Khảo sát mật độ xương và cấu trúc xương trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - BỘ Y TẾ ĐỖ TRUNG THÀNH KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ CẤU TRÚC XƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP Chuyên ngành: Lão khoa Mã số: NT 62 72 20 30 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.Nguyễn Văn Trí THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình Đỗ Trung Thành Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục bảng Danh mục hình, biểu đồ, sơ đồ Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sức mạnh xương: 1.2 Đái Tháo Đường 21 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Thiết kế nghiên cứu: 28 2.2 Dân số nghiên cứu: 28 2.3 Cỡ mẫu 28 2.4 Phương pháp chọn mẫu: 29 2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu: 30 2.6 2.7 Tiêu chuẩn loại trừ 30 Biến số nghiên cứu 31 2.8 Cách thu thập số liệu 31 2.9 Phương pháp phân tích số liệu 33 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Kết trước sau bắt cặp theo tuổi cân nặng Propensity score matching: 34 3.2 Đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu: 34 3.3 So sánh mật độ xương theo diện tích nhóm chứng nhóm bệnh 43 3.4 So sánh vi cấu trúc xương nhóm chứng nhóm bệnh 44 3.5 So sánh số sức mạnh xương 49 3.6 Phương trình hồi quy đa biến: 50 3.7 3.8 Phân nhóm người cao tuổi 60 tuổi: 51 Phân nhóm theo giới tính 53 CHƯƠNG BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu: 56 4.2 So sánh mật độ xương theo diện tích nhóm chứng nhóm bệnh 57 4.3 So sánh cấu trúc xương sức mạnh xương nhóm chứng nhóm bệnh: 60 4.4 Phân nhóm người cao tuổi: 64 4.5 Phân nhóm giới tính: 68 KẾT LUẬN 73 Mục tiêu 1: 73 Mục tiêu 2: 73 KIẾN NGHỊ 74 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU DANH SÁCH THAM GIA NGHIÊN CỨU DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1: Yếu tố ảnh hưởng lên hệ thống OPG/RANKL 10 Bảng 1-2: Yếu tố hệ thống điều hịa q trình tái cấu trúc 11 Bảng 1-3: Các dấu ấn sinh hóa q trình chuyển hóa xương 12 Bảng 1-4: Vấn đề an toàn xạ: [1] 18 Bảng 1-5: Đặc điểm số BSI SSI[35] 20 Bảng 1-6: Đặc điểm đái tháo đường típ típ 21 Bảng 3-1 Phương trình hồi quy đa biến hiệu chỉnh cho giới: y= a+ b(ĐTĐ2) + c(giới tính) 50 Bảng 3-2 Phương trình hồi quy đa biến hiệu chỉnh cho giới y= a+ b(ĐTĐ 2) + c(giới tính) 51 Bảng 3-3 Phân nhóm người cao tuổi 60 tuổi: 52 Bảng 3-4 Phân nhóm nữ giới: 53 Bảng 3-5 Phân nhóm nam giới: 54 DANH MỤC HÌNH: Hình 3-1: Đơn vị tái cấu trúc xương đặc[60] Nguồn: Sims N A et al (2014), "Coupling the activities of bone formation and resorption: a multitude of signals within the basic multicellular unit" Hình 3-2: Đơn vị tái cấu trúc xương xốp[60] Nguồn: Sims N A et al (2014), "Coupling the activities of bone formation and resorption: a multitude of signals within the basic multicellular unit" Hình 3-3: Các giai đoạn tái cấu trúc xương xốp[7] Nguồn: Bringhurst R (2015), "Disorders of bone and mineral metabolism", Harrison's Principles of Internal Medicine Hình 3-4: Các đường huy động nguyên tạo cốt bào[32] Nguồn: Kristensen H B et al (2014), "Osteoblast recruitment routes in human cancellous bone remodeling" Hình 3-5: Điều hịa q trình tái cấu trúc[20] Nguồn: "Parathyroid Hormone, Calcitonin, Calcium, and Phosphate Metabolism, Vitamin D, Bone and Teeth" (2016), Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology 11 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 5-1: Đặc điểm tuổi dân số nghiên cứu 35 Biểu đồ 5-2: Đặc điểm tuổi nhóm 35 Biểu đồ 5-3: Đặc điểm cân nặng dân số mẫu nghiên cứu 36 Biểu đồ 5-4 Đặc điểm cân nặng nhóm 37 Biểu đồ 5-5 Tỉ lệ béo phì nhóm 38 Biểu đồ 5-6 Tỉ lệ nam nữ nhóm 38 Biểu đồ 5-7 Đặc điểm phần trăm mỡ dân số nghiên cứu 39 Biểu đồ 5-8 Đặc điểm phần trăm mỡ nhóm 40 Biểu đồ 5-9 Đặc điểm sức tay nhóm 41 Biểu đồ 5-10 Đặc điểm sức chân lưng nhóm 42 Biểu đồ 5-11 Đặc điểm mật độ xương theo diện tích cổ xương đùi cột sống thắt lưng nhóm 43 Biểu đồ 5-12 Đặc điểm mật độ xương xốp, diện tích xương xốp xương quay nhóm 44 Biểu đồ 5-13 Đặc điểm diện tích xương xốp mật độ xương xốp xương chày nhóm 45 Biểu đồ 5-14 Đặc điểm diện tích xương đặc mật độ xương đặc xương quay nhóm 46 Biểu đồ 5-15 Đặc điểm độ dày xương đặc xương quay nhóm 46 Biểu đồ 5-16 Đặc điểm diện tích xương đặc mật độ xương đặc xương chày nhóm 47 Biểu đồ 5-17 Đặc điểm độ dày xương đặc xương chày nhóm 48 Biểu đồ 5-18 Đặc điểm số pSSI nhóm 49 Biểu đồ 5-19 Đăc điểm số pSSI xương chày nhóm 50 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ tiếng việt CSTL Cột sống thắt lưng CXĐ Cổ xương đùi DTX Diện tích xương ĐDX Độ dày xương ĐTĐ Đái tháo đường típ KTC 95% Khoảng tin cậy 95% MĐX Mật độ xương LX Loãng xương Chữ tiếng anh Ý nghĩa tiếng anh AGE Advanced glycosylation