Lâm sàng và điều trị viêm hạch bạch huyết ở trẻ em do vắc xin bcg

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ ĐỨC DUY LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM HẠCH BẠCH HUYẾT Ở TRẺ EM DO VẮC-XIN BCG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - NHI MÃ SỐ: NT 62 72 07 35 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS BS TRƯƠNG ĐÌNH KHẢI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác VŨ ĐỨC DUY MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt i Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh ii Danh mục bảng iii Danh mục biểu đồ v Danh mục sơ đồ vi Danh mục hình vii MỞ ĐẦU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh lao vắc-xin BCG 1.2 Giải phẫu hạch bạch huyết vùng nách 12 1.3 Định nghĩa phân loại viêm hạch bạch huyết vắc-xin BCG 14 1.4 Chẩn đoán 16 1.5 Điều trị 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2 Đối tượng nghiên cứu 26 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.4 Công cụ thu thập số liệu 35 2.5 Liệt kê định nghĩa biến số 35 2.6 Phương pháp quản lý phân tích số liệu 43 2.7 Y đức 44 CHƯƠNG KẾT QUẢ 45 3.1 Đặc điểm bệnh nhi 45 3.2 Đặc điểm lâm sàng 51 3.3 Đặc điểm siêu âm 57 3.4 Điều trị kết 58 CHƯƠNG BÀN LUẬN 71 4.1 Đặc điểm bệnh nhi 71 4.2 Đặc điểm lâm sàng 77 4.3 Điều trị kết 82 4.4 Những điểm mạnh hạn chế nghiên cứu 92 KẾT LUẬN 93 KIẾN NGHỊ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Một số hình ảnh thực tế - Bảng thu thập số liệu - Chuẩn cân nặng theo tuổi WHO - Chấp thuận Hội đồng Y đức - Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu - Giấy cam đoan chấp nhận thủ thuật, phẫu thuật gây mê hồi sức - Danh sách bệnh nhi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BV Bệnh viện SHS Số hồ sơ TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh Viêm hạch Viêm hạch bạch huyết TIẾNG NƯỚC NGOÀI AIDS Acquired immune deficiency syndrome BCG Bacille Calmette-Guérin HIV Human Immunodeficiency Virus SD Standard deviation UNICEF United Nations Children's Fund WHO World Health Organization i BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Bệnh BCG lan tỏa Disseminated BCGitis Chọc hút kim Needle aspiration Định danh thể thực khuẩn Phage typing Lao hạch Tuberculous lymphadenitis Lao kê Miliary tuberculosis Lao màng não Tuberculous meningitis Phản ứng bất lợi Adverse reaction Phản ứng lan tỏa Disseminated reaction Phản ứng chỗ Local reaction Tỉ lệ bao phủ tiêm chủng Immunization coverage Tiêm da Subcutaneous injection Tiêm da Intradermal injection Tính sinh miễn dịch Immunogenicity Trực khuẩn kháng acid Acid-fast bacillus (AFB) Vắc-xin sống giảm độc lực Live attenuated vaccine Viêm hạch bạch huyết vắc-xin BCG BCG lymphadenitis Viêm hạch không nung mủ/ Non-suppurative/ Viêm hạch đơn giản Viêm hạch nung mủ Simple lymphadenitis Suppurative lymphadenitis i DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Tỉ lệ biến chứng sau tiêm chủng vắc-xin BCG 11 Bảng 1.2 Các nhóm hạch bạch huyết vùng nách 13 Bảng 1.3 Đặc điểm phân biệt lao hạch viêm hạch vắc-xin BCG 20 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi theo nhóm cân nặng theo tuổi 47 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhi theo nơi cư trú nơi tiêm vắc-xin BCG 47 Bảng 3.3 Tóm tắt trường hợp có tiền viêm hạch BCG 48 Bảng 3.4 Phân bố theo vị trí hạch khiến người nhà đưa bé đến khám 51 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhi theo số vị trí hạch viêm 52 Bảng 3.6 Đường kính hạch theo vị trí 55 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhi