xác định giá trị tiên đoán đẻ non bằng chỉ số bishop và độ dài cổ tử cung bằng siêu âm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dọa đẻ non và đẻ non vẫn là một thách thức lớn của sản khoa hiện đại và là nguyên nhân chính của hơn 75% tử vong sơ sinh không do bệnh tật. Vì vậy ĐN là một trong những vấn đề cấp thiết đang được quan tâm hiện nay ở nước ta cũng như trên thế giới. Tỷ lệ ĐN tại Pháp là 6.3% [1] và tại Mỹ là 12.5% [2]. Tại BV PSTW từ năm 1998 đến năm 2000 tỷ lệ ĐN là 20% [3]. ĐN là yếu tố chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh trong tuần đầu tiên của đời sống. Tỷ lệ tử vong của trẻ ĐN rất cao, theo Silva thì tỷ lệ tử vong chu sinh của ĐN ở Canada và Mỹ là 75% [4]. Theo thống kê của Việt Nam, năm 2002 có khoảng 180 nghìn sơ sinh non tháng trên tổng số gần 1.6 triệu sơ sinh chào đời, 1/5 số các trẻ sơ sinh non tháng này tử vong [5]. Tỷ lệ tử vong của nhóm sơ sinh non tháng cao gấp 20 lần nhóm đủ tháng. Chăm sóc và điều trị trẻ ĐN tốn kém nhiều hơn về kinh tế và thời gian so với trẻ đủ tháng [6]. Có rất nhiều yếu tố dẫn đến ĐN: các bệnh lý cấp và mạn tính của mẹ như cao huyết áp, đái tháo đường, Basedow, các bệnh lý nhiễm trùng và một số nguy cơ do thai hay phần phụ của thai như rau bong non, rau tiền đạo, ối vỡ non, ối vỡ sớm, tử cung dị dạng, hở eo tử cung… [3], [6]. Tình trạng kinh tế xã hội, trình độ văn hóa thấp ( dinh dưỡng kém, không được chăm sóc tiền sản đầy đủ…), mẹ lớn tuổi hoặc mẹ tuổi vị thành niên cũng góp phần làm tăng tỷ lệ ĐN [3], [6], [7]. Ngoài ra hơn 80% ĐN chưa tìm thấy nguyên nhân. Việc chẩn đoán DĐN và ĐN chủ yếu dựa vào các triệu chứng : đau bụng, ra máu có thể có ra nước âm đạo; dựa vào việc đánh giá CCTC, thăm trong để đánh giá Bishop. Chỉ số Bishop là một yếu tố đánh giá sự chín mùi CTC giúp tiên lượng nhanh, rẻ và có thể ứng dụng rộng rãi. Tuy nhiên việc chẩn đoán DĐN dựa trên lâm sàng mang tính chất chủ quan và không đặc hiệu dẫn đến có thể điều trị không cần thiết cũng như có thể đã quá 2 muộn. Vì vậy cần có thêm các phương pháp để tiên đoán nguy cơ ĐN để hổ trợ cho chẩn đoán. Một trong các phương pháp thăm dò tình trạng CTC đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới đó là siêu âm đo độ dài CTC. Có nhiều phương pháp siêu âm để đánh giá độ dài CTC: qua đường bụng, qua đường âm đạo, qua đường âm hộ. Siêu âm đo độ dài CTC có giá trị chẩn đoán, vừa có giá trị tiên lượng nguy cơ ĐN tuy nhiên vẫn chưa được tiến hành rộng rãi và phụ thuộc vào trình độ người làm siêu âm. Trong các phương pháp, siêu âm qua đường TSM có ưu điểm hơn so với siêu âm qua thành bụng vì thai phụ không cần nhịn tiểu đồng thời có ưu điểm hơn so với đường âm đạo vì đầu dò không trực tiếp chạm vào CTC nên không ảnh hưởng đến tâm lý của thai phụ. Vì vậy ở nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn phương pháp siêu âm qua đường TSM để đo độ dài CTC. Trên thế giới, siêu âm đo độ dài CTC để tiên đoán đẻ non đã được sử dụng rất rộng rãi. Tuy nhiên cũng chưa có nhiều nghiên cứu về việc kết hợp giữa chỉ số Bishop và độ dài CTC bằng siêu âm để tiên đoán đẻ non. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu giá trị chỉ số Bishop và độ dài cổ tử cung đo bằng siêu âm để tiên đoán đẻ non” nhằm mục tiêu: 1. Xác định giá trị tiên đoán đẻ non bằng chỉ số Bishop và độ dài cổ tử cung bằng siêu âm. 2. Đánh giá giá trị tiên đoán đẻ non bằng sự kết hợp giữa chỉ số Bishop và độ dài cổ tử cung đo bằng siêu âm. