt Nam, theo định nghĩa của Bộ Y Tế (2003) : DĐN và ĐN là hiệntượng thai nghén bị đe dọa hay bị chuyển dạ đẻ khi thai chưa đủ tháng nhưng vẫn

có thể sống được, trong vòng từ 22 tuần đến dưới 37 tuần tuổi (259 ngày) [6]

1.2.2 Nguyên nhân đẻ non

Cho đến nay người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân và cơ chế gây ĐN.Một số giả thiết thường gặp là:

1.2.2.1 Về phía mẹ

- Tuổi mẹ: dưới 19 tuổi hoặc trên 40 tuổi làm tăng nguy cơ ĐN [14], [17]

- Tình trạng kinh tế thấp, không được chăm sóc y tế đầy đủ, trình độ văn hóathấp, làm việc thường xuyên… đều làm tăng nguy cơ ĐN [14], [17]

- Thói quen hút thuốc lá và lạm dụng thuốc

- Các nguyên nhân nhiễm khuẩn : các nghiễm khuẩn toàn thân do vikhuẩn, virus, nhiễm khuẩn tiết niệu… [14], [15], [17]

- Bệnh lý cấp và mạn tính của mẹ : Basedow, cao huyết áp, đái tháođường…

- Các phẫu thuật ở ổ bụng khi có thai

- Nguyên nhân sản khoa :

+ Khoảng cách giữa hai lần đẻ dưới 1 năm [14], [17]

+ Tiền sử ĐN: nguy cơ đẻ non tái phát chếm 20-25%, nguy cơcàng cao nếu nhiều lần ĐN trước đó

+ Sảy thai muộn, thai chết lưu thường là yếu tố làm tăng nguy cơ ĐN.+ Dị dạng tử cung hoặc bất thường về tử cung

+ Hở eo tử cung hoặc cổ tử cung ngắn làm tăng nguy cơ ĐN [14]

1.2.2.2 Về phía thai

- Đa thai : làm thể tích tử cung căng giãn quá mức gây ĐN [17]

- Thai dị dạng : thai vô sọ, não úng thủy…

- Thai chậm phát triển trong tử cung…

1.2.2.3 Do phần phụ của thai

- Đa ối : khoảng 1/3 các trường hợp đa ối chuyển dạ ĐN

- Nhiễm khuẩn ối : có những bằng chứng cho thấy khoảng 1/3 các trườnghợp ĐN phối hợp với nhiễm khuẩn màng ối mạn tính [14]

- Ối vỡ sớm, ối vỡ non là nguyên nhân thường gặp của ĐN, chiếm 30% [14]

1.2.3 Chẩn đoán dọa đẻ non và đẻ non

1.2.3.1 Chẩn đoán dọa đẻ non

Theo Dương Thị Cương [10]

- Chẩn đoán dọa đẻ non từ tuần 22 đến tuần 37

- CCTC đều đặn với 4 cơn co trong 20 phút hoặc 8 cơn co trong 60 phút

và có thể kèm theo một trong những yếu tố sau:

+ Có sự thay đổi ở CTC

+ Có ra máu ÂĐ ít hoặc vừa ra nước ÂĐ

Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh

sản 2005 [6]: Dọa đẻ non được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu sau:

- Tuổi thai tử 22 đến dưới 37 tuần

- TC phù hợp với tuổi thai

- Có CCTC gây đau bụng

- CTC còn dài đóng kín

- Có thể có ra máu hay chất nhầy hồng

- Siêu âm thấy rau bám bình thường, tim thai đập đều

- Chiều caoTC phù hợp với tuổi thai.

- CCTC đều đặn, gây đau, tần số 3 cơn co trong 10 phút

- CTC có hiên tượng xóa mở khi theo dõi hoặc khi vào viện, xóa hết và

mở ≥ 3cm

- Có sự thành lập đầu ối hoặc ối đã vỡ

1.2.3.3 Các phương pháp thăm dò cổ tử cung trên lâm sàng

Thăm dò CTC trong sản khoa gặp khó khăn hơn trong phụ khoa bởi hai

lý do chính: (1) Trong sản khoa, các thăm dò tập trung chủ yếu vào quan sátcác thành phần thai, rau, ối… Thăm dò CTC ít được chú ý và chỉ tiến hànhkhi có bất thường như ra máu, đau bụng … (2) Khi có thai, sản phụ thườngngại các thăm khám đụng chạm trực tiếp đến CTC

* Quan sát trực tiếp bằng mắt

Đây là một thăm khám thường quy khi gặp các trường hợp đau bụngdưới hoặc có thai ra máu ÂĐ Qua việc sử dụng mỏ vịt, quan sát trực tiếpbằng mắt gợi ý cho thầy thuốc một số nguyên nhân ra máu như : CTC mở,polyp, các tổn thương CTC… và phần nào giúp cho tiên lượng điều trị giữthai Quan sát cũng có thể đánh giá phần nào độ dài CTC, phần CTC nằmtrong ÂĐ

Hình 1.4: Sự xóa mở của CTC trong chuyển dạ [18]

Theo Dương Thị Cương đánh giá chỉ số dọa đẻ non dựa vào 4 yếu tố:CCTC, thay đổi ở CTC, ối vỡ, ra máu âm đạo để tiên lượng khả năng điều trị[10], [13]

- Trên 5 điểm được coi là DĐN nặng.