end products aBMD Area bone mineral density Ý nghĩa tiếng việt mật độ xương theo diện tích diện tích xương BA Bone area BALP Bone isoform of alkaline phosphatase BMC Bone mineral content BMD Bone mineral density Mật độ xương BMI Body mass index Chỉ số khối thể BMSCs Bone messenchymal stem cells tế bào xương gốc trung mô BMU Basic multicellular unit Đơn vị đa bào BSI Bone strength indices CTX C- telopeptides CSA Cross section area DXA Dual-energy x ray absorption diện tích thiết diện cắt ngang Hấp thụ lượng kép HR-pQCT IGF IL 10 M-CSF Non BMD NTX OC OPG PPARγ2 pQCT pSSI PTH RANK RANKL Runx2 SSI TBS TGF beta TNF alpha TRAP vBMD VOS High resolution - peripheral quantitative Chụp cắt lớp vi tính computed tomography định lượng ngoại viđộ phân giải cao Insulin-like growth factor Yếu tố tăng trưởng giống insulin Interleukin 10 Macrophage colony stimulation factor Yếu tố hoạt hóa dịng đại thực bào Non bone mineral density N- telopeptides Osteocalcin Osteoprotegerin Peroxisome proliferator- activator gamma Peripheral quantitative computed tomography Chụp cắt lớp vi tính định lượng ngoại vi Polar stress strain index Parathyroid hormone Hoc-mon cận giáp Receptor activator of nuclear factor kappa-B Thụ thể hoạt hóa yếu tố kappa B nhân Receptor activator of nuclear factor kappa-B Chất kết nối thụ thể hoạt hóa yếu tố ligand kappa B nhân Runt-related transcription factor Stress strain indices Trabecular bone score Chỉ số xương xốp Transforming growth factor beta Yếu tố phát triển chuyển dạng bê-ta Tumor necrosis factor alpha Yếu tố hoại tử khối u an-pha Tartrate- resistant acid phosphatase Volume bone mineral density Mật độ xương theo thể tích Vietnam Osteoporosis Study Nghiên cứu loãng xương người Việt Nam MỞ ĐẦU Đái tháo đường típ bệnh lý mãn tính phổ biến tồn giới với tỉ lệ mắc bệnh không ngừng gia tăng tương lai[70].Bên cạnh tỉ lệ mắc bệnh cao, hậu đái tháo đường típ cịn làm suy giảm chất lượng sống tăng nguy tử vong tổn thương nhiều quan tim mạch, thần kinh, mắt [70] Trong khoảng 10 năm gần đây, ảnh hưởng bệnh lý lên xương ngày ý tỷ lệ gãy xương bệnh nhân đái tháo đường típ tăng cao so với người khơng mắc đái tháo đường típ từ 20%-80% [6],[42] Tăng nguy gãy xương đồng nghĩa với tăng thêm nguy tử vong tàn phế giảm chất lượng sống bệnh nhân đái tháo đường típ 2[25],[36] Vì vậy, nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng bệnh đái tháo đường lên xương cần thiết Trong bối cảnh đó, nhằm lí giải cho tăng nguy gãy xương bệnh nhân đái tháo đường típ 2, nhiều nghiên cứu khảo sát mật độ xương cấu trúc xương nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ Các nghiên cứu muốn tìm câu trả lời cho câu hỏi “Có hay khơng ảnh hưởng trực tiếp bệnh đái tháo đường lên chất lượng xương, gây tăng nguy gãy xương?” Y văn đưa nhiều yếu tố gây nhiễu tác động lên mối quan hệ bệnh đái tháo đường típ gãy xương bao gồm: béo phì, tăng nguy té ngã hậu biến chứng mạch máu nhỏ (mù bệnh lý võng mạc, tổn thương thần kinh…), thiếu (sarcopenia), tác dụng phụ ảnh hưởng lên xương nhóm thuốc hạ đường huyết Kết nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu sau hiệu chỉnh yếu tố gây nhiễu nêu trên, cho thấy nguy gãy xương bệnh nhân đái tháo đường típ cao so với người không bệnh Đồng thời, nghiên cứu đoàn hệ phát nghịch lý, là: tăng tỷ lệ gãy xương bệnh nhân đái tháo đường típ lại có mật độ xương tương đương hay chí cịn cao so với Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 65 đái tháo đường típ lớn tuổi khả kiểm sốt đường huyết tăng đề kháng insulin đặc biệt tình trạng giảm tiết insulin tuyến tụy Như bệnh đái tháo đường típ ảnh hưởng đến mật độ xương liệu bệnh nhân cao tuổi 60 ảnh hưởng đái tháo đường típ có nhiều nhóm chứng khơng Trong phân nhóm bệnh nhân 60 tuổi mẫu nghiên cứu, độ tuổi trung bình nhóm chứng nhóm bệnh 67,31 66,12; tỉ lệ nam nhóm chứng nhóm bệnh 38,5% 25%; cân nặng trung bình nhóm chứng 57,37kg nhóm bệnh 58,04kg Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi, giới tính, cân nặng hai nhóm Kết nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân cao tuổi 60 tuổi có mật độ xương theo diện tích cổ xương đùi cột sống thắt lưng khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với p 0,74 0,75 Trên vùng xương xốp xương quay xương chày, nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ có tăng mật độ xương xốp bù trừ cho suy giảm diện tích xương xốp, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Trên vùng xương đặc xương quay, bệnh nhân đái tháo đường típ có giảm diện tích xương đặc 13,4% so với nhóm chứng, nhiên mật độ xương đặc không tăng, dẫn đến không bù trừ cho giảm diện tích xương đặc nên hậu làm suy giảm số sức mạnh xương pSSI 14,5% so với nhóm chứng (p=0,02) Trên vùng xương