KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) sự thay đổi nồng độ IOD niệu sau TH chế độ ăn kiêng IOD ở BN ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã phẫu thuật trước đt bằng i131

LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập nghiên cứu, hồn thành đề tài tốt nghiệp, tơi nhận dạy bảo, giúp đỡ động viên nhiệt tình thầy cơ, gia đình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Lê Ngọc Hà – người thầy tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành đề tài Tơi xin bày tỏ long kính trọng biết ơn tới thầy cô Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, GS.TS.Phạm Thị Minh Đức – Chủ nhiệm khoa Điều dưỡng tồn thể thầy khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long tận tình bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn thủ trưởng Ban giám đốc bệnh viện TWQĐ 108, PGS.TS.Lê Ngọc Hà - Chủ nhiệm khoa tập thể khoa Y Học Hạt Nhân - bệnh viện TWQĐ 108 tạo điều kiện cho phép, giúp đỡ, động viên trình học tập hồn thành đề tài Tơi vơ biết ơn người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp bên tôi, động viên giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành đề tài tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng11 năm THUẬT NGỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Commitee on Cancer (Hội chống ung thư Mỹ) ATG : Anti-thyroglobulin (Kháng thể kháng thyroglobulin) FT4 : Free thyroxine (Thyroxin tự do) 131 : Iod phóng xạ 131 I TNM : Tumor, Node, Metastasis (Khối u, hạch, di căn) TG : Thyroglobulin TSH : Thyroid stimulating hormone (Hormon kích thích tuyến giáp) T4 : Tetraiodo thyronin (T4) T3 : Triiodo thyronin (T3) TƯQĐ : Trung ương Quân đội UTTG : Ung thư tuyến giáp YHHN : Y học hạt nhân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương chuyển hóa iod thể 1.1.1 Chuyển hoá iod thể 1.1.2 Phân bố iod thể 1.1.3 Chức iod 1.1.4 Hấp thu chuyển hóa iod thể 1.1.5 Đánh giá tình trạng iod 1.2 Giải phẫu định khu tuyến giáp liên quan 1.2.1 Tuyến giáp 1.2.2 Sơ lược sinh tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 1.3 Sinh bệnh học ung thư tuyến giáp 1.3.1 Nguyên nhân sinh bệnh: 1.3.2 Lâm sàng 1.3.3 Cận lâm sàng 1.3.4 Chẩn đoán xác định 1.3.5 Phân loại mô học 1.3.6 Chẩn đoán giai đoạn 10 1.4 Điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 10 1.4.1 Điều trị phẫu thuật: 10 1.4.2 Sử dụng 131 I bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật:11 131 1.5 Vai trị việc ăn kiêng iod trước điều trị I 12 1.6.1 Những nghiên cứu iod niệu nước 13 1.6.2 Những nghiên cứu iod niệu nước 13 CHƯƠNG 14 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.1.1 Nhóm nghiên cứu 14 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 14 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.2 Phương pháp nghiên cứu 14 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 14 2.2.2 Nhóm nghiên cứu 14 2.2.3 Các số nghiên cứu 15 2.2.4 Phương tiện phục vụ nghiên cứu 15 2.2.5 Thu thập số liệu 15 2.3 Xử lý số liệu 15 2.4 Đạo đức nghiên cứu: 16 CHƯƠNG 17 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17 3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 17 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 17 3.1.2 Đặc điểm vùng miền 18 3.2 Nồng độ iod niệu bệnh nhân trước sau thực chế độ ăn kiêng iod 02 tuần 19 3.2.1 Kết thực chế độ ăn 20 3.2.2 Nồng độ iod niệu bệnh nhân UTTG trước sau thực chế độ ăn kiêng phân theo giới, vùng miền 21 3.3 Nồng độ iod niệu nhóm bệnh nhân ăn kiêng tuyệt đối (nhóm 1) khơng tuyệt đối (nhóm 2) 22 3.3.1 Nồng độ iod niệu nhóm trước ăn kiêng 22 3.3.2 Nồng độ iod niệu nhóm sau ăn kiêng 23 3.3.3 Nồng độ iod niệu nhóm trước sau ăn kiêng 24 CHƯƠNG 26 BÀN LUẬN 26 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 26 4.2 Nồng độ iod niệu bệnh nhân UTTG thể biệt