lâm sàng và điều trị các thể đái tháo đường

PHẨN II LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG • ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP • ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP • CÁC THỂ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐẶC BIỆT HIỂM GẶP • ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGƯỜI CAO TUỔl • THAI KỲ VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG • PHẪU THUẬT NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG • ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 145 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP1 I ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH Đái tháo đường typ 1, trước thường gọi đái tháo đưồng phụ thuộc insulin (IDDM) đái tháo đường tuổi vị thành niên, bệnh tự miễn Hệ thống miễn dịch thể sinh kháng thể chống lại phá huỷ tế bào beta tiểu đảo tuỵ sản xuất insulin Sự thiếu hụt insulin dẫn đến tăng glucose máu thường dẫn đến biến chứng lâu dài Đái tháo đường typ bệnh nguy hiểm phổ biến lứa tuổi trẻ Tỷ lệ mói mắc đái tháo đưồng typ lứa tuổi dưói 20 cao tỷ lệ mắc bệnh khác ung thư, chứng xơ hoá túi mật, xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp loạn dưỡng Để tồn tại, không thiết tránh biến chứng, người mắc bệnh đái tháo đường typ buộc phải tiêm insulin hàng ngày, vài lần ngày Để làm hạ glucose máu, tiêm insulin phải điều chỉnh, phối hợp thuốc theo chế đệ ăn mức độ hoạt động thể lực Mối nguy hiểm cận kề, đe doạ tiềm ẩn đến tính mạng người mắc bệnh đái tháo đường typ lại nguy hạ glucose máu Mặc dù cảnh báo ngưòi ta nghiên cứu tìm nhiều biện pháp phòng chống, bảo vệ an toàn cho người bệnh, biến chứng xảy ngày nhiều Cũng có đủ chứng tin cậy để kết luận biến chứng tăng lên tỷ lệ với thòi gian mắc bệnh Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường typ hàng năm số ngưòi thuộc quần thể 15 tuổi, thay đổi theo vùng địa lý yếu tô" nòi giống, cao khoảng 40/100.000 ngưòi Phần Lan đến /100.000 người nước Nhật Bản Mêhicô Những điều tra Australia thấy tỷ lệ mắc bệnh 14/100.000 người có chứng cho thấy tỷ lệ mổi mắc bệnh ỏ khu vực tăng lên, đến tuổi 20 có xấp xỉ 1/1.500 người lứa tuổi 20 tăng lên tối 1/ 500 ngưòi Việt Nam chưa có số liệu thức điều tra quốc gia, theo thống kê từ bệnh viện tỷ lệ người mắc đái tháo đường typ vào khoảng 7,0% đến 8,0% tổng sô"người mắc bệnh đái tháo đường ĐÁI THÁO ĐƯỔNG TYPIA - MỘT BỆNH Tự MIEN d ịc h m n t ín h 147 Khái niệm Theo Macfarlene Burnet bệnh tự miễn định nghĩa “một tình trạng tổn thương cấu trúc chức năng; bệnh gây phản ứng dòng tế bào bị cấm kháng thể miễn dịch với thành phần bình thường th ề ” Như xuất dòng tê bào điều kiện sinh lý bình thưồng, xem “ tượng bất thường’ nguyên nhân bệnh lý tự miễn dịch Ngày bệnh lý lympho bào T B tự phản ứng gặp Các trình tái tổ hợp di truyền giải thích cho đa dạng tính phản ứng miễn dịch mã hóa cho thụ thể bề mặt lympho bào B lympho bào T Hiện tượng tự miễn xảy hệ thống miễn dịch trưởng thành có khả gây bệnh điều hoà loại trừ thể với tế bào T tự phản ứng bị thất bại Sự phát triển trình tự miễn ngẫu nhiên, rối loạn xảy thường tập trung vào số gia đình Đặc điểm cho phép phát sớm chí dự báo khỏi phát bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho nỗ lực phòng bệnh Điều cần ghi nhận không kiện di truyền đơn độc chế khởi phát riêng rẽ giải thích tất bệnh tự miễn, chí ỏ phạm vi mô độc lập Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh đái tháo đưòng typ 1A bệnh tự miễn điển hình Đây bệnh mạn tính thường gặp tuổi thiếu niên với tỷ lệ mắc ỏ ngưòi da trắng vào khoảng 3/1000 Tỷ lệ mắc tăng lên ỏ sô"nước giới Ngày có nhiều chứng khoa học, thực nghiệm lâm sàng, chứng minh đái tháo đưồng typ 1A có nguyên nhân rối loạn tự miễn gây khiếm khuyết trình sản sinh tiết insulin Các rốì loạn nguyên nhân phá huỷ tế bào beta đảo tuỵ Một đặc điểm để phân biệt nhân biết đái-tháa-đưònp tvp 1A 1ỆLsjj-cájnăt tư kháng thê kháng tiêu đảo Ngày nay, thuật ngữ đái tháo đường typ 1A dùng đ ể đái tháo đường qua trung gian miễn dịch, xảy lứa tuổi nào, k ể cá thể bị đái tháo đường có cần hay không cần insulin đ ể tồn Ý nghĩa thông tin nguyên nhân diễn biến tự nhiên đái tháo đường typ 1A thu từ nghiên cứu tiến cứu gia đình người bệnh sàng lọc cộng đồng chỗ không cho phép nhà khoa học lập kế hoạch thử nghiệm, mà giúp cho mục đích dự phòng bệnh 148 Những đặc điểm sinh lý bệnh đái tháo đường typ • Là thể nặng đái tháo đưòng, không điều trị dễ xảy nhiễm toan ceton • Tỷ lệ bệnh quốc gia châu Âu, châu Mỹ chiếm khoảng 5- 10% tổng sô"người mắc bệnh đái tháo đưòng Với đặc điểm : - Hay gặp ngưồi trẻ, không béo, lượng insulin máu giảm hết, lượng glucagon máu tăng - Tổn thương giải phẫu bệnh, teo nhỏ đảo tuỵ tế bào beta bị huỷ hoại • Sự vắng mặt insulin ba mô là: gan, vân, mô mờ không chí làm giảm hoăc khả hấp thu, chuyển hoá đước chất dinhjiưổng-ủ_đây, mà tiếp tuc phóng thích ghiCQse, acid amin acid béo vào máu Nhưng chất mói đước tao chuvển hoá hết đước thiếu nang lường đốt cháy có nguồn gỏc từ glucose Hậu qủa sản phẩm chuyển hoá dỏ dang tạo thể ceton, làm tăng ceton máu có ceton nước tiểu • Sink lý bệnh đái tháo đường typ 1A phức tạp, có nhiều yếu tố tham gia, có hệ gen nhạy cảm Trong trình hình thành phát triển bệnh, hàng loạt phản ứng miễn dịch phức tạp xảy Cho đến người ta chưa hiểu hết trình Song có điểu chắn yếu toLmoLtrUdng vai trò khơi động chu trình bênh phức tạp • Đái tháo đường typ 1A thường hay kết hợp với bệnh tự miễn khác viêm tuyến giáp Hashimoto, thiếu máu Biermer, bạch biến • Viêm tụy chứng bệnh lý phản ứng tự miễn dịch: Khi giải phẫu bệnh tử thi ngưòi bệnh đái tháo đưòng typ trẻ tuổi, ngưồi ta thấy lympho bào T thâm nhiễm vào tuỵ Bằng phương pháp đánh dấu phóng xạ ngưòi ta thấy lympho bào T có thâm nhiễm vào đảo tuỵ người bệnh Giả thuyết cho có lympho bào T thâm nhiễm khỏi phát trình tự miễn dịch làm phá huỷ tế bào beta Cũng có ý kiến cho tế bào T gây phản ứng viêm đảo tuỵ tiết lymphokin phá huỷ tế bào beta 149 Nhiều nghiên cứu chứng minh đái tháo đường typ 1A người chuột thực nghiệm có nguyên nhân miễn dịch tế bào phản ứng lympho bào T Điểm mốc khởi đầu đái tháo đường typ 1A xâm nhập lympho bào vào tiểu đảo - gây viêm tiểu đảo Foulis Clark tìm thấy viêm tiểu đảo rõ ràng 78% (47/60) tụy tạng ngưòi mắc bệnh đái tháo đưòng mói khởi phát Dựa vào kết tác giả có nhận xét “có khả viêm tiểu đảo đặc điểm tất trường hợp đái tháo đường typ tự miễn” Điều đặc biệt tiểu