KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) đánh giá công tác chăm sóc trước và sau phẫu thuật sửa van hai lá tại khoa phẫu thuật tim mạch BV trung ương quân đội 108

LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập nghiên cứu, hồn thành đề tài tốt nghiệp, tơi nhận dạy bảo, giúp đỡ động viên nhiệt tình thầy cơ, gia đình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Ths.Bs.Nguyễn Tiến Đông – người thầy tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành đề tài Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới thầy Ban giám hiệu, phịng Đào tạo, GS.TS.Phạm Thị Minh Đức – Chủ nhiệm khoa Điều dưỡng tồn thể thầy khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long tận tình bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức, giúp đỡ trình học tập hồn thành đề tài Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện TWQĐ 108, tập thể khoa phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện TWQĐ108 tạo điều kiện cho phép, giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập hồn thành đề tài Tôi vô biết ơn người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln bên tôi, động viên giúp đỡ trình học tập hồn thành đề tài tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn! DANH MỤC VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ DL Dẫn lưu TMTW Tĩnh mạch trung tâm ĐM Động mạch BN Bệnh nhân ĐD Điều dưỡng CS Chăm sóc Thang Long University Library DANH MỤC BẢNG Tên ảng Bảng 3.1 Phân loại suy tim trước m Bảng 3.2 Mức độ đau sau phẫu thuật Bảng 3.3 Các biến chứng sau m Bảng 3.4 Phân độ NYH sau m Bảng 3.5 Đánh giá vết m Bảng 3.6 Thời gian n m viện Trang theo NYH DANH MỤC BIỂU Tên iểu Trang Biểu 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tu i Biểu 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Biểu 3.3 Khảo sát nhịp tim trước m Biểu 3.4 Khảo sát áp lực động mạch ph i tâm thu Biểu 3.5 Đường kính cuối tâm thu thất trái Thang Long University Library DANH MỤC CÁC H NH ẢNH Tên hình ảnh Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu van hai Hình 1.2 Van hai dây ch ng Hình 1.3 Phân loại hở van hai theo Carpentier Hình 1.4 Kỹ thuật cắt bỏ phần sau đặt vòng van nhân tạo Hình 1.5 Kỹ thuật cắt bỏ dây ch ng phụ Hình 1.6 Kỹ thuật chuyển vị trí dây ch ng Hình 1.7 Kỹ thuật rút ngắn dây ch ng Hình 1.8 Kỹ thuật nới rộng mơ van b ng màng tim tự thân Hình 1.9 Bệnh nhân tắm trước m tim mở Hình 1.10 Các dung dịch nước tăm trước m Hình 1.11 Thay băng bệnh nhân m tim mở Hình 1.12 Vỗ rung cho bệnh nhân Trang MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu van hai 1.2.1 Nguyên nhân gây hở van hai 1.2.2 Sinh lý bệnh hở van hai 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh hở van hai 1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh hở van hai 1.2.5 Điều trị bệnh hở van hai 1.3 Điều trị phẫu thuật sửa van hai 1.4 Chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân m sửa van hai 11 1.4.1 Chăm sóc trước m 12 1.4.2 Chăm sóc sau m 12 Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 13 2.2 Phương pháp nghiên cứu 13 2.2.1 Chăm sóc bệnh nhân trước m 13 2.2.1.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước m 13 2.2.1.2 Cơng tác chăm sóc điều dưỡng 15 2.2.2 Chăm sóc bệnh nhân sau m 17 2.2.2.1 Theo dõi sau m 17 2.2.2.2 Cơng tác chăm sóc 19 2.2.3 Chỉ tiêu đánh giá 21 2.3 Xử lý số liệu 22 Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân trước m 23 3.1.1 Tu i giới 23 Thang Long University Library 3.1.2 Mức độ khó thở 23 3.1.3 Điện tim 24 3.1.4 Siêu âm 24 3.2 Kết chăm sóc sau m 25 3.2.1 Mức độ đau sau m 25 3.2.2 Các biến chứng sau m 25 3.2.3 Mức độ khó thở sau m 26 3.2.4 Đánh giá vết m 26 3.2.5 Thời gian n m viện 27 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân trước m 28 4.2 