theo đường kính hạch lớn 55 Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhi theo dấu hiệu nung mủ khám lần đầu 56 Bảng 3.9 Liên quan đường kính hạch dấu hiệu nung mủ 56 Bảng 3.10 Số lượng hạch theo vị trí siêu âm 57 Bảng 3.11 Diễn tiến bệnh qua tháng theo dõi 60 Bảng 3.12 Đặc điểm hạch phát trình theo dõi 62 Bảng 3.13 Số lần rạch thoát mủ 63 Bảng 3.14 Biến chứng sau rạch thoát mủ 63 Bảng 3.15 Chỉ định phẫu thuật trẻ rạch thoát mủ 66 Bảng 3.16 Các định phẫu thuật 67 Bảng 3.17 Đặc điểm mổ 67 Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 68 Bảng 3.19 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng sẹo xấu nhóm rạch mủ nhóm phẫu thuật cắt hạch 69 v Bảng 3.20 Kết điều trị chung 70 Bảng 4.1 Đặc điểm cỡ mẫu giới nghiên cứu 71 Bảng 4.2 Thời gian phát bệnh theo số nghiên cứu 73 Bảng 4.3 Tỉ lệ phần trăm vị trí hạch theo số nghiên cứu 79 Bảng 4.4 Đường kính hạch tỉ lệ nung mủ theo số nghiên cứu 80 Bảng 4.5 Tỉ lệ hình thức mủ 82 Bảng 4.6 Một số đặc điểm theo dõi bệnh nghiên cứu 83 Bảng 4.7 So sánh kết rạch thoát mủ 86 Bảng 4.8 So sánh tỉ lệ biến chứng sau mổ 89 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1 Mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu năm 2015 Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi theo thời gian phát bệnh 46 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhi theo cân nặng lúc sinh 46 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhi có tiền gia đình 50 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhi đến khám theo tính chất hạch viêm 52 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhi theo vị trí hạch viêm 53 Biểu đồ 3.6 Số lượng hạch viêm theo vị trí 54 Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhi theo kết theo dõi 62 Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ phần trăm trẻ có tiền gia đình so với cỡ mẫu 77 i DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 3.1 Tóm tắt trình điều trị viêm hạch bạch huyết BCG 59 Sơ đồ 3.2 Quá trình điều trị trường hợp tiến triển thành hạch mủ 60 Sơ đồ 3.3 Quá trình điều trị trường hợp tạo đường rò 61 Sơ đồ 3.4 Quá trình điều trị trường hợp rỉ dịch kéo dài sau rạch 64 Sơ đồ 3.5 Quá trình điều trị trường hợp tạo đường rị sau rạch 65 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh B A Hình Hạch cánh tay trái (A) sau vai trái (B) (A Đặng Nguyễn Gia H., 6,6 tháng, SHS: 629053/17 B Nguyễn Ngọc Bảo A., 4,7 tháng, SHS: 1421/18) A B C Hình Lành sẹo xấu (A) Sau vỡ mủ (Bùi Tuấn H., tháng, SHS: 668415/17) (B) Sau rạch thoát mủ (Lê Nguyễn Quỳnh N., 3,5 tháng, SHS: 454035/17) (C) Sau phẫu thuật (Võ Thiện T., 4,3 tháng, SHS: 710827/17) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh B A C Hình Lành sẹo tốt (A) Sau vỡ mủ (Nguyễn Gia B., tháng, SHS: 538931/17) (B) Sau rạch thoát mủ (Nguyễn Thị Tuyết N., 4,5 tháng, SHS: 664494/17) (C) Sau phẫu thuật (Huỳnh Quốc K., tháng, SHS: 606673/17) A B Hình Hạch mủ tái phát sau rạch lần đầu (A) sẹo sau tháng (B) Mũi tên: hạch rạch trước (Nguyễn Minh K., tháng, SHS: 583231/17) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình Tái phát sau mổ Mũi tên đỏ: vết mổ cũ; mũi tên xanh: hạch nách trái thượng đòn trái phát sau mổ 1,5 tháng (Đào Minh H., tháng, SHS: 455521/17) Hình Tụ dịch sau mổ thoát dịch (Nguyễn Minh T., tháng, SHS: 325911/17) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình Kích thước hạch trước mổ lành sẹo sau mổ (Thạch Thanh T., tháng, SHS: 698193/17) A B Hình 10 Hình ảnh siêu âm với (A) hoại tử trung tâm vơi hóa ngoại vi đối chiếu với (B) hình ảnh