KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh khớp thường gặp Bệnh tiến triển liên tục với q trình viêm mạn tính khớp dẫn đến di chứng chức vận động khớp tàn phế cho người bệnh [5] Cho đến nguyên nhân gây bệnh VKDT chưa biết cách rõ rang Tuy nhiên, với hiểu biết người ta cho bệnh có liên quan đến chế tự miễn dịch, với xuất kháng thể chống lại mô tế bào thể Bệnh thường gặp độ tuổi từ 20-50 với tỷ lệ nữ nhiều nam Ngoài phương pháp điều trị chứng minh mang lại hiệu kiểm soát bệnh điều trị nội khoa, phẫu thuật, đông y… công tác điều dưỡng phần quan trọng trình theo dõi điều trị bệnh VKDT Các biện pháp can thiệp điều dưỡng đắn giúp giảm triệu chứng, trì chức vận động tăng hiểu biết người bệnh, từ giúp người bệnh có sống bình thường, tăng khả lao động tái hòa nhập cộng đồng Qua làm giảm gánh nặng cho gia đình xã hội Tỷ lệ Việt nam chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân điều trị bệnh viện, khoảng 1,7% dân số người lớn Trên giới tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm khoảng 7,5% tổng số bệnh nhân bị bệnh khớp nói chung Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Chăm sóc phục hồi chức cho bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp” với hai nội dung : Trình bày đặc điểm lâm sàng bệnh Viêm khớp dạng thấp Đánh giá hiệu chăm sóc phục hồi chức cho người bệnh bị Viêm khớp dạng thấp làm sở cho việc triển khai áp dụng thực tế lâm sàng bệnh viện cộng đồng CHƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KHỚP 1.1 Định nghĩa khớp Là nơi xương liên kết với để tạo thành xương làm cho thể cử động di chuyển 1.2 Phân loại khớp Hình 1: Cấu tạo khớp + Khớp bất động ( khớp sợi) Là khớp mà xương nối với mô liên kết hay mô sụn, chúng khơng có khoảng cách Sự vận động khớp hạn chế bất động hoàn toàn Có loại khớp bất động chính: Khớp bất động liên kết, khớp bất động sụn khớp bất động xương + Khớp bất động liên kết (KBĐLK): Các xương nối với mô liên kết Gồm loại: KBĐLK sợi ( dây chằng cung đốt sống): KBĐLK màng (như màng liên kết xương chày – mác): KBĐLK xương (như khớp xương sọ trẻ sơ sinh) + Khớp bất động sụn: Các xương nối với lớp sụn ( khớp ức- đòn, xương sườn – ức) + Khớp bất động xương: Khớp nối xương mô xương (như khớp xương sọ người trưởng thành) + Khớp bán động ( khớp sụn): khớp nối xương có khe hẹp tạo mơ sụn Sự hoạt động khớp có hạn chế (như khớp xương đốt sống, khớp - chậu) + Khớp động ( khớp có màng hoạt dịch): khớp nối xương nhờ ổ khớp cho phép xương chuyển động dễ dàng Khớp động có cấu tạo gồm diện khớp, bao khớp, dây chằng, ổ khớp phần phụ sụn viền, sụn chêm 1.3 Cấu tạo khớp Một khớp động gồm có: diện khớp, sụn khớp, bao khớp, dây chằng, bao hoạt dịch a Diện khớp Diện khớp chỗ nối đầu xương, thường đầu lồi (gọi chỏm khớp) đầu lõm (gọi hõm khớp) Các đầu xương phủ lớp sụn trơn, nhẵn, đàn hồi có tác dụng ma sát, chịu lực nén giảm chấn động học, tăng tính linh hoạt khớp Khi hõm khớp q bé, nơng có thêm sụn chêm hay sụn viền, làm cho hõm khớp rộng sâu thêm ( Ví dụ: khớp gối, khớp vai) b Sụn khớp Sụn bọc: mặt khớp tròn nhẵn đàn hồi Sụn viền: khớp chỏm, chỏm q to mà hõm khớp nhỏ có sụn viền, viền xung quanh làm hõm rộng, sâu thêm dính vào bao khớp c Bao khớp: màng bám vào bờ diện khớp để nối xương lại với Bao khớp mỏng, dai, đàn hồi, có nhiều mạch máu dây thần kinh Chiều dày sức căng bao khớp phụ thuộc vào chức khớp Với khớp có biên độ vận động rộng bao khớp mỏng căng ngược lại Thành bao khớp có lớp: lớp ngồi lớp bao sợi, dày, có nhiệm vụ bảo vệ cho khớp Lớp màng hoạt dịch, tiết dịch khớp để bôi trơn ổ khớp d Dây chằng: bó sợi bao bọc bên ngồi khớp (có trường hợp dây chằng nằm bao khớp nằm bao hoạt dịch) Ngoài gân, xung quanh bao khớp có tác dụng dây chằng Phần lớn dây chằng khơng có tính đàn hồi Tuy nhiên tập có hệ thống, cải thiện tính đàn hồi hệ thống dây chằng, làm tăng độ linh hoạt khớp.[6], [10] e Bao hoạt dịch Là bao mạc lót mặt bao khớp đầu xương xung quanh sụn bọc mà không phủ lên sụn, bao tiết dịch đổ vào khớp, làm trơn, cho khớp cử động dễ dàng f Ổ khớp: khe kín màng bao khớp tạo nên, bên có chứa chất dịch khớp 1.4 Hoạt động bình thƯờng khớp - Ở khớp bình thường đầu xương có sụn đóng vai trị giảm ma sát giảm áp lực lên khớp hoạt động hàng ngày Bao quanh mặt khớp lớp màng mỏng (được gọi màng hoạt dịch) tiết dịch khớp đóng vai trò túi Dịch khớp quan trọng cung cấp chất dinh dưỡng để ni sụn, làm sụn khoẻ mạnh có tác dụng bơi trơn cần thiết cho khớp - Bao quanh khớp bao hoạt dịch bao khớp – lớp dai giữ cho thành phần liên kết với - gân, dây chằng, làm khớp có khả vận động cố định vị trí Bất kỳ thành phần nói bị tổn thương gây đau sưng khớp, dẫn đến nguy chức vần động khớp mức độ khác tùy thuộc vào thành phần bị tổn thương.[5] 1.5 Chức khớp Trong thể người sống khớp có chức quan trọng: - Hỗ trợ cho ổn định vị trí thể - Tham gia vào việc vận động phần thể tương hỗ lẫn - Chuyển động thể để di chuyển không gian CHƯƠNG BỆNH HỌC VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 2.1 Định nghĩa viêm khớp dạng thấp[3] Viêm khớp dạng thấp bệnh viêm không đặc hiệu xảy khớp gây tổn thương màng hoạt dịch, sụn khớp đầu xương sụn Bệnh thường diễn biến mạn tính dẫn đến tình trạng dính biến dạng khớp, gây tàn phế cho người bệnh 2.2 Tổn thƯơng bệnh học [6] Tổn thương bệnh lý bệnh VKDT hoạt hóa thương tổn tế bào (TB) nội mạc vi mạch máu màng hoạt dịch, điều gợi ý yếu tố bệnh khởi phát đến màng hoạt dịch đường mạch máu Tổn thương VKDT tượng viêm không đặc hiệu màng hoạt dịch bao gồm: - Giãn tĩnh mạch phù nề màng hoạt dịch - Lắng đọng chất tơ huyết màng TB hình lơng lớp liên bào phủ - Thâm nhập nhiều lymphocyte plasmocyte, có tạo thành đám dày đặc, gọi nang dạng thấp - Màng hoạt dịch bám vào phần đầu xương chỗ tiếp giáp với sụn gọi màng máu (pannus) xâm lấn vào xương gây nên hình ảnh bào mịn xương X quang - Các tổn thương qua giai đoạn chính: + Giai đoạn 1: Màng hoạt dịch phù nề, xung huyết, xâm nhập nhiều TB viêm, đặc hiệu Neutrophile + Giai đoạn 2: Hiện tượng phù nề thay trình tăng sinh phì đại TB hình lơng lớp liên bào phủ Các TB viêm có thành phần lymphocyte Quá trình tăng sinh ăn sâu vào đầu xương sụn gây nên tổn thương xương + Giai đoạn 3: Sau thời gian dài, tổ chức phát triển thay cho tượng viêm, dẫn đến dính khớp biến dạng khớp 2.3 Nguyên nhân viêm khớp dạng thấp VKDT bệnh tương đối phổ biến, nguyên nhân bệnh chưa hiểu biết đầy đủ Gần người ta cho VKDT bệnh tự miễn, với tham gia yếu tố sau: - Tác nhân gây bệnh: vi rút, vi khuẩn dị nguyên chưa xác định chắn - Yếu tố địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh nhân nữ) tuổi (60-70% gặp người 30 tuổi) - Yếu tố di truyền: VKDT có tính gia đình, có liên quan với kháng nguyên hoá hợp tổ chức HLA DR4 ( gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này, tỷ lệ cộng đồng 30%) [6] - Các yếu tố thuận lợi khác: môi trường sống ẩm thấp, thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật Bệnh VKDT bệnh mang tính xã hội tỷ lệ mắc cao, bệnh diễn biến kéo dài, hậu dẫn đến tàn phế 2.4 Triệu chứng viêm khớp dạng thấp[7] 2.4.1 Lâm sàng a Triệu chứng khớp: - Vị trí khớp tổn thương: hay gặp khớp ngón tay, khớp cổ tay, khớp bàn ngón chân, khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷ, khớp vai, khớp háng - Đặc điểm tổn thương khớp: + Chủ yếu sưng đau, nóng đỏ + Đau có tính chất đối xứng + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng + Đau tăng đêm Hình 2: Hình ảnh viêm khớp dạng thấp - Giai đoạn muộn: khớp tổn thương lâu ngày dẫn đến teo cơ, cứng khớp, biến dạng khớp, lệch trục Hay gặp khớp bàn tay, khớp bàn chân làm cho ngón có hình thoi ngón gần sưng to phì đại, bàn tay lệch trục b Triệu chứng khớp - Bệnh nhân mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ăn, giảm cân, da xanh nhẹ - Giai đoạn muộn xuất hội chứng Sjogren đặc trưng viêm khớp có giảm tiết nước bọt nước mắt - Có thể tìm thấy hạt da (gọi hạt thấp) 25% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Hạt da xuất gần khớp tổn thương 2.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp X quang khớp viêm: + Những biến đổi chung: Giai đoạn đầu: tình trạng vơi đầu xương hình ảnh cản quang tổ chức cạnh khớp Giai đoạn sau: hình ảnh khuyết xương sụn, tổn thương sụn khớp dẫn đến hẹp khe khớp Giai đoạn cuối phá hủy sụn khớp, hẹp dính khớp + Hình ảnh X quang đặc hiệu: Chụp bàn tay hai bên, tổn thương xuất sớm có tính chất đặc hiệu Theo Steinbroker chia làm mức độ: Mức độ I: thưa xương, chưa có biến đổi cấu trúc khớp Mức độ II: biến đổi phần sụn khớp đầu xương Hẹp khe khớp vừa, có ổ khuyết xương Mức độ III: biến đổi rõ phần đầu xương, sụn khớp Khuyết xương, hẹp khe khớp nhiều, bán trật khớp, lệch trục Mức độ IV: khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp - Xét nghiệm máu: + Công thức máu: hồng cầu giảm nhẹ, nhược sắc, bạch cầu tăng giảm + Tốc độ máu lắng tăng, sợi huyết tăng + CRP tăng + Điện li protein: abumin giảm, glubomin tăng - Xét nghiệm miễn dịch học: Tìm yếu tố dạng thấp máu, dịch khớp có yếu tố dạng thấp ( > 80% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp) - Soi khớp: Có viêm, tăng sinh màng sụn khớp bị phá huỷ với vết loét, bào mòn sụn - Sinh thiết màng hoạt dịch: Có tổn thương + Tăng sinh nhung mao màng hoạt dịch + Tăng sinh lớp TB phủ hình lơng thành nhiều TB + Có đám hoại tử dạng tơ huyết + Tổ chức đệm tăng sinh mạch máu + Tế bào viêm xâm nhập tổ chức đệm Có từ tổn thương trở nên có ý nghĩa chẩn đốn - Xét nghiệm dịch khớp: Có ý nghĩa chẩn đoán bệnh, thường chọc hút dịch khớp gối Trong VKDT số lượng dịch từ 10-15 ml loãng màu vàng nhạt, độ nhớt giảm, lượng muxin dịch khớp giảm, TB nhiều đa nhân trung tính, lympho bào Có khoảng 10% TB hình chùm nho (ragocyte), bạch cầu đa nhân trung tính mà bào tương có chứa nhiều hạt nhỏ phức hợp miễn dịch kháng nguyên – kháng thể 2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán Cho đến giới cịn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đốn lâm sàng bệnh VKDT ACR 1987 (American of Rheumatology) - Cứng khớp buổi sáng (Morning siffness) - Viêm khớp/Sưng phần mềm (Arthritis/Soft tissue swelling) nhóm (trong số 14 nhóm khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gỗi, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân bên) - Viêm (Arthritis) khớp tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay - Đối xứng (Symmetrical arthritis) - Nốt thấp (Rheumatic Nodules) - Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatic Factor) huyết - Những biến đổi đặc trưng X quang (Characteristics radiographic): vơi hình dải/sỏi mịn/khuyết xương bàn tay, bàn chân/hẹp khe khớp/dính khớp… 2.6 Biến chứng viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp gây hạn chế vận động đau khớp gây mệt mỏi Hạn chế vận động khiến người bệnh khó thực cơng việc ngày xoay nắm đấm cầm bút Việc trải qua chịu đựng tình trạng đau diễn biến thất thường bệnh viêm khớp dạng thấp dẫn đến tình trạng trầm cảm người bệnh [4] Trong thực tế, người bị viêm khớp dạng thấp bị tàn phế phải ngồi xe lăn tổn thương khớp gây giảm khả lại Ngày nay, tàn phế bệnh nhân VKDT xảy có phương pháp điều trị chăm sóc tốt hơn.[9], [11] 2.7 Tiên lƯợng [5] - Diễn biến bệnh khác BN - Sau khởi bệnh 10 năm: 10-15% BN bị tàn phế, phải cần đến trợ giúp người khác (Giai đoạn III&IV theo Steinbrocker) - Tỷ lệ tử vong tăng BN sớm bị suy giảm chức vận động - Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong BN VKDT gồm: + Bệnh lý tim mạch + Nhiễm trùng + Loãng xương + Các bệnh liên quan đến thuốc kháng viêm Steroid NSAIDs - Khả làm việc giảm, đặc biệt người bệnh 50 tuổi, lao động nặng - Tỷ lệ thay đổi đặc trưng bệnh VKDT X quang: + Sau khỏi bệnh năm: khoảng 50% + Sau khỏi bệnh năm: khoảng 80% 2.8 Nguyên tắc điều trị 2.8.1 Điều trị nội khoa a Viêm khớp dạng thấp mức độ nhẹ - Chủ yếu áp dụng vật lý trị liệu chườm nóng chườm lạnh - Kết hợp với luyện tập trị liệu - Nghỉ ngơi mức - Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid như: diclofenac, indomethaxin, voltaren… b Viêm khớp dạng thấp thể vừa: ( có tổn thương khớp X quang) - Chủ yếu dùng thuốc giảm đau, chống viêm không steroid như: diclofenac, indomethaxin, Ibuprofen - Điều trị kết hợp: vật lý trị liệu, châm cứu c Viêm khớp dạng thấp thể nặng - Dùng corticoid: prenisolon, depersolon… - Thuốc giảm miễn dịch: methotrexat, cyclophosphamid, imuran… 10 đẩy hoạt động Có hai loại nẹp là: nẹp chức nẹp nâng cao chất lượng nghỉ ngơi khớp (nẹp nghỉ ngơi) Sử dụng nẹp chức lúc hoạt động để thúc đẩy thực động tác hay bảo vệ hay nhiều khớp Nẹp nghỉ ngơi đeo nghỉ ban ngày ban đêm Tuỳ theo mức độ đau người bệnh mà điều dưỡng cho người bệnh sử dụng loại nẹp phù hợp * Sử dụng nẹp chức năng: Ban ngày cho người bệnh dùng nẹp cổ tay hay ngón tay để thực động tác sinh hoạt hàng ngày hay lao động chân tay tình sau: sau lần hoạt động người bệnh cảm thấy đau cổ tay, có cảm giác sức Người bệnh cần mang nẹp hoạt động khó khăn Nẹp có tác dụng hạn chế động tác khớp có hại Nẹp toàn nghỉ ngơi bàn tay cần mang * Sử dụng nẹp nghỉ ngơi: Nẹp toàn cố định cổ tay bàn tay, trải dài từ cẳng tay đến tận ngón tay Đó nẹp nghỉ ngơi chế tạo để cố định khớp nghỉ ban ngày hay ban đêm Nẹp cố định khớp vị trí định để nới lỏng căng cứng khớp gây đau đớn, giảm co cứng tránh co rút làm tăng nguy cứng ngón tay vị trí xấu Buổi sáng tháo nẹp phải hướng dẫn người bệnh ngâm tay vào nước ấm vận động ngón tay để tránh cứng khớp - Mỗi ngày tập 3-5 lần, thời gian đầu chưa có khả vận động tới mức tối đa, ngày bệnh nhân đạt tiến tăng dần - Ngoài tập động tác tầm vận động khớp, điều dưỡng giúp người bệnh tập số động tác để tăng lực Ví dụ: tập vận động khớp háng, khớp gối phải tập động tác tăng lực tứ đầu đùi mơng lớn Vì tứ đầu đùi có chức duỗi khớp gối cần cho hoạt động đi, đứng, lên cầu thang, đứng dậy khỏi ghế