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG Bộ phận sinh dục nữ nằm trong chậu hông gồm có: tử cung, buồng tử cung, vòi tử cung và âm đạo. Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần: thân, eo và cổ. Tử cung là nơi nương náu của thai, đồng thời là nơi sinh kinh nguyệt hàng tháng. 1.1.1. Hình thể Tử cung hình nón dẹt, ở giữa hẹp và tròn ( hình 1.1) Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng 40 mm, rộng khoảng 45 mm. Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5 mm. Cổ tử cung: là phần dưới nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng ở giữa gọi là ống CTC. Giới hạn trên của ống là lỗ trong CTC. Giới hạn dưới của ống là lỗ ngoài CTC. Bên trên thông với buồng tử cung. Bên dưới thông với âm đạo. Khi chưa sinh, CTC mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài cổ tử cung tròn. Sau sinh, CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài CTC rộng ra và không tròn như trước (hình 1.2). Hình1.1: Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang [8] A.Thân tử cung; B. Eo tử cung; C. CTC; 1. Vòi tử cung; 2. Buồng than tử cung; 3. Lỗ trong CTC; 5. Buồng eo tử cung; 6. Lỗ ngoài CTC; 7. Âm đạo 4 Trước đây, các nhà giải phẫu nghĩ rằng CTC ngắn dần sau mỗi lần sinh đẻ [9]. Những nghiên cứu gần đây không kết luận như vậy. Sau những lần sinh, CTC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài rất ít thay đổi. Khi không có thai chiều dài CTC ổn định vào khoảng 25 mm. Hình 1.2: Lỗ ngoài CTC của người chưa sinh và sinh nhiều lần [5] Bảng 1.1: So sánh kích thước tử cung giữa phụ nữ chưa sinh và đã sinh (đơn vị milimet = mm) [5] Thời điểm Vị trí Chưa sinh Sinh nhiều lần Kích thước ngoài Thân Eo Cổ 35 mm 5 mm 25 mm 50 - 55 mm 5 mm 25 mm Kích thước trong Thân Eo Cổ 25 mm 5 mm 25 mm 35 mm Không thay đổi mấy Không thay đổi mấy Phần dưới CTC lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nên bốn túi cùng: trước, sau và hai túi cùng bên. Phần lồi này xiên vào góc với âm đạo, do vậy đoạn CTC nằm trong âm đạo phía sau dài hơn phía trước, phía sau dài khoảng 18 milimet, phía trước chỉ dài khoảng 7 milimet. 5 TC được giữ tại chỗ bởi các yếu tố: (1) TC liền với ÂĐ và được các cơ nâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ lại. (2) TC giữ vào các thành phần trong tiểu khung bởi ba đôi dây chằng: dây chằng rộng, dây chằng tròn và dây chằng tử cung - cùng. (3) TC nằm trên hoành đáy chậu và được các tạng bàng quang, trực tràng bao bọc. Dây chằng liên kết trực tiếp với thân TC và là phương tiện chính giữ TC tại chỗ. Dây chằng tử cung - cùng là tổ chức giữ TC chắc hơn cả. CTC nằm giữa ÂĐ và thân TC, được hai thành phần này giữ tại chỗ. Các dây chằng TC sẽ gián tiếp vào việc giữ CTC và đây là thành phần chính giữ CTC tại chỗ. ÂĐ cũng tham gia vào chức năng này, nhưng do tính chất chun giãn nên tác dụng giữ CTC của ÂĐ không nhiều. 