Kết quả can thiệp phục hồi chức năng khớp vai trên bệnh nhân đoạn nhũ do ung thư vú

Khiếm khuyết chức năng khớp vai là một vấn đề thường gặp sau phẫu thuật đoạn nhũ và các biện pháp điều trị bổ trợ trong ung thư vú. Khiếm khuyết này ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống của bệnh nhân. Do đó, chúng tôi muốn đánh giá kết quả can thiệp phục hồi chức năng khớp vai và xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả này trên bệnh nhân sau điều trị ung thư vú.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 KẾT QUẢ CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG KHỚP VAI TRÊN BỆNH NHÂN ĐOẠN NHŨ DO UNG THƯ VÚ Lê Ngọc Anh Thuy1, Huỳnh Quang Khánh2, Võ Dương Hương Quỳnh1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Khiếm khuyết chức khớp vai vấn đề thường gặp sau phẫu thuật đoạn nhũ biện pháp điều trị bổ trợ ung thư vú Khiếm khuyết ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân Do đó, chúng tơi muốn đánh giá kết can thiệp phục hồi chức khớp vai xác định số yếu tố ảnh hưởng đến kết bệnh nhân sau điều trị ung thư vú Đối tượng - Phương pháp: Chúng áp dụng biện pháp phục hồi chức 45 ca bệnh nhân sau phẫu thuật đoạn nhũ ung thư vú giai đoạn I, II, III theo TNM khoa Tuyến vú Bệnh viện Chợ Rẫy từ 7/2019 đến 7/2020 Các biện pháp bao gồm: tư vấn phòng ngừa phù bạch huyết, hướng dẫn tư kê cao chi giảm sưng phù sau mổ, tập vận động trợ giúp, tập vận động có kháng lực, kéo dãn, di động mô mềm, Kết quả: Sau can thiệp 45 ca bệnh nhân nữ sau phẫu thuật đoạn nhũ ung thư vú giai đoạn I, II, III theo TNM khoa Tuyến vú Bệnh viện Chợ Rẫy từ 7/2019 đến 7/2020 Chúng tơi ghi nhận có cải thiện có ý nghĩa tầm vận động trước/sau can thiệp gấp vai (65,44o/157,33o), dạng vai (56o/151o), xoay (33,22o/72,22o), xoay (33,11o/67,22o), sức dạng vai tăng từ 2,71 lên 4,64 điểm đau giảm từ 5,26 xuống 0,8 có ý nghĩa Khiếm khuyết chức vai giảm từ 43,36 xuống 20,76 chất lượng sống cải thiện 41,61 lên 64,27 có ý nghĩa Kết luận: Can thiệp phục hồi chức mang lại hiệu giảm đau, cải thiện tầm vận động, tăng sức cơ, cải thiện chức vai chất lượng sống cho bệnh nhân sau điều trị ung thư vú Từ khóa: phục hồi chức năng, khiếm khuyết vai, đoạn nhũ, ung thư vú ABSTRACT REHABILITATION OF SHOULDER IN BREAST CANCER PATIENTS AFTER MASECTOMY Le Ngoc Anh Thuy, Huynh Quang Khanh, Vo Duong Huong Quynh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 15 - 24 Background: Shoulder impairment is a common problem after mastectomy and adjuvant treatments in breast cancer treatment This defect greatly affects the patient's quality of life Therefore, we want to evaluate results of shoulder rehabilitation and determine factors affecting results of shoulder rehabilitation after mastectomy in breast – cancer patients Methods: 45 patients underwent mastectomy at Breast Department Cho Ray hospital from July – 2019 to July – 2020 with TNM I, II, III The measures include: counseling to prevent lymphedema, instruction in postoperative postoperative postures to reduce swelling, supporting exercise, resistance exercise, stretching, massage Results: After rehabilitation program, 45 patients underwent mastectomy at Breast Department Cho Ray hospital from July – 2019 to July – 2020 with TNM I, II, III As a result of the exercise programme intervention, there was a significantly greater improvement preoperative and postoperative shoulder flexion range of motion Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình Phục hồi Chức - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Lê Ngọc Anh Thuy ĐT: 0349522155 Email: anhthuyvt2405@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 15 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học (ROM) (65.44o up 57.33o), abduction ROM (56o/151o), internal rotation ROM (33.22o/72.22o), external rotation ROM (33.11o/67.22o), muscle strength, pain score Shoulder impairment (43.36 down 20.76) and quality of life (41.61 up 64.27) were also better at 1st month, 3rd month and this difference was found to be significant Conclusion: Rehabilitation program brings about pain relief, improves range of