đảo chứa tế bào có khả tiết insulin (tế bào beta) bị thâm nhiễm; tiểu đảo có tế bào tiết glucagon, somatostatin polypeptid tụy gọi các “tiêu đảo giả teo” tiểu đảo không bị thâm nhiễm Như thế, viêm tiểu đảo trình tổn thương đặc hiệu rõ rệt tế bào beta Ngoài lát cắt tụy người ta thường thấy tiểu đảo, hai chứa tế bào beta, sô" chúng bị thâm nhiễm lympho bào Tổn thương kiểu “lốm đốm” gợi lại tiến triển bệnh tự miễn khác - bệnh bạch biến - mà hắc sắc tố bào dải da bị phá huỷ theo thòi gian Dựa sở nhận xét khoa học Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ có nhận xét phân loại đái tháo đường typ sau: “£)ái tháo đường typ thường khởi phát lứa tuổi trẻ tế bào beta bị phá hủy Cho tổi chưa tìm nguyên nhân yếu Ngưồi ta biết bệnh tự miễn dịch, v ề chế bệnh sinh có nhiều chứng cho thấy bệnh có liên quan đến hai loại miễn dịch dịch thể miễn dịch tê bào Hậù cuổỉ trình tế bào beta bị phá huỷ, không insulin máu, lâm sàng biếu đái tháo đưòng phụ thuộc insulin” Các giai đoạn trình tự miễn huỷ hoại tế bào beta Cho đến trình phát triển diễn biến đái tháo đưòng typ chia thành giai đoạn: Giai đoạn - Bẩm chất di truyền - Nhạy cảm gen Giai đoạn - Khởi phát trình tự miễn Giai đoạn - Phát triển loạt kháng thể Giai đoạn - Tổn thương chức tế bào beta, xác định test dung nạp glucose huyết đưòng tĩnh mạch Giai đoạn - Đái tháo đưòng lâm sàng 150 Giai đoạn —Phá huỷ hoàn toàn gần hoàn toàn tế bào beta; biểu lâm sàng đái tháo đường phụ thuộc insulin, giai đoạn thường có kèm theo biến chứng Cũng có nhiều ý kiến cho nên xếp giai đoạn, giai đoạn bao gồm giai đoạn 6, giai đoạn đái tháo đưòng lâm sàng biến chứng bệnh Sự phát triển đái tháo đường typ eá thể tiến triển qua số hay tất giai đoạn kể Mục đích phân chia diễn biến bệnh theo giai đoạn để nhận thấy rằng, làm gián đoạn trình tự thòi điểm có khả ngăn chặn phát triển giai đoạn tiếp theo; ngăn cản trình phá huỷ tế bào beta dẫn đến đái tháo đưồng typ lâm sàng Như phân chia phù hợp cho nghiên cứu cho y học dự phòng Những kiện sinh bệnh học đổi với giai đoạn mục tiêu cần áp dụng vào chiến lược dự phòng vói mục đích ngăn chặn tiến triển bệnh Ví dụ giai đoạn 1, giai đoạn cần có yếu tố kích thích cho “gen nhạy cảm”, yếu tố thuận lợi (thường yếu tố môi trường) cho khởi phát bệnh nhận diện loại bỏ, bệnh đái tháo đường điều kiện để phát triển - mục đích dự phòng cấp Sự hiểu biết diễn biến tự nhiên đái tháo đường typ 1, đánh giá tiên lượng kết hợp với dấu hiệu đặc hiệu giai đoạn kể trên, đóng góp tích cực vào việc thiết kế thử nghiệm lâm sàng 3.1 Giai đoạn 1: Giai đoạn nhạy cảm gen Vai trò yếu tố di truyền quan trọng sinh bệnh học đái tháo đưòng typ A, thực tế có tới 85% người bệnh họ hàng gần (thế hệ kế cận) bị mắc bệnh 3.1.1 Yếu tố gen đái tháo đường typ Có nghịch lý nghiên cứu trưòng hợp sinh đôi trứng cho thấy có 50% phát triển thành đái tháo đường typ 1; nghiên cứu ỏ đối tượng tương tự người có khả phát triển thành đái tháo đưòng typ 2, đại đa so trưòng hợp phát triển thành đái tháo đưòng typ Từ người ta rút nhận xét: - Yếu tô"gen ỏ đái tháo đường typ trội đái tháo đưòng typ Yếu tổ’môi trường có vai trò quan trọng bệnh sinh đái tháo đường 151 Các nghiên cứu vềgen gia đình người bênh • Các nghiên cứu đái