Nghiên cứu đặc điểm di căn và kết quả nạo vét hạch cổ vùng trung tâm điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

1 T VN Ung th biu mụ tuyn giỏp (UTBMTG) l u ỏc tớnh ca t bo biu mụ nang giỏp [1] Theo phõn loi ca Hip hi ung th Hoa K, UTBMTG gm: th nhỳ, th nang, th ty v th khụng bit húa, ú UTBMTG th nhỳ l th hay gp nht, chim t l khong 75% [2] Ung th biu mụ tuyn giỏp (UTBMTG) th nhỳ l loi ung th cú tiờn lng tng i tt vi t l sng trờn nm rt cao (97-99%) [3] t c kt qu ny, vic phỏt hin v iu tr sm u tuyn giỏp cng nh hch c di cn l rt quan trng Cỏc nghiờn cu cho thy, t l di cn hch c UTBMTG th nhỳ l rt cao 30-90% [4] Kt qu ca nhiu tỏc gi cho thy nhúm hch c di cn sm nht l vựng trung tõm (VTT) [ 5], [6] õy l nhúm hch nm t chc liờn kt c gii hn trờn l xng múng, di l ng mch cỏnh tay u bờn phi v mt phng ngang ng mch cỏnh tay u bờn trỏi, hai bờn l ng mch cnh chung, trc l lp nụng ca cõn c sõu v sau l lp sõu ca cõn c sõu [7] Theo Son v cng s cú 40-60% UTBMTG th nhỳ di cn nhúm hch ny c no vột d phũng [8] Tuy nhiờn, vic xỏc nh cú di cn hch c vựng trung tõm trc m l rt khú khn vỡ nhiu hch ch di cn vi th khụng phỏt hin c qua khỏm lõm sng v siờu õm Vỡ vy, mt s trng phỏi trờn th gii khuyn cỏo nờn kt hp ct ton b tuyn giỏp v no vột hch c vựng trung tõm mt cỏch h thng iu tr th ung th ny [ 9],[10] u im ca vic no vột hch c d phũng vựng trung tõm l gim t l tỏi phỏt ti ch, gim kh nng tn thng dõy thn kinh qut ngc v tuyn cn giỏp nu bnh nhõn phi m li vỡ lỳc ú cỏc mc gii phu thụng thng ó b bin i [5],[11] Bờn cnh ú, cng cú trng phỏi cha nht trớ vi quan im trờn vỡ lo ngi vic ny s lm tng nguy c cỏc bin chng, c bit l suy cn giỏp tm thi [11],[12] Vit Nam, nghiờn cu ca Nguyn Th Bớch Ngc cho thy t l di cn hch c vựng trung tõm UTBMTG th nhỳ l 65,6% [13] Tuy nhiờn cha cú nhiu nghiờn cu sõu v c im di cn hch c vựng trung tõm ca th ung th ny Vỡ vy, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti: Nghiờn cu c im di cn v kt qu no vột hch c vựng trung tõm iu tr ung th biu mụ tuyn giỏp th nhỳ vi hai mc tiờu: Mụ t c im di cn hch vựng trung tõm ca ung th biu mụ tuyn giỏp th nhỳ ỏnh giỏ kt qu sm no vột hch c vựng trung tõm ca ung th biu mụ tuyn giỏp th nhỳ Chng TNG QUAN 1.1 LCH S NGHIấN CU UNG TH TUYN GIP 1.1.1 Trờn th gii 1.1.1.1 Lch s phu thut tuyn giỏp [14] Galen (160-200 trc cụng nguyờn) ó phu thut cỏc trng hp u giỏp v ghi nhn cú bin chng lit TK TQQN Nm 1870, Pierre Desault bỏo cỏo t l t vong sau ct giỏp l 41% Nm 1877, nghiờn cu ca Billroth cho thy t l t vong sau ct tuyn giỏp gim cũn 8%: nh tin b v gõy mờ, vụ trựng v k thut cm mỏu ễng cng nờu cỏc bin chng lit TK TQQN, suy tuyn cn giỏp J.Beck l ngi u tiờn bỏo cỏo mt trng hp UTTG vo nm 1883 Nm 1887, Theodor Kocher l ngi u tiờn a nguyờn tc m tuyn giỏp t m, bo tn thn kinh qut ngc v tuyn cn giỏp cng nh xỏc nh rng ct tuyn giỏp ton phn s gõy suy giỏp ễng ó thc hin hn 4000 trng hp ct tuyn giỏp v t l t vong khong 4,5/2000 Nm 1924, Theodor