SIÊU ÂM MÀU CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP (SIÊU ÂM SLIDE) (chữ biến dạng do slide dùng Font VNI-Times, tải về xem bình thường)

SIÊU ÂM MÀU CHẨN ĐỐN VIÊM RUỘT THỪA CẤP MỤC ĐÍCH  Dựa nguyên lý: Có tượng dãn mạch (vasodilatation) cấu trúc viêm nhiễm, dùng siêu âm Doppler màu đánh giá tăng tưới máu (hyperemia):  VRT sung huyết  VRT hoại tử chưa biến chứng thủng  VRT hoại tử có biến chứng thủng  Tìm khác biệt giữa: Áp-xe, đám quánh, đám quánh áp-xe hoá, VPM khu trú, VPM toàn thể  Chứng minh hữu ích việc xác định xác manh tràng nhờ vào hình ảnh đặc trưng đại tràng chẩn đoán VRT ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP (1)  Từ 12 /1998  12 /1999 : Khám tất bệnh nhân đau bụng cấp bán cấp: đau HCP, hạ vị, hông phải, quanh rốn, thượng vị, khắp bụng Có phản ứng thành bụng hay không, kèm sốt hay không, buồn nôn, ói mữa, tiểu khó  Tiền cứu đối chiếu kết phẩu thuật với giải phẩu bệnh lý  Siêu âm Doppler màu chẩn đoán 72 trường hợp VRT cấp, theo dõi kết mổ 63 trường hợp: VRT cấp: 61 trường hợp:  Giới: 32 nam (52%), 29 nữ (48%)  Tuổi:  79  12 trường hợp nhi trai gái  Máy siêu âm: Toshiba: đầu dò 3,7 MHz, MHz Chỉnh thông số cho nhạy với dòng chảy có vận tốc thấp ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP (2) ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP (3)  Siêu âm đen trắng trước, phương pháp ấn khám có mức độ (graded-compression technique) Puylaert  Đường kính RT bình thường : < mm (trẻ em), < 7mm (người lớn), hình dạng cong queo  Chẩn đoán RT viêm: Khi có dấu hiệu trực tiếp:  Dấu ngón tay (finger sign)  Dấu hình bia (target sign)  Dấu hạt cà phê (coffee-bean sign) có biến chứng áp-xe RT  Dấu hiệu gián tiếp:  Mạc nối lớn, ruột non đến bao quanh RT viêm  Dầy mô mỡ sau phúc mạc quanh RT (VRTSMT)  Dịch ổ bụng Sỏi phân ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP (4)  Doppler màu đánh giá tượng hyperemia vách RT có hay không Nếu có chia theo mức độ:  Ít (sparse hay focal): 1-2 tín hiệu màu (pixel)  Trung bình (moderate): 3-4 pixels  Nhieàu (abundant hay scattered): > pixels  Doppler phổ đo vận tốc số RI  Đối với VRT hoại tử có biến chứng thủng  Tìm tượng hyperemia quanh RT bao gồm dịch tụ khu trú quanh RT (ápxe), vách ruột, mạc nối lớn bao quanh RT, psoas ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP (5)  Vì RT manh tràng có nhiều vị trí  Xác định xác vị trí manh tràng  Mặt cắt dọc từ HSP xuống HCP  Đại tràng lên Manh tràng  Hồi tràng cuối (xoay sang mặt cắt ngang)  Ruột thừa  Tìm RT mặt cắt quanh manh tràng  Đa số trường hợp dễ dàng xác định đại tràng lên: Có hình chuổi cấu trúc echo dầy, có dirty-shadowing hautration  Hồi tràng cuối ngấn ngắn vào manh tràng ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP (6) ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP (7)  Đặc biệt: Đối với RT sau manh tràng sau hồi tràng quặt ngược lên  Tìm kỹ khoang sau phúc mạc, sau đại tràng lên Tìm RT sau manh tràng (Mặt cắt dọc cạnh vách đại tràng lên hướng xuyên sang trái, cho bệnh nhân nghiêng trái)  Tìm kỹ cạnh đại tràng lên  Tìm RT sau hồi tràng (Mặt cắt dọc bên song song đại tràng lên) KẾT QUẢ (1) • Trong 63 trường hợp theo dõi được, có 61 trường hợp VRT cấp (96.8%):  60 trường hợp mổ  trường hợp không mổ theo dõi thấy phù hợp với đám quánh ruột thừa  trường hợp mổ không VRT KẾT QUẢ (7)  VRT cấp biến chứng thủng:19 trường hợp, 17 trường hợp thấy RT trường hợp không thấy RT vỡ vụn hoàn toàn  Có hyperemia: 11 trường hợp (58%) Mức độ ít: trường hợp (27%), Mức độ trung bình: trường hợp (18%), Mức độ nhiều: trường hợp (55%),  Không có hyperemia: trường hợp (32%)  Vận tốc thấp, vận tốc tâm trương cao, RI thấp trường hợp VRT chưa biến chứng thủng KẾT QUẢ (8) Trong trường hợp tín hiệu màu:  Lớp Echo dầy niêm mạc không thấy bị hoại tử hoàn toàn: trường hợp  Lớp Echo dầy niêm không nguyên vẹn: trường hợp KẾT QUẢ (9)  Áp-xe : trường hợp (47%), Doppler màu có tăng tưới máu ngoại vi ổ áp xe (peripheral hyperemia) 100%, có trường hợp vừa có tăng tưới máu ngoại vi trung tâm ổ áp xe  Đám quánh áp-xe hóa: trường hợp (26%) có tăng tưới máu mô chung quanh RT viêm hoại tử (vách ruột, mở mạc nối, psoas) có tượng viêm tấy quanh ruột thừa viêm hoại tử  VPM khu trú: trường hợp (11%) trường hợp có peripheral hyperemia, trường hợp  VPM toàn thể: trường hợp (5%) peripheral hyperemia  Đám quánh RT: trường hợp (11%) peripheral hyperemia tượng viêm không nhiều thuyên giảm KẾT QUẢ (10) KẾT QUẢ (11) Sự tăng tưới máu vách RT viêm chưa biến chứng thủng biến chứng thủng Giải Hình ảnh Doppler phẩu màu bệnh VRT chưa thủng VRT thủng sung hoạ huye i tử át trun nhie khô g àu ng bình 37 12 23 17 6 BÀN LUẬN (1)  Triệu chứng lâm sàng VRT điển hình dễ chẩn đoán, nhiên có trường hợp không điển hình dễ nhầm lẫn hay bỏ sót  Trong đó: Một phần RT, có nhiều vị trí, hình dạng cong quẹo bất thường Do để tìm RT  phải xác định xác manh tràng đoạn cuối hồi tràng Cách thức nầy có độ xác cao: 96.8%, đặc biệt RT sau manh tràng quặt ngược triệu chứng đau không rõ ràng, phản ứng thành bụng, lâm sàng dễ lầm với đau quặn thận, viêâm đại tràng phải, viêm tụy cấp BÀN LUẬN (2)  Thực tế:  có trường hợp (3%),trước siêu âm chẩn đoán VRT sau manh tràng  trường hợp (3%) tuyến trước siêu âm không phát VRT sau manh tràng   đến Medic siêu âm: Áp-xe RT sau manh tràng Cả trường hợp mỗ trể  Qua  Siêu âm RT phụ thuộc vào bác só siêu âm  Trong trường hợp nầy đòi hỏi BS siêu âm trả lời:  Vị trí manh tràng Vị trí RT so với đại tràng lên  Có dấu ngón tay (Finger sign), dấu hình bia (Target sign)?  BS lâm sàng nên biết hình ảnh siêu âm VRT (Finger sign target sign) Nếu BS lâm sàng không nhận biết hình ảnh RT viêm  CT bụng để có chẩn đoán xác BÀN LUẬN (3) BÀN LUẬN (4)  VRT cấp đa số trường hợp có tăng tín hiệu màu vách RT, RT viêm có tượng dãn mạch máu  tăng tưới máu (hyperemia) 84%  VRT chưa thủng 95% có hyperemia  VRT biến chứng thủng 58% có hyperemia, số liệu nầy cao so với y văn  VRT cấp hyperemia có 16%  VRT chưa thủng 3% hyperemia  VRT biến chứng thủng 13% hyperemia  VRT hoại tử: thấy lớp niêm liên tục siêu âm đen trắng Mạch máu ruột thừa chủ yếu lớp niêm  không thấy lớp niêm  mạch máu bị phá hủy gần toàn  tín hiệu màu BÀN LUẬN (5)  Có trường hợp: siêu âm đen trắng (grayscale): không thấy lớp echo dầy niêm tương