Luận văn chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

TV Viêm c t s ng dính kh p (VCSDK) m t nh ng b nh viêm kh p m n c ta[6] Nguyên nhân b ng g p ch t ch v i y u t HLA B ng g p i liên quan 90% [4][10] B27, v i t l nam gi i chi m 80 90%, tr tu T l t i Vi t Nam kho ng 20% t ng s b kho ng 1,5% dân s c ch i l n B u tr s m s d nh ib u tr t i b nh vi n, ng ti n tri n kéo dài N u b nh nhân n nh ng di ch ng n ng n v m t ch c ng c a kh p c t s ng, c i 30 tu i chi m 80%) n kh ng sinh ho t t nh ng nguyên nhân gây tàn ph n ng n i b nh gánh n xã h i i b nh viêm c t s ng dính kh p v i m nh ng ti n tri n x u c a b nh, m t ph n quan tr mong mu n cung c p nh ng ki n th u tr Chuyên nv i b nh viêm c t s ng dính kh p nh m góp ph n nâng cao hi u qu n ch t c h i cho u tr b nh T NG QUAN 1.1 GI I PH U C T S NG VÀ KH NG G P VCSDK 1.1.1 Gi i ph u c t s ng C t s ng c t tr c m i nh t C t s ng g m 33 - t s ng ch ng lên c chia thành n có m t chi u cong m riêng thích ng v i ch a xu ng n c t, cong l n ng t cong l i n th cong l t g có c, t dính li n v i t o thành Hình 1: Gi i ph u c t s ng th cong l i nc tg m4- t s ng cu i dính v i t t Chi u dài c a toàn b c t s ng x p x b ng 40% chi 1.1.2.Gi i ph u kh ng g p VCSDK * Các kh p c a c t s ng: Ngo i tr nh ng kh kh t s ng th c bi t kh i kh p tr , c c khác liên k t v i b ng nh ng lo i kh p Thang Long University Library gi ng t tc ng kh p có màng ho t d ch gi a m n liên m u, kh p s i gi t s ng kh p s n (s n s i) gi t s ng * Gi i ph u kh p háng - Gi i ph nh khu kh p háng: Kh p háng kh p l n nh n i gi gi a b n mông, n m sâu có nhi u l [2] Hình 2: Gi i ph Các m t kh p bao g m ch + Ch u hông Kh p háng c m hai ph n ba hình c u, g nh khu kh p háng u nh ch m có h ch ch ng ch c dây i c kh p + c i: ba ph n c u t o thành, ph n ch u, ph n mu ph n ng i Lúc phôi thai ba ph n s n có hình ch Y Ph n ti p kh p v i ch i m t nguy t, ph n l i h vi n c c i ch a t ch c m Quanh c i vi n có khuy t c i - C u trúc n i kh p: Bao kh p dây ch ng + Bao kh p: M u bám vào quanh c i m t s n vi u l i dính vào ng gian m u chuy n, phía sau bám vào ch n i 2/3 1/3 c + Dây ch ng: G m dây ch ng bao kh p dây ch ng bao kh p 1.2 B NH SINH Viêm c t s ng dính kh p l c Galen ghi nh n b nh kh p viêm phân bi t v i viêm kh p d ng th u tiên ghi nh n tri u ch ng viêm m ng m t phát hi n d u hi b nh nhân viêm c t s ng dính kh p Tucker a b nh viêm c t s ng dính kh p bi n d ng c t s ng, thành b u tiên Viêm c t s ng dính kh p g p Các nghiên c u c b nh nhân kh u tr b nh r t tr nhanh chóng d gi ng cho th y có kho ng 0,1 c b nh VCSDK M u 2% dân s có y u t HLA Vi t Nam, b nh r B27 ng g p, chi m 20% t ng s b nh vi n, kho ng 1,5% dân s ng b b qua hay ch i l n tu i Tu i m c m Do v y b nh ti n tri n n dính bi n d ng kh p háng c t s ng gây nên tàn ph Nguyên nhân c a b m c bi t t i c t s ng th 1.2.1 Tác nhân gây b nh: có th m t loài:Yerinia, Chlamydia, ng tác nhân ch 1.2.2 Y u t u a Gi i tính nh t y u t kháng nguyên HLA B27 mà theo gi thuy t g n i ta coi y u t ti - c a b nh VSCDK qua gi i thích sau: t receptor (th th i v i tác nhân gây b nh - B n thân tác nhân gây b