Đề cương luận văn (y học) nghiên cứu phẫu thuật đục thuỷ tinh thể tại tỉnh hà giang bằng hai phương pháp phaco và đường rạch nhỏ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thuỷ tinh thể nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu nước giới có Việt Nam Tuy nhiên loại mù giải phẫu thuật Hàng năm, tồn giới có khoảng 20.000.000 người mù bệnh Hiện chưa có nghiên cứu thức nào, qua điều tra ban đầu, Hà Giang ước tính có khoảng 6000 - 7000 bệnh nhân mù đục thể thủy tinh hàng năm, cộng thêm số bệnh nhân mù tồn đọng nhiều năm trước chưa phẫu thuật Để hoạch định sách, phương pháp điều trị đục thuỷ tinh thể phù hợp, hiệu với tỉnh cần có nghiên cứu cụ thể khoa học Trong năm qua Khoa mắt Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang Khoa mắt Trung tâm phòng bệnh xã hội tỉnh đầu tư người trang thiết bị để làm tốt cơng tác giải phóng mù lồ nói chung cơng tác mổ thuỷ tinh thể nói riêng Khoa mắt áp dụng mổ TTT hai phương pháp phaco đường rạch nhỏ đến chưa có nghiên cứu khoa học để đánh giá nên áp dụng phương pháp cộng đồng Hơn nữa, tổ chức y tế giới khuyến cáo vùng gặp khó khăn nên áp dụng kỹ thuật lấy thể thủy tinh đục qua đường rạch nhỏ Cả hai công việc nghiên cứu đánh giá chưa thực Hà Giang Đó lý dẫn đến lựa chọn đề tài: "Nghiên cứu phẫu thuật đục thuỷ tinh thể tỉnh Hà Giang hai phương pháp phaco đường rạch nhỏ” Mục tiêu Mô tả đặc điểm lâm sàng đục thể thuỷ tinh người bệnh dân tộc miền núi biên giới Hà Giang Đánh giá kết phẫu thuật đục thuỷ tinh thể hai phương pháp phaco đường rạch nhỏ Tác động hiệu kinh tế xã hội, hài lòng bệnh nhân sau phẫu thuật Chương TỔNG QUAN Thể thuỷ tinh cấu trúc giúp cho mắt định thị vào vật khoảng cách khác nhau, bình thường vốn suốt Đục thể thuỷ tinh (TTT) tình trạng thể thuỷ tinh mắt bị mờ Theo tiếng La tinh, từ “cataract” có nghĩa người nhìn qua mờ thác nước Bệnh đục TTT chiếm 48% tỷ lệ mù loà toàn giới, ước tính khoảng 20 triệu người, theo Tổ chức Y tế giới Tại nhiều nước, có Việt Nam, dịch vụ mổ không đầy đủ bệnh đục TTT bị coi nguyên nhân gõy mự loà hàng đầu Khi tuổi thọ dân chúng cao, số lượng người bị đục TTT tăng lên Tuổi thọ cao yếu tố làm cho tỷ lệ mắc đục TTT cao Tại nước phát triển, rối loạn thị giác đục TTT phổ biến bệnh nhân phải chờ đợi mổ lõu, cỏc vấn đề kinh tế-xã hội dân trí thấp gây ảnh hưởng đến can thiệp phẫu thuật Bên cạnh tuổi tác cao, có nhiều nguyờn nhõn tạo điều kiện cho bệnh đục TTT phát triển hút thuốc lá, tiếp xúc nhiều với ánh nắng chế độ dinh dưỡng Bệnh đục TTT tuổi già thường xuất sau 40-50 tuổi với thị lực bị ảnh hưởng nặng sau 60 tuổi Đặc điểm địa lý nơi cư trú có ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh đục thể thuỷ tinh Đục thể thuỷ tinh phân làm mức độ sau: - Độ I: Nhân mềm xám nhạt hay đục vỏ sau -Độ II: Nhân đục xám vàng, nhân cứng -Độ III: Nhân cứng trung bình vàng nhạt -Độ IV: Nhân vàng hổ phách cứng -Độ V: Nhân cứng, nhân màu nâu đen Điều trị đục thuỷ tinh thể: Phẫu thuật đục TTT loại phẫu thuật phổ biến với độ an toàn hiệu Cách khoảng 4000 năm phẫu thuật viên định lấy TTT đục trắng thực ca mổ Tuy nhiên người ta tên tác giả Từ phẫu thuật phát