ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP TRẠNG BIỆT HểA BNG 131I Đại cơng: Ung th tuyến giáp (TG) trạng chiếm khoảng 1% tổng loại ung th (UT) nãi chung, nhng chiÕm tíi 90% cđa ung th hệ nội tiết nói riêng Tỷ lệ bệnh tăng cao nớc có bệnh b ớu cổ địa phơng (endemic goiter) Việt Nam Hà Nội tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 1,9/100.000 dân, tỷ lệ nam/nữ 1/2,6 thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc 2,8/100.000 dân tỉ lệ nam/nữ 1/3 Theo thĨ m« bƯnh häc cã thĨ chia ung th giáp trạng thành loại sau: Thyroid Carcinoma): loại phổ biến chiếm 80% - 85% trờng hợp Trong đó: - UT biểu mô tuyến giáp thể nhó (Papillary Thyroid Carcinoma): 40 - 50% - UT biĨu mô tuyến giáp thể nang (Folliculary Thyroid Carcinoma): 25% - UT biểu mô tuyến giáp hỗn hợp nhú nang (Mix of PTC and FTC) chiÕm 20% - UT biÓu mô TG không biệt hoá bất thục sản (Anaplastic or Undifferentiated Carcinoma): 15% - UT TG thĨ tủ (Medullary Carcinoma): 5% - UT tÕ bµo Hurthle (Hurthle Cell Carcinoma): 2-5% - Hiếm gặp loại khác nh Sarcoma nguyên Điều trị ung th tuyến giáp phác đồ thay ®ỉi tïy theo thĨ m« bƯnh häc: - Ung th tuyến giáp thể tuỷ: Bệnh có tính gia đình, u thuỳ tuyến, di hạch sớm Nên phẫu thuật cắt giáp toàn phần vét hạch cổ Điều trị hoá chất Iốt phóng xạ (RAI): đợc sử dụng, chiếu xạ không khả phẫu thuật - Ung th thể không biệt hoá: Thờng chẩn đoán muộn, không phẫu thuật đợc Điều trị hoá chất đơn phối hợp với tia xạ thờng đợc áp dụng - Ung th thể biệt hoá: Mô hình phối hợp đa phơng thức: Phẫu thuật + 131I + Hormon liệu pháp đợc áp dụng phổ biến cho kết vét hạch phơng thức điều trị bản, 131I hormon phơng thức điều trị bổ trợ Một số tác giả cho bệnh giai đoạn I, thuộc nhóm yếu tố tiên lợng tốt, nguy thấp (low risk) cần phẫu thuật cắt thuỳ có u đủ, không cần bổ trợ thêm 131I Điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá 131I a) Nguyên lý Nguyên lý phơng pháp tế bào UT tuyến giáp thể biệt hoá hấp thu tập trung 131I nh tế bào tuyến lành 131I đồng vị phóng xạ phát đồng thời hai loại xạ Bức xạ có lợng trung bình 0,61Mev, có quÃng đờng trung bình mô mềm 0,8-1,0mm, đờng gây tác dụng ion hoá kích thích phân tử, nguyên tử u bị xơ hoá dẫn đến bỏ đói tế bào, khối u nhỏ lại bị tiêu diệt Trong UT tuyến giáp thể biệt hoá, tổ chức UT tuyến hay ổ di có khả hấp thu nhiều Iod từ hệ tuần hoàn Tuy nhiên, tổ chức giáp lành sót lại sau phẫu thuật khả 131I tập trung vào tế bào, tổ chức UT giảm Vì vậy, để tiêu diệt tổ chức tuyến sót lại cần liều bổ sung 131 I b) Mục đích điều trị - Huỷ diệt tổ chức tuyến giáp lại sau mổ Diệt tổn thơng UT nhỏ (Microcarcinoma) lại sau mổ - Diệt ổ di xa ung th tuyến giáp - Bảo đảm giá trị xét nghiệm Bệnh nhân nữ - 76 tuổi K giáp Wholebody Static Anterior Tổn thơng di phổi có di xơng phối hợp: xơng cánh tay tráI, xơng chậu phải Trần Thị Hiên Bệnh nhân nữ - 58 tuổi K giáp Tổn thơng di phổi có di xơng phối hợp: xơng sọ Hoàng Thị Chài Bệnh nhân nữ - 34 tuổi K giáp Tổn thơng di phổi