hoá trước sau thực chế độ ăn kiêng iod 27 4.3 So sánh nồng độ iod niệu nhóm bệnh nhân ăn kiêng iod tuyệt đối nhóm bệnh nhân ăn kiêng tương đối 30 KẾT LUẬN 31 KHUYẾN NGHỊ 32 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .17 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới: ………………………………………… 18 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo vùng miền:…………………………………… 18 Bảng 3.4: So sánh nồng độ iod niệu bệnh nhân trước saukhi thực ăn kiêng:……………………………………………………………………………… 19 Bảng 3.5: Kết thực chế độ ăn kiêng bệnh nhân: …………………… 20 Bảng 3.6: Nồng độ iod niệu bệnh nhân trước sau ăn kiêng theo giới : 21 Bảng 3.7: Nồng độ iod niệu bệnh nhân trước sau ăn kiêng theo vùng miền: ……………………………………………………………………………… 22 Bảng 3.8: Nồng độ iod niệu bệnh nhân nhóm nhóm trước ăn kiêng:… 23 Bảng 3.9: Nồng độ iod niệu bệnh nhân nhóm nhóm sau ăn kiêng:…… 24 Bảng 3.10: Nồng độ iod niệu nhóm nhóm thời điểmtrước sau ăn kiêng:.…………………………………………………………………… ……….25 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi: …………………….17 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới: ……………………………………… 18 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo vùng miền: ……………………………… 19 Biểu đồ 3.4: So sánh nồng độ iod niệu bệnh nhân trước sau thực ăn kiêng: ………………………………………………………………………………20 Biểu đồ 3.5: Nồng độ iod niệu bệnh nhân trước sau ăn kiêng theo giới:21 Biểu đồ 3.6: Nồng độ iod niệu bệnh nhântrước sau ăn kiêng theo vùng miền: ………………………………………………………………………………22 Biểu đồ 3.7: Nồng độ iod niệu bệnh nhân nhóm nhóm trước ăn kiêng iod:…………………………………………………………………………………23 Biểu đồ 3.8: Nồng độ iod niệu bệnh nhân nhóm nhóm sau ăn kiêng: …24 Biểu đồ 3.9: Nồng độ iod niệu bệnh nhân nhóm nhóm 2trước sau ăn kiêng: …………………………………………………………………………… 25 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1:Mạch máu tuyến giáp:……………………………………………5 Hình 1.2: Sơ đồ điều hòa tiết hormon tuyến giáp: …………………… 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp loại ung thư gặp Ở Mỹ, tần xuất phát ung thư tuyến giáp 1% Trong năm 2013, UTTG đứng hàng thứ nữ giới với khoảng 60.220 ca mắc khoảng 1850 ca tử vong [22, 25] Ở Việt Nam, riêng Hà Nội từ năm 2001 đến năm 2004, UTTG nữ đứng hàng thứ với tỷ lệ 5,6/100.000 dân/năm [1, 2] Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003, nữ UTTG đứng hàng thứ với tỷ lệ 3,8/100.000 dân/năm [4, 6] Mô bệnh học UTTG bao gồm: thể biệt hóa (thể nhú, thể nang thể Hurthle), thể tủy thể khơng biệt hóa, thể biệt hóa chiếm 94% Tỷ lệ sống sót 10 năm bệnh nhân thể nhú, thể nang thể tế bào Hurthle tương ứng 93%, 85% 76% [22, 26] Phụ thuộc vào giai đoạn đặc điểm sinh học bệnh, phương pháp điều trị UTTG thể biệt hóa phẫu thuật theo sau điều trị hầu hết bệnh nhân [13, 14, 18, 22] Điều trị 131 I, ức chế TSH 131 I bổ trợ sau phẫu thuật nhằm mục đích xóa mơ giáp sót tạo điều kiện cho theo dõi bệnh loại bỏ tổn thương vi di Để tăng tối đa việc bắt giữ iod phóng xạ 131 I mơ giáp sót tổn thương di sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp bệnh nhân UTTG thể biệt hóa, bệnh nhân phải chuẩn bị điều trị sau – tuần sau phẫu thuật nhằm làm cho nồng độ iod huyết giảm xuống nồng độ TSH huyết phải tăng lên Nhiều chế độ ăn kiêng iod để chuẩn bị chụp xạ hình iod điều trị cho bệnh nhân UTTG thể biệt hóa thực nhiều nước giới số khoa y học hạt nhân nước Các phác đồ hướng dẫn điều trị 131 I khuyến cáo bệnh nhân cần phải thực chế độ ăn kiêng iod thức ăn, tốt bệnh nhân sử dụng iod 50 μg/ngày vòng tuần trước điều trị I-131 [13, 14, 18] Hướng dẫn sử dụng 131 I hiệp hội YHHN châu Âu (2008) Mỹ (2009) khuyến cáo điều trị UTTG thể biệt hóa 131 I khơng hiệu nồng độ iod nước tiểu cao 150 - 200 μg/l [14, 17] Trong thực tế, giới có nhiều hướng dẫn chế độ ăn kiêng iod để chuẩn bị điều trị 131 I hướng dẫn chế độ ăn