- Cộng các điểm lại để tiên lượng khả năng khống chế chuyển dạ ĐN Bảng 1.3: Khả năng khống chế chuyển dạ với chỉ số dọa đẻ non [10]

Chuyển dạ không tiến triển (%) 100 90 84 38 11 7 0

Một trong những cách đánh giá CTC qua thăm khám bằng tay đượcứng dụng nhiều là cách lượng hóa của tác giả Bishop Tác giả đã căn cứ vào 5chỉ số : độ xóa, độ mở, mật độ, hướng cổ tử cung và độ lọt của ngôi, cộng lạithành thang điểm 10, qua đó tiên lượng chuyển dạ

- Nếu Bishop > 6 điểm: nguy cơ ĐN cao

- Nếu Bishop > 9 điểm: chắc chắn chuyển dạ

Cộng 1 điểm cho các trường hợp: con dạ, tiền sản giật

Trừ 1 điểm cho các trường hợp: Con so, thai quá ngày sinh, ối vỡ sớm

* Thước đo

Eo tử cung và ống CTC mở - đóng hai lần trong một chu kỳ kinh, đó lànhững ngày ra kinh và những ngày rụng trứng Những thời điểm còn lại, eo tửcung và ống CTC đóng Một số nhà sản khoa đã sử dụng nến Hégar, luồn quaống cổ và buồng tử cung để đánh giá độ rộng của eo tử cung

Ống CTC và chủ yếu là eo tử cung bình thường chỉ có thể đút lọt nếnHégar dưới số 4 Hở eo tử cung được tính khi có thể đút lọt nến nong Hégar

số 8 Thăm dò này chỉ định cho trường hợp sẩy thai sống liên tiếp từ ba lầntrở lên hoặc nghi ngờ có tổn thương làm rộng eo tử cung, rộng ống CTC.Hiện nay thăm dò này ít áp dụng trên lâm sàng Một phần vì các đối tượngnguy cơ cao không đi kiểm tra trước khi có thai, hoặc các thầy thuốc khôngđợi đến ba lần sẩy thai mới chịu can thiệp Ngày nay siêu âm cũng có thểđánh giá được phần nào vấn đề này

đi qua dễ dàng đó là dấu hiệu hở eo nặng

1.2.3.4 Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán dọa đẻ non

* Theo dõi CCTC và tim thai bằng monitor

Mục đích: theo dõi sự dao động của tim thai, cường độ và tần số của

CCTC trong quá trình theo dõi chẩn đoán và điều trị dọa đẻ non

Ưu điểm:

- Có thể sử dụng dễ dàng, phổ biến

- Có thể sử dụng trong những trường hợp chống chỉ định sử dụngđiện cực trong như: thai non tháng, rau tiền đạo, đa thai

Theo dõi CCTC trên monitor:

Monitor gồm có 2 điện cực: 1 điện cực theo dõi tim thai và 1 điện cựctheo dõi CCTC CCTC được đánh giá là (+) nếu cường độ cơn co ≥ 40% Nếutần số CCTC ≥ 6 trong vòng 1 giờ, thai phụ có dấu hiệu của dọa đẻ non.Thông thường mỗi thai phụ sẽ được theo dõi monitor trong vòng 30 phút

* Định lượng fetal fibronectin trong dịch âm đạo

Fetal fibronectin là một glycoprotein có trọng lượng phân tử lớn (450kD) được sinh ra bởi việc hydrat hóa cacbon của fibronectin mô người lớn.Fetal fibronectin được tìm thấy trong dịch ối, triết xuất mô rau thai, và cácdòng tế bào ác tính và được ghi nhận bởi kháng thể đơn dòng FDC-6 [19]

Fetal fibronectin được biết như là một chất keo giúp kết dính tế bào ở

vị trí giữa bề mặt tử cung – rau thai và màng ối – màng rụng [19] Nó đượcgiải phóng vào trong dịch tiết CTC âm đạo khi chất đệm ngoại bào của bề mặtmàng đệm bị phá vỡ [20], [21]

Bởi vì Fetal fibronectin thường có ở dịch tiết CTC âm đạo trước 20tuần đến 22 tuần và có ở dịch ối Xét nghiệm ở nữa đầu thai kỳ hoặc sau khi

vỡ ối thì không hữu ích để tiên lượng dọa đẻ non [19]

Để hạn chế kết quả dương tính giả hay âm tính giả cần lấy mẫu bệnhphẩm trước khi thăm khám [2] Kết quả dương tính giả cũng có thể do tinhdịch hay tinh trùng sau giao hợp trong vòng 24 giờ hoặc do lấy mẫu thô bạogây chảy máu Mẫu được lấy bằng cách sử dụng tăm bông Dacron qua đặt mỏvịt, lấy bệnh phẩm ở cùng đồ sau

Fetal fibronectin gần như không tìm thấy sau 35 tuần do chất này bịphosphoryl hóa dẫn đến bị giáng hóa do các enzyme tiêu protein và mất chứcnăng kết dính [20], [21].