đặc xương chày, số diện tích xương đặc, mật độ xương đặc nhóm bệnh có xu hướng giảm khơng có ý nghĩa thống kê, nhiên số sức mạnh xương pSSI nhóm bệnh lại giảm (-10,5%) có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p=0,04) Như ta thấy vùng xương đặc xương chày xương quay nhóm bệnh đái tháo đường típ ghi nhận giảm số sức mạnh xương pSSI khoảng 10% -15% so với nhóm chứng Sự khác biệt vi cấu trúc xương (giảm diện tích xương đặc) thấy rõ xương quay Còn xương chày, ghi nhận xu hướng 65 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 66 giảm diện tích xương đặc; nhiên cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi chưa đủ lớn để thấy xu hướng giảm có ý nghĩa thống kê Có nhiều chế giúp giải thích cho giảm mật độ xương đặc người cao tuổi Một số cường tuyến cận giáp thứ phát thiếu hụt vitamin D canxi người cao tuổi Nồng độ 25(OH)D 1,25(OH)2 D huyết tương giảm dẫn đến kích thích tiết hormone PTH Nồng độ PTH tăng cao máu gây tăng hoạt động hủy cốt bào tăng hấp thu xương, dẫn đến xương vùng xương đặc Bên cạnh đó, vitamin D cần thiết cho q trình biệt hóa tạo cốt bào Thiếu hụt vitamin D người cao tuổi làm thiếu nguyên liệu cho trình tạo xương Đối với người cao tuổi, thiếu hụt vitamin D canxi, cịn có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến nồng độ PTH huyết suy giảm chức thận, dùng thuốc lợi tiểu quai (furosemide), suy giảm nội tiết tố estrogen Ở nữ, có ức chế tiết PTH suốt giai đoạn sớm sau mãn kinh Tuy nhiên, giai đoạn sau tiết PTH bắt đầu tăng làm tăng chu chuyển xương tăng xương Ở nam, nồng độ PTH huyết tăng theo tuổi Tuy nhiên, nồng độ hormone sinh dục nam steroid trì suốt đời nên giúp ngăn ngừa tác dụng PTH lên xương, giúp giảm trình hấp thu xương Một đặc điểm bật trình xương già hóa tích tụ thành phần tủy mỡ (tủy vàng) gây suy giảm q trình biệt hóa tạo cốt bào Ngun nhân phần lớn tế bào trung mơ khơng biệt hóa thành tạo cốt bào mà thay vào biệt hóa thành tế bào mỡ Sự biệt hóa tế bào trung mô thành tạo cốt bào liên quan đến nhiều yếu tố bao gồm (1) phóng thích thích hợp số lượng yếu tố phát triển (growth factors) yếu tố phiên mã đặc biệt theo dòng (lineage-specific transcription factors), (2) số lượng thích hợp tế bào trung mô huy động,(3) nồng độ oxy lưu lượng cấp máu thích hợp phần 66 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 67 tủy xương Sự già hóa làm thay đổi điều kiện kể khiến cho tế bào trung mơ dễ dàng biệt hóa thành tế bào mô mỡ Hai yếu tố phiên mã đặc biệt theo dịng (lineage-specific transcription factors) ảnh hưởng trực tiếp lên q trình biệt hóa tế bào trung mô Runx2 (runt-related transcription factor 2) PPARγ2 (peroxisome proliferator- activator gamma 2) Trong tác dụng Runx2 tế bào trung mơ biệt hóa thành tạo cốt bào, cịn tác dụng PPARγ2 tế bào trung mơ biệt hóa thành tế bào mơ mỡ Nghiên cứu cho thấy q trình già hóa có gia tăng hoạt động yếu tố PPARγ2 đồng thời giảm hoạt động yếu tố Runx2 suy giảm q trình biệt hóa tạo cốt bào Những nghiên cứu gần phát protein vỏ nhân (lamin A/C) đóng vai trị quan trọng q trình biệt hóa tế bào trung mô Sự giảm protein người cao tuổi làm giảm trình tạo xương, giảm mật độ xương Tuổi già liên quan đến giảm hoạt động thể lực giảm sức tải học lên xương Giảm sức tải học làm giảm tiết OPG (oteoprotegerin) tăng tiết RANKL, IL-1, IL-6, IL-11 TNFα, kết dẫn đến giảm hoạt động tạo cốt bào tăng hoạt động hấp thu xương hủy cốt bào Sự giảm OPG tạo điều kiện cho tăng gắn kết RANKL với RANK, từ thúc đẩy tăng số lượng tế bào biệt hóa hủy cốt bào tăng hấp thu xương Ngồi ra, q trình tái cấu trúc cịn phụ thuộc vào trình hủy cốt bào tổng hợp tiết Cathepsin K Quá trình hấp thu xương bắt đầu hủy cốt bào gắn chặt vào bề mặt xương Một axit trung bình sản xuất từ hủy cốt bào hịa tan thành phần khống chất, làm bộc lộ chất hữu Phần chất phân rã enzyme metalloproteinases Cathepsin K Yếu tố kích thích hủy cốt bào sản xuất cathepsin K RANKL, yếu tố ức chế Cathepsin K OPG (osteoprotegerin) Bên cạnh giảm mật độ xương tăng hấp thu xương người cao tuổi cịn có tương giảm tạo xương Ngun nhân giảm tạo 67 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 68 xương giảm yếu tố tăng trưởng quan trọng cho q trình biệt hóa trì chức cho tạo cốt bào Già hóa liên quan đến suy giảm cường độ tần số tiết hormone tăng trưởng từ tuyến yên trước (giảm khoảng 14% 10 năm), dẫn đến giảm yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF-1 IGF-2) Protein đóng vai trị việc điều hịa q trình tạo xương sclerostin Đây protein cốt bào tạo có khả ức chế q trình biệt hóa tạo cốt bào Sclerostin gắn kết với đồng thụ thể LRP5 (low-density lipoprotein receptor- related protein 5) LRP6 (low-density lipoprotein receptor- related protein 6) ngăn cản tín hiệu q trình biệt hóa tạo cốt bào, gây