ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT hóa BẰNG IOD 131 (y học hạt NHÂN SLIDE)

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA BẰNG I-131 ĐẠI CƯƠNG Theo Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư (UICC) ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm khoảng 1% loại ung thư loại ung thư phổ biến tuyến nội tiết Tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng ngày gia tăng Ở Việt Nam, nghiên cứu số thành phố khu vực thấy: Hà Nội, tỷ lệ mắc nam 0.8/100.000 dân nữ giới 3,5/100.000 dân Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc 1,5/100.000 dân nam 2,8/100.000 dân nữ 2 CHẨN ĐOÁN 2.1 Chẩn đoán xác định 2.2.1 Lâm sàng - Triệu chứng sớm Nhiều trường hợp, vơ tình bệnh nhân khám sức khỏe định kỳ, siêu âm tuyến giáp thấy có u tuyến giáp, có nốt vơi hóa u Bệnh nhân tự phát có hay nhiều u giáp trạng, u thường có đặc điểm: U cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt Có số trường hợp bệnh nhân có hạch vùng cổ xuất trước, hạch thường nhỏ, mềm, di động bên với khối u - Triệu chứng muộn Khi u lớn, bệnh nhân thường có: Khối u to, rắn, cố định trước cổ Khàn tiếng, khó thở Khó nuốt, nuốt vướng u chèn ép Da vùng cổ thâm nhiễm sùi loét, chảy máu 2.2.2 Cận lâm sàng - Chẩn đoán tế bào học + Tại u hạch làm nhiều lần, tìm thấy tế bào giáp trạng hạch chắn ung thư giáp trạng Chẩn đốn thường xác tới 90% - Chẩn đốn mơ bệnh học: Thường thấy hình ảnh tổn thương sau đây: + Ung thư biểu mô thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma - PTC) chiếm khoảng 60-80%, tiến triển chậm, tiên lượng tốt + Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang (Follicular Thyroid Carcinoma – FTC) gặp hơn, chiếm khoảng 10 – 20% loại UTTG, tiên lượng loại xấu so với PTC + Ung thư biểu mô thể hỗn hợp nhú – nang, khoảng 20% (Mix Thyroid Carcinoma) tiến triển chậm, tiên lượng gần thể nhú + Ung thư tế bào Hurthle: Thường xếp vào với FTC Tế bào Hurthle bắt iod phóng xạ hơn, tần suất di nhiều hơn, tỷ lệ sống thêm thấp - Chẩn đoán hình ảnh + Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng cổ: Đánh giá hạch di xâm lấn u vào khí quản, thực quản dấu hiệu vơi hóa + Xạ hình tuyến giáp: Phần lớn UTTG khơng bắt iod phóng xạ I-131 biểu hình ảnh “nhân lạnh” + Siêu âm tuyến giáp: Giúp phân biệt tổ chức u đặc hay nang, phát nốt vơi hóa, hạch cổ bên, nhiều trường hợp giúp định vị để Cyto sinh thiết + Chẩn đốn sinh hóa: Định lượng hormon tuyến giáp: FT3, FT4, TSH, TG AntiTg + Ngồi cịn làm thêm xét nghiệm máu ngoại vi, sinh hóa máu, nước tiểu, X quang tim phổi, điện tim, siêu âm ổ bụng để đánh giá tình trạng tồn thân 2.2.3 Chẩn đoán giai đoạn Dưới cách phân loại thường dùng theo TNM theo AJCC (American Joint Committe on Cancer) Phân loại theo giai đoạn (staging) TNM sau: T: tumor (khối u) nguyên phát Tx: Không xác định có u T0: U khơng rõ T1: U có đường kính 4 cm, nằm giới hạn tuyến giáp T4: U kích thước xâm lấn bao giáp N: hạch lympho vùng (cổ, trung thất): Nx : không xác định N0 : hạch di không rõ N1 : di đến hạch lympho vùng N1a: di hạch lympho bên N1b: di hạch lympho bên, đường bên đối diện, trung thất M: Di xa Mx: Không xác định M0: không rõ M1: di xa Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC(American Joint Committe on Cancer) Ung thư biểu mô thể nhú thể nang Giai đoạn Bệnh nhân < 45 tuổi Giai đoạn I T bất kỳ, N bất kỳ, M0 Giai đoạn II T bất kỳ, N bất kỳ, M1 Giai đoạn III Giai đoạn IV - Bệnh nhân >45 tuổi T1, N0, M0 T2, T3, N0, M0 T4, N0, M0 T bất kỳ, N1, M0 T, N bất kỳ, M1 ĐIỀU TRỊ 3.1 Cơ chế tác dụng Tế bào UT tuyến giáp thể biệt hoá hấp thu tập trung 131I tế bào tuyến lành 131I đồng vị phóng xạ phát đồng thời hai loại xạ β γ Bức xạ β có lượng trung bình 0,61Mev, có qng đường trung bình mơ mềm 0,8-1,0mm, đưường gây tác dụng ion hố