Xử trí chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN PHAN CHUNG THỦY XỬ TRÍ CHẤN THƢƠNG THANH KHÍ QUẢN BẰNG PHƢƠNG PHÁP NONG QUA NỘI SOI Chuyên ngành: Mũi Họng Mã số: 62.72.53.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM KIÊN HỮU PGS.TS TRẦN MINH TRƢỜNG Thành phố Hồ Chí Minh – 2011 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận án Trần Phan Chung Thủy MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tần suất chấn thương khí quản 1.2 Tình hình nghiên cứu chẩn đốn điều trị chấn thương thanh-khí quản 1.3 Một số điểm giải phẫu sinh lý thanh-khí quản 1.4 Bệnh học chấn thương thanh-khí quản 16 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Cở mẫu nghiên cứu 37 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 37 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Các thông số nghiên cứu 38 2.2.3 Lịch tái khám 38 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 39 Chƣơng KẾT QUẢ 54 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mẫu nghiên cứu 54 3.2 Kết điều trị chấn thương thanh-khí quản phương pháp nong qua nội soi 70 Chƣơng BÀN LUẬN 88 4.1 Tình hình chung chấn thương thanh-khí quản 88 4.2 Kỹ thuật chỉnh hình chấn thương thanh-khí quản phương pháp nong qua nội soi 94 4.3 Những khả hạn chế chỉnh hình thanh-khí quản phương pháp nong qua nội soi 110 4.4 Bàn qui trình đánh giá kết sau mổ 115 KẾT LUẬN 121 ĐỀ XUẤT 123 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CĨ LIÊN QUAN ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Bệnh án minh họa Hồ sơ bệnh án bệnh nhân chấn thương khí quản cổ Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BT : Bình thường BV TMH TW : Bệnh viện tai mũi họng trung ương CNHH : Chức hô hấp cs : cộng CT T-KQ : Chấn thương khí quản CTscan : Chụp cắt lớp điện tốn KQ : Khí quản NKQ : Nội khí quản NS : Nội soi PTV : Phẫu thuật viên SG : Sụn giáp SKQ : Sụn khí quản SN : Sụn nhẫn TK DD : Tràn khí da TK MP : Tràn khí màng phổi TK TT : Tràn khí trung thất TK-Q : Thanh khí quản TL : Tỷ lệ TM : Thanh môn TMH : Tai mũi họng TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động TNSH : Tai nạn sinh hoạt TP HCM : Thành phố Hồ Chí Minh TQ : Thanh quản TS : Tổng số BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Anterio : Thuộc phía trước Aryepiglottic : Phễu nắp Arytenoid cartilage : Sụn phễu Ascending cervical artery : Động mạch cổ lên Axial : Thuộc trục Balloon : Bong bóng Blunt injury : Chấn thương kín Breathiness (B) : Tiếng Cannulation : Đặt ống Comminuted fracture : Vỡ phức tạp, vỡ nhiều mảnh Complication : Biến chứng Corniculate cartilage : Sụn sừng Coronal : Thuộc trán Cricothyroid artery : Động mạch nhẫn giáp Cricoid cartilage : Sụn nhẫn Cricoid fractures : Vỡ sụn nhẫn Ctscan : Chụp cắt lớp điện toán Deep cervical artery : Động mạch cổ sâu Deformity : Biến dạng Dilatation : Nong Dislocation : Di lệch Dyspnea : Khó thở Emergency : Cấp cứu Endoscoppy : Nội soi Esophagus : Thực quản Exposure : Bộc lộ Fibrosis : Sợi xơ Flexible endoscope : Nội soi ống mềm Glossopharyngeal nerve : Thần kinh thiệt hầu Granulation : Mô hạt Hematoma : Tụ máu Hoarseness (H) : Khàn tiếng Hyoid bone : Xương móng Injury : Chấn thương Laryngotracheal trauma : Chấn thương khí quản Mediastinal emphysema : Tràn khí trung thất Middle : Giữa Mylohyoid artery : Động mạch hàm móng Oblique arytenoid muscle : Cơ phễu chéo Omohyoid muscle : Cơ vai móng Optique rigide : Ống nội soi cứng Penetrating injury : Chấn thương hở Platysma muscle : Cơ bám da cổ Posterio : Sau Recontruction : Tái tạo Recurrent laryngeal nerve : Thần kinh quặt ngược quản Roughness (R) : Giọng thô ráp Stenosis : Sẹo hẹp Sternocleidomastoid muscle : Cơ ức đòn chũm Sternohyoid muscle : Cơ ức móng Sternothyroid muscle : Cơ ức giáp Subcutaneus emphysema : Tràn khí da