KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) đánh giá rối loạn nhịp tim bằng điện tim thông thường và máy monitor ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tơi xin bầy tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới Đại tá, PGS TS Phạm Nguyên Sơn; Trung tá, TS, BS Phạm Trường Sơn định hướng học tập, nghiên cứu tận tình bảo, hướng dẫn tơi suốt q trình thực khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Trường Đại học Thăng Long tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập - Các Thầy, Cô Khoa Điều dưỡng, Trường Đại học Thăng Long trực tiếp giúp đỡ, trang bị kiến thức cho tơi suốt q trình học tập - Ban giám đốc tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 động viên, hợp tác, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập thực khóa luận Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Thầy, Cơ Hội đồng đóng góp ý kiến q báu giúp tơi hồn thiện khóa luận Tác giả THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt BN ĐMV NMCT NTT RLNT THA Giải thích Bệnh nhân Động mạch vành Nhồi máu tim Ngoại tâm thu Rối loạn nhịp tim Tăng huyết áp DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân chia theo tuổi, giới nhóm nghiên cứu 15 Bảng 3.2 Tỷ lệ số yếu tố nguy bệnh lý 15 Bảng 3.3 Tỷ lệ loại NMCT tỷ lệ can thiệp ĐMV 16 Bảng 3.4 Các rối loạn nhịp xoang phát điện tim thông thường 16 Bảng 3.5 Các rối loạn nhịp tim phát điện tim thông thường 17 Bảng 3.6 Các rối loạn dẫn truyền phát điện tim thông thường 18 Bảng 3.7 Các rối loạn nhịp tim phát máy monitor .19 Bảng 3.8 So sánh tỷ lệ rối loạn nhịp tim phát điện tim thông thường máy monitor 19 Bảng 3.9 Tỷ lệ loại ngoại tâm thu thất phát monitor 20 Bảng 3.10 Tỷ lệ ngoại tâm thu thất nhóm có đặt stent nhóm khơng đặt stent mạch vành 20 Bảng 3.11 Tỷ lệ loạn nhịp nhĩ nhanh thất nhóm có đặt stent nhóm khơng đặt stent mạch vành 21 Bảng 3.12 Tỷ lệ ngoại tâm thu nhóm nhồi máu tim cấp có ST chênh nhồi máu tim cấp không ST chênh 21 Bảng 3.13.Tỷ lệ loạn nhịp nhĩ nhanh thất nhóm nhồi máu tim cấp có ST chênh nhồi máu tim cấp không ST chênh 22 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới 15 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ NMCT ST chênh tỷ lệ đặt stent .16 Biểu đồ 3.3 Các rối loạn nhịp xoang 17 Biểu đồ 3.4 Các rối loạn dẫn truyền 18 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1: Dây cáp nối điện tim 12 Hình 2: Màn hình 12 Hình 3: Các đoạn ghi lại rối loạn nhịp tim 12 Hình 4: Thiết lập chế độ ghi lại rối loạn nhịp tim .13 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm nhồi máu tim 1.2 Các yếu tố nguy nhồi máu tim 1.3 Biến chứng NMCT 1.3.1 Biến chứng học 1.3.2 Biến chứng rối loạn nhịp tim 1.4 Theo dõi điện tim máy monitor 1.5 Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim bệnh nhân nhân NMCT cấp CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10 2.1 Đối tượng nghiên cứu 10 2.2 Phương pháp nghiên cứu 10 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 10 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 10 2.2.3 Làm điện tim đồ thông thường 11 2.2.4 Cách theo dõi máy monitor 12 2.2.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim 13 2.3 Xử lý số liệu 14 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 15 3.2 Các rối loạn nhịp tim phát điện tim thông thường 16 3.3 Các rối loạn nhịp tim phát máy monitor 19 CHƯƠNG BÀN LUẬN 23 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 23 4.2 Các rối loạn nhịp tim phát điện tim thông thường 24 4.3 Vai trò máy monitor việc phát rối loạn nhịp tim .26 KẾT LUẬN 29 KHUYẾN NGHỊ 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 31 PHỤ LỤC I 34 PHỤ LỤC II 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) thể lâm sàng bệnh thiếu máu