tháo đường typ 1A nhóm gia đình anh chị em sinh đôi trứng: Nguy đái tháo đưòng typ ỏ họ hàng hệ thứ ngưồi bệnh vào khoảng 6% (15 lần cao tỷ lệ mắc, khoảng 0,004 cộng đồng ngưồi da trắng) Ưốc lượng điểm tương đồng cặp sinh đôi trứng nằm khoảng 30 - 70% Nhiềụ nghiên cứu ước tính nguy mắc bệnh suốt đòi cặp sinh đôi trứng 70%, cặp sinh đôi khác trứng anh chị em ruột dưổi 10% Ngưòi sinh đôi khác trứng có nguy tiến triển đến đái tháo đường thấp (0/20, p=0,002, vói thòi gian theo dõi trung bình 5,9 năm) tỷ lệ có biểu lộ tự kháng thể thấp (3/20 cổ tự kháng thể, P = 0,Ỏ 4) Những kết nghiên cứu đểu đến kết luận tính tự miễn với tế bào tiểu đảo định chủ yếu yếu tô' di truyền (bảng 5.1) Bảng 5.1 Bằng chứng gen yếu tố nguy cd IDDM Nhóm nghiên cứu Yếu tố nguy (%) Nhóm chứng 0,4 Liên quan người bệnh hệ cận kề 2.1 Bố mẹ 2.2 Con cháu • Với bô' đẻ • Với mẹ đẻ 2.3 Anh chị em ruột • Sinh đôi trứng • Cùng HLA - HLA có alen đồng - HLA alen không đồng 33 15 Đối vói tất trường hợp trên, ngoại trừ hội chứng PAS-1, gen phạm vi phức hợp hoà hợp mô chủ yếu (MHC) xem điều kiện cần thiết để phát triển bệnh 152 Các thực nghiệm dòng chuột đái tháo đường không béo Makino cộng dưõng cho phép phân tích kỹ nhiều kiện miễn dịch liên quan tới sinh bệnh học bệnh tự miễn Có tới 10 locus di truyền khác đóng góp vào nhạy cảm gen với bệnh Các gen lớp I lớp II MHC đa hình thái tác động lên trình glycosyl hóa interleukin-2 (IL-2) gen nhạy cảm nhận diện mô hình động vật thực nghiệm Cách thức mà phân tử lớp II MHC đóng góp làm khởi động tính nhạy cảm vối bệnh chưa rõ Có giả thiết chúng tác động vào trình gây bệnh cách thay đổi tế bào T peptid tiểu đảo trình diện cho thụ thể tế bào T Dễ dàng hình dung khả tự miễn kháng tiểu đảo (căn vào điều hoà miễn dịch bị rối loạn) phụ thuộc vào hiệu qủa trình diện peptid đặc hiệu tiểu đảo (ví dụ peptid insulin) Ngoài ra, phát triển đái tháo đường typ phụ thuộc vào khả sử dụng vốn thụ thể tế bào T bị giới hạn, phân tử lớp II thay đổi nguồn vốn Nghiên cứu HLA HLA (Human Leukocyte Antigen - kháng nguyên bạch cầu ngưồi), kháng nguyên bạch cầu người có chất glycoprotein, tìm thấy bề mặt tế bào bạch cầu Kháng nguyên HLA xác định vùng hoà hợp tổ chức nhiễm sắc thể số Đây gen nhạy cảm với IDDM Bôn vùng HLA kí hiệu A, B, c, D ; allel liên quan đến đái tháo đường typ HLA - DR 3; HLA - DR4; HLA- Dw3, HLA- Dw4; HLA- B8; HLA- DR3, DR4; HLA - Dw3; HLA- Dw4; HLA - B8 HLA- B 15 • Các HLA chia lớp: - HLA lóp I: Gồm vùng A, B, c, lớp thường tồn ỏ nhân tế bào, có chức bảo vệ thể chống lại nhiễm trùng - đặc biệt nhiễm virus — HLA lớp II: Chỉ gồm vùng D chia nhỏ thành miền DP, DQ, DR; chức vùng điều hoà hệ thông tế bào lympho T (helper/suppressor) Nhiều nghiên cứu tìm thấy chuỗi DQ người mắc bệnh đái tháo đường typ ỏ vị trí 57 thưòng acid aspartic Khi so sánh alen với ngưòi ta thấy nhóm HLA DR3, - DR4 có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đưòng cao nhóm khác từ 153 - 10 lần Nhưng nghiên cứu ghi nhận nhiều người mang allel có yếu tô' nguy cao không bao giồ phát triển thành đái tháo đưòng yếu tố thuận lợi khác phối hợp Các kháng nguyên B7 DR2 (Dw2) xem "yếu tố bảo vệ" ngưòi ta thấy gặp ngưòi bệnh đái tháo đường • HLA với tính gia đình Vị trí