nh có c u trúc kháng nguyên gi ng v i HLA B27 - HLA B27 n m c nh m di ng mi n d ch mà ch ng v i tác nhân gây b nh sinh b nh VCSDK Thang Long University Library i 1.2.3 b nh sinh: c cho di n bi n sau: [8] a di truy n + tác nhân nhi m khu n Ph n ng mi n dich có s tham gia c Ph n ng viêm men Cytlo oxygenase (COX) T p (Viêm bao ho t d ch, gân, dây ch Phá h y s n kh p H n ch v ng (C ng c t s ng kh p) 1.3 GI I PH U B NH: T n c a b nh trình viêm m n tính v i s xâm nhi m c a t i th c bào vào t ch is t n c a gân, dây ch ng, bao kh p d nh n hình nh t t m nh tính d m bám u hi n s m i kh p ch u Quá trình viêm ti n tri n n bao kh p, màng ho t d ch, s n kh p 1.4 TRI U CH NG LÂM SÀNG 1.4.1 Th i k kh i phát Theo nghiên c u g n 90% m c b c g n 70% m c b c 30 tu i g n 60% m c b c 30 tu i, c ta c 20 tu i nh c th th i gian b b nh, d u hi u xu t hi n t t v i tri u ch h n ch v i vùng c t s ng th ts ng c t s ng bu i sáng Tình tr t p th d c Theo m t s th ng kê có d u hi u c ng c c i thi n sau v c ngoài, 2/3 s b nh nhân b ng ub vùng mông, th n kinh hông to viêm kh p t s ng th viêm kh p g i, 20% h n ch v kh p l n c ta d u hi u s ng p háng, 20% u hi n n viêm g c chi (nh t kh p háng kh p g i), viêm c t s ng B nh có th xu t hi t ng t (20%) v i d u hi n kinh hông, viêm kh p ngo i biên (kh p háng, kh p g i, kh p bàn c chân ), ho m bám u, viêm m u chuy n l n Th i k kh i phát b làm vi b nh nhân v n sinh ho t ng n ng b b c ch 1.4.2 Th i k toàn phát Bi u hi n c a th i k t t s ng th c t s ng t kh p ngo i biên(th ngo i biên) có th xu t hi n riêng r (th c t s ng), (th ngo i biên) ho c ph i h p v i (th ph i h v ng nhi n ch ix g i có th tràn d ch Khác v uv c Tây âu, th ph i h p v i t n sáng, kh p Vi t Nam b nh VCSDK ch y u t s ng kh p ngo i biên tr m tr ng B nh nhân ng ch u tr l tàn ph cao 1.4.2.1.Viêm kh p ngo i biên - Kh p t Viêm m t ho c vài kh p ch y u kh p c i bi u hi ng T p, h n ch v n p háng kh p khác có h y s n ti n tri n làm gi m ho c m t kh ng - Kh p háng: chi u ng h p, b u b ng m vùng b n, sau mông, h n ch v - Kh p g i: chi - Kh p c chân: Kho ng, có th kh u u, có th có tràn d ng b viêm c ng h n ch ng h c ng c hai bên, h n ch l i di ch ng - Kh p vai: kho ng 30% BN có viêm kh cánh tay, t hai bên ng, ng i x ng h ng chân teo nhanh, v v i (kh p háng, kh p g i, n ch v l i di ch ng Thang Long University Library - Các kh p khác: hi m g th y t u, tay h p nh bàn tay 1.4 m bám gân: hay g p nh t viêm gân Achille, viêm cân gan chân v i bi u hi iêm mào ch u, viêm m u chuy n l n, viêm l i c 1.4.2.3 T t s ng - Các v ng g p t s ng, dây ch t s ng có th b viêm v trí: t t s ng, kh p liên m n gai sau - D u hi t s ng dai d ng nh c tu phát âm , tri u ch ng kh i c c i thi n sau t p luy u tr v i thu c ch ng viêm không Steroid ng xu t hi n n n sáng có kèm tri u ch ng c ng c t s ng v sáng - D u hi u th c th , d u hi u dính kh p bi n d ng c t s ng: C t s ng c : B h n ch v u c t s ng c n m kho ng cách c m c b c ng ng c t s ng m (cúi, ng a, nghiêng, c, kh th ng cách ch n mu n, c t s ng cúi b nh nhân không ng nhìn th y m t tr t kh C ts t s ng c giãn l ng ng c gi m C t s ng th n ch v n