giảm mật độ xương 4.5 Phân nhóm giới tính: 4.5.1 Nữ giới: Giới tính có ảnh hưởng rõ ràng lên sức khỏe xương Ở nữ giới, ngưng hoạt động buồng trứng suy giảm nồng độ estrogen giai đoạn mãn kinh nguyên nhân gây tăng xương Trong suốt giai đoạn mãn kinh, nồng độ estradiol huyết giảm 85-90% nồng độ estrone giảm 65-75% so với giai đoạn trước mãn kinh Sự xương vị trí xương xốp xương đặc bắt đầu diễn nồng độ estradiol giảm ngưỡng 11pg/ml Q trình xương kéo dài 10 năm sau giai đoạn mãn kinh Cơ chế xác giảm estrogen gây xương yếu tố liên quan đến trình phức tạp, chưa đươc hiểu rõ Nhìn chung, giảm estrogen làm kiểm sốt q trình hấp thu xương Bình thường, estrogen có vai trị ức chế q trình hình thành chức hủy cốt bào cách tăng sản xuất OPG (osteoprotegerin) TGF-β (transforming growth factor β) OPG chất đối kháng cạch tranh thụ thể với RANKL, TGF-β làm hủy cốt bào chết theo chương trình Như vây, giảm estrogen nữ giai đoạn mãn kinh làm tăng hoạt hủy cốt bào, gây tăng chu chuyển xương, tăng 68 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 69 xương Tuy nhiên, bệnh nhân đái tháo đường típ bật giảm chu chuyển xương Kết hợp hai điều này, phải bệnh nhân nữ đái tháo đường phải có chu chuyển xương bình thường Chính lí chúng tơi kì vọng bệnh nhân nữ đái tháo đường típ có mật độ xương cao nhóm nữ khơng bị đái tháo đường Đặc điểm dân số nhóm nữ giới mẫu nghiên cứu: tuổi trung bình nhóm nữ đái tháo đường típ nhóm nữ chứng 58,53 57,65; cân nặng trung bình nhóm nữ đái tháo đường típ nhóm nữ chứng 56,5 kg 57,11 kg Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi cân nặng nhóm (p>0,05) Kết phân tích phân nhóm nữ lại cho thấy kết khơng chúng tơi kì vọng Nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ có mật độ xương theo diện tích (tại vị trí cổ xương đùi cột sống thắt lưng) khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với trị số p 0,4 0,8 Trên vùng xương xốp xương quay xương chày ghi nhận xu hướng giảm diện tích xương xốp bù trừ tăng mật độ xương xốp, nhiên khác biệt lại khơng có ý nghĩa thống kê Trên vùng xương đặc xương quay; kết nghiên cứu ghi nhận nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ có diện tích xương đặc giảm (-9,2%) có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với số p=0,03; nhiên, mật độ xương đặc khơng tăng có ý nghĩa thống kê, dẫn đến khơng bù trừ cho giảm diện tích xương đặc nên hậu làm suy giảm số sức mạnh xương pSSI (-13%) so với nhóm chứng (p=0,001) Trên vùng xương đặc xương chày, số diện tích xương đặc, mật độ xương đặc nhóm bệnh có xu hướng giảm khơng có ý nghĩa thống kê, nhiên số sức mạnh xương pSSI nhóm bệnh lại giảm (-9%) có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p=0,006) Như ta thấy vùng xương đặc xương chày xương quay nhóm bệnh đái tháo đường típ ghi nhận giảm số sức mạnh xương pSSI khoảng 9% -13% so với nhóm chứng Sự khác biệt vi cấu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 69 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 70 trúc xương (giảm diện tích xương đặc) thấy rõ xương quay Còn xương chày, ghi nhận xu hướng giảm diện tích xương đặc; nhiên cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn để thấy xu hướng giảm có ý nghĩa thống kê 4.5.2 Nam giới: Ở nam giới, quan niệm cổ điển cho suy giảm testosterone nguyên nhân gây xương theo tuổi nam giới Tuy nhiên, estrogen đóng vai trị quan trọng xương theo tuổi nam, ảnh hưởng estrogen nam giới tương tự nữ giới Những nghiên cứu quan sát cắt ngang cho thấy mật độ xương nam giới có mối tương quan với nồng độ estrogen huyết mạnh so với nồng độ testosterone huyết Hơn nghiên cứu so sánh ảnh hưởng estrogen testosterone lên xương theo tuổi nam giới chứng minh thiếu estrogen quan trọng thiếu testosterone Tuy nhiên testosterone giúp tăng kích thước xương suốt giai đoạn phát triển nam giới nên bù trừ phần vào xương xảy tuổi tăng Vì mà so với nữ mãn kinh nam cao tuổi có chất lượng tốt Vậy cịn bệnh nhân đái tháo đường típ sức khỏe xương bị ảnh hưởng nam giới Liệu ảnh hưởng có khác nữ giới Kết nghiên cứu phân tích nhóm nam giới: tuổi trung bình nhóm nam đái tháo đường típ nhóm nam chứng 54,89 56,52; cân nặng trung bình nhóm nam đái tháo đường típ nhóm nam chứng 68,96 kg 65,86 kg Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi cân nặng nhóm nam đái tháo đường típ nhóm nam chứng (p>0,05) Nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ có mật độ xương theo diện tích (tại vị trí cổ xương đùi cột sống thắt lưng) khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với trị số p 0,14 0,39 Trên vùng xương xốp xương quay xương chày ghi nhận xu hướng giảm diện tích xương Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 70 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 71 xốp bù trừ tăng mật độ xương xốp, nhiên khác biệt lại khơng có ý nghĩa thống kê Trên vùng xương đặc xương quay; kết nghiên cứu ghi nhận nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ có diện tích xương đặc mật độ xương đặc giảm khơng có ý nghĩa thống kê với p 0,11 0,25 Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ có số sức mạnh xương pSSI giảm (-9,1%) có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với p=0,02 Trên vùng xương đặc xương chày, số diện tích xương đặc, mật độ xương đặc nhóm bệnh có xu hướng giảm so với nhóm chứng khơng có ý nghĩa thống kê, số sức mạnh xương pSSI nhóm bệnh giảm (3%) khơng có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng So với nhóm nữ giới, nhóm nam giới mẫu nghiên cứu có giảm số sức mạnh xương pSSI thấp Nguyên nhân vai trị testosterone giúp tăng kích thước xương nam giới suốt giai đoạn phát triển (đặc biệt giai đoạn dậy thì), tăng kích thước xương giúp bù trừ phần với xương theo tuổi, sức mạnh xương nam giới giảm so với nữ giới Điểm mạnh điểm yếu nghiên cứu: Nghiên cứu chúng tơi có điểm mạnh Nghiên cứu có nhóm chứng nhóm bệnh lấy từ dân số cộng đồng, hạn chế sai số chọn mẫu thực chọn nhóm chứng dân số bệnh viện Nhóm chứng xác định khơng mắc bệnh đái tháo đường típ dựa xét nghiệm đáng tin cậy theo tiêu chuẩn Hiệp hội Đái Tháo Đường Việt Nam Về mặt thống kê, nghiên cứu thực bắt cặp theo phương pháp Propensity score matching, phương pháp cho kết bắt cặp hai nhóm tương đồng với Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 71 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 72 Bên cạnh đó, nghiên cứu chúng tơi có điểm hạn chế Dân số mẫu nghiên cứu lấy từ dân số khu vực thành thị nên kết nghiên cứu mở rộng cho nhóm dân số khu vực khác, ví dụ nơng thơn Nghiên cứu chưa ghi nhận thời gian bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường típ 2, mức độ kiểm sốt đường huyết, chưa ghi nhận loại thuốc điều trị đái tháo đường típ mà bệnh nhân dùng, yếu tố ảnh hưởng gây nhiễu đến kết nghiên cứu Do hạn chế mặt xét nghiệm nên nghiên cứu khơng loại trừ xác người tham gia có nghi ngờ mắc bệnh ảnh hưởng đến mật độ xương bệnh lý tuyến giáp, tuyến cận giáp, bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy thận mãn Nghiên cứu sử dụng máy pQCT có độ phân giải hình ảnh khơng cao máy HRpQCT nên phân biệt hình ảnh ranh giới vùng xương xốp xương đặc có số hạn chế, nhiên máy pQCT hệ nên nhà sản xuất cải thiện chất lượng hình ảnh nhiều so với máy pQCT hệ cũ Nghiên cứu nghiên cứu cắt ngang nên chứa đựng hạn chế kiểu thiết kế nghiên cứu không nêu mối liên quan nhân bệnh đái tháo đường sức khỏe xương Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 72 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 73 KẾT LUẬN Mục tiêu 1: Trên dân số chung mẫu nghiên cứu; mật độ xương theo diện tích đo máy DXA khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm đái tháo đường típ nhóm chứng Kết tương tự phân nhóm bệnh nhân cao tuổi 60 tuổi phân nhóm nam nữ Mục tiêu 2: Trên dân số chung mẫu nghiên cứu: mật độ xương xốp nhóm bệnh đái tháo đường típ tăng có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Diện tích xương đặc nhóm đái tháo đường típ giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Chỉ số sức mạnh xương (pSSI) nhóm đái tháo đường típ giảm khoảng 15% có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Trên phân nhóm người cao tuổi 60 tuổi: giảm diện tích xương đặc có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng giảm số sức mạnh xương pSSI khoảng 10% -15% có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Trên phân nhóm giới tính: nhóm nữ đái tháo đường típ có giảm diện tích xương đặc giảm số sức mạnh xương pSSI khoảng 9-13% có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng; nhiên, nhóm nam đái tháo đường ghi nhận có giảm số sức mạnh xương pSSI 9% có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Như vậy, ta kết luận đái tháo đường típ có liên quan đến tăng mật độ xương xốp, giảm diện tích vùng xương đặc giảm số sức mạnh xương Tuy nhiên dân số cao tuổi, ghi nhận bệnh đái tháo đường típ có mối liên hệ với giảm diện tích xương đặc giảm số sức mạnh xương Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 73 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 74 KIẾN NGHỊ Đo mật độ xương theo diện tích phương pháp DXA không đủ tin cậy để xác định nguy gãy xương bệnh nhân đái tháo đường típ Vì để đánh giá xác nguy gãy xương nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ nên bổ sung thêm số vi cấu trúc xương xốp xương đặc Các thang điểm đánh giá nguy gãy xương chưa chấp nhận đái tháo đường típ yếu tố nguy Nhưng kết từ nghiên cứu cho thấy nên xem xét đưa đái tháo đường típ vào thang điểm đánh giá nguy gãy xương