Các thai được tiến hành xét nghiệm cần có các tiêu chuẩn sau:

- Màng ối còn nguyên vẹn

- CTC mở < 3cm

- Tuổi thai từ 22 tuần đến 34 tuần 6 ngày (hết 34 tuần)

Mẫu xét nghiệm được gửi đến labo để xét nghiệm fetal fibronectin vớikháng thể đơn dòng đặc biệt ( FDC-6 Fetal fibronectin immune- assay, CISBio International) Sai số trong và giữa các xét nghiệm là < 10%, và độ nhậyđối với Fetal fibronectin là từ 0.02  4 µg/ml

Giá trị fetal fibronectin được xem là dương tính theo nhiều kết quảnghiên cứu được sử dụng là ≥ 50ng/ml Xét nghiệm âm tính cùng với các yếu

tố khác (ví dụ: không có dấu hiệu nhiễm trùng trong TC, không có sự thay đổi

ở CTC hay tăng cường độ cơn co…) có thể được sử dụng trên lâm sàng đểtránh các can thiệp tốn kém hay không cần thiết (vi dụ: nhập viện, thuốc giảm

co, chỉ định dùng corticoid) [22] Thật vậy, sự có ích của xét nghiệm fetalfibronectin nằm ở giá trị tiên lượng âm tính cao Ở một nghiên cứu thảo luận,99.5% các thai phụ kể lại với bác sĩ của họ về các dấu hiệu và triệu chứng củachuyển dạ ĐN, và sau đó người có xét nghiệm fetal fibronectin âm tính,không đẻ trong vòng 7 ngày [23] Hơn thế nữa, 99.2% các phụ nữ có kết quả

âm tính vẫn tiếp tục chưa đẻ trong vòng 14 ngày

George C và Cs đã tiến hành xét nghiệm fetal fibronectin trên 725 thaiphụ có dấu hiệu DĐN Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ ĐN tăng dầntheo sự gia tăng của nồng độ fetal fibronectin [24]

Không tiến hành xét nghiệm fetal fibronectin khi độ dài CTC > 30 mmhay dưới 20 mm Phụ nữ có độ dài CTC > 30 mm thì không có xu hướng ĐN,trong khi ĐN gần như xảy ra nếu độ dài CTC < 20 mm [21].

* Định lượng hCG ở cổ tử cung

hCG là một hormone do tế bào gai rau tiết ra Nồng độ hCG ở CTC caokhi tuổi thai trước 20 tuần Nhưng sau 20 tuần, nồng độ hCG ở CTC giữ ởmức ổn định, khoảng 5.6 đến 7.1 mUI/ml Khi nồng độ hCG ở CTC cao,người ta có thể dự đoán nguy cơ chuyển dạ Theo Gurbuz và Cs, nếu nồng độhCG trong dịch tiết ở CTC là 32 mUI/ml thì chẩn đoán chuyển dạ sẽ diễn ratrong vòng 100 giờ với độ nhậy là 98%, độ đặc hiệu là 55%, những người này

có nguy cơ ĐN cao gấp 19.68 lần so với những người xét nghiệm có nồng độhCG ở CTC <32 mUI/ml Cùng nồng độ đó, chẩn đoán chuyển dạ diễn ratrong vòng 7 ngày có độ nhậy là 97% và độ đặc hiệu là 79% [25]

Ngoài ra, định lượng một số chất chỉ điểm khác trong dịch tiết ở CTCcũng có khả năng dự báo ĐN như: CRP, prolactin… Tuy nhiên, đẻ thực hiệnđược các xét nghiệm này còn khó khăn vì tốn kém và khó có tính khả thi ngay

cả ở những nước phát triển

* Siêu âm đo độ dài CTC

Siêu âm đánh giá CTC trong thai nghén được nhận định chủ yếu qua 2chỉ số là độ dài CTC và độ mở lổ trong CTC

Độ dài CTC trong thời kỳ thai nghén: bình thường CTC có chiều dài30-50 mm ở tuổi thai 24 tuần và 26-40 mm sau 24 tuần

Siêu âm đo độ dài CTC có thể tiến hành thông qua đường âm đạo,đường bụng hay qua tầng sinh môn

* Siêu âm đường âm đạo

Được thực hiện lần đầu tiên vào cuối những năm 1980 Đầu dò siêu âm

có dạng hình trụ, đường kính 2cm, dài 25-30 cm, tần số phát siêu âm từ 5-7.5MHz, đầu dò được đặt vào sâu trong âm đạo, tiếp xúc trực tiếp với CTC [14]

Ưu điểm: đầu dò tiếp xúc trực tiếp với CTC, các vị trí lỗ trong, lỗ ngoài và

ống CTC nhận định dễ, không bị ảnh hưởng bởi không khí trong ruột Thaiphụ không phải nhịn tiểu trước khi siêu âm

Hạn chế: có thể gặp vấn đề về giải phẫu và kỹ thuật ở khoảng ¼ bệnh

nhân Đó là khi có nước tiểu trong bàng quang có thể gây áp lực lên CTC.Không áp dụng được rộng rãi cho các thăm khám thai sản khi tuổi thai đã lớnhoặc trong trường hợp thai phụ chảy máu âm đạo nhiều Một hạn chế nữa làviệc đè vào CTC có thể làm thay đổi hình thái và kích thước CTC [26], chấtlượng hình ảnh sẽ phụ thuộc vào kỹ năng của người đo