d ng bi u hi n b ng ch s Schober gi m, kho 1.4.2.4.T p ch u: d u hi u s y u nh c hi u c a b nh VCSDK i X quang Bi u hi n lâm n vào kh p ch u hay có d u hi n kinh t a 1.4.2.5.T ng ng c T n hô h c c a thành ng c có giá tr ch ts ng tri u ch ng có th d n suy nh 1.4.2.6.Các tri u ch ng kh p - Toàn thân: có th có tri u ch ng m t m i, s t nh gi t ti n tri ng kém, -T th t: viêm m ng m t th mi, viêm màng m ch nho, viêm màng b l i di ch ng dính m Trong khi, c hi u ti Vi t Nam, t t g p (2 -4%) c Tây Âu t l 20 ch c coi tri u ch ng nh b nh) -T ): r i lo n d n truy n, h ng m ch ch (không có t van) Các bi u hi n khác: R t g ng n ng b n ho c r n i: d nh m v i lao ph i Nhi m b t th n Chèn ép r th n kinh, t y s ng 1.4.2.7 H u qu c a b nh: dính kh p, bi n d ng kh p, gù v o c t s Dính kh p: kh d u viêm dây ch t s ng, tình tr ng viêm n canxi hóa S canxi hóa dây ch ng làm m t kh c ts ng ch s Schöller n dây ch t s ng nhi làm gi giãn l ng ng c, d c ts p liên quan kh p n Dính kh p ch i b nh x uc ac ts th u làm m n c t s ng c i cu i m t kh ts vùng n suy hô h p x u c a c t s ng có th gi có tình tr ng c a n u cúi xu ng t s ng c t s ng, dãy lõm hai m t s ng, gãy t s ng 1.5 C N LÂM SÀNG 1.5.1 Xét nghi m máu: - Các ch s : máu l n b nh nhân VCSDK - Các xét nghi m mi n d ch ph n l u âm tính: Waaler Rose, Latex, kháng th ng b th , t bào Hargrave - Kháng nguyên hòa h p mô HLA ng h p Thang Long University Library 1.5.2 D ch kh p: ng ch c hút d ch kh p g i, bi u hi n d ch kh p có tình tr ng c hi u 1.5.3 Ch p X Quang: có giá tr ch cao, có th áp d ng m yt - Kh p ch u: d u hi u quan tr ng nh t, m t tiêu chu n b t bu s m, d u hi u có tr ng b nh VCSDK xu t hi n t t ch ng nt + Giai n 1: Khe kh p r ng m i s n n 2: khe kh p m khe kh p, có th dính kh p n 4: dính kh p ch u hoàn toàn (m t khe kh p) T n 2, t ch t bên t n 3, m i có giá tr nh b nh u c a b nh d u hi ng quy có th ng h p có th ch p c t l p khung ch u th ng th y bào mòn kh p ch u ho c ch p c ng ng t khung ch u th y phù n i s n - Hình nh X quang c t s ng: Có nh ng d u hi u r nh b Các m ng xu t hi n mu n, tri u ch t nh M n n ng: ng cong sinh lý ng c nh c t s ng (d u hi hóa dây ch ng ray) n u canci c c t s ng n mu n, X quang c t s ng th y hình nh c nh ng hình nh c n quang m ts t nét bút chì n i li n b c a uc ti n tri n lên vùng c t s Khi toàn b c t s ng có c bi t hình nh c t hi n vùng th t s ng c hai bên t o nên hình nh thân tre C n phân i n i li t s ng Hình 3: Hình nh phim X quang c a BN VCSDK - X quang kh p ngo i vi: Viêm kh p háng: xu t hi n s ng th c hi u, không khác v i t ch n nh u có t th y gi m m khoáng ch khe kh p h p, di n m , ranh gi i không rõ, có th hình nh khuy kh p Cu i kh p háng dính có nhi u c ch y qua n i li n kh p 1.6 CH N N Tiêu chu n ch xu a vào tri u ch ng lâm sàng, song có tiêu chu n X quang Cu i Th p kh p h c M h p c b xung g i tiêu xu t tiêu chu n, tiêu chu n X q chu cs chu i cu 1984 Ngoài ra, có m t s tiêu n c a nhóm nghiên c u b nh lý c t s ng chu n Amor ch n b nh lý c t s ng, ngày v c áp d Châu Âu Tiêu nh y c hi u r t cao có tri u ch ng bi u hi n kh p Hi n áp d ng tiêu chu n ch n New York