ứng với VRT hoại tử toàn lớp niêm mạc lớp niêm mạc  Siêu âm Doppler màu:  trường hợp tín hiệu màu  trường hợp có tín hiệu màu  trường hợp lớp echo dầy niêm không hoàn toàn, tương ứng với VRT hoại tử không toàn bộ, Siêu âm Doppler màu: tín hiệu màu BÀN LUẬN (6)  Chẩn đoán xác trước mổ giúp ích nhiều cho điều trị Vì: Áp-xe mổ dẫn lưu mũ, đám quánh không mổ cấp cứu, VPM khu trú, đám quánh áp-xe hoá cho kháng sinh trước sau mổ dẫn lưu cắt ruột thừa sau Thực tế theo dõi có số trường hợp cắt ruột thừa  Doppler màu cố thêm cho hình ảnh siêu âm đen trắng (gray-scale): có nhiều tín hiệu màu cấu trúc bao quanh RT viêm hoại tử biến chứng thủng, đặc hiệu cho áp-xe có tăng tín hiệu màu ngoại vi quanh ổ áp-xe (peripheral hyperemia) (100%) KẾT LUẬN (1)  Siêu âm giúp ích nhiều cho trường hợp VRT không điển hình: phản ứng thành bụng không rõ bệnh nhân uống thuốc, địa Do vị trí RT: RT sau manh tràng quặt ngược, RT vùng chậu, RT hướng lên rốn hay vùng thượng vị (RT sau hồi tràng)  Xác định xác manh tràng hồi tràng nhờ vào hình ảnh đặc trưng đại tràng kết hợp với phương pháp ấn khám có mức độ Puylaert  cải thiện độ xác chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 96.8% KẾT LUẬN (2)  Siêu âm đen trắng siêu âm màu có độ nhạy chẩn đoán VRT Siêu âm Doppler màu cho thấy đa số VRT cấp có tăng tín hiệu màu vách RT, vận tốc thấp, số kháng RI thấp Khi RT viêm hoại tử toàn lớp niêm  hyperemia (do mạch máu bị phá huỷ toàn bộ) Siêu âm Doppler màu thêm liệu cho siêu âm đen trắng  Hình ảnh tăng tín hiệu màu quanh RT viêm có biến chứng thủng giúp phân biệt: Áp-xe, Đám quánh, Đám quánh áp-xe hóa, VPM khu trú  xử trí thích hợp kiểm chứng qua phẩu thuật Hình ảnh tăng tín hiệu màu ngoại vi quanh ổ áp-xe RT có độ chuyên biệt cao (100%) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1        Jeffrey RB: Sonographic diagnosis of acute appendicitis: interpretive pitfalls • • • • • • • • • • • • • • • • • • AJR 162:55, 1994 2        Machan L: The coffee bean sign in periappendiceal and peridiverticular abscess J Ultrasound Med 6:373-375, 1987 3        McLoughlin RF: Sonography of intestinal abnormality in the right lia fossa AJR 167: 1473, 1996 4        Nguyen quy K: Utrasound diagnosis of appendicitis: usefullness and limits 1/1994 5        Patriquin HB: Appendicitis in children and young aldults: Doppler sonographic - pathologic correlation, AJR 166:629, 1996 6        Puylaert JBCM: Sonography and acute abdomen: practical consideration AJR 168:179, 1997 7        Puylaert JBCM: Acute appendictis: US evaluation using graded compression Radiology 158:355, 1986 8        Quillin SP: Diagnosis of appendiceal abscess in children with acute appendicitis: value of color Doppler sonography AJR 164:1251, 1995 9        Rapp C: Sonography of the appendix (12/1997): http://www.acuson.com/cgi- bin/ques8.cgi 10    Sivit CJ: Diagnosis of acute appendicitis in children: spectrum of sonographic findings AJR 161:147, 1993 11    Worrell JA: Graded compression ultrasound in the diagnosis of appendicitis: A comparion of diagnostic criteria J Ultrasound Med 9:145, 1990 CÁM ƠN SỰ THEO DÕI QUÝ ANH CHỊ !