Cơ mông to có chức duỗi hơng, chống lại khuynh hướng gấp phối hợp với tứ đầu đùi để lên cầu thang đứng dậy khỏi ghế 25 Khi tình trạng khớp co rút nhiều kéo dài phương pháp tập vận động chưa đủ, không đạt hiệu cần thiết cấu trúc thành phần khớp bị tổn thương rút ngắn lại Khi cần dùng nẹp máng bột để bất động khớp mức duỗi tối đa Sau người bệnh lại tập luyện Một tuần sau ta thay máng bột có độ duỗi nhiều Tiếp tục làm thay đổi máng bột nhiều lần khớp lấy lại độ duỗi gần bình thường để đáp ứng chức Khi hết giai đoạn cấp cần tăng cường vận động phục hồi chức cho khớp Công tác điều dưỡng giai đoạn phải động viên giúp đỡ người bệnh chịu khó tập luyện để trì tăng cường khả vận động khớp + Khớp vai : Hình Tập dạng, khép khớp vai: Dạng vai bệnh nhân theo chiều vng góc với thân Nếu người bệnh đau đưa vai xuống, không đau đau giới hạn chịu tiếp tục dạng khớp vai cách chuyển tay trái bạn nắm cổ tay người bệnh đưa lên phía đầu làm với tập khớp vai (hình 1) Tập xoay khớp vai: đưa bàn tay người bệnh lên phía đầu giường sau đưa tay người bệnh trở lại vị trí ban đầu đưa lịng bàn tay sát xuống mặt giường (xoay khớp vai vào trong) 26 Tập gấp duỗi khớp vai: Người tập dùng bàn tay phải đỡ khủy tay, bàn tay trái đỡ cổ tay, giữ tay bệnh nhân duỗi thẳng, sau từ từ đưa tay bệnh nhân lên phía đầu Sau đưa tay bệnh nhân trở lại vị trí cũ ban đầu + Khớp khuỷu : Hình Tập gấp duỗi khớp khủy: Người bệnh nằm ngửa, tay duỗi, lòng bàn tay ngửa Điều dưỡng dùng tay phải nắm lấy tay người bệnh với ngón phía mu, ngón khác phía lịng bàn tay để giữ cổ tay thẳng sau từ từ gấp khuỷu tay người bệnh lại duỗi tay trở vị trí ban đầu tập lại trước (hình 2) Tập quay sấp xoay ngửa cẳng tay: Người bệnh nằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân, khuỷu tay gấp 45 độ Người điều dưỡng dùng tay phải nắm bàn tay cổ tay người bệnh giống bắt tay, sau từ từ sấp xoay ngửa cẳng tay bên + Khớp cổ tay: Hình 27 Tập gấp duỗi khớp cổ tay: Bệnh nhân nằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân, khủy tay gấp vng góc Người tập dùng tay trái nắm giữ cổ tay, tay phải nắm giữ bàn ngón tay bệnh nhân (ngón phía mu, ngón khác phía lịng bàn tay), giữ ngón tay bệnh nhân ngón tay trỏ ngón Sau gấp khớp cổ tay bệnh nhân (BN) phía lịng bàn tay nghiêng ngón út, gấp khớp cổ tay BN phía mu bàn tay nghiêng phía ngón (hình 3) + Các ngón tay: Hình Tập gấp ngón tay: BN nằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân, khủy tay gấp vng góc Người tập khum ngón tay bàn tay phải lại úp lên ngón tay BN phía mu bàn tay Tay trái người tập giữ khớp cổ tay BN duỗi thẳng, sau bàn tay phải gấp ngón tay BN lại phía lịng bàn tay tạo thành nắm đấm Nếu gấp ngón tay lại mà BN khơng đau tiếp tục gấp khớp cổ tay để trì độ dài duỗi ngón tay Tập duỗi ngón tay: Người tập dùng tay trái giữ khớp cổ tay BN duỗi thẳng (ngón tay phía mu, ngón khác phía lòng bàn tay), bàn tay phải giữ bàn tay BN (ngón phía mu, ngón khác phía lịng bàn tay) duỗi ngón tay BN khơng làm duỗi q mức khớp bàn ngón Khi ngón tay duỗi hồn tồn, người tập từ từ duỗi khớp cổ tay BN để làm duỗi gấp ngón Chú ý phải duỗi ngón tay trước sau duỗi khớp cổ tay, khơng duỗi khớp cổ tay trước duỗi ngón tay (hình 4) 28 Tập dạng khép ngón tay: Người tập dùng bàn tay phải giữ ngón 3,4,5 bàn tay trái giữ ngón 1,2 BN tư duỗi sau dạng khép ngón tay Tập vận động ngón tay cái: Người tập dùng tay phải giữ duỗi ngón tay BN (ngón mặt lịng, ngón khác mặt mu) đồng thời