s 10 Thang Long University Library 2.3.2 Gi m s t, gi m nhi m trùng, gi - m mát - n gi i hàng ngày b ng u c hoa qu xung hoa qu hàng ngày - Gi v sinh cá nhân s ch - ng d n t p v K t qu m - ng thích h p i: i b nh h t s t - Gi m tình tr ng nhi m trùng - Gi 2.3.3 Th c hi n y l nh: - Th c hi n thu c theo y l nh - Làm xét nghi K t qu n i: + Th c hi n y l nh thu c an toàn, không x y tai bi n + Th c hi xét nghi n theo ch nh c a bác s 2.3.4 Theo dõi: - Theo dõi d u hi u sinh t n 2l n/ ngày - Theo dõi d u hi u b K t qu ng khác có th x y i: + D u hi u sinh t n nh + Không có d u hi u b ng x y 2.3.5 V t lý tr li u y 2.3.6 Giáo d c s c kh e - Cung c p thông tin ki n th ib i b nh v b nh VCSDK: 21 nguyên nhân, y u t thu n l i, cách phát hi n cách phát hi - ng d - ng d n ch - ng d ib - ng d i b nh cách t th u tr ng kh p t p luy n kh p, li u tr b nh vi nhà ng h p lý u tr l i b nh vi n cách t theo dõi vi n K t qu i: +B c hi ng d n +B ng h p lý +B u bi v b nh 2.4 TH C HI N K HO CH 2.4.1 Gi - i b nh: m mb m vào nh ng v m qua l p v i m - u tr b ngày x tránh b b ng cho b nh nhân c sóng ng n theo ch li ng 20 30 phút/ nh 2.4.2 Gi m s t, gi m viêm, gi m ng kh p v trí trán, h - U ng ORS (1 gói pha v - nh c a bác s u tr [7] - Thu c gi - ng kh p có d u hi u c) ngày, u n ch v c cam l n/ ngày ng, t p xoay, du i kh p 22 Thang Long University Library Hình 6: -V ng ng l n/ ngày, v sinh thân th l n/ ngày V sinh cá nhân hàng ngày - - - 2.4.3 Can thi 2.4.3.1 Ch ng: i b nh: C, vitamin D, vitamin 23 tránh táo bón Hình 7: hoá, Cholesterol, có acid béo nhóm Omega3) (M c n m i ngày Cá h ng c bi t ch a nhi u axít béo omega t t cho tim m ch Không ch v (sockeye salmon) có ch v a chua cung c i 85 gram) cá h ng vitamin D có th c n ngày Vì i có tác d ng t t v i h tim m p 24 Thang Long University Library Hình 8: Th a nhi u Caxil Vitamin D 2.4.3.2 : - 25 + + - - tá hàng ngà - i b nh c c ngh ng, tránh nh v th ch t tinh th n n u m t ng m nh, lo l ng, s hãi, bu n b c, tránh th c khuya 26 Thang Long University Library 2.4.3.3 Ch v iv -V i b nh: ng hàng ngày: l n/ ngày - V sinh thân th l n/ ngày c n m b o v sinh s ch s , tránh có u tr 2.4.4 nhi m khu n, phát hi n s m nhi m i b nh [1, 3] i b nh: - Theo dõi d u hi u sinh t n: m ch, nhi , HA, nh p th l n/ ngày - Theo dõi tình tr ng nhi m trùng, da niêm m c - Theo dõi trình s d ng thu c, theo dõi tác d ng ph c a thu c, tình tr ng h b ch c u - Theo dõi cân n ng - Theo dõi di n bi n tâm lý c i b nh - Theo dõi d u hi u b - ng có th x y c th c hi ng v i k ho ch i b nh 2.4.5 Giáo d c s c kh e: - ng d n cách v - Giáo d ng th ng ch ib ng nguyên nhân, y u t thu n l i gây n ng b nh, cách phát hi n d u hi u b u tr i b nh VCSDK - Khu ib i l i s ng: + Gi m cân n u cân i công vi c n u công vi c liên quan nhi + Ng ng hút thu c lá: hút thu c có th nh ng y u t + H n ch u yv n khuân vác ng m ch, m t i v i b nh tim m ch u: m i ngày u i i v i nam gi i N gi m t n a nam gi i [3, tr39] 27 i nh cân u ng b ng + Gi t béo m bão hòa 2.5 Tình tr ng b nh nhân sau v p y l nh, th c hi n k ho u: - c hi n y l - a BN sau th c hi - ng kh p sau th c hi ch c c i ti - i