tim cục ngày trở nên phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới Theo Tổ chức y tế giới, tỷ lệ mắc bệnh NMCT nam từ 1,6 đến 6,3%, nữ từ 0,4 đến 1,7 % Ở Mỹ có khoảng 11 triệu người mắc bệnh động mạch vành, hàng năm có 1,5 triệu bệnh nhân nhồi máu mới, tỷ lệ tử vong NMCT chiếm 25% số tử vong chung Ở Việt Nam năm gần với tăng trưởng kinh tế tỷ lệ bệnh mạch vành, đặc biệt NMCT có xu hướng tăng nhanh, tỷ lệ tử vong cao để lại nhiều biến chứng nặng nề [8],[4] Nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân sau NMCT thường NMCT tái phát, suy tim, rối loạn nhịp tim (RLNT) đột tử RLNT chiếm khoảng 30 - 50% nguyên nhân tử vong bệnh nhân (BN) đột tử sau NMCT Nhiều nghiên cứu cho thấy BN sau NMCT có tỷ lệ RLNT cao (khoảng 90%) với tính chất đa dạng, phức tạp gây nhiều biến chứng trầm trọng [4],[15] Do bệnh nhân NMCT cấp thường có diễn biến nhanh, phức tạp, nguy hiểm nên việc theo dõi phát RLNT bệnh nhân có ý nghĩa quan trọng, nhờ giúp đưa biện pháp xử trí kịp thời tránh biến chứng nguy hiểm xảy Các RLNT phát điện tim đồ thông thường, holter điện tim máy theo dõi monitor Điện tim đồ thông thường đánh giá điện tim thời điểm nên bỏ sót nhiều rối loạn nhịp diễn ngày Vì việc theo dõi điện tim liên tục 24 cần thiết Để theo dõi điện tim 24 giờ, dùng máy holter điện tim 24 giờ, dùng máy monitor Trong máy monitor phương tiện có sẵn hầu hết sở y tế đa khoa, quy trình lắp đặt, theo dõi đơn giản dễ thực hiện, tiến hành nhiều ngày liên tục Máy có chế độ ghi lại rối loạn nhịp tim báo động phát rối loạn nhịp tim thông số mạch, huyết áp, nhiệt độ, Sp02, nhịp thở Điều giúp cho điều dưỡng phát kịp thời bất thường chức sinh tồn rối loạn nhịp để thơng báo cho bác sỹ xử trí thích hợp, tránh tai biến xảy Trên giới Việt Nam, việc dùng máy monitor theo dõi loạn nhịp tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp áp dụng thường quy sở y tế từ cấp địa phương Tuy nhiên Việt nam công bố việc đánh giá rối loạn nhịp tim việc sử dụng máy monitor chưa nhiều Vì tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu: Xác định rối loạn nhịp tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp điện tim đồ bình thường Đánh giá vai trị máy monitor việc phát rối loạn nhịp tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm nhồi máu tim Cơ tim nuôi dưỡng động mạch vành, động mạch vành trái động mạch vành phải Nhồi máu tim (NMCT) hiểu tắc nghẽn nhiều nhánh động mạch vành gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu nhánh động mạch vành Cơ chế NMCT cấp không ổn định nứt mảng xơ vữa để gây hình thành huyết khối lấp lòng mạch Một số trường hợp nguyên nhân khác gây tổn thương động mạch vành như: bất thường bẩm sinh nhánh động mạch vành, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc động mạch vành hẹp hai lá, Osler [17] - Chẩn đoán nhồi máu tim cấp Theo đồng thuận Hội tim mạch châu Âu, Hội tim mạch Mỹ, liên đoàn tim mạch giới (WHF) năm 2007 dựa tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới (1991), NMCT cấp chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn: lâm sàng, điện tim men tim [15],[23]: + Lâm sàng: Triệu chứng quan trọng chủ yếu đau thắt ngực điển hình (đau sau xương ức đột ngột, dội thường kéo dài 30 phút, khơng đáp ứng với Nitroglycerin) Ngồi cịn có số biểu khác như: ngất, vã mồ hôi, mệt lả, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim,…[14], [15] + Điện tim: yếu tố quan trọng giúp chẩn đốn xác định chẩn đốn vị trí NMCT Cần làm đủ chuyển đạo, nhiều lần để so sánh, chẩn đốn Có dấu hiệu là: Sóng Q hoại tử: rộng ≥ 0,04 giây, sâu ≥ 50% chiều cao sóng R Sự chênh đoạn ST: phản ánh tình trạng tổn thương tế bào tim ST chênh lên phủ chùm lên sóng T tạo nên hình vịm (sóng vịm Pardee) trường hợp NMCT có ST chênh