kháng nguyên bạch cầu người, cụm 150 gen chứa khoảng 3,5 triệu bazơ ADN cánh tay ngắn nhiễm sắc thể (6p21.3) Các allel có nguy cao nhất, DR3 DR4 có mặt khoảng 95% ngưòi bệnh đái tháo đưòng typ A da trắng so với 50% nhóm chứng bình thường Trên 1/3 số người bệnh dị hợp tử DR3/DR4 so với 3% nhóm chứng Ước tính đa hình thái gen lớp II có ỏ 20- 50% gia đình ngưồi mắc bệnh đái tháo đưòng typ Ngưòi ta chứng minh hai DQ DR ảnh hưởng đến tính nhạy cảm vói đái tháo đường typ A Halotyp DQAl*0102-DQBl*0602 di truyền tính trội, có vai trò bảo vệ thể chống lại bệnh đái tháo đường Trên thực nghiệm ngưòi có kháng thể kháng tế bào đảo tuỵ (ICA) dương tính, có haplotyp bảo vệ không thấy phát triển tới đái tháo đường Tuy nhiên ngưòi ta thấy có khoảng 3% người bệnh đái tháo đường typ khởi phát tuổi trưởng thành, nhứng lại có DQB1*0602 dương tính Do ngưòi ta khuyên chẩn đoán đái tháo đưòng typ ỏ cá thể có DQB1*0602, câu hỏi nện đặt cần làm sáng tỏ liệu có kèm theo hội chứng khác chẩn đoán phân biệt đái tháo đưòng (ví dụ hội chứng Wolfram, APS-1, MODY) hay không? Nghiên cứu tính tự miễn đái tháo đưòng ngưòi trẻ tuổi (DAISY), nghiên cứu tập lổn nhạy cảm với đái tháo đưòng, sử dụng phương pháp sàng lọc nhanh allel HLA từ mẫu máu lấy từ cuống rốn, cho thấy genotyp có nguy cao (DRB1* 03/DQBl*04, DQB1*0302) có mặt 2,4% sô" 16.000 trẻ em sơ sinh; có tới 40% họ hàng ngưòi bệnh đái tháo đường typ có DR3/4 (DQB1*0302) phát triển tự kháng thể kháng tiểu đảo đến tuổi thứ 3, so với 5% cá thể có DR3/4 (DQB1*0302) quần thể nghiên cứu • 154 Tìm kiếm gen lớn vị trí liên quan đến bệnh đái tháo đường MHC Một sô" nghiên cứu khẳng định kết hợp bệnh đái tháo đường với thay đổi rõ rệt vùng gen insulin llp l5 Các vị trí đa nhạy cảm kết hợp tiềm tàng với nguy đái tháo đường phát nhò phân tích, nhóm lớn cặp anh chị em ruột có biến dạng allele vùng có liên quan gen Tuy địa điểm MHC mô tả có ảnh hưởng yếu đối vổi nguy đái tháo đưòng gia đình Nhưng ngưòi ta cho có vùng tối quan trọng có hiệu lực mức độ khác gây nguy đái tháo đường gia đình riêng biệt Mức độ ảnh hưởng yếu tô" khác nhau, tuỳ theo đặc điểm di truyền gia đình, dòng họ Nghiên cứu dòng họ lớn Bedouin Á Rập phát nguy đái tháo đưòng kết hợp với haplotyp nhiễm sắc thể so 10 (IDDM17) với DR3 DR4 tổ hợp với haplotyp kết hợp với đái tháo đưòng điển hình Các thành viên có haplotyp nhiễm sắc thể số 10 với DR3 DR4 có nguy đái tháo đường 30%, so với 2% ngưòi lại gia đình Như thế, nghiên cứu tập hợp nhiều gia đình tạo điều kiện thuận lợi cho việc phân tích kỹ lưỡng tính di truyền bệnh đái tháo đường typ A • Các rối loạn tự miễn kết hợp hội chứng tổn thương đa tuyến nội tiết tự miễn (APS) Đái tháo đưồng typ kết hợp với bệnh tự miễn khác bệnh tuyến giáp tự miễn, bệnh Addison Bệnh Addison có kết hợp với hai haplotyp HLA nguy cao DR3 (DQAl*0501-DQBl*0201) DR4 (DQA1*0301-DQB1*0302) đái tháo đưòng typ 1A Một test sàng lọc tự kháng thể đơn giản cho thấy 1,6% cá thể mắc bệnh đái tháo đưồng typlA có tự kháng thể kháng 21hydroxylase Khoảng 1/3 cá thể có tự kháng thể kháng 21hydroxylase phát có bệnh Addison điển hình Những kết có ý nghĩa gợi ý sinh bệnh học bệnh đái tháo đường typ A bệnh Addison có liên quan với chặt chẽ Một biến dị lặn