Kết chăm sóc sau m 29 4.2.1 Mức độ đau sau m 29 4.2.2 Biến chứng sau m 29 4.2.3 Mức độ khó thở sau m 30 4.2.4 Đánh giá vết m 30 KẾT LUẬN 32 PHỤ LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, phát triển mạnh mẽ y tế nước nhà, tỷ lệ số lượng bệnh nhân mắc bệnh tim mạch nước ta phát điều trị ngày nhiều Trong bệnh lý van tim chiếm tỉ lệ lớn, mà đa phần thấp tim, chiếm 90% Điều trị ngoại khoa bệnh lý van tim nước ta chủ yếu thay van tim nhân tạo Tuy nhiên, với tiến phẫu thuật tim mạch, kỹ thuật sửa van ngày phát triển đạt kết thuyết phục, góp phần làm giảm biến chứng tỷ lệ tử vong sau m Kỹ thuật sửa van tập trung chủ yếu vào việc sửa van lá, van quan trọng, có tính khả thi cao, thường đạt kết tốt tiến hành kỹ thuật Tại khoa phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tiến hành phẫu thuật tim từ năm 1996 Hiện nay, phẫu thuật tim mở, có phẫu thuật sửa van hai trở thành phẫu thuật thường quy Bệnh nhân điều trị bệnh hở van thường đến viện tình trạng biểu triệu chứng suy tim, thể chất tinh thần người bệnh Thêm vào đó, bệnh lý tim mạch thường diễn biến nhanh, chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố; phẫu thuật sửa van phẫu thuật nặng về, ảnh hưởng lớn tới sức khỏe, đơi đe dọa đến tính mạng người bệnh Việc hồi phục sau phẫu thuật tim mở khó khăn, người bệnh thường phải n m viện dài ngày Để chuẩn bị cho bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt góp phần vào hồi phục sau m , cơng tác điều dưỡng đóng vai trị vơ quan trọng Người điều dưỡng yêu cầu phải nắm triệu chứng, vấn đề cần theo dõi bệnh nhân hở van sau m sửa van để kịp thời báo cáo bác sĩ để có biện pháp xử trí Thang Long University Library Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Chăm sóc bệnh nhân trước, sau m phẫu thuật sửa van Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, nh m mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hở van hai trước phẫu thuật Đánh giá kết kết chăm sóc điều dưỡng trước sau mổ tim sửa van hai TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu van hai Cấu trúc van hai gồm: hai van, vòng van, dây ch ng giữ van, trụ Lỗ van hai hình bầu dục, gồm có trước sau, hai vùng mép van: mép van trước mép van sau Theo Carpentier trước chia làm ba vùng tương ứng với dây ch ng chi phối, 1, Tương tự sau có P1, P2, P3 Diện tích van bình thường - 6cm Hai van dính vào vịng sợi vịng van Vịng van chia làm hai hai phần: vịng van phía trước ứng với van trước vịng van phía sau ứng với van sau Vịng van phía trước tiếp giáp với vòng van động mạch chủ vòng van ba Tại phát triển mô xơ van hình thành nên hai tam giác sợi Hai tam giác sợi giúp cho vòng van n định vịng van trước khơng bị giãn Nhưng ngược lại vịng van phía sau dễ bị giãn khơng có cấu trúc xơ để giữ n định vịng van Trong hở van hai lá, 90% có giãn vịng van sau Van động mạch phổi Van động mạch chủ Tam giác Tam giác sợi phải Van hai Van ba Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu van hai Bờ van có dây ch ng trước sau, dính neo vào cột trụ giúp tâm thu, dây ch ng giữ cho hai bờ van áp sát Thang Long University Library * Chăm sóc chế độ dinh dưỡng - Trước sau cho bệnh nhân ăn phải rửa tay b ng xà phòng - Chế độ ăn phải đảm bảo dinh dưỡng, đảm bảo vệ sinh, tăng cường chất xơ * Chế độ tập luyện - Cho bệnh nhân tập thở, tập ho khạc tránh ứ đọng đờm dãi - Vỗ rung cho bệnh nhân khí dung có y lệnh - Cho bệnh nhân vận động nhẹ nhàng: quanh giường, quanh phịng tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân Hình 1.12 Vỗ rung cho bệnh nhân * Vệ sinh cá nhân - Đánh hai lần/ngày sáng tối - Lau người giúp bệnh nhân thoải mái 2.2.3 Chỉ tiêu đánh giá - Tu i giới - Mức độ khó thở trước sau phẫu thuật: Đánh giá theo tiêu chuẩn NYHA: Thang Long University Library + NYH I: Bệnh nhân có bệnh