Trong siêu âm đường âm đạo, vị trí đặt đầu dò tiếp xúc trực tiếp CTCgiúp nhận định hình ảnh dễ hơn hai đường còn lại Tuy nhiên phần lớn cácthai phụ và thân nhân của họ cho rằng các thăm khám âm đạo kết hợp nhữngđụng chạm vào CTC trong thời kỳ thai nghén sẽ gây sảy thai hay đẻ non [11].Chỉ khi siêu âm đường bụng ghi nhận nghi ngờ liên quan đến dấu hiệu dẻnon, giải thích cho việc đẻ có hình ảnh so sánh thì một số thai phụ mới chấpnhận cho siêu âm đường âm đạo

* Siêu âm đường bụng

Bắt đầu được áp dụng từ những năm 1970 để đo độ dài CTC Phươngpháp này sử dụng đầu dò có tần số phát siêu âm 3.5 MHz, đặt trên thành bụng

từ đó quan sát CTC

Ưu điểm: cho phép kết hợp đo độ dài CTC và siêu âm thai sản thường,

không ảnh hưởng đến tâm lý thai phụ như siêu âm đường âm đạo

Hạn chế: để quan sát được thuận lợ cần phải nhịn tiểu, nước tiểu trong

bàng quang sẽ đẩy CTC lên cao nên có thể ảnh hưởng đến độ dài CTC [16],đồng thời khó quan sát lỗ trong CTC Bên cạnh đó, các phần của thai có thểche khuất CTC, đặc biệt là sau 20 tuần và khoảng cách từ đầu dò đến CTC sẽlàm giảm chất lượng hình ảnh

* Siêu âm đường tầng sinh môn

Siêu âm qua đường tầng sinh môn lần đầu tiên được sử dụng tại Phápvào đầu những năm 1980 Nguyên lý của kỹ thuật:

- CTC bình thường có hướng chúc sau trong thời kỳ thai nghén

- Âm đạo là một khoang ảo, hai thành âm đạo nằm sát vào nhau nên làmột môi trường truyền âm tốt Vì vậy, khi tiến hành siêu âm qua đường tầngsinh môn, tia siêu âm đi qua âm đạo dễ dàng, đi đến vuông góc với CTC, giúpcho việc nhận diện hình ảnh CTC được đầy đủ và dễ dàng

Ưu điểm: là một phương pháp thăm dò không xâm lấn, cho hình ảnh động

và tĩnh của các cơ quan trong khung chậu Phương pháp này được bệnh nhân

dễ chấp nhận Vị trị đặt đầu dò gần CTC hơn so với đường thành bụng, hìnhảnh nhận định dễ hơn Thai phụ không phải nhịn tiểu, hình ảnh CTC không bịảnh hưởng hay bị che khuất bởi các phần của thai Không phải đặt đầu dò vàotrong âm đạo như vậy không có áp lực tác dụng vào CTC

Hạn chế: khí trong trực tràng có thể ảnh hưởng đến hình ảnh khi quan sát

CTC Kỹ thuật này cũng gặp nhiều khó khăn hơn khi thực hiện so với siêu âmqua đường âm đạo Không cho phép quan sát được thai

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ THĂM DÒ ĐỘ DÀI CỔ TỬ CUNG 1.3.1 Nghiên cứu độ dài CTC dọc theo tuổi thai

Tháng 6/1988, Ayers và Cs nghiên cứu độ dài CTC dọc theo tuổi thai trên

150 thai phụ bình thường và 88 thai phụ có tiền sử đẻ non Tác giả vẽ đượcbiểu đồ phân bố số liệu về độ dài CTC ở nhóm bình thường CTC dài nhấttương ứng ở tuổi thai 32 tuần (52±12mm) [27]

Tuổi thai (tuần)

Hình 1.5: Phân bố độ dài CTC của 142 thai phụ sinh đủ tháng [27]

Năm 1990, Ori Kushnir và Cs công bố nghiên cứu sự thay đổi độ dài CTCtrên thai phụ bình thường bằng siêu âm đường ÂĐ Tác giả chia tuổi thai ra làm

5 nhóm và tính trung bình độ dài, ghi nhận CTC dài nhất ở tuổi thai từ 20-25tuần Sự co ngắn nhận thấy rõ nét nhất trong khoảng 31-17 tuần [22] (hình 1.9)

Hình 1.6: Phân bố chiều dài CTC của Kushnir [22]

Tuæi thai (tuÇn)

Một số tác giả khác chia thời kỳ thai nghén ra làm 3 giai đoạn và tínhtrung bình độ dài CTC của các giai đoạn.

Bảng 1.5: Trung bình độ dài CTC theo từng quý thời kỳ thai nghén [18], [28],

[29], [30]

Thời điểm

Tác giả Ba tháng đầu Ba tháng giữa Ba tháng cuốiAndersen 39,8 ± 8,5 mm 41,6 ± 10,2 mm 32,2 ± 11,6 mmOkitsu 41,0 ± 2,7 mm 40,0 ± 6,3 mm 31,0 ± 7,2 mmSmith 37,8 ± 6,6 mm 38,0 ± 7,7 mm 37,0 ± 7,7 mmMurakawa Không đo 35,0 ± 0 mm 31,2 ± 4,4 mmMặc dù cách chia nhóm nghiên cứu là khác nhau, nhưng các nghiên cứuđều thống nhất độ dài CTC đạt giá trị lớn nhất vào thời điểm 3 tháng giữa

1.3.2 Nghiên cứu cắt ngang theo từng thời điểm độ dài cổ tử cung

Tháng 10/1986 Stubbs, Van Dosten và Miller nghiên cứu sự thay đổi

độ dài CTC của 191 thai phụ, tuổi thai 28 – 34 tuần Tác giả kết luận: 7%CTC rút ngắn trên 50% từ sau 27 tuần Nếu hiện tượng rút ngắn trên 30% kếthợp với độ mở của lổ trong CTC trên 10mm thì nguy cơ ĐN lên tới 46% [31]

Năm 1993, Murakawa và Cs đã đo độ dài CTC ở 32 thai phụ có nguy

cơ ĐN Kết quả: độ dài CTC trung bình là 23.2 mm ở 11 bệnh nhân ĐN,trong khi độ dài CTC trung bình ở 21 bệnh nhân đẻ đủ tháng là 31.7 mm [29]

Năm 2001, Crane JM và Hutchens D tiến hành nghiên cứu đo độ dàiCTC ở những thai phụ có tiền sử ĐN so với những thai phụ có nguy cơ thấp.Nghiên cứu tiến hành trên những thai phụ có tuổi thai tử 24 đến 30 tuần.Nhóm có tiền sử ĐN (90 thai phụ) có độ dài CTC ngắn hơn so với nhóm cónguy cơ thấp ( 103 thai phụ) Ở những thai phụ có tiền sử ĐN, độ dài CTC <3

cm có độ nhậy là 63.6%, độ đặc hiệu là 77.2%, giá trị chẩn đoán dương tính là28% và giá trị chẩn đoán âm tính là 93.8% cho ĐN ở tuổi thai < 35 tuần [23]

Năm 2004, Nguyễn Mạnh Trí đã tiến hành nghiên cứu độ dài CTCtrong thời kỳ thai nghén ở tuổi thai 28 - 30 tuần và tìm ngưỡng giới hạn củaCTC trong tiên lượng ĐN Kết quả mức giới hạn là 35 mm [32]

Năm 2009, Nguyễn Công Định đã tiến hành đo độ dài CTC cho 160thai phụ có tuổi thai 20 - 24 tuần không có triệu chứng DĐN qua siêu âmđường bụng và đường TSM Kết quả: độ dài CTC trung bình theo siêu âmđường TSM là 40.25 mm, độ dài CTC trung bình theo siêu âm đường bụng là39.89 mm [5].

1.3.3 Nghiên cứu so sánh giữa siêu âm đo độ dài CTC và khám lâm sàng trong tiên lượng dọa đẻ non

Một số tác giả đã tiến hành so sánh giữa siêu âm đo độ dài CTC vớithăm khám CTC qua lâm sàng Tất cả đều chỉ ra rằng giá trị dự đoán của siêu

âm CTC tốt hơn

1994: Iams và Cs đã tiến hành siêu âm CTC và thăm khám bằng taysau khi ức chế CCTC ở 48 thai phụ một thai và 12 thai phụ song thai Kếtquả đánh giá: Siêu âm CTC có ý nghĩa lớn hơn so với phương pháp thămkhám bằng tay Độ dài CTC 30 mm là ngưỡng tốt nhất để tiên lượng đẻtrước 36 tuần [20]

Bảng 1.6: So sánh giá trị chẩn đoán đẻ non của siêu âm và thăm

2008: Newman RB và Cs tiến hành nghiên cứu về độ dài CTC ở 2916bệnh nhân có tuổi thai 22- 24 tuần chuyển dạ ĐN trước 35 tuần Kết luận: độdài CTC < 1.5 cm được xác định bằng phương pháp siêu âm có giá trị tiênđoán ĐN trước 35 tuần hơn là chỉ số Bishop ≥ 5 [34]

2011: Adhikari K và Cs đã tiến hành nghiên cứu 100 thai phụ 1 thai ởtuổi thai từ 26 -36 tuần có các dấu hiệu lâm sàng của DĐN Độ nhậy, độ đặchiệu, giá trị tiên lượng dương tính và âm tính của siêu âm đo độ dài CTC đểtiên lượng ĐN trong vòng 48h và 7 ngày lần lượt là 62.5%, 89.5%, 65.2%,88.3% và 60.0%, 96.9%, 91.3%, 81.8% Các giá trị tương tự đối với chỉ sốBishop ≥ 5 là 62.5%, 85.52%, 57.69%, 87.83%, và 62.8%, 93.8%, 84.6%,82.4% Kết luận: cả chỉ số Bishop ≥ 5 và độ dài CTC qua siêu âm ≤ 2.5 có thểtiên lượng nguy cơ ĐN trong vòng 48 giờ hay 7 ngày [35]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Sản bệnh lý bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 01/03/2013 đến 01/09/2013

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các thai phụ được chẩn đoán là dọa đẻ non vào điều trị tại khoa Sản bệnh lý bệnh viện Phụ sản trung ương

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có một thai, thai sống, thai không bệnh lý

- Tuổi thai từ 22 tuần đến 35 tuần ( tính theo ngày kinh cuối cùng nếunhớ rõ hoặc theo dự kiến sinh)

- Thai phụ có triệu chứng lâm sàng của dọa đẻ non: đau bụng hoặc ramáu hay cả hai triệu chứng

- Xuất hiện cơn co tử cung, cổ tử cung xóa mở, đầu ối thành lập

- Ối còn

- Các thai phụ được điều trị theo cùng một phác đồ dọa đẻ non chung

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đa thai

- Tuổi thai không phù hợp

- Có bất thường về thai hoặc phần phụ của thai: thai bất thường, đa ối,thiểu ối, rau tiền đạo, ối vỡ non hoặc ối vỡ sớm …

- Có bất thường về tử cung và cổ tử cung: u xơ tử cung, tử cung dịdạng, polyp cổ tử cung …

- Tiền sử có phẫu thuộc các khối u ở tử cung và cổ tử cung.