1.1.2. Hướng và liên quan Tư thế hay gặp của TC là ngả trước. Khi đứng, CTC tạo với thân TC góc 120 0 , với ÂĐ góc 150 0 và vuông góc với mặt phẳng ngang. Khi nằm, CTC gần như song song với mặt phẳng ngang tức mặt bàn khám, các góc tạo với TC và ÂĐ không thay đổi [10], [11], [12]. Tình trạng đầy hay vơi của bàng quang và trực tràng ảnh hưởng đến tư thế TC và CTC trong tiểu khung [13], do vậy hướng của TC thay đổi tuỳ theo từng cá nhân. 1.1.3. Thay đổi cổ tử cung trong thời kỳ mang thai So với thân TC, CTC ít thay đổi hơn. Khi có thai, CTC mềm ra, mềm từ ngoại vi vào trung tâm. Do đó trong những tuần đầu khi có thai khám CTC sẽ thấy giống như cái gỗ bọc nhung ở ngoài. CTC của người con rạ mềm sớm hơn so với người con so [11]. 6 Hình1.3: Sơ đồ vị jitrí tử cung trong tiều khung [14] I. Điểm trung tâm của tử cung ( thường cố định, nằm giữa hố chậu hông, gần phía trước mặt phẳng đi ngang qua hai gai hông và gần trục trên qua rốn và xương cụt); AB. Trục rốn – xương cụt ( trục eo trên); IC. Trục than tử cung; ID. Trục cổ tử cung; AIC. Góc đổ (đổ trước); CID. Góc gập ( gập sau). Phần CTC nằm trong ÂĐ gọi là mõm mè, xung quanh có các túi cùng ÂĐ. Túi cùng sau ÂĐ liên quan với túi cùng Douglas. Mõm mè gồm hai mép trên và dưới, ở giữa có một lỗ gọi là lỗ ngoài CTC [10], [12]. 1.2. DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON 1.2.1. Định nghĩa dọa đẻ non và đẻ non Theo định nghĩa của WHO (1961): ĐN là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới 2500g và tuổi thai dưới 37 tuần [15]. Hiện nay, định nghĩa của WHO về ĐN là khi trẻ đẻ ra có tuổi thai từ 22 đến trước 37 tuần. Tại Việt Nam, trước đây, DĐN và ĐN được định nghĩa là hiện tượng thai nghén bị đe dọa hay bị chuyển dạ đẻ khi thai từ 28 đến 37 tuần [16] vì ở độ tuổi này, trình độ y học của Việt Nam mới có thể nuôi được. 7 Ngày nay, với sự phát triển của y học trên thế giới cũng như tại Việt Nam, định nghĩa DĐN và ĐN đã có nhiều thay đổi. Ở Việt Nam, theo định nghĩa của Bộ Y Tế (2003) : DĐN và ĐN là hiện tượng thai nghén bị đe dọa hay bị chuyển dạ đẻ khi thai chưa đủ tháng nhưng vẫn có thể sống được, trong vòng từ 22 tuần đến dưới 37 tuần tuổi (259 ngày) [6]. 1.2.2. Nguyên nhân đẻ non Cho đến nay người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân và cơ chế gây ĐN. Một số giả thiết thường gặp là: 1.2.2.1. Về phía mẹ - Tuổi mẹ: dưới 19 tuổi hoặc trên 40 tuổi làm tăng nguy cơ ĐN [14], [17]. - Tình trạng kinh tế thấp, không được chăm sóc y tế đầy đủ, trình độ văn hóa thấp, làm việc thường xuyên… đều làm tăng nguy cơ ĐN [14], [17]. - Thói quen hút thuốc lá và lạm dụng thuốc. - Các nguyên nhân nhiễm khuẩn : các nghiễm khuẩn toàn thân do vi khuẩn, virus, nhiễm khuẩn tiết niệu… [14], [15], [17]. - Bệnh lý cấp và mạn tính của mẹ : Basedow, cao huyết áp, đái tháo đường… - Các phẫu thuật ở ổ bụng khi có thai. - Nguyên nhân sản khoa : + Khoảng cách giữa hai lần đẻ dưới 1 năm [14], [17]. + Tiền sử ĐN: nguy cơ đẻ non tái phát chếm 20-25%, nguy cơ càng cao nếu nhiều lần ĐN trước đó. + Sảy thai muộn, thai chết lưu thường là yếu tố làm tăng nguy cơ ĐN. + Dị dạng tử cung hoặc bất thường về tử cung. + Hở eo tử cung hoặc cổ tử cung ngắn làm tăng nguy cơ ĐN [14]. 1.2.2.2. Về phía thai - Đa thai : làm thể tích tử cung căng giãn quá mức gây ĐN [17] 8 - Thai dị dạng : thai vô sọ, não úng thủy… - Thai chậm phát triển trong tử cung… 1.2.2.3. Do phần phụ của thai - Đa ối : khoảng 1/3 các trường hợp đa ối chuyển dạ ĐN. - Nhiễm khuẩn ối : có những bằng chứng cho thấy khoảng 1/3 các trường hợp ĐN phối hợp với nhiễm khuẩn màng ối mạn tính [14]. - Ối vỡ sớm, ối vỡ non là nguyên nhân thường gặp của ĐN, chiếm 30% [14]. 