dạng lan toả Trần Thị Quỳnh Lan Bệnh nhân nữ - 36 tuổi K giáp Tổn thơng di phổi dạng lan toả Bùi Thị Xuyến * Chỉđịnh: -Bệnh nhân UT biểu mô TG biệt hoá sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần tạo vét hạch giai đoạn * Chống định - Phụ nữ có thai - Phụ nữ cho bú - BƯnh nỈng, ti cao (>75 ti), thĨ lùc kÐm - Bệnh có di vào nÃo nhiều ổ, cần cân nhắc cẩn thận nguy gây xung huyết, phù nề nÃo lợng 131I tập trung vào u cao - Bệnh có di xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy tắc thở tổ chức UT bị phù nề, xung huyết tác dụng tia xạ Nếu cần thiết cã thĨ, xÐt chØ * BƯnh nh©n ung th biĨu mô tuyến giáp biệt hoá sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần vét hạch: - Không dùng thực phẩm chế phẩm có Iốt - Nếu dùng T3 phải ngừng trớc tuần, ®ang dïng T4 ph¶i dõng thc tríc Ýt nhÊt tuần - Nếu có chụp X quang thủ thuật phải tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch phải chờ tối thiểu sau tháng * Bệnh nhân đợc giải thích tình hình bệnh tật mặt lợi hại việc dùng thuốc phóng xạ 131I điều trị, làm giấy cam đoan tự nguyện, đồng ý điều trị bệnh thuốc định bảo đảm vệ sinh, an toàn xạ Xạ hình toàn thân khảo sát sau mỉ víi 131 I liỊu 12mCi Sau ng 4872 với mục đích: Đo độ tập trung 131I vùng tuyến giáp, xác định tổ chức giáp lại sau mổ: vị trí, khối lợng xác định ổ tập trung 131I khác tuyến giáp có * Thờng sau mổ tuần bệnh nhân tình trạng nhợc giáp, TSH 30UI/ml cho liều 131 I điều trị e) Xác định liều điều trị - Liều huỷ mô giáp sau mổ, bệnh cha có di căn: 50-100 mCi - Khi bệnh đà có DC vïng, liỊu cho lµ: 150200 mCi - Khi bƯnh đà có di xa liều cho 250 - Bệnh nhân nhận liều điều trị qua đờng uống, có thĨ cho bƯnh nh©n dïng sè thc ngăn ngõa tác dụng không mong muốn phóng xạ nh thuốc chống nôn (Primperan), thuốc chống viêm (Corticoid) trớc uống 131 I - Sau nhận liều điều trị ngời bƯnh n»m viƯn néi tró, bng c¸ch li cã che chắn phóng xạ để theo dõi xử trí biến chứng có - ngày sau nhận liều điều trị, hoạt độ phóng xạ máu đà thấp tiến hành xạ hỡnh toàn thân để khảo sát tập trung 131I vùng tuyến giáp ghi nhận ổ tập trung 131I, tổn thơng di cn nhân uống Thyroxin để chống suy giáp Liều T4 thờng dùng 2-4 g/kg/ngày Bệnh nhân cần phải tiếp tục dùng T4 suốt quÃng đời lại trừ nhng đợt tạm ngng để xét nghiệm theo yêu cầu thầy thuốc Liều T4 đợc điều chØnh cho ®đ øc chÕ TSH < 0,01 UI/ml mà không gây cờng giáp -Bệnh nhân xuất viện hoạt độ phóng xạ thể < 30mCi tính theo lí thuyết < 50 Sv/h đo cách tuyến giáp 01 mét f) Quản lí, theo dõi bệnh nhân sau điều trị 131 I - Sau liều 131I điều trị bệnh nhân đợc uống T4 liên tục tháng sau ngừng T4 01 tháng đến khám lại để đánh giá kết cổ + ịnh lợng Tg kỹ thuật RIA hoá sinh Tg(-) nồng độ máu < 10 ng/ml, tổ chức tuyến giáp đà xoá hết di cn Tg(+) nång ®é >10 ng/ml, víi nång ®é > 20ng/ml giá trị dự báo (+) 100% tổ chức ung th + Xạ hỡnh toàn thân (Whole Body Scan: WBS) với 131I liều 5-10mCi Xạ hỡnh (-) ổ tập trung hoạt độ phóng xạ bất thờng sau 48h 72h