Superior laryngeal artery : Động mạch quản Superior Laryngeal nerve : Thần kinh quản Surgery : Phẫu thuật Thoracic trauma : Chấn thương ngực Thyrocervical artery : Động mạch giáp cổ Thyroepiglottic muscle : Cơ giáp nắp Thyrohyoid muscle : Cơ giáp móng Trachea: Khí quản Thyroid artery : Động mạch giáp (trên) Thyroid Cartilage : Sụn giáp Thyroarytenoid muscle : Cơ giáp phễu Tracheal cartilage : Sụn khí quản Tracheotomy : Mở khí quản Traffic accident : Tai nạn giao thông Transverse arytenoid muscle : Cơ phễu ngang Transverse cervical artery : Động mạch cổ ngang Vocal cord paralysis : Liệt dây Working accident : Tai nạn lao động BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ PHÁP - VIỆT Edème laryngé Phù quản Endoscpie nội soi Eophagoplastie Tạo hình thực quản Esophagite Hội chứng viêm thực quản Observance thérapeutique Qui tắc điều trị Obstruction laryngo-trachéale Tắc khí quản Ophagoscopie Soi thực quản Ophagoscopie (instrumentation) Bộ dụng cụ soi thực quản Orifice œsophagien Lỗ thực quản Orthophonie Thuật chỉnh phát âm Orthophoniste Nhà chỉnh phát âm DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Bảng phân loại chấn thương thanh, khí quản cổ dựa lâm sàng, nội soi, CTscan 42 Bảng 3.1 Sự phân bố theo lứa tuổi giới 54 Bảng 3.2 Sự phân bố theo nơi cư trú 55 Bảng 3.3 Các loại chấn thương biểu lâm sàng 57 Bảng 3.4 Hình ảnh tổn thương phim Xquang cổ thẳng, cổ nghiêng, phổi thẳng 58 Bảng 3.5 Hình ảnh tổn thương thanh- khí quản phim CTscan 59 Bảng 3.6 Kết đánh giá vỡ sụn nhẫn phim CTscan 60 Bảng 3.7 Kết đánh giá vỡ sụn giáp phim CTscan 60 Bảng 3.8 Kết đánh giá tổn thương qua nội soi ống cứng ống mềm 65 Bảng 3.9 Đối chiếu lâm sàng vị trí tổn thương khung sụn thanhkhí quản 66 Bảng 3.10 Đường kính tổn thương khí quản qua nội soi CTscan 67 Bảng 3.11 Chiều dài tổn thương khí quản qua nội soi CTscan 68 Bảng 3.12 Đối chiếu lâm sàng hình thái tổn thương qua nội soi CTscan 68 Bảng 3.13 Phân loại chấn thương thanh-khí quản 69 Bảng 3.14 Các tổn thương thanh-khí quản quan khác kèm theo 69 Bảng 3.15 Các biện pháp xử trí cấp cứu để đảm bảo đường thở 70 Bảng 3.16 Các loại phẫu thuật thủ thuật áp dụng 71 Bảng 3.17 Các loại vật liệu ống nong giữ độ sử dụng điều trị chấn thương thanh-khí quản nội soi 71 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bệnh án 2: Bệnh nhân: Quách V.H nam, năm sinh 1962 Lý vào viện: bệnh viện tỉnh Cà mau chuyển với chẩn đoán chấn thương khí quản tai nạn giao thơng Bệnh nhân mở khí quản cao bệnh viện tỉnh Tại bệnh viện Chợ Rẫy: Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, thở thơng qua canule mở khí quản Tràn khí da nhiều vùng cổ, mặt, ngực Nội soi ống mềm khí quản: sụn phễu bên phù nề nặng bọng nước, mép trước dây nghi ngờ rách, hai dây phù nề mọng nên gây hẹp mơn nặng, rách niêm mạc khí quản khơng quan sát ống soi không qua Phim CTscan: Tràn khí da vùng cổ, ngực, mặt, trung thất Vỡ sụn giáp đường giữa, vỡ sụn nhẫn nhiều mảnh phức tạp, trật khớp nhẫn phễu hai bên Phù nề bong tróc niêm mạc mơn, hạ mơn Chẩn đốn: Chấn thương khí quản kín, vỡ sụn giáp, sụn nhẫn, trật khớp nhẫn phễu bên Phẫu thuật: Chỉnh hình khí quản, nong bong bóng nội khí quản số qua nội soi quang học, có đặt vật giữ độ bong bóng nội khí quản số Diễn tiến: Bệnh nhân đeo canule vật giữ độ 14 ngày Không nhiễm trùng sau mổ Sau rút vật giữ độ, nội soi kiểm tra ống mềm: hai dây trơn láng phù nề, dây P rút ngắn, hoạt động khép mở trung bình Thanh mơn, hạ mơn, khí quản canule thơng thống Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bệnh nhân rút canule, xuất viện Tái khám theo hẹn Hiện bệnh nhân sinh hoạt lao động bình thường, khơng khó thở, khàn tiếng CTscan trước mổ: vỡ sụn nhẫn, sụn giáp, bít hẹp mơn, tràn khí vùng cổ Nội soi ống mềm trước mổ: Hình ảnh bít tắc quản Kết nội soi ống mềm