ST chênh xuống bình thường trường hợp NMCT khơng có ST chênh + Men tim: Bình thường men tim có lượng nhỏ huyết thanh, nồng độ men tăng tế bào tổn thương giải phóng men Đó men tim CKMB, TNT Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào men tim men tim cao lần giới hạn cao bình thường 1.2 Các yếu tố nguy nhồi máu tim - Tăng huyết áp (THA): THA có mối liên quan chặt chẽ với tử vong tim mạch, đột quỵ NMCT Bệnh nhân THA mức độ có nguy tim mạch tăng gấp lần so với người không THA [15] THA tác nhân tham gia gây 18% nguy gây NMCT lần - Đái tháo đường: xem tương đương với bệnh tim mạch nguy NMCT nhóm BN đái tháo đường tương đương với nhóm BN có NMCT trước Khi bị hội chứng mạch vành cấp, tỷ lệ tử vong BN đái tháo đường cao BN không đái tháo đường Hơn nữa, tỷ lệ tử vong sau NMCT BN đái tháo đường cao BN không đái tháo đường [15] - Hút thuốc lá: làm tăng nguy mắc bệnh mạch vành gấp - lần so với người không hút thuốc lá, nam lẫn nữ Hút thuốc làm tăng yếu tố viêm, gây rối loạn chức tế bào nội mạc, gây stress oxy hóa, gia tăng ngưng tập tiểu cầu Tỷ lệ mắc bệnh lý tim mạch có liên quan chặt chẽ với số lượng điếu thuốc mà BN hút Ngừng hút thuốc giảm tử vong bệnh mạch vành, bệnh tim mạch [15] - Rối loạn lipid máu: yếu tố nguy độc lập bệnh tim mạch Với giới tính nhóm tuổi nào, nguy gặp biến cố mạch vành có mối liên quan chặt chẽ, độc lập, liên tục tăng dần với nồng độ Cholesterol LDLcholesterol Nguy mắc bệnh động mạch vành tăng 2-3% tăng 1% nồng độ LDL-cholesterol [15] - Béo phì: Sự phân bố khơng thích hợp lớp mỡ bụng đánh giá qua số tỷ lệ vịng bụng/vịng mơng chứng minh yếu tố nguy bệnh tim mạch, ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành tỷ lệ tử vong chung bệnh nhân cao tuổi [3] - Tuổi tác: Nam giới từ 45 tuổi trở lên nữ giới từ 55 tuổi trở lên yếu tố nguy dễ mắc bệnh tim mạch Các bệnh lý tim mạch phổ biến người cao tuổi bao gồm THA, suy tim, bệnh mạch vành, nhồi máu tim [3] - Giới tính: Ở người 55 tuổi tần suất bệnh ĐMV nam nhiều gấp 3- lần so với nữ, nhiên sau 55 tuổi tần suất bệnh ĐMV nam tăng chậm so với nữ đến 75 tuổi tần suất bệnh ĐMV nam nữ ngang [15] - Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm: BN gia đình có bố, mẹ anh, chị, em ruột mắc bệnh ĐMV sớm lứa tuổi nam < 55 tuổi nữ < 65 tuổi, yếu tố nguy dễ xảy biến chứng tim mạch [3] - Tiền sử cá nhân mắc biến cố tim mạch: Nếu bệnh nhân tiền sử bị biến chứng tim mạch NMCT, tai biến mạch máu não, viêm tắc động mạch ngoại biên tần suất bị biến chứng tim mạch lần sau cao bệnh nhân chưa bị biến chứng [3] 1.3 Biến chứng NMCT 1.3.1 Biến chứng học Các biến chứng học đe dọa tính mạng BN là: thơng liên thất, hở van hai cấp đứt dây chẳng, vỡ thành tim tự do, phình thành tim… 1.3.2 Biến chứng rối loạn nhịp tim RLNT biến chứng thường gặp sau NMCT cấp, với tỷ lệ gặp khoảng 90% dạng RLNT khác Có khoảng 40 % BN có bất thường nhịp tim vòng 24 đầu Trong nhóm BN này, nguy RLNT cao ngày đầu giảm dần sau Tỷ lệ xuất rối loạn nhịp thất tăng BN NMCT có ST chênh lên giảm BN NMCT không ST chênh lên - Cơ chế rối loạn nhịp tim Cơ chế RLNT gồm: rối loạn hình thành xung động, rối loạn dẫn truyền xung động chế phối hợp rối loạn hình thành dẫn truyền xung động + Rối loạn hình thành xung động: rối loạn phát nhịp tim nút xoang, nút nhĩ thất ổ ngoại vị Rối loạn nút xoang bao gồm nhanh xoang, chậm xoang, hội chứng yếu nút xoang Rối loạn ổ ngoại vị nhĩ gây ngoại tâm thu thất (NTT nhĩ), ổ ngoại vị thất gây ngoại tâm thu thất (NTT thất) + Rối loạn dẫn truyền: Do đường dẫn truyền tim bị chậm lại máu tim Có tới 40% bệnh nhân đái tháo đường mắc bệnh động mạch vành mà khơng có triệu chứng đau ngực [10] Ngay nhồi máu tim, bệnh nhân biểu mệt mỏi chống váng Vì bệnh nhân đái tháo đường, việc theo dõi sát triệu chứng