Tỷ lệ gãy xương đòn và các yếu tố liên quan ở thai phụ sinh con ≥ 4000 gam tại bệnh viện từ dũ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ HẠNH TỶ LỆ GÃY XƢƠNG ĐÒN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở THAI PHỤ SINH CON ≥ 4000 GAM TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH-2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ HẠNH TỶ LỆ GÃY XƢƠNG ĐÒN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở THAI PHỤ SINH CON ≥ 4000 GAM TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Ngành: SẢN PHỤ KHOA Mã số: 8720105 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC TS.BS TRẦN LỆ THỦY TP HỒ CHÍ MINH-2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết trình bày luận văn hồn tồn trung thực chƣa có cơng bố cơng trình khác TP Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 07 năm 2019 Tác giả luận văn TRẦN THỊ HẠNH MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH iv ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA 1.2 SINH BỆNH HỌC .5 1.3 DỊCH TỄ 1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THAI TO 1.5 CHẨN ĐOÁN THAI TO TRƢỚC SINH 12 1.6 BIẾN CHỨNG 13 1.7 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN TỪ DŨ 23 CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 25 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.3 THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 26 2.4 CỠ MẪU 26 2.5 PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 32 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .36 CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 37 3.2 TỶ LỆ GÃY XƢƠNG ĐÒN 41 3.3 KẾT CỤC THAI KỲ LIÊN QUAN ĐẾN TRẺ SƠ SINH 42 3.4 KẾT CỤC THAI KỲ LIÊN QUAN ĐẾN MẸ 45 3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA GÃY XƢƠNG ĐÒN VÀ CÁC BIẾN SỐ 50 CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN 56 4.1 CÁCH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU 56 4.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU 58 4.3 TỶ LỆ GÃY XƢƠNG ĐÒN 64 4.4 KẾT CỤC THAI KỲ LIÊN QUAN ĐẾN TRẺ SƠ SINH 67 4.5 KẾT CỤC THAI KỲ LIÊN QUAN ĐẾN MẸ 72 4.6 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƢƠNG ĐÒN 76 4.7 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 79 4.8 ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI .79 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ .82 TÀI LIỆU THAM KHẢO 84 PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU 91 PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU 94 PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU 98 PHỤ LỤC 4: QUYẾT ĐỊNH PHÂN CÔNG NGƢỜI HƢỚNG DẪN .99 PHỤ LỤC 5: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH 100 PHỤ LỤC 6: QUYẾT ĐỊNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ .101 i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists BMI Body mass index BPV Bách phân vị BVPSTW Bệnh viện phụ sản Trung ƣơng CI Confidence interval CN Cân nặng ĐTĐ Đái tháo đƣờng GDM Gestational Diabetes Mellitus IOM Institute of Medicine IDI & WPRO International diabetes institute and Western Pacific Region LGA Large for Gestational Age ML Mililiter MLT Mổ lấy thai NICU Neonatal intensive care unit OR Odds ratio P P-value RCT Randomized controlled trial TSM Tầng sinh môn WHO World Health Organizaton ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT Thuật ngữ Ý nghĩa Body mass index Chỉ số khối thể Brachial plexus injury (BPI) Tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay Confidence interval ( CI ) Khoảng tin cậy Gestational Diabetes Mellitus Đái tháo đƣờng thai kỳ Large for gestational age Thai lớn so với tuổi thai Logistic regression Hồi quy Logistic Mean difference Chênh lệch trung bình Neonatal intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh Odds ratio Tỉ số chênh p-value Trị số p Ultrasound Siêu âm Randomized controlled trial Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng The American college of Obstetrcians and Gynecologists Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai Bảng 1.2 Phân loại BMI theo chuẩn chung tổ chức Y tế giới (WHO), chuẩn dành riêng cho ngƣời châu Á (IDI&WPRO) Bảng 1.3 Mức độ tăng cân theo BMI cập nhật từ Viện Y học (Hoa Kỳ) 10 Bảng 1.4 Các mức độ tổn thƣơng tầng sinh môn theo RCOG 2007 15 Bảng 1.5 Thang điểm Apgar .22 Bảng 2.1 Danh sách biến 27 Bảng 3.1 Đặc điểm dân số- xã hội đối tƣợng nghiên cứu .37 Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng thai phụ 38 Bảng 3.3 Các đặc điểm sản phụ khoa đối tƣợng nghiên cứu .39 Bảng 3.4 Tỷ lệ gãy xƣơng đòn 41 Bảng 3.5 Tỷ lệ gãy xƣơng đòn theo phƣơng pháp sinh 42 Bảng 3.6 Các đặc điểm trẻ sơ sinh 42 Bảng 3.7 Các yếu tố kết cục thai kỳ liên quan đến trẻ sơ sinh 43 Bảng 3.8 Phƣơng pháp sinh 45 Bảng 3.9 Các đặc điểm phƣơng pháp sinh 46 Bảng 3.10 Kết cục mẹ .48 Bảng 3.11 Phân tích đơn biến mối liên quan gãy xƣơng đòn biến số đặc điểm dân số sản phụ .50 Bảng 3.12 Phân tích đơn biến mối liên quan gãy xƣơng đòn biến số 51 Bảng 3.13 Bảng phân tích hồi quy đa biến mối liên quan mổ lấy thai biến số .54 Bảng 4.1 Tỷ lệ gãy xƣơng đòn chung .65 Bảng 4.2 Tỷ lệ gãy xƣơng địn thai kỳ có từ 4000 gam trở lên 66 Bảng 4.3 Tỷ lệ gãy xƣơng địn nhóm sinh ngã âm đạo 66 Bảng 4.4 Tỷ lệ gãy xƣơng địn nhóm mổ lấy thai 67 Bảng 4.5 Tỷ lệ mổ lấy thai nghiên cứu .72 Bảng 4.6 Tỷ lệ Băng huyết sau sinh nhóm thai kỳ từ 4000 gam trở lên 74 Bảng 4.7 Tỷ lệ BHSS theo phƣơng pháp sinh 75 iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu Đồ 3.1 Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ nhóm thai kỳ có cân nặng ≥ 4000 gam .40 Biểu Đồ 3.2 Tỷ lệ gãy xƣơng đòn 41 Biểu Đồ 3.3 Đƣờng huyết mao mạch trẻ sơ sinh sau sinh 44 Biểu Đồ 3.4 Phƣơng pháp sinh 46 Biểu Đồ 3.5 Lý mổ lấy thai .47 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Các bƣớc lấy số liệu .35 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thủ thuật McRoberts 17 Hình 1.2 Tổn thƣơng đám rối cánh tay 18 Hình 1.3 Cố định xƣơng địn sơ sinh dùng nẹp số 20 Hình 1.4 Băng cố định xƣơng đòn .20 Hình 1.5 Bệnh viện Từ Dũ 24 Hình 2.1 Cân phịng mổ BV Từ Dũ chƣa có khăn quấn bé 34 Hình 2.2 Cân phịng Sinh có khăn quấn bé 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Mang thai sinh khoảnh khắc đặc biệt hạnh phúc ngƣời phụ nữ Để có thai kỳ khỏe mạnh sinh em bé khỏe mạnh không ƣớc ao thai phụ, mà mục tiêu bác sĩ sản khoa Nhiều nghiên cứu cho thấy cân trọng bé sơ sinh có mối liên hệ quan trọng với kết sống sau trẻ [22], [48] Trong bối cảnh phát triển kinh tế - xã hội, đời sống sức khỏe ngƣời ngày đƣợc nâng cao thực tế mà ngành sản khoa phải đối mặt tỷ lệ sinh thai to ngày tăng Sinh thai to đƣợc