motion, increases muscle strength, improves shoulder function and quality of life for patients after breast cancer treatment Key words: rehabilitation, shoulder impairment, masectomy, breast cancer ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Ung thư vú loại ung thư thường gặp phụ nữ Năm 2018, ước tính có 627.000 phụ nữ chết ung thư vú - khoảng 15% tổng số ca tử vong ung thư phụ nữ(1) Đối tượng nghiên cứu Điều trị ung thư vú điều trị đa mơ thức với phối hợp phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp nội tiết liệu pháp nhắm trúng đích Trong phẫu thuật, đoạn nhũ điều trị Mục đích đoạn nhũ nhằm kéo dài thời gian sống, giảm khả tái phát đồng thời cải thiện triệu chứng, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Tuy nhiên, với hình thức điều trị nào, bên cạnh lợi ích mong muốn lúc tiềm ẩn nguy điều trị mang đến Bệnh nhân sau đoạn nhũ dù kèm hay không nạo hạch nách đối diện với nhiều yếu tố nguy gây hạn chế tầm vận động khớp vai Mcneely ML tổng hợp liệu từ 24 nghiên cứu với 2132 bệnh nhân, có 10-55% phụ nữ có hạn chế vận động khớp ổ chảo-cánh tay, 22-38% than phiền đau vai, 42-56% có khó khăn việc nâng chi trên(2) Xu hướng chăm sóc y tế song hành tăng tỉ lệ thời gian sống lúc nâng cao chất lượng sống bệnh nhân ung thư Để góp phần nâng cao chất lượng sống cải thiện tình trạng hạn chế vai, lấy lại chức chi cần thiết Khởi đầu dự phịng điều trị tình trạng hạn chế vai sau phẫu thuật theo hướng dẫn hiệp hội ung thư vú giới can thiệp phục hồi chức 16 Bệnh nhân nữ phẫu thuật đoạn nhũ + nạo hạch nách ung thư vú giai đoạn I, II, III điều trị Đơn vị Tuyến Vú Bệnh viện Chợ Rẫy từ 07/2019 đến 07/2020 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nữ 18 tuổi, chẩn đoán ung thư vú giai đoạn I, II, III điều trị phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách Đồng ý tham gia nghiên cứu tập VLTL sau mổ Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân rối loạn ý thức, hợp tác Đoạn nhũ bên lúc Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch (EF < 30%) gắng sức Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu mô tả hàng loạt ca Chương trình phục hồi chức Trước phẫu thuật Giải thích tình trạng hạn chế vai xuất sau phẫu thuật, phòng ngừa, điều trị Tư vấn phòng ngừa phù bạch huyết Sau phẫu thuật 24h sau phẫu thuật: lượng giá tập vật lý trị liệu theo y lệnh khoa Tuyến Vú suốt thời gian bệnh nhân viện ngày khoảng 30 phút 24h sau rút ống dẫn lưu (ngày xuất viện): tiếp tục hướng dẫn tập nhà lượng giá kết tập luyện Tái khám tháng thứ tháng thứ sau phẫu thuật: lượng giá kết tập luyện Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Hình 1: Các tập Người khám thực động tác dạng vai thụ Theo dõi đánh giá kết động trước sau yêu cầu bệnh nhân thực Đánh giá hiệu phương pháp chủ động Đánh giá dựa kết tầm vận động chủ PROM dạng vai: thực tư tương tự động (AROM), thụ động (PROM) khớp vai; nhưng người khám thực động sức dạng vai; sức gấp khuỷu; lực nắm bàn tác dạng vai ngưỡng đau bệnh nhân tay; điểm đau (VAS); điểm số khiếm khuyết AROM xoay ngoài: Tư thế: bệnh nhân ngồi chức tay, vai, bàn tay (quickDASH); chất sát mép giường, tay áp sát thân người, khuỷu lượng sống (Shortform – 36) gấp 90 độ Vị trí đặt thước đo góc cách đo AROM gấp vai: đo tư Tư tương tự Người khám thực động tác thứ nhất: bệnh nhân ngồi sát mép giường, tay xoay ngồi thụ động trước sau u cầu bệnh buông thỏng áp sát thân người, người khám cố nhân thực chủ động định xương bả vai bệnh nhân Tư thứ hai: PROM xoay ngoài: thực tư tương tự bệnh nhân nằm ngửa, khuỷu duỗi, cánh tay tư nhưng người khám thực động trung tính với bàn tay áp sát thân người Vị tác dạng vai ngưỡng đau bệnh nhân trí đặt thước đo góc cách đo tương tự AROM xoay trong: Tư thế: bệnh nhân ngồi Người khám thực động tác gấp vai thụ sát mép giường, tay áp sát thân người, khuỷu động trước sau yêu cầu bệnh nhân thực gấp 90 độ Vị trí đặt thước đo góc cách đo chủ động tương tự Người khám thực động tác PROM gấp vai: thực tư tương tự xoay thụ động trước sau yêu cầu bệnh nhưng người khám thực động nhân thực chủ động tác gấp vai ngưỡng đau bệnh nhân AROM dạng vai: Tư thứ nhất: bệnh nhân