Kocher ó mụ t cỏc trng hp UTTG v a cỏch iu tr 1.1.1.2 Lch s no vột hch c Nm 1880, Theodor Kocher l ngi u tiờn no vột hch c di cn ung th li [15] Nm 1906, Goerge Crile l ngi u tiờn mụ t phng phỏp no vột hch c trit cn [16] Nm 1960, Osvaldo Suỏrez v hai tỏc gi Bocca v Pignataro ó c lp a phng phỏp no vột hch c chc nng (no vột hch c trit cn ci biờn) [15] Phng phỏp no vột hch c chn lc v no vột hch c trit cn m rng c mụ t bi Hi Tai Mi Hng v u C Hoa K v Bnh vin Memorial Spiro xut [16] Nghiờn cu ca Moo T.A v cs, Sang M.H v cs trờn BN UTBMTG th nhỳ c no vột hch c d phũng VTT cho kt qu dng tớnh l 30% [6],[17] Nghiờn cu ca Roh L.J v cs trờn 184 BN UTBMTG th nhỳ c ct ton b tuyn giỏp v no vột hch c d phũng VTT cho kt qu dng tớnh l 43,5%, h canxi vnh vin 1,6% [18] Nghiờn cu ca Bonnet v cs v no vột hch c d phũng VTT trờn BN UTBMTG th nhỳ cú kớch thc nh hn cm cho t l di cn l 43% [19] Nghiờn cu ca Wada v cs trờn 259 BN UTTG th nhỳ vi th c no vột hch c d phũng VTT cho t l dng tớnh l 50% [20] Nghiờn cu ca Pereira v cs trờn 43 BN UTTG th nhỳ cú no vột hch c d phũng VTT cho kt qu di cn 60% v cú BN tỏi phỏt hch c bờn mc dự ó c iu tr bng I131 sau phu thut [21] Nghiờn cu trờn 100 BN UTBMTG th nhỳ ca Shindo v cs c no vột hch c d phũng VTT cho kt qu dng tớnh nhúm BN trờn 45 tui l 39% v di 45 tui l 29% [22] 1.1.2 Vit Nam Nm 2002, Trnh Th Minh Chõu, Trng Xuõn Quang cho thy kt qu kh quan gim t l di cn v/hoc mt hn cỏc di cn UTTG iu tr phu thut kt hp I 131 [23] Nm 2008, Trn Trng Kim nghiờn cu no vột hch c ung th tuyn giỏp th bit húa [24] Nguyn Xuõn Phong nghiờn cu v chn oỏn ung th tuyn giỏp [25] Nghiờn cu ca Lờ Cụng nh v V Trung Lng cho kt qu no vột hch c d phũng VTT dng tớnh l 43,3%, Nguyn Vn Hựng l 44%, Nguyn Th Bớch Ngc l 65,6% [13],[26],[27] 1.2 GII PHU PHN VNG, PHN NHểM HCH C 1.2.1 Gii phu phõn vựng hch c v phõn nhúm Hỡnh 1.1 Phõn b hch vựng c nụng v sõu [28] Vựng c cú khong 200 hch bch huyt, chim khong 30% tng s hch c th Bao gm: chui hch c nụng v chui hch c sõu [28] Chui hch c nụng Chui hch c nụng gm cỏc nhúm: di cm, di hm, cnh ngoi, cnh trc, hch chm, hch chm v nhúm mang tai Nhúm hch di cm nhn dn lu bch huyt ca mụi trờn, b ngoi mụi di, phn thp ca sn mi, phớa trc ca ming v da ca vựng mỏ sau ú vo nhúm cnh trờn ca chui c sõu Nhng hch c nụng nm dc theo tnh mch cnh ngoi nhn dn lu t da vựng mt c bit l nhng vựng quanh tuyn sau tai, hch chm v tuyn mang tai, vo chui c sõu ca nhúm cnh cao Chui hch c sõu Chui hch c sõu (hay chui cnh sõu): tri di t nn s n b trờn xng ũn v c chia thnh nhúm: nhúm trờn, gia v nhúm di + Nhúm cnh trờn: nhn dn lu bch huyt t khu cỏi mm, amian, mt sau ca li, ỏy li, xoang lờ, phn trờn mụn ng thi nhn bch huyt nhng nhúm hch nụng hn phn cao ca vựng u mt c (thnh sau hng, nhúm c nụng) + Nhúm cnh gia: nhn dn lu t phn trờn mụn v phn thp ca xoang lờ Nhúm ny nhn dn lu th phỏt ca nhúm cnh sõu phớa trờn v nhng hch thp ca vựng thnh sau hng Nhúm hch thnh sau hng, quanh khớ qun nm