dùng ngón ngón trỏ tay trái giữ ngón tay BN sau tập dạng, khép ngón tay BN Người tập đặt ngón tay lên đầu ngón tay BN để gấp ngón tay lại, sau dùng ngón ngón trỏ tay trái để tập duỗi ngón tay BN + Khớp háng: Hình Tập gấp duỗi khớp háng: người bệnh nằm ngửa, tay phải điều dưỡng đỡ gót, tay trái đỡ kheo chân gập nhẹ khớp gối sau từ từ đưa khớp gối người bệnh phía bụng Nếu khớp háng thắt lưng khơng đau, chuyển bàn tay trái từ kheo lên mặt trước khớp gối gấp thêm khớp gối vng góc, gấp khớp háng cách đưa gối người bệnh phía ngực gót chân phía mơng (hình 5) Hình 10 Tập xoay khớp háng: Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng Người tập đặt bàn tay phải khớp cổ chân, bàn tay trái khớp gối 29 BN sau từ từ xoay khớp háng xoay khớp háng vào (hình 6) + Khớp gối: Hình 11 Người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng Người tập đứng phía chân đau BN, dùng tay phải đỡ gót, tay trái đỡ khoeo chân BN để gấp khớp háng khớp gối lại Sau người tập duỗi thẳng chân BN Nếu duỗi chân mà BN đau khơng nên gấp khớp háng nhiều trước duỗi thẳng chân (hình 7) + Khớp cổ chân : Hình 12 Tập nghiêng nghiêng khớp cổ chân: Người tập dùng bàn tay trái giữ phía khớp cổ chân, bàn tay phải nắm giữ bàn chân BN với ngón phía mu, ngón khác phía lịng bàn chân Sau người tập nghiêng bàn chân BN vào lên trên, nghiêng bàn chân lên Tập gấp duỗi khớp cổ chân: Người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng Người tập dùng bàn tay phải đỡ gót chân bàn chân, bàn tay trái nắm 30 giữ phía khớp cổ chân BN Sau từ từ dùng tay phải gấp khớp cổ chân BN phía lịng bàn chân tiếp đến gấp khớp cổ chân phía mu bàn chân đến mức tối đa, sau tập vận động lại làm (hình 8) + Các ngón chân: Người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng Người tập dùng bàn tay trái nắm giữ bàn chân, bàn tay phải nắm giữ ngón khác phía ngón chân Sau người tập gấp ngón chân BN xuống phía lịng bàn chân, gấp ngón chân lên phía mu bàn chân 31 TÌNH HUỐNG CỤ THỂ A.HÀNH CHÍNH: 1.HỌ VÀ TÊN : Nguyễn Thị Hằng – 2.tuổi: 55 4.Nghề nghiệp: Làm ruộng Giới tính: Nữ 5.Dân tộc: Kinh 6.Địa chỉ: Văn lâm – Hưng yên 7.Địa cần liên lạc: Con gái Trần Thị Hà – ĐT :0972312782 8.Thời gian vào viện: Lúc 9h30 phút ngày 5/11/2012 B.CHUYÊN MÔN I Lý vào viện: Sưng, nóng đỏ đau khớp bàn ngón tay II Bệnh sử: Diễn biến bệnh: Bệnh nhân bị đau khớp nhiều năm nay, tự mua thuốc giảm đau uống nhà không khám sở y tế Gần khớp xuất sưng, nóng, đỏ, đau có dấu hiệu cứng khớp bàn ngón tay vào buổi sáng, cứng khớp kéo dài > 30 phút, cầm nắm khó BN khám bệnh cho vào viện Tình trạng người bệnh lúc vào viện: (Tri giác, chỗ, dấu hiệu sinh tồn) BN Tỉnh, thể trạng khá, tiếp xúc tốt Sưng nóng khớp, hạn chế vận động T0 : 36o8, HA 120/80mmHg , NT 18l/p 4.Nhận định: Hiện BN tỉnh, thể trạng trung bình, tiếp xúc tốt, khơng sốt, nhiệt độ trung bình 36o8, huyết áp 120/70mmHg, mạch 80 lần/phút III Tiền sử: Bản thân: khoẻ mạnh, không mắc bệnh mãn tính Gia đình: Khơng có mắc bệnh bệnh nhân IV Chẩn đoán y khoa: TD Viêm khớp dạng thấp V Nhận định: (Thời gian, ngày nằm viện ngày thứ mấy): 32 ngày 6/11/2012, ngỳa nằm viện thứ hai Tồn trạng : - BN tình táo, tiếp xúc tốt, hạn chế vận động - Tổng quát da , niêm mạc: Da ,niêm mạc bình thường, không phù , không xuất huyết da - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 75l/p , T0 36,8 , HA 120/80 mmHg , NT 18l/p - Thể trạng, cân nặng : Cao 1m56, nặng 47kg - Thận tay phải, lực tay phải 