có suy giảm sức mạnh xương bệnh nhân đái tháo đường típ mà suy giảm khơng phát qua đo mật xương theo diện tích máy DXA Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 74 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 75 DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO Adams J E (2009) Quantitative computed tomography European Journal of Radiology, Akin O., K Gol, M Akturk cộng (2003) Evaluation of bone turnover in postmenopausal patients with type diabetes mellitus using biochemical markers and bone mineral density measurements Gynecol Endocrinol, 17 (1), 19-29 Ardawi M (2013) Increased serum sclerostin and decrease serum IGF1 are associated with vertebral fracture among postmenopausal women with type diabetes mellitus Bone, Atkinson A M (2016) Chapter 32: Type Diabetes Mellitus Williams textbook of Endocrinology, 13, Bente M., E Nina J Lone Physical activity and bone: The importance of the various mechanical stimuli for bone mineral density A review Bonds D E., J C Larson, A V Schwartz cộng (2006) Risk of fracture in women with type diabetes: the Women's Health Initiative Observational Study J Clin Endocrinol Metab, 91 (9), 3404-3410 Bringhurst R (2015) Disorders of bone and mineral metabolism Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th, Burghardt A J., A S Issever, A V Schwartz cộng (2010) HighResolution Peripheral Quantitative Computed Tomographic Imaging of Cortical and Trabecular Bone Microarchitecture in Patients with Type Diabetes Mellitus The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 95 (11), 5045-5055 Burr D B (2014) Bone Composition Basic and Applied Bone Biology, 10 Chan M Y., S A Frost, J R Center cộng (2014) Relationship between body mass index and fracture risk is mediated by bone mineral density J Bone Miner Res, 29 (11), 2327-2335 11 Chen H., X Li, R Yue cộng (2013) The effects of diabetes mellitus and diabetic nephropathy on bone and mineral metabolism in T2DM patients Diabetes Res Clin Pract, 100 (2), 272-276 12 Clarke B (2008) Normal Bone Anatomy and Physiology Clinical Journal of the American Society of Nephrology : CJASN, (Suppl 3), S131-S139 13 Cummings S R L J Melton (2002) Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures Lancet, 359 (9319), 1761-1767 14 Damilakis J., J E Adams, G Guglielmi cộng (2010) Radiation exposure in X-ray-based imaging techniques used in osteoporosis European Radiology, 20 (11), 2707-2714 15 de L., II, M van der Klift, C E de Laet cộng (2005) Bone mineral density and fracture risk in type-2 diabetes mellitus: the Rotterdam Study Osteoporos Int, 16 (12), 1713-1720 16 Dobnig H (2006) Type diabetes Mellitus in nursing home patient: effect on bone turnover, bone mass, and fracture risk J Clin Endocrinol Metab, Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 75 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 76 17 Engelke K (2007) Clinical Use of Quantiative Coputed Tomography and Peripheral Quantitative Computed Tomography in the Managment of Osteoporosis in Adult: The 2007 ISCD Official Positions Journal of Clinical Densitometry, 18 Finkelstein J S., S E Brockwell, V Mehta cộng (2008) Bone Mineral Density Changes during the Menopause Transition in a Multiethnic Cohort of Women J Clin Endocrinol Metab, 93 (3), 861-868 19 Fischer S., M Hanefeld, S M Haffner cộng (2002) Insulin-resistant patients with type diabetes mellitus have higher serum leptin levels independently of body fat mass Acta Diabetol, 39 (3), 105-110 20 Guyton.C.A (2016) Parathyroid Hormone, Calcitonin, Calcium, and Phosphate Metabolism, Vitamin D, Bone and Teeth Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 13th, 21 Hammes H P., J Lin, O Renner cộng (2002) Pericytes and the pathogenesis of diabetic retinopathy Diabetes, 51 (10), 3107-3112 22 Ho-Pham L T., U D Nguyen T V Nguyen (2014) Association between lean mass, fat mass, and bone mineral density: a meta-analysis J Clin Endocrinol Metab, 99 (1), 30-38 23 Hsu H., D L Lacey, C R Dunstan cộng (1999) Tumor necrosis factor receptor family member RANK mediates osteoclast differentiation and activation induced by osteoprotegerin ligand Proc Natl Acad Sci U S A, 96 (7), 3540-3545 24 Jakob F (2014) Age and osteoporosis Effects of aging on osteoporosis, the diagnostics and therapy Internist (Berl), 55 (7), 755-761 25 Johnell O., J A Kanis, A Oden cộng (2004) Mortality after osteoporotic fractures Osteoporos Int, 15 (1), 38-42 26 Judex S K J Carlson (2009) Is bone's response to mechanical signals dominated by gravitational loading? Med Sci Sports Exerc, 41 (11), 2037-2043 27 Jung J K., H J Kim, H K Lee cộng (2012) Fracture Incidence and Risk of Osteoporosis in Female Type Diabetic Patients in Korea