quy t nguyên nhân - c th c hi v i yêu c u c c i b nh không? - Nh ng v sai sót ho c thi u hay nhu c u phát sinh m i c n b sung vào k ho th c hi n b nh nhân 2.6 PH C H I CH 2.6 i v i b nh nhân CHO B NH NHÂN VIÊM C T S NG DÍNH KH P n c p: - thá - 28 Thang Long University Library 2.6 Hình 9: n bán c p mãn tính: - 2.6 p t i nhà: - - - 29 K T LU N Viêm c t s ng dính kh p b nh mãn tính, c th kèm theo các bi không thay th b t c qu u tr n c vào vào b l u tr không dùng thu c thu u tr , gi m b t s u t quan tr ng, không th thi u u tr , có tác d ng, trì c ng c k t ng thu c ph i s d ng Các bi n pháp ch y i b nh, nh ng viên tính tích c c, ch s ng chung v i b nh chi n th ng b nh t quan tr ng mà th l cc u tr theo li u trình c i b nh, s t n t y c ng ng, kiên trì, b n b , t ph n vi c r t i b nh Tuy nhiên, bên c nh s n i cán b y t v i nh ng ch d n khoa h c u t quan tr ng quy n k t qu cu i c a trình hy v ng mang t i cho b n ki n th n v b nh lý viêm c t s ng dính kh 30 Thang Long University Library M CL C TV 1: T NG QUAN 1.1.GI I PH U C T S NG VÀ KH NG G P VCSDK 1.1.1 Gi i ph u c t s ng B NH SINH 1.2.1 Tác nhân gây b nh: 1.2.2 Y u t a b nh sinh 1.3.GI I PH U B NH: 1.4 TRI U CH NG LÂM SÀNG 1.4.1 Th i k kh i phát 1.4.2 Th i k toàn phát 1.5 C N LÂM SÀNG .8 1.5.1 Xét nghi m máu: 1.5.2 D ch kh p: 1.5.3 Ch p X Quang 1.6 CH 10 1.6.1.Tiêu chu n lâm sàng: 11 1.6.2 Tiêu chu n X quang 11 1.6.3 Ch n: 12 U TR 14 1.7.1 Nguyên t u tr : 14 u tr 14 : 2.1 NH C H I CH 16 NH 16 2.1.1 Các thông tin chung v i b nh 16 2.1.2 H i b nh: 16 2.1.3 Quan sát: 18 19 2.1.5 Thu th p thông tin: 20 2.2 CH NG 20 2.3 L p k ho 20 2.3.1 Gi i b nh 20 2.3.2 Gi m s t, gi m nhi m trùng, gi 21 2.3.3 Th c hi n y l nh: 21 2.3.4 Theo dõi: 21 2.3.5 V t lý tr li u 21 2.3.6 Giáo d c s c kh e 21 2.4 TH C HI N K HO CH 22 2.4.1 Gi i b nh: 22 2.4.2 Gi m s t, gi m viêm, gi 2.4.3 Can thi ng kh p 22 ng: 23 i b nh: 27 2.4.5 Giáo d c s c kh e: 27 28 2.6 PH C H I CH NH NHÂN VIÊM C T S NG DÍNH KH P 28 n c p: 28 2.6.2 n bán c p mãn tính: 29 p t i nhà: 29 K T LU N 30 TÀI LI U THAM KH O PH L C Thang Long University Library TÀI LI U THAM KH O A Ti ng Vi t: n Th Kim Hoa ng N i t p I, NXB Y h c Hà N i, trang 31-39 Tr n Ng c Ân nh viêm c t s ng dính kh p lu n án phó ti n s mi n B c Vi i h c Y Hà N i Tr n Ng c Ân t s ng dính kh h c t p 1, trung tâm Qu c Gia biên so n t nh n Bách khoa Vi t Nam, Hà N i, trang 321- 325 Nguy n Th Vân Anh kh B27 b nh nhân viêm c t s ng dính t t nghi p bác s n i trú, chuyên ngành n ih cY Hà N i Tr n Th Minh Hoa kh ng g u tr nh ng b 190, 290 t s ng dính kh Hà N 303 ng b nh h c n i khoa, Nhà xu t b n Y h c -265 Vai trò c a bi n pháp không dùng thu u tr b kh p, http://www.medinet.hochiminhcity.gov.vn/ttyh/bshkhkt/vaitro htm B Ti ng Anh: moth result of adouble blind, placebo controlled trial of etanercept treatmen in patients with active -75 Br 10 Med 288, pp.1431 -1435 Thang Long University Library 90 B GIÁO D O IH NG Sinh viên th c hi n: NGUY N TH TH P L p: KTC3 Mã sinh viên: B00172 C H I CH B NH NHÂN VIÊM C T S NG DÍNH KH P TÀI T T NGHI P C NHÂN H VLVH ng d n khoa h c: TS Nguy HÀ N I - 2012