- Tiền sử có phẫu thuật trên tử cung như mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ tửcung, mổ thủng tử cung …

- Mẹ có bệnh lý toàn thân: tim, tiền sản giật … hoặc bệnh lý mạn tính

- Nhiễm khuẩn đường sinh dục

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT CHỌN MẪU

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng công thức tính cỡ mẫu khi muốn ước lượng trungbình của các biến liên tục [36], [37], [38]:

Công thức tính cỡ mẫu: n=

Trong đó:

n: cỡ mẫuZ(1-α/2): độ tin cậyδ: độ lệch chuẩnε: độ chính xácµ: trung bình quần thểDựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí (2004), nghiên cứuchọn các tham số sau:

- Chọn giới hạn tin cậy Z(1-α/2)= 1.96

2.5 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

- Tuổi ( năm dương lịch): được chia ra thành các nhóm : ≤ 19, 20 – 24,

25 – 29, 30 – 34, 35 – 39, ≥ 40 tuổi

- Tiền sử sản khoa

- Triệu chứng khi vào viện: đau bụng hoặc rau máu hay cả hai triệu chứng

- Tuổi thai khi vào viện: được chia thành các nhóm: 22 – 28, 29 – 32,

33 – 35 tuần

- Chỉ số Bishop: đánh giá theo Bảng 1.4 trang 14

- Độ dài CTC bằng siêu âm qua đường TSM

- Monitor: theo dõi tim thai, CCTC ( đánh giá trong 30 phút)

- Thời gian điều trị: Chia làm 3 nhóm: < 72 giờ, 72 giờ - 1 tuần, > 1 tuần

2.6 CÁCH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân dọa đẻ non vào viện đã thỏa mãn các tiêu chuẩn lựachọn được tiến hành nghiên cứu theo trình tự sau:

- Tiến hành thăm khám lâm sàng lấy thông tin, đánh giá chỉ số Bishop

- Siêu âm qua đường TSM để đo độ dài CTC

Hình 2.1: Các tiến hành đo độ dài cổ tử cung qua đường

tầng sinh môn [39]

Hình 2.2: Hình ảnh cổ tử cung trên màn ảnh siêu âm [39]

- Monitor: theo dõi tim thai và xác định CCTC (30 phút)

- Các thai phụ sẽ được điều trị DĐN theo cùng một phác đồ tại khoađến khi ra viện hoặc sau khi sinh

- Nghiên cứu được chia thành 2 nhóm dựa trên kết quả sau điều trị: đẻnon (< 37 tuần) và đẻ đủ tháng ( ≥ 37 tuần)

- Đánh giá thời gian điều trị theo 3 nhóm: < 72 giờ, 72 giờ - 1 tuần, > 1 tuần

2.7 CÁC PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

Phương tiện nghiên cứu là máy siêu âm ACUSON X150 của hãngSIEMENS ở khoa sản bệnh lý bệnh viện phụ sản trung ương Máy có trang bịđầu dò convex 3.5 MHz

Hình 2.3: Máy siêu âm SIEMENS tại khoa sản bệnh lý sử dụng để siêu

âm đo độ dài cổ tử cung trong nghiên cứu [39]

Hình 2.4: Đầu dò siêu âm được bảo vệ bằng bao cao su [39]

Chuyển các thông tin từ bệnh án vào bệnh án mẫu, sau đó mã hóa vànhập số liệu

2.9.1.1 Sai số của siêu âm qua đường tầng sinh môn

Trong quá trình nghiên cứu có thể mắc phải sai số khi đo độ dài cổ tửcung do:

- Người làm nghiên cứu khác nhau

- Đường cắt qua cổ tử cung không chính xác

- Thai phụ nhịn tiểu khi siêu âm

2.9.1.2 Sai số do thăm khám chỉ số Bishop

- Nhiều người thăm khám

- Chủ quan

- Cách đánh giá không chính xác

2.9.2.Các khắc phục sai số

2.9.2.1 Khắc phục sai số do siêu âm

- Một người siêu âm

- Người làm siêu âm cần có trình độ siêu âm tốt

- Không nhịn tiểu trước khi làm siêu âm

2.9.2.2 Khắc phục sai số do khám chỉ số Bishop

- Giới hạn số người được lựa chọn để đánh giá chỉ số Bishop

- Người thăm khám cần được đào tạo kỹ

2.10 ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

Đây là nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích bảo vệ con người