lâm sàng (Lê Quốc H., 15 tháng, SHS: 694896/16) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh B A Hình 11 Hình ảnh đại thể hạch viêm BCG với hoại tử bã đậu (A Lê Phước L., 22 tháng, SHS: 711296/17 B Trương Hoàng K., tháng, SHS: 667615/17) Hình 12 Động mạch cánh tay nằm sát khối hạch nách trái (Bùi Gia H., 78 tháng, SHS: 586745/17) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Họ tên bệnh nhi: Địa chỉ: Điện thoại liên lạc: Số thứ tự: Số hồ sơ: A HÀNH CHÍNH A1 Ngày tháng năm sinh A2 Giới …/…/…… Nam Nữ TP.HCM A3 Nơi cư trú Ngoài TP.HCM Nơi tiêm vắc-xin: Cơ sở y tế tuyến – Ghi rõ sở y tế tiêm Cơ sở y tế tuyến – BCG A4 TIỀN CĂN B B1 Tuổi thai tuần B2 Cân nặng lúc sinh gram B3 Cân nặng gram B4 Tuổi lúc tiêm vắc-xin BCG ngày Tính theo ngày dự sinh Tính từ ngày sinh đến B5 Tuổi lúc phát bệnh tháng sờ nhìn thấy hạch lần Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bản thân chẩn đốn B6 Có viêm hạch bạch huyết BCG trước Không Gia đình có người chẩn đốn viêm hạch bạch B7 huyết BCG trước đây: Có Nếu “có”, ghi rõ quan Không hệ với bệnh nhi LÍ DO ĐẾN KHÁM C Có Khơng a Nách trái b Thượng đòn trái c Khác: ……………… Có Khơng a Khối bất thường nhận theo mô tả b Kéo dài, không đổi người nhà) c Tăng kích thước d Sưng đỏ e Chảy mủ Vị trí hạch: C1 Tính chất hạch: Là đặc điểm hạch khiến người nhà đưa trẻ đến khám (ghi C2 D LÂM SÀNG Có Khơng a Nách trái khám lâm sàng Ghi b Thượng đòn trái rõ hạch vị trí c Khác: ……………… Vị trí hạch: D1 D2 Số lượng hạch hạch Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Các vị trí hạch ghi nhận khác Số lương hạch sờ khám lâm sàng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Đường kính lớn hạch vị trí, D3 Đường kính hạch cm đo thước dây tất trường hợp D4 Có Nếu “không”, chuyển Không đến câu E1 Dấu hiệu nung mủ Tự vỡ mủ D5 Cách thoát mủ Được rạch thoát mủ Nếu “chưa thoát mủ”, chuyển đến câu E1 Chưa thoát mủ Số ngày tính từ lúc có D6 Thời gian tụ mủ ngày dấu hiệu nung mủ đến mủ E E1 E2 SIÊU ÂM Có Nếu “không”, chuyển Không đến câu F1 Có siêu âm? Số lượng hạch hạch Số lương hạch > 1cm thấy siêu âm Là đường kính lớn E3 Đường kính hạch cm hạch đo siêu âm, vị trí E4 E5 Có Nếu “không”, chuyển Không đến câu F1 ≥ ¾ thể tích Là tỉ lệ thể tích mủ < ¾ thể tích thể tích hạch Dấu hiệu nung mủ Tỉ lệ mủ so với thể tích hạch Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ F Phương pháp điều trị: Có Không a Theo dõi phương pháp từ lần b Rạch thoát mủ khám BV c Phẫu thuật cắt hạch F1 F2 Ghi nhận tất Nhi Đồng THEO DÕI Là thời gian từ lúc bắt F2a Thời gian theo dõi tháng đầu theo dõi đến khỏi bệnh can thiệp Có Khơng a Tăng kích thước: cm Ghi rõ kích thước lần b Không đổi cuối khám c Giảm kích thước: cm d Tiến triển thành hạch mủ e Tạo đường rị trí khác, chuyển đến câu f Thêm hạch vị trí khác F3a Có Khơng a Nách trái Ghi rõ hạch vị trí b Thượng địn trái khác c Khác: ……………… Diễn tiến: F2b Vị trí hạch mới: F2c F2d Số lượng hạch hạch Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn tăng/giảm so với ban đầu Nếu không thêm hạch vị Số lượng hạch sờ khám lâm sàng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Đường kính lớn đo F2e Đường kính hạch thước cm dây tất trường hợp F2f Có Nếu “không”, chuyển Không đến câu F3a Dấu hiệu nung mủ Tự vỡ mủ F2g Cách thoát mủ Được rạch thoát mủ Nếu “chưa thoát mủ”, chuyển đến câu F3a Chưa mủ Số ngày tính từ lúc có F2h Thời gian tụ mủ dấu hiệu nung mủ đến ngày thoát mủ F3 RẠCH THỐT MỦ F3a Số lần rạch mủ .lần Có Khơng a Khỏi bệnh b Tái phát c Nhiễm trùng vết mổ d Rỉ dịch kéo dài e Tạo đường rò f