triển chậm chạp Đú chớnh phẫu thuật làm rơi TTT xuống buồng dịch kính Kỹ thuật áp dụng độn tận sau năm 1000 Người ta đưa dụng cụ nhọn vào măt, không gây mê, không vô trùng, di động TTT đẩy TTT vào buồng dịch kính[15] Hiện có hai phương pháp phẫu thuật áp dụng phổ biến: Phẫu thuật phaco phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh đục qua đường rạch nhỏ hay phẫu thuật đường rạch nhỏ 1.1 Phẫu thuật phaco(Phacoemulsification) Phẫu thuật tán nhuyễn thuỷ tinh thể bắt đầu áp dụng Việt Nam từ năm 1995, đến có nhiều tác giả nghiên cứu phẫu thuật này: Thái Thành Nam [2], Tôn Thị Kim Thanh [4] Vũ Thị Thái [3], Trần Thị Phương Thu [5], Nguyễn Thu Hương [1], Vũ Anh Tuấn [6] Các tác giả nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn TTT vài hình thái đục TTT: đục TTT già, đục TTT chín trắng, đục thuỷ tinh thể nhân cứng lấy TTT để điều trị cận thị cao phẫu thuật tán nhuyễn TTT Tất nghiên cứu cho thấy hồi phục thị lực cao sau phẫu thuật: thị lực sau mổ thỏng chỉnh kính ≥ 5/10 91,67% (Nguyễn Thu Hương [1]) ≥ 7/10 84,4% mắt đục TTT chín trắng (Tơn Thị Kim Thanh [4]) Thể thuỷ tinh đục lấy qua đường rạch nhỏ khoảng 2.75 mm giác mạc phẫu thuật tán nhuyễn TTT siêu âm hay qua đường rạch giác mạc rộng phẫu thuật lấy TTT bao Phẫu thuật tán nhuyễn TTT siêu âm không cần phải khâu Rạch giác mạc rộng gây biến dạng giác mạc gây loạn thị sau Nhưng phẫu thuật dùng siêu âm cần phải có trang thiết bị đại đắt tiền để làm nhuyễn TTT đục Phẫu thuật lấy TTT ngồi bao cần dụng cụ giá thành phẫu thuật giảm Trong hai phương pháp, TTT nhân tạo đặt vào vị trí TTT tự nhiên bị lấy bỏ Phẫu thuật phaco gây biến chứng: + Bỏng vết mổ: 3% (Thái Thành Nam); 4,44% (Tôn Thị Kim Thanh); 1,5% (Trần Thị Phương Thu) + Chấn thương mống mắt: 2% (Thái Thành Nam); 4,44% (Tôn Thị Kim Thanh) + Thủng bao sau thoát khụng thoỏt dịch kính: 4% (Trần Thị Phương Thu), 4,44% (Tơn Thị Kim Thanh) 3,13% (Nguyễn thu Hương) + Xé bao đường trịn liên tục khơng thành cơng: 11,1% mắt đục TTT chín trắng (Tơn Thị Kim Thanh); 8,33% (Nguyễn thu Hương) + Cũn sót chất TTT: 6,25% (Vũ Thị Thái); 6,66% (Tôn Thị Kim Thanh).a 1.2 Phẫu thuật đường rạch nhỏ (Small Manual Incision Cataract Surgery-SMICS) Phẫu thuật đường rạch nhỏ đời sau phẫu thuật phaco phổ biến nước phát triển Ấn Độ, Nepal [15] Các nghiên cứu cho thấy giỏ thành hạ mà không làm ảnh huởng đến chất lượng dịch vụ chăm sóc bệnh nhân đục thể thuỷ tinh Đây phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh qua đường hầm củng mạc bao gồm bước sau (Hình 1): Bưới 1: Tạo đường hầm củng mạc Đường hầm củng mạc có hình vng, rộng 5,5mm, đường rạch củng mạc cỏch rỡa 2,5mm sâu vào giác mạc 2mm Bước 2: Bơm dịch nhày xé bao trước thể thuỷ tinh Thuốc nhuộm bao xanh trypan sử dụng đục TTT trắng hay quỏ chớn Bước 3: Tách nước xoay nhân ngồi tiền phịng Có thể sử dụng dịch nhày bơm sau để đưa nhân cứng ngồi tiền phịng Bước 4: Lấy nhân cứng trung tâm Có cách hay áp dụng -Dựng móc Kinskey -Dùng trượt silicone (Blumenthal) -Dùng dịch nhày -Dùng thòng lọng cắt nhân dùng panh gắp nhân Bước 5: Rửa hút chất nhân Bước 6: Bơm dịch nhày đặt TTT nhân tạo Bước 7: Rửa hút