nhiễm sắc thể thường ỏ phần xa cánh tay dài nhiễm sắc thể 21, xác định tính nhạy cảm di truyền đối vói APS-I Khoảng 15% cá thể với hội chứng (có đặc trưng nhiễm nấm Candida niêm mạc, suy cận giáp trạng bệnh Addison) có phát triển đái tháo đường typ 1A Hình với APS-I allel HLA biến dị không ảnh hưởng đến nguy đái tháo đường sô"ít người bệnh đái tháo đường DQB1*0602 có hội chứng 155 Với đái tháo đường typ Tất người mắc bệnh đái tháo đường typl điều trị phẫu thuật đề phải điều trị chế độ GIK(Glucose InsulinPotassium) tĩnh mạch; chế độ tiêm da thường sử dụng.Chế độ ăn liều insulin thông thưòng áp dụng ngày trước phẫu thuật Với ngưòi bệnh cần phẫu thuật vào buổi sáng, phải nhịn ăn sáng Chế độ GIK phải bắt đầu từ sáng; ngưòi bệnh phẫu thuật vào buổi chiều ăn sáng nhẹ, buổi sáng nên dùng liều insulin có tác dụng ngắn, chế độ GIK nên bắt đầu vào buổi trưa Có hai phương pháp sử dụng insulin tĩnh mạch: 1.1 Chê đ ộ Alberti: Đây chê độ mô tả từ 20 năm nay; chế độ nhằm trì lượng glucose máu từ - 12 mmol/1; thành phần gồm: - 500 ml dung dịch - 15 đơn vị insulin - glucose 10% 10 mmol kali Tốc độ truyền thường 100 ml/giờ, sô' lượng glucose kali phụ thuộc vào nồng độ glucose máu kali huyết tương Ưu điểm chế độ Alberti an toàn Bất tiện cần thay đổi nồng độ đưòng kali phải thay túi truyền 1.2 Ch ế độ thang đối chiếu - Dung dịch glucose 10% - 10 - 20 mmol kali chlorid - Dung dịch insulin thường định với nồng độ đơn vị/lml (dùng bơm insulin) Thông thưòng người ta cho 50 đơn vị insulin vào 50 ml dung dịch muối đẳng trương Tốc độ truyền lOOml/giò; Insulin ml/h = UI insulin/h Tỷ lệ truyền insulin phụ thuộc vào nồng độ glucose máu Trong phẫu thuật không cấp cứu, thưòng ngưòi ta sử dụng chế độ thang insulin sau: - Thang lượng insulin 60 UI insulin/ngày 365 N hữ n g đ iểm đ ặ c b iệt c ầ n lưu ý (bảng 10.3) Bảng 10.3 Chế độ thang đối chiếu cho người đái tháo đường typ Tốc độ truyền insulin (đơn vị / giờ) Đường máu (mmol/l) Thang bậc Thang bậc Thang bậc < 3,9 0 4,0 - 6,9 0,25 0,5 0,5 7,0 - 9,9 0,5 1,0 2,0 10,0-14,9 1,0 2,0 3,0 15,0-19,9 2,0 3,0 3,0 4,0 4,0 6,0 >20 + + + + - Với c h ế độ Alberti ngưòi ta cho có 0,3 -0,4 IU insulin cho gam glucose; cần phải tăng lên trưòng hợp sau: Bệnh lý gan Béo phì Nhiễm trùng nặng Vừa dừng liệu pháp steroid Nếu ngưòi bệnh cần 30 UI insulin/ngày, nên sử dụng bơm tiêm 50 IU insulin (một chiếc) ngày đầu phẫu thuật Tỷ lệ truyền insulin phác đồ thang đối chiếu đầu chia theo giờ, vói công thức: Glucose máu (m m ol/l)/ = UI insulin/h Chìa khoá thành công định lượng glucose máu thường xuyên để điều chỉnh lượng insulin; với phẫu thuật tim ngưòi ta khuyên nên định lượng glucose máu từ 20 - 30 phút/lần; phẫu thuật khác giò lần hai lần kiểm tra lại lượng glucose máu Phương pháp thử máu giọt giưòng bệnh xem thuận tiện, nhanh, dễ áp dụng, coi biện pháp theo dõi tối ưu phải qui định kiểm tra glucose huyết tương để làm mốc điều chỉnh; làm đến 10 giò đồng hồ/một lần, tuỳ theo loại phẫu thuật 366 Mức glucose máu lý tưởng cho hậu phẫu khó xác định, thường người ta lấy mức glucose huyết tương từ - mmol/1 mục đích trì phẫu thuật ngày đầu hậu phẫu Kali máu cần quan tâm, không cần đo thường xuyên glucose máu Nồng độ kali chấp nhận thường giới