phớa sau bao tng nhn dn lu t nhng tng ny v vũm hng, phớa sau hc mi, xoang mi, phớa sau ca hng ming + Nhúm cnh di: nhn dn lu t tuyn giỏp, khớ qun v thc qun c ng thi nhn dn lu th phỏt t nhúm hch cnh trờn v cnh gia 1.2.2 Phõn nhúm hch c ca Memorial Sloan-Kettery Center Theo nhúm tỏc gi Memorial Sloan-Kettery Center c chia lm nhúm [15]: Nhúm Nhúm Nhúm Nhúm Nhúm Nhúm I: gm nhúm Ia v Ib II: gm nhúm IIa v IIb III: nhúm hch cnh gia IV: nhúm cnh di V: gm nhúm Va v Vb VI: nhúm hch trung tõm Hỡnh 1.2 Phõn nhúm hch c t nhúm I n VI [29] Gii hn vựng trung tõm Nhúm trung tõm c gii hn trờn l xng múng, di l ng mch cỏnh tay u bờn phi v mt phng ngang ng mch cỏnh tay u bờn trỏi, hai bờn l ng mch cnh chung, trc l lp nụng ca cõn c sõu v sau l lp sõu ca cõn c sõu [7] Hỡnh 1.3 Gii hn vựng hch trung tõm [12] Hch bch huyt vựng trung tõm Hch bch huyt vựng trung tõm bao gm: hch trc qun (Delphian), hch trc khớ qun v cnh khớ qun bờn phi v trỏi Hch cnh khớ qun cú th trc hay sau dõy thn kinh qun qut ngc [7] Cu trỳc khỏc vựng trung tõm Cu trỳc khỏc vựng trung tõm bao gm: qun, h hng, khớ qun v thc qun on c, tuyn giỏp v tuyn cn giỏp, tuyn c, dõy thn kinh qun trờn v di, mch mỏu (ng mch giỏp trờn v di, tnh mch giỏp trờn, gia v di) [7] 1.3 GII PHU TUYN GIP 1.3.1 Gii phu tuyn giỏp Hỡnh 1.4 Tuyn giỏp nhỡn t trc [30] Tuyn giỏp l tuyn ni tit nm vựng c trc, phớa trc cỏc vũng sn khớ qun u tiờn v hai bờn qun, giu mch mỏu, mu nõu , hỡnh dng thay i t ch U hay H Tuyn giỏp gm thựy: thựy phi v trỏi, ni vi bi eo giỏp Tuyn giỏp cú mt bao x riờng v c bc mt bao mng lỏ trc khớ qun ca cõn c to thnh Eo giỏp nm trc khớ qun t sn khớ qun th nht n th t Liờn quan phớa trc ca eo giỏp t nụng vo sõu l tnh mch cnh trc, cõn c nụng, mc cỏc c di múng, c giỏp-múng, c c-giỏp v mc trc khớ qun T b trờn eo giỏp thng cú thựy thỏp l di tớch ca ng giỏp li, chy lờn ti xng múng Thựy tuyn giỏp cú hỡnh thỏp mt, b v cc, di 5-8 cm, rng t 2-4 cm, trng lng 40-42 g, nm trc bờn khớ qun, tri di hai bờn t sn giỏp n vũng sn khớ qun th nm - Cỏc mt: + Mt ngoi hay mt nụng: li trc, c ph bi lp nụng l c cmúng v bng trờn ca c vai-múng, lp sõu l c c-giỏp + Mt liờn quan vi qun, khớ qun, thc qun, c khớt hu di, nhỏnh ngoi ca TK TQT v TK TQQN + Mt sau ngoi liờn quan vi bao cnh - Cỏc b: + B trc liờn quan vi nhỏnh trc ca ng mch giỏp trờn + B sau trũn, di liờn quan vi ng mch giỏp di v ngnh ni vi nhỏnh sau ca ng mch giỏp trờn, b sau cú cỏc tuyn cn giỏp - Cỏc cc: + Cc trờn liờn quan vi ng mch giỏp trờn + Cc di liờn quan vi bú mch giỏp di v ng ngc bờn trỏi 1.3.2 Cu to tuyn giỏp Tuyn giỏp c bc bao mụ liờn kt mng, mi nang tuyn cú mt hng t bo biu mụ tr, hỡnh dng ph thuc vo tỡnh trng hot ng ca tuyn Mi nang tuyn l mt tiu thu tuyn Nh vy, tuyn giỏp cú rt nhiu tiu thu, mụ liờn kt nm gia cỏc nang tuyn gi l cht m 1.3.3 Mch mỏu, thn kinh v dn lu bch huyt tuyn giỏp ng mch giỏp: cp mỏu cho tuyn giỏp ch yu l ng mch giỏp trờn v ng mch giỏp di, gia cỏc ng mch ny cú s kt