dịch nhày kiểm tra lại vết mổ A B C D E F Hình 1.1 Phẫu thuật đường rạch nhỏ (theo Manual small incision cataract surgery-Ravi Thomas cs [17]) A Chọc tiền phòng B Bơm dịch nhày C Xé bao trước D Tách kết mạc E Đo lại độ rộng đường hầm F Tạo đường nhân G H I J K L Hình 1.2 Phẫu thuật đường rạch nhỏ G Tạo đường hầm củng mạc H Đặt kim nước tiền phòng I Mở vào tiền phòng J Tách nước K Xoay đưa nhân cứng ngồi tiền phịng L Đặt silicone xuống nhân cứng trung tâm M N O P Q Hình 1.3 Phẫu thuật đường rạch nhỏ M Lấy nhân cứng N Bơm dịch nhày O,P Đặt xoay TTT nhân tạo Q Kiểm tra đường rạch Đục TTT vấn đề lưu tâm kế hoạch quốc gia phịng chống mù lồ tỷ lệ mổ đục TTT tăng cao nhiều nước giới Tại quốc gia phát triển, tỷ lệ mổ đục TTT thay đổi khoảng 2000-2700 phẫu thuật/ triệu dân/ năm Các trở ngại cho phẫu thuật đục TTT cộng đồng nghèo gồm có nhận thức dân, giá thành phẫu thuật cao hạn chế tiếp cận Các kỹ thuật mổ giá thành tiết kiệm đề thử nghiệm với việc đưa vào loại TTT nhân tạo giá thành thấp Tuy nhiên, cỏc vựng nông thôn nghèo, dịch vụ chăm sóc mắt bị thiếu thốn cú thỡ chất lượng không đảm bảo Các kết thị lực sau mổ trở ngại quan trọng làm cho bệnh nhân tiếp cận mổ khó khăn Các báo cáo cho thấy có ba lý làm cho kết mổ đục TTT không đảm bảo 1/ Cú cỏc bệnh mắt khác kèm: Lựa chọn bệnh nhân lấy bệnh nhân bị mắc bệnh mắt khác bệnh glụcụm, bệnh võng mạc tuổi già tiểu đường 2/ Có tật khúc xạ kèm: Tật khúc xạ không chỉnh kính làm cho kết khơng tốt 3/ Kỹ phẫu thuật viên mổ Phẫu thuật không chất lượng dễ gây biến chứng ảnh hưởng đến kết Mặc dù phẫu thuật mổ đục TTT can thiệp mang lại nhiều hứa hẹn, biến chứng hồn tồn xảy Điều gặp yêu cầu không đáp ứng như: khám sàng lọc bệnh nhân không cẩn thận, chất lượng mổ, hay dụng cụ kộm Cỏc biến chứng thảm khốc bao gồm viêm nội nhãn hay nhiễm trùng nội nhãn gây nhãn cầu Sót chất TTT gây viêm mãn tính tăng nhãn áp Kỹ thuật mổ không phù hợp gây loạn thị đục bao sau thứ phát Chương trình Thị giác 2020 nhằm loại bỏ nguyên nhân gõy mự lồ đục TTT Điều bao gồm việc cung cấp dịch vụ với giá phải tỷ lệ mổ thành công cao thị lực chất lượng sống Các chương trình tiến hành nhằm làm giảm lượng bệnh nhân đục TTT tồn đọng quốc gia phát triển, có Việt Nam thơng qua bốn hoạt động Đào tạo cỏc bỏc sỹ mổ mắt nông thôn thành thị Củng cố vật chất sở chăm sóc mắt có Giảng dạy kỹ thuật mổ đục TTT thích hợp phẫu thuật lấy TTT đường rạch nhỏ Hỗ trợ việc nghiên cứu để thấy rõ ảnh hưởng kinh tế đất nước lên tỷ lệ mù đục TTT gây Hà Giang tỉnh miền núi phía bắc Việt Nam Dân số toàn tỉnh 724 000 người bao gồm 22 dân tộc Hà Giang có 195 xã phường nằm 10 huyện thị có huyện miền núi biên giới Tổng số hộ gia đình 140 000 với số người > 50 tuổi 150 000 người Bệnh đục TTT giải địa phương từ năm 2008 với số sau: Năm 2008 mổ 600 trường hợp; Năm 2009 mổ 850 trường hợp; Và tháng đầu năm 2010 mổ 450 trường hợp (theo báo cáo bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang) Cùng với địa phương khác, Hà Giang thực dự án “Tăng cường lực hệ thống y tế nụng thụn” Dự án nhằm làm giảm tỷ lệ mù bệnh mắt phịng tránh mù loà trẻ nhỏ người lớn vùng nơng thơn có khó khăn