Sẹo xấu Diễn tiến: F3b F4 PHẪU THUẬT F4a Số lần phẫu thuật lần F4b Chỉ định phẫu thuật Các kích thước đo Hạch ≥2 cm, tồn ≥4 tháng siêu âm và/hoặc Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hạch không mủ > cm 2khám lâm sàng Chùm hạch gồm ≥ hạch có Mức độ tụ mủ xác định đường kính ≥ cm 3trên siêu âm Hạch nơng, mủ < ¾ thể tích Hạch mủ sâu Rỉ dịch kéo dài Tự rò mủ da Yêu cầu người nhà Có F4c Vỡ mủ lúc mổ Không F4d Chảy máu mổ “Có” cần dùng Có cột cầm máu (không Không có rối loạn đơng máu) F4e Kích thước hạch lúc mổ cm Có F4f Đặt lam cao su Không Nylon F4g Chỉ khâu da Catgut Có Khơng a Nhiễm trùng vết mổ b Tụ dịch vết mổ c Chảy máu sau mổ d Tổn thương thần kinh e Sẹo xấu Biến chứng: F4h G KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHUNG Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Có Không a Khỏi bệnh trường hợp hạch b Lui bệnh không mủ không rạch c Tái phát Kết quả: G1 G2 Thời gian khỏi bệnh tháng G3 Thời gian tái phát tháng Điều trị sau tái phát: Có Khơng a Theo dõi b Rạch thoát mủ c Phẫu thuật cắt hạch “Lui bệnh” dùng hay phẫu thuật G4 G5 Thời gian khỏi bệnh sau can thiệp ngoại khoa Là thời gian tính từ lúc tháng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn rạch phẫu thuật đến khỏi bệnh Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC CHUẨN CÂN NẶNG THEO TUỔI CỦA WHO Cân nặng theo tuổi trẻ gái từ lúc sinh đến tuổi Cân nặng theo tuổi trẻ gái từ đến 10 tuổi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Cân nặng theo tuổi trẻ trai từ lúc sinh đến tuổi Cân nặng theo tuổi trẻ trai từ đến 10 tuổi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi tên là: , Tôi bệnh nhi: Số hồ sơ: Số nhập viện: Sau nghe bác sĩ giải thích nghiên cứu “Lâm sàng điều trị viêm hạch bạch huyết trẻ em vắc-xin BCG”, tơi biết mục đích nghiên cứu nhằm tìm hiểu: - Đặc điểm, thời gian biểu diễn tiến theo thời gian bệnh viêm hạch bạch huyết vắc-xin BCG trẻ em - Kết phương pháp điều trị áp dụng cho trẻ Khi tham gia nghiên cứu, thông tin cần thiết bệnh nhi thu thập qua hồ sơ bệnh án trực tiếp đưa trẻ đến tái khám Các thông tin gồm: - Giới, tuổi, nơi cư ngụ, nơi tiêm vắc-xin trẻ Đặc điểm biểu diễn tiến bệnh Phương pháp điều trị kết Tôi hiểu rằng, trẻ phải tái khám thường xuyên trẻ khác Dù không hỗ trợ chi phí lại đăng kí khám trẻ theo dõi sát suốt thời gian nghiên cứu tư vấn chi tiết miễn phí khơng bệnh viện mà qua điện thoại chúng tơi có vấn đề lo lắng bệnh phương pháp điều trị bé Tôi hiểu thông tin thu thập hay ………tôi bảo mật sử dụng hồn tồn cho mục đích nghiên cứu Tơi biết tơi có quyền rút khỏi nghiên cứu lúc mà khơng ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe mà tơi nhận Vì vậy, tơi kí tên đây, đồng ý tơi ………tơi tham gia vào nghiên cứu TP.HCM, ngày ……tháng…… năm 201… Người chấp thuận (kí tên, ghi rõ họ tên) Họ tên:…………………………………… Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... lâm sàng đánh giá kết điều trị viêm hạch bạch huyết vắc- xin BCG trẻ em - Mục tiêu cụ thể: o Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh viêm hạch bạch huyết vắc- xin BCG trẻ em o Đánh giá kết điều trị viêm hạch. .. NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI VIÊM HẠCH BẠCH HUYẾT DO VẮC -XIN BCG Viêm hạch bạch huyết phản ứng bất lợi thường gặp sau chủng ngừa vắc- xin BCG [24], [30], [46] Tỉ lệ chung phản ứng bất lợi vắcxin BCG thấp... thực nghiên cứu ? ?Lâm sàng điều trị viêm hạch bạch huyết trẻ em vắc- xin BCG? ?? nhằm trả lời câu hỏi: “Các phương pháp điều trị viêm hạch bạch huyết vắc- xin BCG có hiệu khơng?” Mục tiêu nghiên cứu