Diabetes & Metabolism Journal, 36 (2), 144-150 28 Kamalanathan S., V Nambiar, V Shivane cộng (2014) Bone mineral density and factors influencing it in Asian Indian population with type diabetes mellitus Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 18 (6), 831-837 29 Kameda T., H Mano, T Yuasa cộng (1997) Estrogen Inhibits Bone Resorption by Directly Inducing Apoptosis of the Bone-resorbing Osteoclasts The Journal of Experimental Medicine, 186 (4), 489-495 30 Kawai M C J Rosen (2009) Insulin-like growth factor-I and bone: lessons from mice and men Pediatr Nephrol, 24 (7), 1277-1285 31 Krakauer J C., M J McKenna, N F Buderer cộng (1995) Bone loss and bone turnover in diabetes Diabetes, 44 (7), 775-782 32 Kristensen H B., T L Andersen, N Marcussen cộng (2014) Osteoblast recruitment routes in human cancellous bone remodeling Am J Pathol, 184 (3), 778-789 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 76 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 77 33 Kume S., S Kato, S Yamagishi cộng (2005) Advanced glycation endproducts attenuate human mesenchymal stem cells and prevent cognate differentiation into adipose tissue, cartilage, and bone J Bone Miner Res, 20 (9), 1647-1658 34 Langlois J A., C J Rosen, M Visser cộng (1998) Association between insulin-like growth factor I and bone mineral density in older women and men: the Framingham Heart Study J Clin Endocrinol Metab, 83 (12), 4257-4262 35 Lau M Y C P a R W K (2012) Altered Bone Geometry of the Radius and Tibia Among Stroke Survivors Handbook of Anthropometry_ Physical Measures of Human Form in Health and Disease, 36 Liao C C., C S Lin, C C Shih cộng (2014) Increased risk of fracture and postfracture adverse events in patients with diabetes: two nationwide population-based retrospective cohort studies Diabetes Care, 37 (8), 2246-2252 37 Looker A C., H W Wahner, W L Dunn cộng (1995) Proximal femur bone mineral levels of US adults Osteoporos Int, (5), 389-409 38 Ma L., L Oei, L Jiang cộng (2012) Association between bone mineral density and type diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies European Journal of Epidemiology, 27 (5), 319-332 39 Majima T., Y Komatsu, T Yamada cộng (2005) Decreased bone mineral density at the distal radius, but not at the lumbar spine or the femoral neck, in Japanese type diabetic patients Osteoporos Int, 16 (8), 907-913 40 Marshall D., O Johnell H Wedel (1996) Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures Bmj, 312 (7041), 1254-1259 41 Melton L J., 3rd, B L Riggs, C L Leibson cộng (2008) A bone structural basis for fracture risk in diabetes J Clin Endocrinol Metab, 93 (12), 4804-4809 42 Nicodemus K K A R Folsom (2001) Type and type diabetes and incident hip fractures in postmenopausal women Diabetes Care, 24 (7), 1192-1197 43 Office of the Surgeon G (2004) Bone Health and Osteoporosis Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General, Office of the Surgeon General (US), Rockville (MD), 44 Parfitt A M (1994) Osteonal and hemi-osteonal remodeling: the spatial and temporal framework for signal traffic in adult human bone J Cell Biochem, 55 (3), 273-286 45 Patsch J M., A J Burghardt, S P Yap cộng (2013) Increased cortical porosity in type diabetic postmenopausal women with fragility fractures J Bone Miner Res, 28 (2), 313-324 46 Petit M A., M L Paudel, B C Taylor cộng (2010) Bone mass and strength in older men with type diabetes: the Osteoporotic Fractures in Men Study J Bone Miner Res, 25 (2), 285-291 47 Petrtyl M., J Hert P Fiala (1996) Spatial organization of the haversian bone in man J Biomech, 29 (2), 161-169 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 77 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 78 48 Powers C A (2015) Chapter 417 Diabetes Mellitus: Diagnosis, Classification and Pathophysiology Harrison's Principles of Internal Medicine, 19, 49 Pun K K., P Lau P W Ho (1989) The characterization, regulation, and function of insulin receptors on osteoblast-like clonal osteosarcoma cell line J Bone Miner Res, (6), 853-862 50 Reid I R (2008) Relationships between fat and bone Osteoporos Int, 19 (5), 595-606 51 Reiser.F.M (2013) Dual-energy X-ray absorptiometry Osteoporosis and Bone Densitometry Measurement, 52 Richards J B., A M Valdes, K Burling cộng (2007) Serum adiponectin and bone mineral density in women J Clin Endocrinol Metab, 92 (4), 1517-1523 53 Samelson E e a (2014) Deficits in cortical bone density and microstructure in type diabetes: Framihan HR -pQCT Study J bone miner res., 54 Schwartz A V., P Garnero, T A Hillier cộng (2009) Pentosidine and increased fracture risk in older adults with type diabetes J Clin Endocrinol Metab, 94 (7), 2380-2386 55 