kích thích phân tử, nguyên tử nhân tế bào u huỷ diệt DNA Hiệu tế bào UT bị tiêu diệt giảm sinh chết dần, mạch máu nhỏ ni khối u bị xơ hố dẫn đến “bỏ đói” tế bào, khối u nhỏ lại bị tiêu diệt Trong UT tuyến giáp thể biệt hoá, tổ chức UT tuyến hay ổ di có khả hấp thu nhiều Iod từ hệ tuần hồn Tuy nhiên, tổ chức giáp lành cịn sót lại sau phẫu thuật khả 131I tập trung vào tế bào, tổ chức UT giảm Vì vậy, để tiêu diệt tổ chức tuyến cịn sót lại cần liều bổ sung 131I 3.2 Mục đích điều trị - Huỷ diệt tổ chức tuyến giáp lại sau mổ - Diệt tổn thương UT nhỏ (Microcarcinoma) lại sau mổ - Diệt ổ di xa ung thư tuyến giáp - Bảo đảm giá trị xét nghiệm Thyroglobulin (Tg) trình theo dõi bệnh tái phát sau 3.3 Quy trình điều trị Đối với ung thư biểu mơ tuyến giáp (UTBMTG) thể biệt hoá, phác đồ phối hợp phẫu thuật, I-131, hormon liệu pháp Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần 4-6 tuần, điều trị tiếp tục I-131 để huỷ nốt mô tuyến giáp lại, diệt ổ ung thư nhỏ (microcarcinoma) diệt tế bào ung thư di hạn chế tái phát ung thư, kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân I-131 phương pháp hữu hiệu có di xa Đến nhờ phối hợp điều trị I-131 sau phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm 10 năm đạt 95% Mỹ 3.3.1 Chỉ định Bệnh nhân chẩn đốn xác định là: Ung thư biểu mơ tuyến giáp biệt hoá bao gồm: thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú nang, ung thư tế bào Hurthle, phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần vét hạch cổ (nếu có) bệnh nhân giai đoạn muộn khơng cịn định phẫu thuật 3.32 Các bước tiến hành 3.32.1 Chuẩn bị bệnh nhân * Không dùng thuốc, chế phẩm, thực phẩm có i-ốt, khơng chụp cắt lớp có cản quang vịng tháng * Không dùng hormon giáp uống T4 ngừng 02 tuần, uống T3 ngừng 01 tuần trước uống I-131 * Đảm bảo chắn khơng có thai (lâm sàng, siêu âm, test HCG ), không cho bú * Khám lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch vùng … * Làm xét nghiệm bản, CTM, chức gan, thận, Hormon giáp, TSH, thyroglobulin (Tg), Anti Tg * Siêu âm: tuyến giáp, hạch, ổ bụng, tim * Xạ hình xương, Chụp CT xác định di (nếu cần) * Bảo đảm bệnh nhân tình trạng nhược giáp, TSH≥ 30µ UI/ml, thường sau mổ tuần trở lên 3.3.2.2 Xác định liều I-131 - Liều huỷ mô giáp đơn : 50 - 100mCi - Bệnh nhân có di vùng : 100 - 150mCi - Bệnh nhân có di xa : 200 - 300 mCi 3.3.2.3 Phổ biến, hướng dẫn an tồn phóng xạ: Phổ biến quy định bảo đảm vệ sinh, an tồn phóng xạ cho bệnh nhân trước uống I-131 3.3.2.4 Chăm sóc bệnh nhân trước điều trị: Nâng cao thể trạng chung, dùng thuốc điều biến miễn dịch 3.3.2.5 Bệnh nhân nhận liều điều trị: Uống I-131 xa bữa ăn sau ăn nhẹ, uống nhiều nước, nhai kẹo, tiểu nhiều lần… 3.3.2.6 Phòng chống tác dụng phụ I-131 Trước cho BN nhận liều điều trị 20 – 30 phút, dùng thuốc sau: -Osetron 8mg x01 ống Primperan 10 mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch - Dimedron 10 mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch - Dexamethazole 4mg methylprednisolon 40mgx01lọ tiêm TM 3.3.2.7 Theo dõi xử trí biến chứng sớm có - Nhức đầu, ù tai: dùng giảm đau, an thần (Paracetamol, Efferalgan Codein…) - Buồn nôn, nôn: Chống nôn (osetron, setronax, primperan…) - Viêm tuyến nước bọt, tuyến giáp, phần mềm vùng cổ xạ: chườm lạnh, dùng thuốc chống viêm, giảm đau, Corticoid, … - Viêm thực quản, dày xạ: dùng thuốc bọc niêm mạc, giảm tiết acide, an thần - Viêm tổ chức phổi xạ có tổn thương di phổi tập trung nhiều I-131: Giảm đau, an thần, corticoid… - Phù não: chống phù não (Manitol truyền tĩnh mạch, corticoid…) 3.3.2.8 Bổ sung hormon giáp: Cho bệnh nhân nhược giáp sau 3-5 ngày sau uống liều điều trị I131 Uống T4, liều 2- microgam/1kg cân nặng/ ngày Đưa bệnh nhân tình trạng bình giáp bệnh nhân uống liên tục hết đời, trì liều T4 đủ ức chế TSH