hạn từ 4,0 - 5,0 mmol/1 Trưòng hợp suy thận phải có chế độ theo dõi đặc biệt Theo dõi trình thủy phân lipid ceton nước tiểu (nếu có điều kiện nên theo dõi ceton máu) cần thiết Đa sô" trường hợp phẫu thuật ngưòi ta phải theo dõi khí máu Với người bệnh đái tháo đường typ Có nhiều ý kiến tranh luận khác vấn đề Có ý kiến cho ngưòi bệnh mắc đái tháo đưòng typ thể nhẹ, tức lượng glucose máu 10 mmol/1, yên tâm phẫu thuật không cần quan tâm nhiều đến kiểm tra chặt glucose máu, ngưòi ta yên tâm sử dụng chế độ điều trị Alberti Tuy nhiên quan niệm không nhà lâm sàng nội khoa chấp nhận Có nhiều nghiên cứu cho thấy, với phẫu thuật ỏ mức nhỏ trung bình - tuyến tiền liệt - bất thường chuyển hoá xảy Ngày nhà chuyên môn thông với nhau, điều trị đái tháo đưồng typ buộc phải phẫu thuật, phải thận trọng giống với người mắc đái tháo đường typ Cụ thể là: - Không cho dùng thuốc viên hạ glucose máu vào buổi sáng ngày tiến hành phẫu thuật Các thuốc làm tăng nguy gây hạ glucose máu phẫu thuật thòi gian hậu phẫu chức lọc thận bị suy giảm - Tối hôm trưóc tiến hành phẫu thuật phải kiểm tra lại mức glucose huyết tương, lượng glucose 15 mmol/1 phải cho thêm 10 IU insulin bán chậm da Ngày tiến hành phẫu thuật sử dụng chế độ GIK - Trong tiến hành phẫu thuật phải trì đưòng truyền insulin tĩnh mạch để đảm bảo an toàn cho người bệnh cần cấp cứu - Tiến hành kiểm tra glucose máu, điện giải giống vối ngưòi đái tháo đường typ 367 V CHĂM SÓC SAU MỔ Kiểm tra điều chỉnh rối loạn chuyển hoá Các rối loạn nội tiết chuyển hoá tiếp tục xảy giai đoạn hậu phẫu kéo dài nhiều ngày sau Để điều hoà tốt chuyển hoá, đảm bảo lượng cho thể mau hồi phục, bên cạnh việc trì tốt nưốc điện giải, thăng toan kiềm, việc quan trọng định lượng glucose máu để điều chỉnh liều insulin cho thoả đáng Thường người ta sử dụng máy đo glucose máu cá nhân để kiểm tra nhanh giưồng bệnh từ - giò/một lần, tuỳ theo tình trạng người bệnh Theo kinh nghiệm nhiều chuyên gia lâm sàng dung dịch truyền tốt glucose insulin theo phương pháp thang đốĩ chiếu Phải theo dõi sát lượng dịch truyền vào lượng dịch thải để điều chỉnh Theo dõi biến chứng tim mạch: Đây biến chứng hay gặp sau phẫu thuật Theo dõi khả xảy nhiễm trùng, thông qua sô' lâm sàng cận lâm sàng Người đái tháo đưòng buộc phải phẫu thuật, nguy nhiễm trùng cao Theo dõi đánh [...]... protein sốc nhiệt + Các tự kháng thể kháng insulin (IAA) + Các tự kháng thể với thụ thể insulin + Các tự kháng thể với tiền insulin - Những năm 1990 + Các tự kháng thể với các mảnh 30kD/40kD tripsin + Các tự kháng thể với (tế bào) u insulin chuột 52 kD + Các tự kháng thể hương liệu L-aminoacid- decarboxylase 51kD + Các tự kháng thể 128 kD + Các tự kháng thể 152 kD + Các tự kháng thể chymotrypsinogen... tuỵ 38kD + Các tự kháng thể ADN topoisomerase II + Các tự kháng thể với chất vận chuyển glucose 2 + Các tự kháng thể glutamic acid decarboxylase 65 + Các tự kháng thể glutamic acid decarboxylase 67 + Các tự kháng thể glima 38 + Các tự kháng thể glycolipid + Cắc tự kháng thể hạch viêm tuỵ GM2 - 1 + Các tự kháng thể ICA 512/ IA - 2 + Các tự kháng thể IA - 2 + Các tự kháng thể phogrin (kháng các hạt tiết... đến đái tháo đường tương quan với nồng độ cao các tự kháng thể kháng insulin 162 