ni phong phỳ cựng bờn v i bờn ng mch giỏp trờn: l ng mch ln nht v l nhỏnh trc u tiờn ca ng mch cnh ngoi, sỏt cc trờn ca thu tuyn Nú phõn chia ch tip xỳc vi tuyn hoc xa thnh nhỏnh: + Nhỏnh i xung v phớa cc trờn trc ni vi nhỏnh cựng tờn bờn i din b trờn ca eo giỏp 10 + Nhỏnh sau ni vi nhỏnh cựng tờn i t di lờn + Nhỏnh ngoi nh hn, i vo mt trc ngoi ca thu ng mch giỏp di: tỏch t thõn giỏp c ca ng mch di ũn Phn ln cỏc nhỏnh ca ng mch giỏp di i vo tuyn giỏp ti mt sau ca thựy giỏp, cũn nhỏnh dc i lờn kt ni vi ng mch giỏp trờn Cp mỏu cho tuyn giỏp cũn cú ng mch giỏp di cựng tỏch t thõn cỏnh tay u hoc t cung ng mch ch Tnh mch: cỏc tnh mch ca tuyn giỏp to nờn cỏc ỏm ri trờn mt tuyn v phớa trc khớ qun, vo cỏc tnh mch giỏp trờn, giỏp di v giỏp gia, ch cú tnh mch giỏp trờn i theo ng mch cựng tờn Tnh mch giỏp gia vo tnh mch cnh Tnh mch giỏp di bờn phi vo tnh mch cỏnh tay u phi, tnh mch giỏp di bờn trỏi vo thõn tnh mch cỏnh tay u trỏi Thn kinh: thn kinh chi phi cho tuyn giỏp l cỏc si giao cm tỏch t hch giao cm c trờn, gia v di Dn lu bch huyt ca tuyn giỏp Tuyn giỏp cha mng bch huyt dy c ni vi vựng eo, ri tuyn giỏp i theo cỏc mch mỏu ln ca tuyn Dn lu bch huyt ca tuyn giỏp bờn trỏi vo ng ngc v bờn phi vo ng bch huyt phi Mch bch huyt phớa trờn theo ng mch giỏp trờn Mch bch huyt phớa di theo ng mch giỏp di v tnh mch giỏp gia Dũng lympho ban u cú xu hng i vo hch nhúm VI cựng bờn cc trờn, thựy thỏp v eo tuyn, hch bch huyt dn lu lờn phớa trờn, i vo hch nhúm II v nhúm III cc di ban u dn lu vo hch nhúm VI sau ú vo nhúm IV Tớnh cht au Da trờn u 4.2 Hch c trờn lõm sng V trớ C nh Cú Bỡnh thng Khụng Xõm nhim Nhúm VI P Nhúm VI T Hch nhúm khỏc Mt hch Cng, chc Mm Tớnh cht au Cú Khụng Ranh gii Rừ Khụng Di ng u Rừ Khụng Kớch thc 10 mm >10 mm 4.3 Ni soi qun giỏn tip trc m Di ng dõy Bỡnh thng Hn ch Cựng bờn u giỏp i bờn u giỏp C nh Cựng bờn u giỏp i bờn u giỏp Xõm ln khớ qun Cú Khụng Cn lõm sng 5.1 Siờu õm 5.1.1 U giỏp V trớ Thựy phi Thựy trỏi Eo giỏp C hai thựy S lng < nhõn nhõn m vang Gim õm Tng õm Hn hp õm Canxi húa vi th Cú Khụng Ranh gii u Rừ Khụng rừ Phỏ v v bao giỏp Cú Khụng Kớch thc u 1-10 mm 10-20 mm 20-40 mm >40 mm Cú Khụng 5.1.2 Siờu õm hch c V trớ Nhúm VI P Nhúm VI T Hch nhúm khỏc Tớnh cht hch Gim õm Tng õm Hn hp õm Hỡnh dỏng hch Trũn Bu dc Rn hch Cũn Mt V hch Cũn Mt Canxi húa vi th Cú khụng Kớch thc hch 10 mm >10 mm Xõm ln xung quanh Cú 5.2 Kt qu chc hỳt t bo kim nh V trớ Nhúm VI P UTBMTG th nhỳ Hch viờm 5.2.1 Xột nghim khỏc Tg Bỡnh thng Anti TG Bỡnh thng ỏnh giỏ hch NTT m v kt qu MBH 6.1 Kt qu sinh thit tc thỡ u giỏp UTTG th nhỳ Thựy phi 6.2 Hch NTT m Vỡ trớ VI P Mu sc Mu xanh Kớch thc 10 mm 6.3 MBH tuyn giỏp v hch sau m UTBMTG th nhỳ 6.3.1 U giỏp Thựy phi Thựy trỏi 6.3.2.Hch di cn sau m VI P C hai nhúm VI Bin chng sau phu thut Cú 7.1 Chy mỏu Cú 7.2 T mỏu Cú 7.3 Trn khớ di da Cú 7.4 Nhim trựng Cú 7.5 H canxi huyt Tờ bỡ u chi Cú Co rỳt tay chõn Cú Canxi ion 24h sau m [74]