Đề tài đã được thông qua Hội đồng y đức Bệnh viện Phụ sản trungương và thông qua đề cương tại bộ môn Phụ sản trường đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu sử dụng phương tiện siêu âm không gây ảnh hưởng đến

mẹ và thai

Chỉ tiến hành siêu âm khi được sự đồng ý của thai phụ

Việc tiến hành siêu âm được thực hiện khi chỉ có bác sỹ siêu âm, nhânviên đánh máy tính và bệnh nhân

Đầu dò sử dụng khi siêu âm được bọc bên ngoài bởi bao cao su đểtránh lây nhiễm cho các thai phụ Đặc biệt là siêu âm đường TSM không đưađầu dò vào âm đạo không làm bệnh nhân sợ, không chạm vào cổ tử cung

Các thông tin về đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật vàđược mã hóa

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng số đối tượng nghiên cứu là 167, được tiến hành nghiên cứu trongthời gian từ 01/03/2013 đến 01/09/2013 tại khoa sản bệnh lý bệnh viện phụsản trung ương

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố các thai phụ theo tuổi

Nhận xét: - Qua bảng 3.1 ta thấy trong 167 thai phụ được nghiên cứu:

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 27.54 ± 5.84

- Nhóm thai phụ có độ tuổi từ 25 – 29 chiếm tỷ lệ cao nhất là 35.9 %

Nhận xét: - Tỷ lệ thai phụ con so là cao nhất, Chiếm 65.3%.

- Tỷ lệ thai phụ có 1 con là 28.7% ; có 2 con là 6.0%

- Tỷ lệ thai phụ có tiền sử đẻ non là 11.4%, không có tiền sử đẻnon là 88.6%

3.1.3 Tuổi thai khi vào viện

Bảng 3.3: Phân bố thai phụ theo tuổi thai khi vào viện

Nhận xét: - Tỷ lệ thai phụ có tuổi thai 29 – 32 tuần là cao nhất, 42.5%.

- Tuổi thai trung bình khi siêu âm là 30.12 ± 3.35 ( tuần)

3.2 CHỈ SỐ BISHOP

3.2.1 Chỉ số Bishop và triệu chứng cơ năng

Bảng 3.4 Chỉ số Bishop trung bình theo triệu chứng cơ năng

Nhận xét: - Chỉ số Bishop trung bình của nhóm nghiên cứu là 4.14 ± 2.42

- Chỉ số Bishop trung bình cao hơn ở nhóm kết hợp giữa 2 triệuchứng đau bụng và ra máu là 5.52 ± 2.28 Sự khác biệt này có ý nghĩathống kê với p<0.001

3.2.2 Chỉ số Bishop và cơn co tử cung

Bảng 3.5: Chỉ số Bishop ở nhóm có CCTC và nhóm không có CCTC

Bishop (điểm)

Nhận xét: Chỉ số Bishop ở nhóm có CCTC cao hơn nhóm không có

CCTC ( 5.60 ± 1.94 so với 2.77 ± 1.94), sự khác biệt này có ý nghĩa thống

kê với p< 0.001

3.2.3 Mối liên quan giữa chỉ số Bishop và đẻ non

Bảng 3.6: Chỉ số Bishop ở nhóm có tiền sử đẻ non và nhóm không có tiền sử

Nhận xét: - Chỉ số Bishop ở nhóm thai phụ có tiền sử đẻ non là 5.15 ± 2.17

- Chỉ số Bishop ở nhóm không có tiền sử đẻ non là 4.04 ± 2.43

3.2.4 Chỉ số Bishop và ý nghĩa tiên lượng đẻ non

3.2.4.1 Độ nhậy và độ đặc hiệu

Chọn mốc thời gian đẻ non là dưới 37 tuần

Bảng phân bố các giá trị độ nhậy và độ đặc hiệu được tính theo từngđiểm cắt giá trị 1 điểm Từ đó lập nên đường cong ROC để xác định điểm cắtcủa chỉ số Bishop.

Bảng 3.7: Phân bố tần suất thai phụ theo chỉ số Bishop

Dương tính giả (%)

Âm tính giả (%)

non

Đẻ đủ tháng

3.2.4.2 Mối tương quan giữa chỉ số Bishop và đẻ non

Biểu đồ 3.1: Phân bố độ nhậy và giá trị dương tính giả tại các điểm cắt

chỉ số Bishop theo đường cong ROC.

Nhận xét:

- Qua biểu đồ 3.1 ta thấy đường cong ROC biểu diễn mối liên quan

giữa chỉ số Bishop và đẻ non ta thấy tại vị trí Bishop 6 điểm, độ nhậy và độđặc hiệu tương ứng là cao nhất 76.3% và 93.5%

- Diện tích đường cong là 0.943 Điều đó chứng tỏ rằng Chỉ số Bishop

và đẻ non có sự liên quan chặt chẽ với nhau

- Trong các chẩn đoán sàng lọc, để lựa chọn giá trị ngưỡng phải có độnhậy và độ đặc hiệu cao và tương ứng vì có như vậy sẽ hạn chế được tỷ lệ bỏsót các trường hợp bệnh Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi lấy giới hạnchỉ số Bishop là 6 điểm

3.2.4.3 Sự phân bố chỉ số Bishop theo nhóm đẻ non và nhóm đẻ đủ tháng

Bảng 3.8: Sự phân bố chỉ số Bishop theo nhóm đẻ non và nhóm

đẻ đủ tháng

Đẻ non Bishop

3.2.4.4 Tỷ lệ đẻ non theo thời gian với chỉ số Bishop ≥ 6

Bảng 3.9: Tỷ lệ đẻ non theo thời gian với chỉ số Bishop ≥ 6

Nhận xét: Tỷ lệ thai phụ đẻ trong vòng 72 giờ kể từ lúc vào viện là 33.3%.