bất thường quan trọng để tránh bỏ sót trường hợp nhồi máu tim Trong nghiên cứu này, bảng 3.2 cho thấy tiền sử đái tháo đường týp (13,3%), thấp đáng kể so với nhiều tác giả khác, Bệnh viện Trung ương Huế (2005) thấy tỷ lệ 36,7% [9] Điều có lẽ khác biệt tỷ lệ bệnh tật theo vùng miền số lượng bệnh nhân nghiên cứu Béo phì vấn đề quan tâm nước phát triển xu hướng tăng mạnh mẽ nước phát triển Béo phì làm tăng nguy mắc bệnh động mạch vành lên lần so với bình thường, tăng nguy mắc tăng huyết áp lên 12 lần, đái tháo đường lên lần [7] Nếu yếu tố nguy kết hợp với nguy mạch vành (đặc biệt NMCT) lại cao tăng thêm tỷ lệ tử vong Kết nghiên cứu bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ béo phì gặp 23,3%, giống nghiên cứu Bệnh viện Trung ương Huế (18,37%) [9] Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ NMCT không ST chênh tương đương tỷ lệ NMCT có ST chênh Các nghiên cứu cho thấy, NMCT khơng ST chênh thường tắc khơng hồn tồn động mạch vành nên tổn thương tim thường không xuyên thành thường gặp rối loạn nhịp [9] Số BN can thiệp đặt stent động mạch vành chiếm 50%, tương đương nhóm điều trị nội khoa 50% (p>0,05), tỷ lệ cao bệnh nhân nhập viện muộn, làm hạn chế hiệu biện pháp điều trị, ảnh hưởng không tốt đến tiên lượng sớm lâu dài BN 4.2 Các rối loạn nhịp tim phát điện tim thông thường Trong RLNT, số liệu bảng 3.4 cho thấy ngày đầu tiên, nhịp xoang nhanh chiếm tỷ lệ (30%), tương tự kết tác giả: Phạm Viết Khánh [7] (33,3%), Phạm Hồng Phúc [11] (35%) Ở ngày thứ hai ngày thứ ba tỷ lệ nhịp nhịp nhanh xoang giảm hẳn cách có ý nghĩa thống kê Trong NMCT cấp, nhịp xoang nhanh loại loạn nhịp thường gặp, nguyên nhân bệnh nhân đau ngực nhiều, kèm theo lo lắng, suy nghĩ nên gây kích thích hệ giao cảm gây nhịp tim nhanh Nhịp nhanh xoang làm tăng công tim gây thiếu máu tim tổn thương tim Từ ngày thứ hai thứ ba trở đi, nhờ trình điều trị NMCT đặc hiệu kèm theo thuốc giảm đau, an thần nên hạn chế tổn thương, nhịp tim ổn định Trong thực hành cần ý q trình chăm sóc điều dưỡng đầu, ngày đầu cần quan tâm, động viên tránh để bệnh nhân lo lắng, tạo môi trường chăm sóc yên tĩnh tránh gây ồn để bệnh nhân nghỉ ngơi nhằm giảm nhịp tim, đồng thời bất động tuyệt đối tránh tăng nhịp tim Bảng 3.4 cho thấy ngày thứ tỷ lệ nhịp chậm xoang gặp 13,3% bệnh nhân, ngày thứ hai ngày thứ ba giảm xuống, 3,3% Kết tương tự Nguyễn Kim Quang với tỷ lệ nhịp chậm xoang gặp 12,1% BN Nhịp chậm xoang chủ yếu gặp bệnh nhân nhồi máu tim vùng sau cường phế vị chức nút xoang bị ảnh hưởng Nhịp chậm xoang làm bệnh nhân mệt mỏi, khó chịu thiếu máu não đơi dấu hiệu báo trước rối loạn dẫn truyền tiến triển Ngoài nhịp chậm xoang chống định số thuốc điều trị NMCT cấp Do đó, cơng tác chăm sóc điều dưỡng cần phát triệu chứng để thông báo cho bác sỹ để có tiên lượng xử trí cho phù hợp Trên điện tim thông thường, bảng 3.5 cho thấy NTT thất gặp nhiều (13,3%), NTT nhĩ, nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ chiếm tỷ lệ 3,3% phát thấy nhanh thất, rung thất bệnh nhân Trong hai ngày tiếp theo, tỷ lệ NTT thất giảm đáng kể (3,3%), cịn tỷ lệ loạn nhịp nhĩ thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê hai ngày Như vậy, với điện tim thông thường phát loạn nhịp nhĩ với lệ nhỏ Kết nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Nguyễn Văn Dương, với tỷ lệ rung nhĩ 6,1%; tỷ lệ ngoại tâm thu nhĩ 12,1%; tác giả thấy 4,8% rung thất 10,5% nhanh thất Có lẽ bệnh nhân chúng tơi có tới 50% đến sớm can thiệp động mạch vành đầu nên giảm tỷ lệ biến chứng nguy hiểm tỷ lệ NTT thất giảm đáng kể hai ngày Vì vậy, bệnh nhân có bệnh mạch vành từ trước, cần hướng dẫn cho bệnh nhân nhận biết dấu hiệu nhồi máu tim để phát vận chuyển 30 đến bệnh viện nhằm điều trị tích cực, can thiệp động mạch vành sớm từ giảm biến cố tim mạch nguy hiểm Bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ block nhĩ thất độ I chiếm tỷ lệ cao (16,6%) block nhĩ thất độ II (13,3%) block nhĩ thất độ III (6,7%) Hai ngày Block nhĩ thất độ I giảm có ý nghĩa thống kê, cịn Block nhĩ thất độ II giảm khơng có ý nghĩa thống kê, riêng tỷ lệ block nhĩ thất độ III không thay đổi Tác giả Nguyễn Văn Dương thấy tỷ lệ block nhĩ – thất độ I cao (10,5%) sau đến block nhĩ – thất độ III 10,5% cuối block nhĩ – thất độ II (6,4 %) Sự khác tỷ lệ block nhĩ thất giải thích khác tỷ lệ loại NMCT, thường Block nhĩ thất hay gặp NMCT thành sau Về diễn biến block nhĩ thất, Đinh Minh Tân năm 1991 thấy bệnh nhân NMCT cấp 24 đầu có 41,67% rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, thời điểm sau bốn ngày NMCT tỷ lệ gặp rối loạn dẫn truyền chiếm 4,63% Nhiều tác giả có nhận xét rối loạn dẫn truyền, Block nhĩ thất độ I thường gặp nhiều ngày đầu NMCT, nguyên nhân tượng phù nề gây tắc nghẽn đường truyền phản xạ cường phế vị Do đó, Block nhĩ thất độ I thường lành tính hết dần ngày Block nhĩ thất độ II độ III tồn dai dẳng giảm chậm hơn, mà loại loạn nhịp nguy hiểm, block nhĩ thất độ II III cần theo dõi sát hơn, dài ngày để phát tiến triển phức tạp 4.3 Vai trò máy monitor việc phát rối loạn nhịp tim Do điện tim đồ thông thường ghi điện tim thời điểm nên bỏ sót nhiều rối loạn nhịp tim ngày Nhờ theo dõi liên tục 24 mà máy monitor phát thêm rối loạn nhịp Bảng 3.7 bảng 3.8 cho thấy với máy monitor, thêm nhiều bệnh nhân thêm nhiều rối loạn nhịp phát So với điện tim đồ thông thường, tỷ lệ NTT thất phát lên đến 40% (so với 13,3%), NTT nhĩ nhanh nhĩ phát 13,3% (so với 3,3%), tỷ lệ cao cách có ý nghĩa Đặc biệt máy monitor phát 6,6% bệnh nhân có nhanh thất mà điện tim thông thường không phát Phần lớn bênh nhân NMCT tử vong rối loạn nhịp thất, nhanh thất Như với việc theo dõi máy monitor giúp ta phát thêm rối loạn nhịp thất, loạn nhịp nhĩ loạn nhịp nguy hiểm Trong thực hành hàng ngày, theo dõi Monitor với BN NMCT cấp, cần ý cài đặt chế độ nhận biết, lưu lại nhịp nhanh thất, để phát rối loạn nhịp thông báo kịp thời cho bác sỹ nhằm đưa phác đồ điều trị thích hợp Bảng 3.9 cho thấy NTT thất đơn dạng chiếm tỷ lệ chủ yếu (6,6%), NTT đa dạng, NTT nhịp đôi, NTT nhịp ba, NTT 2/1, NTT thất 3/1 có tỷ lệ (3,3%) Trong hai ngày tiếp theo, ngoại tâm thu thất đơn dạng giảm đáng kể, NTT khác thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Sự xuất NTT thất đơn dạng không đáng lo ngại NTT thất lành tính giảm dần theo thời gian Trong NTT khác số lượng loại NTT nguy hiểm cần theo dõi sát Trong thực hành điều dưỡng, cài đặt chương trình cho máy monitor để theo dõi BN, cần ý cài đặt phát lưu lại tất dạng NTT, từ giúp đánh giá tồn diện loạn nhịp NTT để có biện pháp dự phịng điều trị thích hợp Bảng 3.10 cho thấy ngày theo dõi, nhóm bệnh nhân đặt stent động mạch vành có tỷ lệ NTT thất NTT nhĩ thấp cách có ý nghĩa so với nhóm khơng đặt stent động mạch vành, cịn hai ngày sau NTT nhĩ chiếm tỷ lệ thấp không xuất nên không xác định ý nghĩa thống kê Các rối loạn nhịp nhĩ số lượng gặp nên chưa thấy rõ khác biệt hai nhóm, nhiên nhóm đặt stent động mạch vành, số lượng loạn nhịp nhĩ có khuynh hướng thấp hơn, đặc biệt nhanh thất không gặp trường hợp ngày theo dõi (kết biểu diễn bảng 3.11) Các tài liệu cho thấy tần suất rối loạn nhịp thất bệnh nhân sau NMCT năm trước khoảng 79-86%, tỷ lệ rối loạn nhịp thất phức tạp 3080%, nhịp nhanh thất 11-19% [23] Tỷ lệ mức độ phức tạp rối loạn nhịp thất giảm đáng kể nghiên cứu gần bệnh nhân NMCT điều trị can thiệp động mạch vành dùng thuốc tiêu huyết khối giai đoạn cấp [18] Nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng chứng minh việc tái lập tuần hoàn vành sớm cho phép hạn chế kích thước nhồi máu, giảm dấu hiệu 32 điểm tình trạng ổn định điện học, giảm số lượng mức độ rối loạn nhịp thất bệnh nhân sau NMCT Đối với rối loạn nhịp thất BN sau NMCT, tác giả cho hậu tăng kích thích nhĩ thiếu máu cục tim, tổn thương nhĩ kết hợp [27], biến đổi liên quan đến tình trạng suy tim Can thiệp ĐMV hạn chế tình trạng thiếu máu cục tim, giảm tỷ lệ suy tim sau NMCT góp phần làm giảm kích thích lên nhĩ [24], dẫn tới giảm nguy rối loạn nhịp Nhồi máu tim theo quan niệm gồm hai loại NMCT có ST chênh NMCT khơng ST chênh, NMCT có STchênh lên tắc hoàn toàn động mạch vành gây hoại tử xuyên thành tim, gây thiếu máu tim diện rộng, men tim tăng cao, cịn NMCT khơng ST chênh tắc chưa hoàn toàn ĐMV nên có giịng máu đến ni tim, hoại tử phần tim, men tim tăng vừa phải [17] Bảng 3.12 cho thấy, NTT thất thấp có ý nghĩa thống kê ngày liên tiếp NMCT khơng có ST chênh NTT nhĩ thấp ngày đầu, hai ngày sau số lượng nên thấp chưa xác định ý nghĩa thống kê Trong trình theo dõi bệnh nhân, cần ý bệnh nhân NMCT có ST chênh để phát kịp thời rối loạn nhịp NTT Bảng 3.13 cho thấy có rung nhĩ ngày thấp cách có ý nghĩa nhóm nhồi máu tim khơng ST chênh so với nhóm nhồi máu tim có ST chênh, cịn chưa thấy khác biệt có ý nghĩa loạn nhịp khác Điều đáng ý nhóm nhồi máu tim có ST chênh, ngày thấy xuất tỷ lệ bệnh nhân có nhanh thất Bệnh nhân NMCT chủ yếu tư vong rối loạn nhịp thất phức tạp, đặc biệt nhanh thất Vì vậy, bệnh nhân NMCT có ST chênh, theo dõi cần ý phát nhịp nhanh thất nhóm bệnh nhân KẾT LUẬN Đánh giá rối loạn nhịp tim 30 bệnh nhân nhồi máu tim cấp ngày nhập viện rút hai kết luận sau: 1/ Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo dõi điện tim thông thường - Trong ngày đầu tiên, nhịp chậm xoang chiếm tỷ lệ 13,3%; nhịp nhanh xoang chiếm tỷ lệ 30% Tỷ lệ giảm có ý nghĩa thống kê hai ngày sau - Ngoại tâm thu thất chiếm tỷ lệ 13,3% ngày giảm cách có ý nghĩa hai ngày - Tỷ lệ Block nhĩ thất độ I 16,6%; Block nhĩ thất độ II 13,3 % độ III 6,7% Trong hai ngày tiếp theo, tỷ lệ Block nhĩ thất độ I giảm có ý nghĩa, khơng có khác biệt tỷ lệ block nhĩ thất cấp II cấp III 2/ Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo dõi máy monitor - Trong ngày đầu tiên, ngoại tâm thu thất đơn dạng chiếm tỷ lệ cao (16,6%), ngoại tâm thu thất đa dạng nhịp đôi chiếm tỷ lệ 6,6%, ngoại tâm thu khác chiếm 3,3% Hai ngày ngoại tâm thu thất đơn dạng giảm cách có ý nghĩa thống kê - Ngoại tâm thu thất phát máy monitor ngày cao có ý nghĩa thống kê so với điện tim thông thường (40% so với 13,3%) - Trong hai ngày đầu, tỷ lệ NTT thất nhóm khơng đặt stent mạch vành cao có ý nghĩa so với nhóm đặt stent động mạch vành - Trong ngày, tỷ lệ NTT thất nhóm nhồi máu tim cấp có ST chênh cao có ý nghĩa so với nhóm nhồi máu tim cấp không ST chênh 34 KHUYẾN NGHỊ 1/ Nên sử dụng máy monitor để theo dõi cách thường quy rối loạn nhịp tim ngày đầu bệnh nhân nhồi máu tim cấp 2/ Khi sử dụng máy monitor, nên lựa chọn chế độ nhận biết ghi lại rối loạn nhịp tim TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Vũ Điện Biên (2010),“Rối loạn nhịp tim”, Tài liệu tham khảo sau đại học chuyên ngành nội tim mạch, Cục Quân y, Bệnh viện 108, tr 45-52 Nguyễn Huy Dung (2002),“Bệnh mạch vành”, NXB Y học Phạm Thái Giang (2011), “Nghiên cứu rối loạn nhịp tim bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát”, Luận án Tiến sỹ y học, Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 Lê Ngọc Hà (2003),“Nghiên cứu rối loạn nhịp tim mối liên quan với tái cấu trúc thất trái bệnh nhân sau nhồi máu tim”, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân y Vũ Đình Hải (1995),“Một số tiêu chuẩn bệnh lý điện tim theo mã MINESOTA”, Tạp chí Tim mạch học, số 5, tr 35-37 Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Ngọc