2-3, lực tay trái - Tâm lý người bệnh : Lo lắng bệnh Các hệ thống quan : - Tuần hoàn – Máu : Tim nhịp rõ, T1, T2 bình thường, nhịp tim TS 75 l/p - Hơ hấp : Lồng ngực cân đối , NT 18 l/p,nghe phổi thở êm - Tiêu hố : Bụng mềm khơng chướng, khơng nơn Khơng táo bón BN ăn uống kém, khơng có phản ứng thành bụng - Tiết niệu , sinh dục : Bình thường, dịch nước tiều vàng trong, số lượng ~ 1500 ml/24 giờ,tiểu tiện tự chủ - Nội tiết : Bình thường - Cơ xương khớp : Các khớp vận động bình thường, cứng khớp buổi sáng >30 phút, - Hệ da : Da niêm mạc hồng , khơng có tổn thương da - Thần kinh , tâm thần : BN ngủ Các vấn đề khác : ( Vệ sinh, Sự hiểu biết vầ bệnh tật, ) Cùng với hỗ trợ người nhà NVYT BN tự làm vệ sinh cá nhân Tham khảo hồ sơ bệnh án : XN máu : HC 4,68 T/L 33 BC 11,59 G/L TC 150 G/L GOT 47U/L GPT 31U/L CRP 4.8mg/dL XQ: Hình ảnh lỗng xương nhẹ khớp cổ chân hai bên XQ: Khớp bàn tay hai bên biến dạng nhẹ Thuốc : Mobic 7,5mg x viên/ngày(Chia l ần 9-14h) Myonal 50mg x viên/ngày(Chia l ần S-C) Nexium 40mg x viên / ngày(L úc 20 giờ) Duphalac x 1gói/ngày ( Uống sáng) 10mg Miacalcic 50mg x ống/ngày (tiêm bắp lúc 9giờ) Diazepam x viê n/ngày(uống tối 20giờ) 5mg VI Chẩn đoán điều dƯỡng: Sưng đau khớp liên quan đến tình trạng khớp bị viêm KQMĐ : Các khớp đỡ đau sau hai ngày điều trị chăm sóc Nguy teo liên quan đến hạn chế vận động KQMĐ: Người bệnh tăng cường khả vận động, không bị teo Lo lắng liên quan đến thời gian điều trị kéo dài mà hiệu chưa mong muốn KQMĐ : BN giảm bớt lo lắng,tin tưởng yên tâm điều trị 4.Dinh dưỡng không đáp ứng đủ nhu cầu liên quan đến mệt mỏi ,chán ăn KQMĐ : BN ăn ngon miệng , ăn đủ 2500Kcal/ngày Giấc ngủ bị gián đoạn liên quan đến thay đổi môi trường KQMĐ : BN ngủ sâu giấc, không bị gián đoạn giấc ngủ,ngủ đủ / đêm VII Lập kế hoạch chăm sóc : - TD Dấu hiệu sinh tồn 2l/ngày ( ghi bảng theo dõi) - Giảm đau cho người bệnh : thay đổi tư tránh nằm lâu tư 34 - Tập vận động giường ( xoa bóp tay chân,cầm nắm vịng trịn ) - chiếu đèn hồng ngoại, xoa bóp vùng thắt lưng 2l/ngày - Chạy sóng ngắn 1l/ngày - TD Sự tiến triển tập vận động - TD Các dấu hiệu, triệu chứng bất thường xảy - Động viên BN tham gia hoạt động vui chơi giải trí buồng bệnh : Đọc báo,nói chuyện BN khác - Chăm sóc vấn đề dinh dưỡng BN ( Hướng dẫn người nhà nấu bữa ăn phù hợp với nhu cầu ,khẩu vị người bệnh ) - Can thiệp y lệnh điểu trị + Cho BN uống thuốc tiêm thuốc ( theo y lệnh) Mobic 7,5mg x viên/ngày(Chia l ần 9-14h) Myonal 50mg x viên/ngày(Chia l ần S-C) Nexium 40mg x viên / ngày(L úc 20 giờ) Duphalac x 1gói/ngày ( Uống sáng) 10mg Miacalcic 50mg x ống/ngày (tiêm lúc 9giờ) Diazepam x viê n/ngày(uống tối 20giờ) 5mg - Vệ sinh cá nhân miệng, vệ sinh phận sinh dục,thay quàn áo - Tư vấn cho BN người nhà BN, động viên giải thích cho BN vấn đề thắc mắc - Hướng dẫn BN cách tự luyện tập hàng ngày, cách phòng theo dõi tác dụng phụ thuốc VIII Thực kế hoạch chăm sóc : - : Đo Mạch , nhiệt độ , Huyết áp ( Ghi bảng theo dõi) - 30 phút : Can thiệp y lệnh điều trị (Theo y lệnh) - 10 00 phút : Đưa BN đến phòng tập - 10 giờ30 phút : Tập vận động giường ( xoa bóp tứ chi, cầm nắm vịng trịn) 35 - 11 cho BN ăn hết xuất cơm với thịt nạc rau muống luộc , uống hết cốc nước cam vắt - 11 30 phút BN nghỉ trưa - 14 : Đo M, T, HA ( ghi bảng theo dõi) - 14 30 phút cho bệnh nhân uống thuốc ( theo y lệnh) - 15giờ: Tập vận động khớp cho người bệnh - 15 30: Tư vấn cho BN người nhà BN, động viên giải thích