ngồi sát mép giường, tay buông thỏng áp sát thân người, người khám cố định xương bả vai bệnh nhân Tư thứ hai: bệnh nhân nằm ngửa, khuỷu duỗi, cánh tay theo tư giải phẫu Vị trí đặt thước đo góc cách đo tương tự Chuyên Đề Ngoại Khoa PROM xoay trong: thực tư tương tự nhưng người khám thực động tác dạng vai ngưỡng đau bệnh nhân Đánh giá sức tay Bệnh nhân ngồi tư thoải mái Yêu cầu bệnh nhân dạng vai tầm độ không đau Người khám dùng tay đẩy cánh 17 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 tay ngược chiều dạng vai yêu cầu bệnh nhân kháng lại lực đẩy Bệnh nhân thử tay: 0: khơng có dấu hiệu co cơ; 1: nhìn sờ thấy co khơng có cử động khớp; 2: co không kháng trọng lực; 3: co kháng trọng lực không kháng sức cản ngoại lực; 4: co kháng trọng lực sức cản ngoại lực nhẹ - vừa phải; 5: sức bình thường Lực nắm tay: bệnh nhân ngồi tư thoải mái, bàn tay nắm dụng cụ cổ tay duỗi nhẹ, dùng sức tối đa nắm chặt để ghi nhận số kg dụng cụ Yêu cầu bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau theo 10 mức độ đau thước VAS Cách tính điểm lựa chọn sau (Hình 2): Nghiên cứu Y học - Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ khơng kiểm sốt = điểm 9; - Đau khơng thể nói chuyện được, nằm liệt giường mê sảng = điểm 10 Tự đánh giá ảnh hưởng hạn chế tầm vận động, sức cơ, đau lên chất lượng sống bệnh nhân quick DASH Bảng kê có 11 câu hỏi chia làm nhóm gồm câu hỏi đánh giá khả bệnh nhân thực hoạt động tuần qua, câu hỏi đánh giá mức độ nghiêm trọng triệu chứng tuần qua Mỗi câu hỏi có mức độ trả lời gồm: khơng khó khăn; khó khăn ít, nhẹ; khó khăn vừa; khó khăn nhiều; làm hay không, nhẹ, vừa, nặng, nặng Cách tính điểm sau: - Khơng khó khăn (khơng) = điểm 0; - Khó khăn ít, nhẹ (nhẹ) = điểm 25; - Khó khăn vừa (vừa) = điểm 50; - Khó khắn nhiều (nặng) = điểm 75; - Không thể làm (rất nặng) = điểm 100 Hình 0: Thước đánh giá đau - Khơng đau = điểm 0, - Đau nhẹ, không cảm nhận nghĩ đến nó, thấy đau nhẹ = điểm 1; - Đau nhẹ, đau nhói mạnh = điểm 2; - Đau làm người bệnh ý, tập trung cơng việc, thích ứng với = điểm 3; - Đau vừa phải, bệnh nhân quên đau làm việc = điểm 4; - Đau nhiều hơn, bệnh nhân quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân làm việc = điểm 5; - Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung = điểm 6; - Đau nặng, ảnh hưởng đến giác quan hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân = điểm 7, - Ảnh hưởng đến giấc ngủ; đau dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lực nhiều = điểm 8; 18 Điểm số tính sau: [(tổng số điểm/số câu)-1] x 25, yêu cầu không bỏ trống mục không chọn Tổng điểm đánh giá chất lượng sống bệnh nhân có 36 mục Chúng vấn trực tiếp bệnh nhân lần tái khám để hoàn thành bảng câu hỏi gồm 36 câu, tùy câu trả lời tương ứng 0, 25, 50, 75, 100 điểm 0, 20, 40, 60, 80, 100 điểm Sau điểm số tính sau: (tổng điểm)/36 Phân loại chất lượng sống: Kém: 0-25 điểm; Trung bình kém: 26-50 điểm; Trung bình khá: 51-75 điểm; Khá tốt: 76-100 điểm Đánh giá an toàn: Đánh giá dựa vào tỉ lệ biến chứng: hoại tử vạt da, nhiễm trùng, tụ dịch, phù bạch huyết tay thứ phát Đánh giá yếu tố ảnh hưởng kết Triệu chứng thần kinh: Dựa vào thăm khám lâm sàng như: giảm cảm giác, tê bì, dị cảm, bỏng rát, rối loạn cảm giác, tăng cảm Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học giác, yếu/liệt theo chi phối rễ/dây thần kinh bị tổn thương… Dược TP Hồ Chí Minh số: 57/HĐĐĐ ngày 13/01/2020 Cắt phần ngực lớn bị xâm lấn: Dựa tường trình phẫu thuật việc ung thư xâm lấn vào ngực lớn nên tiến hành cắt bỏ phần KẾT QUẢ Tình trạng kéo căng vạt da: Dựa tường trình phẫu thuật tình trạng khối u kích thước lớn phải kéo căng vạt da để khâu kín mép da Hóa trị tân hỗ trợ: Dựa vào biên hội chẩn điều trị Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Chợ Rẫy Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y Trong thời gian 12 tháng từ 07/2019 đến 07/2020 chúng tơi 45 trường hợp Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 51,22 ± 9,16 Bệnh nhân trẻ 32 tuổi lớn 70 tuổi Đa số bệnh nhân nghiên cứu nằm độ tuổi 40-60 tuổi (77,7%) Hiệu Có cải thiện điểm đau sức có ý nghĩa thời điểm lượng giá (Hình 3, Bảng 1) p