Phương Như (2011), “Ngoại tâm thu thất: Cập nhật chẩn đoán điều trị”, Chuyên đề tim mạch, Nhà xuất Y học, 04-2011, tr 15-24 Phạm Viết Khánh (1998),“Tìm hiểu biến chứng nguy gây tử vong NMCT cấp bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng từ 1997 – 1998”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y 36 Bùi Ngọc nghị Tim mạch miền trung rộng lần III, Quy Nhơn 2005, tr 698 Minh 10 (2008),“Đặc Richard C Pasternak, Eugene điểm lâm sàng, Braunwald (2000),“NMCT cấp: Các cận lâm sàng nguyên lý y học nội khoa Harrison”, tập kết điều 3, tr 210-228 trị nhồi máu 11 Phan Hồng Phúc (2005),“Biến tim thất phải chứng sớm bệnh nhân NMCT cấp cấp tính”, Luận tính bệnh viện đa khoa Tiền án Tiến sỹ Y Giang”, Hội nghị khoa học chuyên học, Học viện ngành tim mạch tồn qn năm 2005, Qn y Tạp chí y học Việt Nam số đặc biệt Hà Chân 11.2005, tr 183 Nhân, Huỳnh Văn Minh (2005),“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh nhân NMCT cấp vào viện điều trị khoa Nội Tim mạch bệnh viện Trung ương Huế từ 1.2004 đến 1.2005”, Kỷ yếu tài nghiên đề cứu khoa học, Hội 37 12 Phạm Hoàn Tiến (2000), “Nhận xét 137 trường hợp NMCT điều trị Viện Tim mạch”, Tạp chí Y học thực hành số 10, tr 9-11 13 Nguyễn Quang Tuấn (2005),“Nghiên cứu hiệu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da điều trị nhồi máu tim cấp”, Luận án Tiến sỹ y học, Hà Nội 14 Bùi Minh Trạng (2010),“Giá trị điện tâm đồ dự báo nhánh động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường týp có nhồi máu tim cấp”, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân y 15 Phạm Nguyễn Vinh, Hồ Huỳnh Quang Trí (2006),“Nhồi máu tim cấp: chẩn đoán điều trị”, Bệnh tim mạch học, Nhà xuất Y học, tập 2, tr 77- 98 Tài liệu tiếng Anh 16 B Besse, J Lacotte, N Lellouche (2004),“Cardiologie vasculaire”, Internat 2004, Edition Vernazobres – Grego, ISBN: – 84136 – 404 – 6, pp: 13-27 17 Fuster V., Badimon L., Badimon J.J., et al (1992),“The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes”, N Engl J Med, (326), pp 242-250 18 Giglioli C., Margheri M., Valente S., Comeglio M., Lazzeri C., Romano S.M., Chechi T., Tedeschi D., Falal M., Becherini R., Gensini G.F (2005),“The incidence and timing of major arrhythmias following successful primary angioplasty for acute myocardial infarction”, Ital Heart J, 6(1), pp 28- 34 19 Goldberd R.J., MeCormick D., Gurwitz et al (1998),“Age – related trends in short and long term survival after acute myocardial infarction: a 20 – years population based perspectie (1975-1985)”, Am J Cardiol., 82, pp 1311-1317 20 Kudaiberdieva G., Gorenek B (2007),“Post PCI atrial fibrillation”, Acute Card Care, 9(2), pp 69-76 21 Schwab J.O., Schmitt H., Coch M., Bernhoeft F., Waas W., Raedle- Hurst T., Tillmanns H.H, Waldecker B (2001),“Results and significance of Holter monitoring after direct percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction”, Am J Cardiol, 87(4), pp 466-9 22 Sugima J., et a (1985),“Atrial fibrillation in acute myocardial infarction”, Am J Cardiol 1985, 56: 27-29 23 Thygesen K., Joseph S Alpert, Harvey D White (2007),“Universal of Myocardial Infarction”, J Am Coll Cardiol, 50, pp 2173-95 24 Tsang T.S., Barnes M.E., Bailey K.R et al (2001),“Left atrial volume: important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women”, Mayo Clinic Proceedings, 76, pp 467-475 25 Verchren WM, Jacobs DR et al (1995),“Serum total cholesterol andlong – term coronary heart disease mortality in different cultures Twenty-five-years follow-up of the seven countries study”, JAMA 274: 134-136 26 Vittrup A., Johansen A., Moller M., Mickley H (2002),“Improvement of risk-stratification by use of a new combination of Holter variables in survivors of myocardial