1.2.3. Chẩn đoán dọa đẻ non và đẻ non 1.2.3.1. Chẩn đoán dọa đẻ non Theo Dương Thị Cương [10] - Chẩn đoán dọa đẻ non từ tuần 22 đến tuần 37 - CCTC đều đặn với 4 cơn co trong 20 phút hoặc 8 cơn co trong 60 phút và có thể kèm theo một trong những yếu tố sau: + Có sự thay đổi ở CTC. + Có ra máu ÂĐ ít hoặc vừa ra nước ÂĐ Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2005 [6]: Dọa đẻ non được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu sau: - Tuổi thai tử 22 đến dưới 37 tuần. - TC phù hợp với tuổi thai. - Có CCTC gây đau bụng. - CTC còn dài đóng kín - Có thể có ra máu hay chất nhầy hồng. - Siêu âm thấy rau bám bình thường, tim thai đập đều. 1.2.3.2. Chẩn đoán đẻ non Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2005 [6]. Chẩn đoán đẻ non dựa vào các dấu hiệu sau: - Tuổi thai từ 22 đến hết 37 tuần. 9 - Chiều caoTC phù hợp với tuổi thai. - CCTC đều đặn, gây đau, tần số 3 cơn co trong 10 phút. - CTC có hiên tượng xóa mở khi theo dõi hoặc khi vào viện, xóa hết và mở ≥ 3cm. - Có sự thành lập đầu ối hoặc ối đã vỡ. 1.2.3.3. Các phương pháp thăm dò cổ tử cung trên lâm sàng Thăm dò CTC trong sản khoa gặp khó khăn hơn trong phụ khoa bởi hai lý do chính: (1) Trong sản khoa, các thăm dò tập trung chủ yếu vào quan sát các thành phần thai, rau, ối… Thăm dò CTC ít được chú ý và chỉ tiến hành khi có bất thường như ra máu, đau bụng … (2) Khi có thai, sản phụ thường ngại các thăm khám đụng chạm trực tiếp đến CTC. * Quan sát trực tiếp bằng mắt Đây là một thăm khám thường quy khi gặp các trường hợp đau bụng dưới hoặc có thai ra máu ÂĐ. Qua việc sử dụng mỏ vịt, quan sát trực tiếp bằng mắt gợi ý cho thầy thuốc một số nguyên nhân ra máu như : CTC mở, polyp, các tổn thương CTC… và phần nào giúp cho tiên lượng điều trị giữ thai. Quan sát cũng có thể đánh giá phần nào độ dài CTC, phần CTC nằm trong ÂĐ. * Khám tay Phương pháp đo độ dài CTC thông qua cùng đồ sau bằng tay không thể hiện độ dài tuyệt đối và chính xác, song cũng gợi ý nhiều cho điều trị giữ thai. Khám tay cho ta biết tình trạng xóa mở, mật độ, hướng của CTC, tình trạng ngôi thai… 10 Hình 1.4: Sự xóa mở của CTC trong chuyển dạ [18] Theo Dương Thị Cương đánh giá chỉ số dọa đẻ non dựa vào 4 yếu tố: CCTC, thay đổi ở CTC, ối vỡ, ra máu âm đạo để tiên lượng khả năng điều trị [10], [13]. Bảng 1.2: Chỉ số Gruber [10] Điểm 1 2 3 4 Cơn co tử cung Không đều Đều / / Ối vỡ / Có thể / Rõ ràng Ra máu âm đạo Vừa >100 ml / / Xóa mở CTC 1 cm 2 cm 3 cm ≥ 4 cm Đánh giá : - Dưới 5 điểm được coi là DĐN nhẹ. [...]... 52 31.1 Bishop < 6 14 12.2 101 87.8 115 68.9 Độ nhậy =76.3; Độ đặc hiệu =93.5; Độ chính xác =87.4 p Nhận xét: p . cứu giá trị chỉ số Bishop và độ dài cổ tử cung đo bằng siêu âm để tiên đoán đẻ non nhằm mục tiêu: 1. Xác định giá trị tiên đoán đẻ non bằng chỉ số Bishop và độ dài cổ tử cung bằng siêu âm. 2 tử cung bằng siêu âm. 2. Đánh giá giá trị tiên đoán đẻ non bằng sự kết hợp giữa chỉ số Bishop và độ dài cổ tử cung đo bằng siêu âm. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG Bộ phận sinh dục nữ. siêu âm đo độ dài CTC để tiên đoán đẻ non đã được sử dụng rất rộng rãi. Tuy nhiên cũng chưa có nhiều nghiên cứu về việc kết hợp giữa chỉ số Bishop và độ dài CTC bằng siêu âm để tiên đoán đẻ non.