tim khơng có triệu chứng nào, sinh hoạt hoạt động thể lực gần bình thường + NYH II: Các triệu chứng xuất gắng sức nhiều Bệnh nhân bị giảm nhẹ hoạt động thể lực + NYH III: Các triệu chứng xuất kể gắng sức ít, làm hạn chế nhiều hoạt động thể lực + NYH IV: Các triệu chứng tồn cách thường xuyên, kể lúc bệnh nhân nghỉ ngơi khơng làm - Đánh giá rối loạn nhịp tim b ng điện tim - Đánh giá áp lực động mạch ph i, đường kính cuối tâm trương thất trái dựa vào siêu âm tim - Mức độ đau sau m : Sử dụng thang nhìn V S để đánh giá mức độ đau: + Không đau: Từ 0cm đến 0,5cm + Đau nhẹ: Từ 0,6cm đến 4,4cm + Đau vừa: Từ 4,5cm đến 7,4cm + Đau nặng: lớn 7,5cm - Các biến chứng sau m - Đánh giá tình trạng vết m sau phẫu thuật: + Tốt: Vết m khô, không tấy đỏ, không phù nề, không rỉ ướt, vết m liền mép tốt, cắt ngày + Trung bình: Vết m khơ, khơng tấy đỏ, 1-2 nốt mép vết m không liền, cắt ngày + Nhiễm trùng: Vết m có vài ba nốt tấy đỏ phải cắt sớm, chưa có mủ, cấy khuẩn chỗ có vi khuẩn mọc vết m có mủ, tốc vết m + Nhiễm trùng đặt biệt: Viêm xương ức - Thời gian n m viện 2.3 Xử lý số liệu: Xử lý theo thuật toán thống kê Các số liệu xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ệnh nhân trước mổ 3.1.1 Tuổi giới 32% Phần trăm 27% 35% 30% 25% 18% 14% 20% 9% 15% 10% 5% 0% 20-30 31-40 41-50 51-60 Trên 60 Nhóm tuổi Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 38% Nam Nữ 62% Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Bệnh nhân nam nghiên cứu chiếm 62% Tu i trung bình 45,5 ± 14,2, tu i nhỏ 20 tu i, tu i lớn 71 tu i, đa phần khoảng 40-60 tu i chiếm 59% Nhận xét: Theo phân loại NYH , có 54,5% bệnh nhân NYH II, 31,8% bệnh nhân NYH III 13,6% bệnh nhân NYH IV 3.1.2 Điện tim Thang Long University Library 22.5 22 22 21.5 21 20.5 20 20 19.5 19 Nhịp xoang Rung nhĩ Biểu đồ 3.3 Khảo sát nhịp tim trước mổ Nhận xét: có 22 bệnh nhân có nhịp xoang, 20 bệnh nhân rung nhĩ trước m 3.1.3 Siêu âm 23% 32% Dưới 40mmHg 4060 mmHg Trên 60 mmHg 45% Biểu đồ 3.4 Khảo sát áp lực động mạch phổi tâm thu Nhận xét: Áp lực động mạch ph i trung bình 56 ± 15 mmHg 23% bệnh nhân có áp lực động mạch ph i tâm thu 60mmHg 45% bệnh nhân có áp lực động mạch ph i tâm thu từ 40-60mmHg 38.1% Nhỏ 60 Lớn 60 61.9% Biểu đồ 3.5 Đường kính cuối tâm thu thất trái Nhận xét: Đường kính cuối tâm trương trung bình thất trái là: 58 ± 8,9 mm 26 bệnh nhân chiếm 61,9% có đường kính cuối tâm trương thất trái nhỏ 60mm, 16 bệnh nhân chiếm 38,1% có đường kính lớn b ng 60mm 3.2 Kết chăm sóc sau mổ Đánh giá kết sớm sau m , chúng tơi khơng có bệnh nhân tử vong sau m vòng 30 ngày sau m Một số biến chứng gặp sau m thể bảng 3.2.1 Mức độ đau sau mổ Bảng 3.2 Mức độ đau sau phẫu thuật Mức độ đau Sau mổ ngày Sau mổ tuần Không đau (0%) 30 (71,4%) Đau nhẹ (16,7%) (25%) Đau vừa 30 (71,4%) (12,5%) Đau nặng (11,9%) (0%) T ng 42 (100%) 42 (100%) p p < 0,05 Nhận xét: Đa số bệnh nhân sau m đau nhẹ đến đau vừa, có 11,9% bệnh nhân đau nặng Sau tuần, mức độ đau giảm rõ rệt Khơng cịn bệnh nhân đau nặng, 71,4% bệnh nhân không đau 3.2.2.ác biến chứng sau mổ Bảng 3.3 Các biến chứng sau mổ Biến chứng Số ệnh nhân Tỷ lệ (%) Chảy máu sau m 9.5% Tràn dịch màng ph i phải chọc hút dịch 20 47,6% Tràn dịch màng tim 10 23,8% Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 0.0% Tan máu 0.0% Huyết khối 0.0% Xuất huyết chống đông 4,7% Rung nhĩ xuất 11,9% Viêm ph i 4,7% Nhiễm trùng tiết niệu 0% Thang Long University Library Nhận xét: Bệnh nhân phải m lại chảy máu chiếm 9,5% Tỷ lệ bệnh nhân có tràn dịch màng ph i màng tim chiếm tỷ lệ cao, bệnh nhân xuất rung nhĩ sau m Có bệnh nhân có xuất huyết da chống đơng 3.2.3 Mức độ khó thở sau mổ Bảng 3.4 Mức độ khó thở sau mổ NYHA Trước mổ Khi viện NYHA (4,7%) NYHA 22 (52,3%) 36 (85,7%) NYHA 14(33,3%) (4,7%) NYHA 4 (9,5%) (0%) T ng số 42 P (9,5%)