thể Xạ hỡnh (+) quan sát thấy tập trung 131 I bất thờng xạ hỡnh + Các xét nghiệm khác: Sinh hoá máu, huyết học, siêu âm tuyến giáp vùng cổ, siêu âm tổng quát, X quang tim phổi, xạ hỡnh Nếu kết Tg(-) WBS(-): Đà tổ chức giáp, không tổ chức ung th thể Bệnh nhân đợc dùng lại T4 với liều 2-4 g/kg/ngày nh theo dõi định kỳ tháng lần năm đầu sau năm /lần cho năm Nếu Tg(+) và/hoặc WBS(+): Còn tổ chức giáp và/ tổ chức ung th thể, cần điều trị tiếp ®ỵt II víi liỊu 200250mCi råi theo dâi tiÕp nh Cần phải điều trị tiếp tục nhiều đợt tình trạng bệnh nhân cho phép đạt đợc kết Tg(-) WBS(-), đà diệt đợc hoàn toàn tổ chức giáp di ung th thể g) Các biến chứng điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá b»ng 131I * BiÕn chøng sím - Viªm TG cÊp xạ, gặp với tỉ lệ 20%, xảy ngày đầu sau uống 131 I Điều trị chờm lạnh, thuốc giảm đau, chống viêm Corticoid - Viêm tuyến nớc bọt xạ: Xảy ngày đầu Điều trị chờm lạnh, thuốc giảm đau, chống viêm Corticoid - Viêm dày, thực quản cấp xạ: Cần điều trị triệu chứng thuốc bọc niêm mạc, trung hoà giảm tiết acid Phòng ngừa cách cho bệnh nhân uống nhiều nớc sau liều 131I điều trị - Viêm bàng quang cấp xạ: Đề phòng cách uống nhiều nớc, không nhịn tiểu - Phù nÃo, tắc đờng thở tổn thơng UT vào nÃo, xâm nhiễm khí quản gây hẹp lòng khí quản từ trớc Phải cân nhắc trớc định điều trị Nếu xảy xử trí thuốc chống phù nÃo, lợi tiểu Corticoid * Biến chứng muộn - ảnh hởng tuỷ xơng gây suy tuỷ bệnh bạch cầu gặp với tỉ lệ 14/2753 - Xơ phổi tổn thơng ung th khuếch tán, điều trị với tổng liỊu > 1000mCi - Ung th bµng quang: 131I điều trị chủ yếu thải qua đờng niệu, gặp bệnh nhân điều trị liều cao với tổng liều > 1000mCi - Khô miệng xơ teo tun níc bät - V« sinh: HiÕm thÊy h) HiƯu điều trị Phức hợp điều trị Phẫu thuật + 131I + Hormon liệu pháp mô hình điều trị hữu hiệu, an toàn nên áp dụng Việc sử dụng 131I điều trị bổ trợ sau phẫu thuật đà góp phần giảm tỉ lệ tái phát, giảm tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian sống bệnh nhân Tổng kết sau 10 năm, 1005 bệnh nhân đà đợc điều trị khoa Y học hạt nhân bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả: Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn cho nhóm bệnh nhân cha có di 47,4%; nhóm có di hạch 35,2%; nhóm có di xa 3,4% Tỷ lệ tái phát sau năm 3,8% Tỉ lệ sống sau năm cho nhóm cha có di 95,2% nhóm bệnh nhân The End ... trợ thêm 131I Điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá 131I a) Nguyên lý Nguyên lý phơng pháp tế bào UT tuyến giáp thể biệt hoá cịng hÊp thu vµ tËp trung 131I nh tÕ bµo tuyến lành 131I đồng... tổ chức giáp di ung th thể g) Các biến chứng điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá 131I * Biến chứng sớm - Viêm TG cấp xạ, gặp với tỉ lệ 20%, xảy ngày đầu sau uống 131 I Điều trị chờm... Sarcoma nguyên Điều trị ung th tuyến giáp phác đồ thay đổi tùy theo thể mô bệnh học: - Ung th tuyến giáp thể tuỷ: Bệnh có tính gia đình, u thuỳ tuyến, di hạch sớm Nên phẫu thuật cắt giáp toàn phần