kiêng hội YHHN Mỹ Châu Âu Tại khoa y học hạt nhân – Bệnh viện TƯQĐ 108, áp dụng chế độ ăn kiêng iod ngoại trú tuần trước điều trị 131 I tương tự hướng dẫn hội YHHN Mỹ [15] Vì bệnh nhân thực chế độ ăn kiêng ngoại trú nên việc hướng dẫn bác sỹ điều dưỡng viên chế độ ăn kiêng việc tuân thủ nghiêm ngặt chế độ ăn kiêng 02 tuần quan trọng Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị 131 I nói chung đánh giá hiệu hướng dẫn chế độ ăn kiêng iod thông quahướng dẫn kiểm tra việc tuân thủ chế độ ăn kiêng iod ảnh hưởng đến nồng độ iod niệu bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phẫu thuật trước điều trị 131 I, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Xác định nồng iod niệu bệnh nhân UTTG thể biệt hóa phẫu thuật trước sau thực chế độ ăn kiêng iod trình chuẩn bị điều trị 131 I So sánh nồng độ iod niệu nhóm bệnh nhân ăn kiêng iod tuyệt đối nhóm bệnh nhân ăn kiêng tương đối CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương chuyển hóa iod thể 1.1.1 Chuyển hoá iod thể Iod vi chất có mặt thể với lượng nhỏ, khoảng 0,00004% thân trọng (15-23mg), nhỏ 100 lần so với lượng sắt thể [8] 1.1.2 Phân bố iod thể Trên 75% iod thể tập trung tuyến giáp, sử dụng cho việc tổng hợp hormon giáp trạng Phần cịn lại phân bố mơ khác nước bọt, tuyến vú, dịch tiêu hóa thận Ở dạng lưu thông iod tồn dạng - ion tự (I ), gắn với protein vận chuyển 1.1.3 Chức iod Chức quan trọng iod tham gia cấu tạo hormon tuyến giáp T3 T4 Hormon tuyến giáp đóng vai trị quan trọng việc điều hòa phát triển thể, kích thích tăng q trình chuyển hóa 30%, tăng sử dụng oxy làm tăng nhịp tim Hoạt động hormon tuyến giáp cần thiết cho phát triển bình thường não Nghiên cứu giải phẫu cho thấy hormon làm tăng trình biệt hóa tế bào não tham gia vào chức não Trong bệnh suy giáp, khơng có đủ hormon tuyến giáp thường gây nên khuyết tật não rối loạn chức não suy giảm trí tuệ, đần độn tinh thần [8] 1.1.4 Hấp thu chuyển hóa iod thể Hấp thu chuyển hóa iod ví dụ rõ thể việc điều hịa - kiểm sốt sử dụng dinh dưỡng Iod có thực phẩm dạng ion (I ), iod vô tự dạng nguyên tử đồng hóa trị thành phần hữu phải tự trước hấp thu Ion iod hấp thu nhanh ruột non, sau iod tự chuyển đến khu vực gian bào Iod tự khử thànhion iod hấp thu Một số iod có mặt khơng khí hấp thu qua da phổi bao gồm bệnh nhân UTTG thể biệt hoá sau phẫu thuật nên dẫn đến khác biệt tỷ lệ nữ/nam so với nghiên cứu 4.2 Nồng độ iod niệu bệnh nhân UTTG thể biệt hoá trước sau thực chế độ ăn kiêng iod Trong trình điều trị 131 I bệnh nhân UTTG thể biệt hố sau phẫu thuật cắt giáp việc làm giảm iod máu mức thấp có ý nghĩa quan trọng nồng độ iod máu thấp làm tăng khả hấp thu 131 I tế bào nang giáp, giúp phá huỷ mơ giáp cịn sót lại di cách hiệu Tuy nhiên, bệnh nhân sau phẫu thuật không cần thiết phải ăn kiêng sau cắt giáp mà phải thực chế độ ăn kiêng trước uống 131 I khoảng tuần Trong nghiên cứu 55 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá phẫu thuật, trước điều trị 131 I Các bệnh nhân xét nghiệm iod nước tiểu lần trước thực chế độ ăn kiêng tuần với mục đích so sánh đánh giá việc tuân thủ thực chế độ ăn kiêng bệnh nhân trước điều trị Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ iod trung bình nước tiểu bệnh nhân 12,7 ± 8,3µg/dl Trong đó, khơng có khác biệt nồng độ iod niệu chia bệnh nhân theo giới, theo nhóm tuổi (p>0,05) Ở nam giới, nồng độ iod nước tiểu trung bình 10,5±7,3µg/dl nữ giới có nồng độ iod 12,9±8,3µg/dl Nhóm tuổi 15-24 có nồng độ iod thấp 8,85±0,5µg/dl nhóm tuổi 25-34 có nồng độ iod niệu cao 13,65±9,1µg/dl Phân chia đối tượng theo vùng địa lý cho thấy có khác biệt nồng độ iod niệu người sống vùng miền núi so với vùng biển Ở miền núi, nồng độ iod bệnh nhân chưa thực ăn kiêng 8,96 ± 6,7µg/dl cịn BN vùng biển có nồng độ iod niệu trung bình 15,97 ± 8,6µg/dl (p