thơng qua cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt giá hợp lý với điều kiện kinh tế xã hội địa phương, dễ tiếp cận lâu dài Trong số ưu tiên chăm sóc mắt tật khúc xạ, bệnh quặm mi bệnh mắt trẻ em, vấn đề cải thiện chất lượng mổ đục TTT ưu tiên Chất lượng mổ đục TTT vấn đề theo dõi yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ thành công lâu dài phẫu thuật Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá yếu tố để nhằm cải thiện mổ đục TTT Hà giang Nghiên cứu tiến hành nhằm giải vấn đề 1.3 Các nghiên cứu Việt Nam giới Các nghiên cứu đánh giá chất lượng mổ đục thể thuỷ tinh tài trợ tổ chức ORBIS FHF năm 2009 2010 nhiều tỉnh có dự án Ninh Bình, Hà Tĩnh, Yên Bái nhằm đánh giá thái độ cộng đồng loại dịch vụ chăm sóc mắt thơng qua phân tích bảng trả lời câu hỏi thăm khám trực tiếp bệnh nhân phẫu thuật [7],[8] 10 Trong y văn, trước cú nghiên cứu so sánh hai phương pháp phẫu thuật lấy TTT đục bao kinh điển phaco Gần nghiên cứu tương tự so sánh phẫu thuật phaco đường rạch nhỏ cho thấy: - Độ loạn thị trung bình 0,7D phẫu thuật phaco 0,88D phẫu thuật đường rạch nhỏ [16] 0,5D 1,5D nghiên cứu Gogate [10] Các nghiên cứu sử dụng loại dao (kim cương hay kim loại) thể thuỷ tinh nhân tạo mềm (silicone hay acrylic) Nghiên cứu Nhật so sánh hai loại đường rạch 3,2 mm 5,5 mm, độ khác biệt loạn thị 0,3D [16] Các nghiên cứu khác so sánh phẫu thuật đường rạch nhỏ với phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh đục khác: - Đục bao sau xuất với tỷ lệ thấp phẫu thuật phaco kết thị lực sau năm tốt [9] - Khơng có khác biệt mang ý nghĩa thống kê tế bào nội mô sau mổ hai phương pháp phaco (2950 tế bào/mm2) đường rạch nhỏ (2852 tế bào/mm2) Mức độ thị lực sau mổ có chỉnh kính cao 6/18 98,5% với mổ phaco 97,3% với phẫu thuật đường rạch nhỏ [9] - Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật đường rạch nhỏ gây loạn thị so với lấy thể thuỷ tinh đục bao [16], [10] [ ] Làm việc vặt nhà [ ] Khác (ghi rõ): D16 D17 D18 Sau mổ bác có khun người khác mổ khơng? Nếu có, Bác nói chuyện/khuyên nhủ với người nên mổ? (ghi rõ số lượng) Dịch vụ mổ chăm sóc theo dõi đục thủy tinh thể địa phương cần cải thiện vấn đề sau? (hướng bệnh nhân góp ý vào đề sau) Cám ơn bác [ ] Có [ ] Khơng □□ người [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] Tuyên truyền Tổ chức Đi lại Chi phí cho phẫu thuật Khác (ghi rõ): Phụ lục Bảng câu hỏi vấn sâu điều tra hiệu kinh tế xã hội phẫu thuật đục TTT bệnh nhân mổ Phần A: THÔNG TIN CHUNG VỀ HÀNH CHÍNH Họ tên người vấn: Mã số: □□□ Địa chỉ: Thôn: STT Xã: Huyện: NỘI DUNG CÂU HỎI A1 Giới tính A2 Tuổi: A3 Nghề nghiệp chị (anh) gì? 1.Làm ruộng, rẫy 2.Làm thuê 3.Công nhân 4.Buôn bán 5.Nhân viên văn phịng 6.Nội trợ 7.Khác (ghi rõ): Trình độ học vấn cao mà chị (anh) đạt gì? 1.Khơng biết chữ 2.Chưa hết cấp 3.Hết cấp 4.Chưa hết cấp 5.Hết cấp 6.Chưa hết cấp 7.Hết cấp 8.Trên cấp Đại học A4 1.Nam 2.Nữ Tỉnh: ĐÁNH DẤU GHI CHÚ [ ] [ ] □□□ Ghi ô cuối, 0.7 >0.3 - 7/10 > ĐNT 3m- 0.7 ST (+)- CF 3m ST (-) >0.3 - 7/10 > ĐNT 3m- 0.3 - 7/10 0.1- 0.3 12.Thị lực sau mổ: MP: >0.7 > ĐNT 3m- 0.7 ST (+)- CF 3m ST (-) >0.3 - 7/10 > ĐNT 3m-