Tỷ lệ thai phụ đẻ trong vòng từ 72 giờ đến 1 tuần là 11.1%

Tỷ lệ thai phụ có thể duy trì được thai nghén ≥ 1 tuần là 55.6%

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa chỉ số Bishop và thời gian sinh

< 72h 0 (0) 0 (0) 2 (16.7) 6 (60.0) 7 (100.0) 15 (9.0)72h – 1 tuần 0 (0) 2 (8.3) 4 (33.3) 1 (10.0) 0 (0.0) 7 (4.2)

> 1 tuần 114 (100.0) 22 (91.7) 6 (50) 3 (30.0) 0 (0.0) 145 (86.8)

Tổng 114 (68.2) 24 (14.4) 12(7.2) 10 (6.0) 7 (4.2) 167(100.0) Nhận xét: - Chỉ số Bishop càng cao thì thời gian giữ thai càng ngắn.

- Bishop < 6 điểm thì chắc chắn không chuyển dạ trong vòng 1 tuần

- Bishop ≥ 9 điểm thì 100% đẻ non trong 72 giờ

Bảng 3.11: Chỉ số Bishop ≥ 9 đối với thời gian sinh trong vòng 72 giờ

Nhận xét: Chỉ số Bishop ≥ 9 có giá trị tiên đoán đẻ non trong 72 giờ

với độ nhậy là 46.67 %, độ đặc hiệu là 95%

3.3 SIÊU ÂM ĐO ĐỘ DÀI CỔ TỬ CUNG QUA ĐƯỜNG TẦNG SINH MÔN

3.3.1 Độ dài trung bình của cổ tử cung theo triệu chứng cơ năng

Bảng 3.12: Độ dài trung bình CTC theo triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng

Nhận xét: Độ dài cổ tử cung của nhóm thai phụ có cả 2 triệu chứng đau

bụng và ra máu là 26.21 ± 11.27 (mm), ngắn hơn so với 2 nhóm còn lại Và

sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p< 0.05

3.3.2 Độ dài trung bình của cổ tử cung theo cơn co tử cung

dài CTC ở nhóm thai phụ không có CCTC là 33.67 ± 7.25 Sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê với p < 0.001

3.3.3 Độ dài CTC theo tiền sử đẻ non

Bảng 3.14: Độ dài CTC ở nhóm có tiền sử đẻ non và không có

Nhận xét: Độ dài CTC ở nhóm có tiền sử đẻ non là 27.1 ± 6.3 Độ dài

CTC ở nhóm không có tiền sử đẻ non là 30.2 ± 7.9Sự khác biệt này có ýnghĩa thống kê với p< 0.05

3.3.4 Mối liên quan giữa độ dài cổ tử cung và đẻ non

3.3.4.1 So sánh độ dài CTC ở nhóm thai phụ đẻ non và nhóm thai phụ đẻ

Nhận xét: Độ dài CTC ở nhóm đẻ non là 19.93 ± 6.28 Độ dài CTC

ở nhóm đẻ đủ tháng là 34,52 ± 5.71 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip<0.001

3.3.4.2 Độ dài cổ tử cung và ý nghĩa tiên lượng đẻ non

* Độ nhậy và độ đặc hiệu

Bảng phân bố các giá trị độ nhậy và độ đặc hiệu được tính theo từngđiểm cắt giá trị 1mm Từ đó lập nên đường cong ROC để xác định điểm cắtcủa độ dài CTC

Bảng 3.16: Phân bố tần suất thai phụ theo độ dài CTC

Độ đặc hiệu (%)

Dương tính giả (%)

Âm tính giả (%)

Nhận xét: Bảng 3.18 cho thấy chiều dài CTC ≤ 26 mm có độ nhậy là

84.7% và độ đặc hiệu là 94.4% Chiều dài CTC ≤ 26 mm có độ nhậy và độđặc hiệu cao và tương xứng

* Mối tương quan giữa độ dài CTC và đẻ non

Biểu đồ 3.2: Phân bố độ nhậy và giá trị dương tính giả tại các điểm cắt

chiều dài CTC theo đường cong ROC

Nhận xét: Qua biểu đồ 3.2 ta thấy đường cong ROC biểu diễn mối liên

quan giữa chiều dài CTC đo bằng siêu âm qua đường tầng sinh môn và đẻnon ta thấy tại điểm cắt 26mm, độ nhậy và độ đặc hiệu tương ứng là cao nhất84.4% và 93.5%

Diện tích đường cong là 0.974 Điều đó chứng tỏ rằng chiều dài CTC

và đẻ non có sự liên quan chặt chẽ với nhau

Trong các chẩn đoán sàng lọc, để lựa chọn giá trị ngưỡng phải có độnhậy và độ đặc hiệu cao và tương ứng vì có như vậy sẽ hạn chế được tỷ lệ bỏsót các trường hợp bệnh Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi lấy giới hạnchiều dài CTC là 26 mm