cho BN vấn đề thắc mắc - 16 giờ: Trợ giúp BN lau người thay quần áo - 16 30: Hướng dẫn BN cách tự luyện tập hàng ngày, cách phòng theo dõi tác dụng phụ thuốc - 17 giờ: cho BN ăn cơm theo chế dp\ọ ăn bệnh viên, ngồi động viên khuyến khích BN ăn thêm nhiều rau xanh,tăng cường ăn loại hoa sinh tố IX LƯợng giá : (lúc 16 45 phút) - Dấu hiệu sinh tồn BN ổn định - BN yên tâm điều trị tinh thần lạc quan - Ăn uống ngon miệng, đảm bảo dinh dưỡng ngày - Tuân thủ đầy đủ thời gian luyện tập - Không bị teo cơ, cứng khớp 36 KẾT LUẬN Qua chuyên đề đưa số kết luận sau: Bệnh nhân bị VKDT thường bị đau, cứng khớp khó vận động Cơng tác chăm sóc gồm vấn đề sau: - Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, mức độ đau, cứng khớp khả vận động người bệnh - Can thiệp y học: thuốc uống, thuốc tiêm, truyền dịch… - Chăm sóc bản: đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng, chăm sóc tiêu hố, tiết niệu, chăm sóc da… - Hướng dẫn người bệnh người nhà người bệnh cách chăm sóc tập thụ động - Phục hồi chức khớp với tập thụ động dùng dụng cụ hỗ trợ cho người bệnh tập Bệnh nhân bị VKDT thường bị đau cứng khớp nên ảnh hưởng lớn đến sống hàng ngày khả tái hòa nhập cộng đồng họ Vì vai trị người điều dưỡng chăm sóc phục hồi chức khớp giai đoạn quan trọng Nếu người bệnh chăm sóc phục hồi chức từ giai đoạn sớm người bệnh giảm tối đa di chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm chí phí sớm đưa người bệnh trở lại sống độc lập họ Hiệu cơng tác chăm sóc phục hồi chức cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nhằm : - Giúp bệnh nhân giảm triệu chứng đau - Hiểu rõ bệnh yên tâm điều trị - Biết cách tập luyện phục hồi chức cách 37 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KHỚP 1.1 Định nghĩa khớp 1.2 Phân loại khớp 1.3 Cấu tạo khớp 1.4 Hoạt động bình thường khớp 1.5 Chức khớp CHƯƠNG 2: BỆNH HỌC VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 2.1 Định nghĩa viêm khớp dạng thấp 2.2 Tổn thương bệnh học 2.3 Nguyên nhân viêm khớp dạng thấp 2.4 Triệu chứng viêm khớp dạng thấp 2.4.1 Lâm sàng 2.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng .7 2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 2.6 Biến chứng viêm khớp dạng thấp 2.7 Tiên lượng 10 2.8 Nguyên tắc điều trị 10 2.8.1 Điều trị nội khoa 10 2.8.2 Điều trị ngoại khoa 11 2.8.3 Điều trị lý trị liệu 11 CHƯƠNG 3: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 12 3.1 Vai trị chăm sóc 12 3.2 Quy trình điều dưỡng 12 3.2.1 Nhận định 12 3.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng 13 3.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc 14 3.2.4 Thực kế hoạch .14 3.2.5 Giáo dục sức khoẻ 18 CHƯƠNG 4: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 21 KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO ... BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 3.1 Vai trị chăm sóc Việc chăm sóc phục hồi chức khớp cho bệnh nhân VKDT cần thực sớm tuỳ thuộc vào tình trạng tiến triển bệnh mà người điều dưỡng chăm sóc hỗ trợ phù... cho bệnh nhân - Tăng khả vận động cho bệnh nhân - Giảm lo lắng cho bệnh nhân - Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân - Vệ sinh thân thể cá nhân cho người bệnh 1l/ngày - Giáo dục sức khoẻ, tư vấn cho. .. BỆNH HỌC VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 2.1 Định nghĩa viêm khớp dạng thấp 2.2 Tổn thương bệnh học 2.3 Nguyên nhân viêm khớp dạng thấp 2.4 Triệu chứng viêm khớp dạng thấp 2.4.1