Có thể tóm tắt cho đến nay các tự kháng thể đã tìm thấy ở người bệnh đái tháo đưồng typ 1, theo thồi gian như sau: - Những năm 1970 + Các tự kháng thể thuộc bào tương của tế bào đảo + Các tự kháng thể trên bề mặt tế bào đảo - Những năm 1980 + Các kháng thể 64kD + Các tự kháng thể carboxypeptidase - H + Các tự kháng thể protein... so với nhóm chứng không bị đái tháo đường Vì tỷ lệ mắc mới đái tháo đường typ 1 thấp trong quần thể chung, nghiên cứu bệnh chứng có thể là cách duy nhất khả thi để có được ưốc tính nguy cơ gián tiếp kết hợp với các tự kháng thể Người ta theo dõi tỷ lệ tự kháng thể ở thòi điểm sàng lọc và sau những thời gian nhất định, nhất là khi đái tháo đưòng được phát hiện trên lâm sàng Các nghiên cứu bệnh chứng... những test như thế trong chẩn đoán lâm sàng đái tháo đưồng typ 1A - Phương pháp thứ hai sử dụng các nghiên cứu dọc - tiến cứu trong đó các đối tượng được sàng lọc về các tự kháng thể lâu trước khi họ phát triển đái tháo đưòng và sau đó được nghiên cứu xem bao nhiêu người và khi nào sẽ phát triển thành đái tháo đưòng lâm sàng Phương pháp này thích hợp cho các quần thể có nguy cơ cao hơn, ví dụ như ỏ... chặn đái tháo đường typ 1 ở những động vật này, nhưng mức độ ức chế miễn dịch sẽ không thể chấp nhận cho điều trị dài hạn ở người Kháng CD4 đơn dòng Tế bào T CD4 Chuột đái tháo đường không béo Sự suy kiệt CD4 ngăn chặn đái tháo đường typ 1 ít nhất là thoáng qua; Kháng thể không gây suy kiệt CD4 có thể có tác động dài hơn như được tìm thấy trong ghép Kháng CD3 Tế bào T Chuột đái tháo đường không béo Điều. .. kháng thể kháng insulin với tuổi phát triển đái tháo đường typ 1A và tỷ lệ tiến triển đến đái tháo đường, nhưng không thấy với các tự kháng thể GAD65 và ICA512/Ia-2 Đặc biệt, nồng đệ cao nhất các tự kháng thể kháng insulin được tìm thấy ở những trẻ em phát triển đái tháo đường trước 5 tuổi Sự kết hợp này giữa tự kháng thể kháng insulin vối tuổi khởi phát trẻ liên quan đến sự tiến triển nhanh hơn đến đái. .. bệnh lý tự miễn dịch gây ra đái tháo đường typ 1 người ta đã sử dụng một số liệu pháp (bảng 5.3) Bảng 5.3 Các tác nhân và liệu pháp điều trị đái tháo đường typ 1 Nhóm nghiên cứu Tác nhân điểu trị Người bệnh mới được chẩn đoán đái tháo đường typ 1 Cyclosporin Azathioprin Kháng thể kháng CD5 (CD5 plus) Liệu pháp điều trị tăng cường insulin Liệu pháp insulin liều cao Kháng thể kháng Interleukin receptor... của ngưòi mắc bệnh đái tháo đường Từ một số nghiên cứu có thể rút ra kết luận chắc chắn là nếu các test đa kháng thể được thực hiện, giá trị chẩn đoán của tổ hợp các test lớn hơn so với các test đơn độc Các tổ hợp của các test đa kháng thể có sẵn hiện nay có giá trị dự báo cao sự phát triển đái tháo đường typ 1A, đặc biệt ở lớp họ hàng thế hệ thứ nhất, trong đó có thể thu được giá trị chẩn đoán trên... Kết luận Điều trị dinh dưỡng Không rõ Chuột đái tháo đường không béo, chuột BB Những chế độ ăn có thể chia ra loại với cơ chế giả thiết như thu dọn gốc tự do và loại dinh dưỡng đặc biệt (vd: loại trừ các protein) Các cytokin/nicotinamid Các con đường phản ứng Chuột đái tháo đường không béo Các tác nhân này làm thay đổi nồng độ hoặc hoạt tính của của các interleukin; dữ liệu mâu thuẫn, phụ thuộc vào thời