infraction”, Scand Cardiovasc J, 36(5), pp.282-6 27 Wong C.K., White H.D., Wilcox R.G., et al (2000),“New atrial fibrillation after acute myocardial infarction independently predicts death: the GUSTO-III experience”, Am Heart J, 140(6), pp 878-8 40 PHỤ LỤC I DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT SBA Họ tên bệnh nhân Tuổi 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 21697 72301 73981 22856 23384 23696 25231 26073 85651 24509 26531 24302 27302 27381 24298 32173 33205 33659 33670 33658 33568 32103 23098 32451 34668 26170 28989 23780 33986 10102 Lương Thị Tình Om Som Lê Văng Quang Nguyễn Kiên Nhẫn Đặng Minh Tăng Vũ Đức Anh Hà Văn Lộc Phan Ngọc Thắng Lê Thị Lê Vũ Văn Tạo Phạm Thị Út Nguyễn Ngọc Sơn Đặng Ngọc Toàn Nguyễn Thị Xuyến Phạm Duy Hưng Nguyễn Văn Bắc Nguyễn Trọng Ngữ Nguyễn Thị Hiền Nguyễn Thanh Sơn Bùi Văn Hội Trần Ngọc Khiển Lê Trung Thành Nguyễn Xuân Môn Dương Ngọc Văn Nguyễn Hữu Sanh Dương Công Ngô Trần Bành Vũ Thị Nguyệt Âu Văn Tin Nguyễn Hồng 73 75 62 78 76 42 59 94 80 50 64 78 51 74 55 77 84 68 66 54 62 93 71 70 64 70 77 87 75 80 Giới tính Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Ngày vào viện 26/07/13 28/07/13 01/08/13 05/08/13 09/08/13 12/08/13 05/09/13 03/09/13 04/09/13 19/08/13 06/09/13 10/09/13 12/09/13 13/09/13 14/10/13 21/10/13 29/10/13 02/11/13 02/11/13 02/11/13 23/06/13 07/05/13 13/05/13 04/06/13 31/08/13 13/06/13 14/06/13 10/10/13 28/10/13 25/10/13 Ngày viện 15/08/13 13/08/13 13/08/13 16/08/13 23/08/13 26/08/13 19/09/13 18/09/13 13/09/13 12/09/13 20/09/13 30/09/13 20/09/13 24/09/13 21/10/13 15/11/13 12/11/13 15/11/13 11/11/13 15/11/13 03/07/13 16/05/13 20/05/13 18/06/13 16/09/13 22/06/13 24/06/13 13/11/13 07/11/13 04/11/13 PHỤ LỤC II PHIẾU NGHIÊN CỨU ID: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày vào viện: Ngày viện: Chẩn đoán : NMCT cấp có ST chênh : ,NMCT cấp khơng ST chênh : Đặt stent ĐMV: Khơng Có Số bệnh án: Chiều cao Số hồ sơ: Cân nặng(kg): Giờ thứ: Vòng eo: Tiền sử yếu tố nguy tim mạch Hút thuốc lá: Có Khơng Tăng huyết áp Có Khơng Đái tháo đường Có Khơng Rối loạn CH lipid Có Khơng Tiền sử gia đình BMV Có Khơng TBMMN Có Khơng Cầu nối chủ vành Có Khơng Suy tim Độ : Khơng Gout Có Khơng Suythận Có Khơng Vịng mơng: - Các xét nghiệm máu : BC N HC HST Glu Ure Cre LDL GOT GPT CKMB TNT Na K Choles TG - Điện tâm đồ: Nhịp xoang: : LNHT: Tần số : Không Block : Bloc nhánh T : , Bloc nhánh F : 2, block nhánh trái trước trên: Cả hai nhánh: Dày thất : Không :0 Dày thất T: Dày TF: Dày hai thất: 42 HDL Bloc nhĩ thất: Không:0 , Độ 1:1, Độ 2: 2, Độ 3:3 NTT thất: khụng:0, thưa:1, nhịp/1:2, nhịp /1:3, nhịp đôi: 4, nhịp ba: Theo dõi ECG: Chỉ số N1 (số lần, giờ) N2 (số lần, giờ) N3 (số lần, giờ) N2 (số lần, giờ) N3 (số lần, giờ) NTT thất Bigeminy(2/1) Trigeminy(3/1) Đa dạng Đơn dạng R on T Chùm đôi Nhanh thất NTT nhĩ Nhanh nhĩ Rung nhĩ Cuồng nhĩ Nhịp nhanh thất Rung thất Theo dõi Monitor: Chỉ số NTT thất Bigeminy(2/1) Trigeminy(3/1) Đa dạng Đơn dạng R on T Chùm đôi Nhanh thất NTT nhĩ Nhanh nhĩ Rung nhĩ Cuồng nhĩ Nhịp nhanh thất Rung thất N1 (số lần, giờ) ... 3.6 Các rối loạn dẫn truyền phát điện tim thông thường 18 Bảng 3.7 Các rối loạn nhịp tim phát máy monitor .19 Bảng 3.8 So sánh tỷ lệ rối loạn nhịp tim phát điện tim thông thường máy monitor. .. đánh giá rối loạn nhịp tim việc sử dụng máy monitor chưa nhiều Vì chúng tơi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu: Xác định rối loạn nhịp tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp điện tim đồ bình thường Đánh. .. tiến hành đánh giá rối loạn nhịp tim Tất bệnh nhân NMCT theo dõi điều trị theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam tiến hành đánh giá rối loạn nhịp tim điện tim đồ thông thường máy theo dõi monitor