Shan P F., X P Wu, H Zhang cộng (2009) Bone mineral density and its relationship with body mass index in postmenopausal women with type diabetes mellitus in mainland China J Bone Miner Metab, 27 (2), 190-197 56 Shanbhogue V V., S Hansen, M Frost cộng (2016) Compromised cortical bone compartment in type diabetes mellitus patients with microvascular disease Eur J Endocrinol, 174 (2), 115-124 57 Sheu Y., J M Zmuda, R M Boudreau cộng (2011) Bone Strength Measured by Peripheral Quantitative Computed Tomography and the Risk of Nonvertebral Fractures: The Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study Journal of Bone and Mineral Research, 26 (1), 63-71 58 Shu A (2012) Bone structure and turnover in type diabetes mellitus Osteoporos Int, 23, 635-641 59 Simonet W S., D L Lacey, C R Dunstan cộng (1997) Osteoprotegerin: a novel secreted protein involved in the regulation of bone density Cell, 89 (2), 309-319 60 Sims N A T J Martin (2014) Coupling the activities of bone formation and resorption: a multitude of signals within the basic multicellular unit BoneKEy Rep, 3, 61 Srivastava S., G Toraldo, M N Weitzmann cộng (2001) Estrogen decreases osteoclast formation by down-regulating receptor activator of NF-kappa B ligand (RANKL)-induced JNK activation J Biol Chem, 276 (12), 8836-8840 62 Suzuki K., T Kurose, M Takizawa cộng (2005) Osteoclastic function is accelerated in male patients with type diabetes mellitus: the preventive role of osteoclastogenesis inhibitory factor/osteoprotegerin (OCIF/OPG) on the decrease of bone mineral density Diabetes Res Clin Pract, 68 (2), 117-125 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 78 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 79 63 Tang S (2009) Changes in nonenzymatic glycation and its association with altered mechanical properties following year treatment with risedronate or alendronate Osteoporos Int, 20, 887-894 64 Thrailkill K (2005) Is Insuline an anabolic agent in bone? Dissecting the diabetes bone for clues Am J Physiol Endocrinol Metab, 65 Vashishth D (2007) The role of the collagen matrix in skeletal fragility Curr Osteoporos Rep, 5, 62-66 66 Vestergaard P (2007) Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type and type diabetes a meta-analysis Osteoporos Int, 18 (4), 427-444 67 Wasnich R D P D Miller (2000) Antifracture efficacy of antiresorptive agents are related to changes in bone density J Clin Endocrinol Metab, 85 (1), 231236 68 Weinstein R S., R L Jilka, A M Parfitt cộng (1998) Inhibition of osteoblastogenesis and promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes by glucocorticoids Potential mechanisms of their deleterious effects on bone Journal of Clinical Investigation, 102 (2), 274-282 69 Weyer C., T Funahashi, S Tanaka cộng (2001) Hypoadiponectinemia in obesity and type diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia J Clin Endocrinol Metab, 86 (5), 1930-1935 70 Who (2016) Global report on diabetes, 71 William T C (2017) Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, 72 Xia J., Y Zhong, G Huang cộng (2012) The relationship between insulin resistance and osteoporosis in elderly male type diabetes mellitus and diabetic nephropathy Ann Endocrinol (Paris), 73 (6), 546-551 73 Xu L., M Cheng, X Liu cộng (2007) Bone mineral density and its related factors in elderly male Chinese patients with type diabetes Arch Med Res, 38 (2), 259-264 74 Yanmato M (2012) Decrease PTH level accompanied by low bone formation are associated with vertebral fracture in postmenopausal women with type dibetes J Clin Endocrinol Metab, 75 Yanmato M (2008) Serum pentosidine levels are positively associated with the presence of vertebral fractures in postmenopausal woman with type diabetes J Clin Endocrinol Metab, 93, 1013-1019 76 Zhou Y., Y Li, D Zhang cộng (2010) Prevalence and predictors of osteopenia and osteoporosis in postmenopausal Chinese women with type diabetes Diabetes Res Clin Pract, 90 (3), 261-269 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 79 ... vùng xương đặc Tác giả Samelson đồng nghiên cứu so sánh mật độ xương bệnh nhân đái tháo đường típ nhóm chứng cho thấy có giảm mật độ xương đặc ,và tăng mật độ xương xốp bệnh nhân đái tháo đường típ. .. chứng nặng nề gãy xương bệnh nhân đái tháo đường típ Từ lý định thực nghiên cứu “ Khảo sát mật độ xương cấu trúc xương bệnh nhân đái tháo đường típ 2? ?? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2. 1 Mục tiêu tổng quát:... biệt mật độ xương cấu trúc xương nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ so với nhóm chứng 2. 2 Mục tiêu chuyên biệt: So sánh khác biệt mật độ xương theo diện tích nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ nhóm