sau rút vật giữ độ bong bóng NKQ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Kết nội soi ống mềm tuần sau rút vật giữ độ bong bóng NKQ Kết nội soi ống mềm tháng sau phẫu thuật Kết nội soi ống mềm 11 tháng sau phẫu thuật Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Kết CTscan 11 tháng sau phẫu thuật Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Kết đo chức hô hấp 11 tháng sau mổ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn HỒ SƠ BỆNH ÁN BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG THANH KHÍ QUẢN CỔ Hành chánh: Họ tên bệnh nhân: Tuổi ……………… Giới: Nam  Nữ  Nghề nghiệp: Địa : Điện thoại: Số nhập viện: Ngày nhập viện: Ngày phẫu thuật: Ngày viện: Nguyên nhân: Tai nạn giao thông:  Tai nạn lao động:  Tai nạn sinh hoạt:  Khám lâm sàng trƣớc mổ Khàn tiếng: Khàn tiếng  Mất tiếng:  Khó thở: Khó thở TKQ độ I:  Khó thở TKQ độ II:  Đã mở khí quản:  Tràn khí (TK): TK da vùng cổ: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  TK trung thất, màng phổi:  Loại chấn thƣơng TKQC: Chấn thương kín:  Chấn thương hở:  Chấn thƣơng phối hợp: Chấn thương TKQC đơn thuần:  Chấn thương TKQC phối hợp lồng ngực:  Chấn thương TKQC phối hợp thực quản:  Chấn thương TKQC phối hợp đầu mặt:  Chấn thương TKQC phối hợp xương khớp:  Xquang qui ƣớc: TK DD:  Mất độ cong sinh lý:  TK trung thất màng phổi:  Hình ảnh nội soi: Bít hồn tồn:  Hạn chế cử động sụn phễu hay trật khớp:  Hẹp lịng khí quản:  Hẹp TM trước sau :  Rách niêm mạc:  Phù nề, tụ máu:  Lộ sụn:  Hình ảnh CTscan: Tràn khí da:  Tràn khí trung thất:  Tràn khí màng phổi:  Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Vỡ sụn giáp:  Đường giữa:  cánh:  Hai cánh:  Phức tạp :  Vỡ sụn nhẫn:  mảnh:  phía trước:  Vỡ sụn phễu:  Nhiều mảnh:  Vỡ sụn khí quản:  Tổn thương niêm mạc:  Hẹp lịng khí quản:  Bít hồn tồn:  Đo đƣờng kính qua nội soi : Thanh quản : mm Khí quản : mm Đo đƣờng kính qua CTscan : Thanh quản : mm Khí quản : mm Đo chiều dài tổn thƣơng qua nội soi : mm Đo chiều dài tổn thƣơng qua CTscan : mm Đánh giả tổn thƣơng: - Khung sụn:  Sụn giáp:  Sụn nhẫn :  Phối hợp sụn:  -Phân loại: Độ 2:  Độ 3:  Các liệu thu thập mổ Thời gian mổ: ………phút Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Độ 4:  Tai biến phẫu thuật: Chảy máu:  Khó thở:  Tràn khí thêm:  Nhiễm trùng vết mổ:  Theo dõi sau mổ: Sốt:  Chảy máu:  Khó thở:  Tràn khí:  Viêm phế quản phổi:  Thời gian nằm viện:……… Phƣơng pháp điều trị: Nội soi nong  Đặt bóng nong NKQ  Đặt ngón tay găng:  Đặt Aboulker :  PTV TMH phối hợp với chuyên khoa khác…… …….:  ĐÁNH GIÁ SAU MỔ Kết rút ống thở sau chỉnh hình TKQ: Rút canule sau tuần :  Rút canule sau tuần :  Rút canule sau tuần :  Còn đeo can ule :  Cắt sùi:  Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Kết đƣờng kính quản qua nội soi ống mềm sau mổ: ……… mm Kết đánh giá phát âm theo tiêu chuẩn Tolga: Khàn tiếng ít:  Khàn tiếng vừa:  Khàn tiếng nhiều:  Thời gian theo dõi sau mổ: tháng ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT DỰA VÀO TIÊU CHÍ LÂM SÀNG Tiêu chí Rút ống thở Lâm sàng Rút ống thở sau tuần: điểm hay không Rút ống thở sau 4-6 tuần: điểm Hình thành sẹo hẹp: điểm Mức độ Khàn tiếng ít: điểm khàn tiếng Khàn tiếng vừa: điểm Khàn tiếng nhiều, không rút ống thở : điểm Tràn khí Hết tràn khí: điểm da Giảm tràn khí: điểm Tràn khí tăng lên: điểm Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tái Tái Tái Tái khám khám khám khám lần lần lần lần ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT DỰA VÀO TIÊU CHÍ CẬN LÂM SÀNG Tái Tiêu Nội soi ống mềm chí Tái Tái Tái khám khám khám khám lần lần lần lần Thanh TM mở >3mm : điểm TM mở ≤ 3mm: điểm môn Hẹp dính TM hay cịn đeo ống : điểm Dưới Đường kính >10mm : điểm Đường kính 6-10mm : điểm mơn Đường kính 10mm : điểm quản Đường kính 6-10mm : điểm Đường kính