biết nhƣ yếu tố nguy bất lợi cho sản phụ trẻ sơ sinh Trong thai kỳ vào tháng gần sinh, thai phụ mang thai to tăng nguy mệt mỏi, khó thở, phù chân, đau căng giãn tĩnh mạch chi dƣới Đến sinh, nguy mổ sinh sản phụ cao hơn, sinh ngã âm đạo sản phụ mang thai to phải đối mặt với nguy rách phần mềm, tổn thƣơng tầng sinh mơn phức tạp sổ thai khó khăn phải can thiệp thủ thuật [79], [81] Sau sinh, sản phụ dễ bị băng huyết đờ tử cung [79] Bên cạnh đó, chuyển kéo dài dễ làm suy thai, làm tăng sang chấn cho thai nhi, kẹt vai, gãy xƣơng đòn, tổn thƣơng đám rối cánh tay Hơn nữa, trẻ sơ sinh nặng cân dễ suy hơ hấp chậm trƣởng thành phổi, dễ bị hạ đƣờng huyết lớn lên trẻ dễ bị béo phì đái tháo đƣờng thiếu nhi [13] Do vậy, cần phải nhận tình trạng thai to nhƣ thai kỳ nguy cao để lập kế hoạch theo dõi can thiệp phù hợp Hiện bệnh viện (BV) Từ Dũ BV tuyến cuối sản phụ khoa với lƣợng sản phụ sinh năm BV ngày nhiều Trong năm 2018 tổng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 40 Gabrielle Dominique Toweel (2009), "Big babies, big problem?Fetal macrosomia", Masters in Medicine (MMed) in Obstetrics and Gynaecology 41 Gaudet L., Ferraro Z M., Wen S W (2014), "Maternal obesity and occurrence of fetal macrosomia: a systematic review and meta-analysis", 2014, 640291 42 Geraghty A A., Alberdi G., O'Sullivan E J., et al (2016), "Maternal Blood Lipid Profile during Pregnancy and Associations with Child Adiposity: Findings from the ROLO Study", PLoS One, 11 (8), e0161206 43 Gherman R B., Chauhan S., Ouzounian J G., et al (2006), "Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines", Am J Obstet Gynecol, 195 (3), 657-72 44 Gherman R B., Ouzounian J G., Miller D A., et al (2001), "Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb's palsy?", Am J Obstet Gynecol, 178 (3), 423-7 45 Gibson J R., Mc Keown T (2002), "Observations on all births (23, 970) in Birmingham, 1947 VII Effect of changing family size on infant mortality", Br J Soc Med, (3), 183-7 46 Gilbert W M., Tchabo J G (1988), "Fractured clavicle in newborns", Int Surg, 73 (2), 123-5 47 Gilmore L A., Redman L M (2015), "Weight gain in pregnancy and application of the 2009 IOM guidelines: toward a uniform approach", Obesity (Silver Spring), 23 (3), 507-11 48 Gluckman P D., Hanson M A., Cooper C., et al (2008), "Effect of in utero and early-life conditions on adult health and disease", N Engl J Med, 359 (1), 61-73 49 Goetzinger K R., Odibo A O., Shanks A L., et al (2014), "Clinical accuracy of estimated fetal weight in term pregnancies in a teaching hospital", J Matern Fetal Neonatal Med, 27 (1), 89-93 50 Gynecology American College of Obstetrics and, Neonatal Encephalopathy;, 2014 51 Hackmon R., Bornstein E., Ferber A., et al (2007), "Combined analysis with amniotic fluid index and estimated fetal weight for prediction of severe macrosomia at birth", Am J Obstet Gynecol, 196 (4), 333.e1-4 52 Handa V L., Danielsen B H., Gilbert W M (2001), "Obstetric anal sphincter lacerations", Obstet Gynecol, 98 (2), 225-30 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 53 Hermann G M., Dallas L M., Haskell S E., et al (2010), "Neonatal macrosomia is an independent risk factor for adult metabolic syndrome", Neonatology, 98 (3), 238-44 54 Hsu T Y., Hung F C., Lu Y J., et al (2002), "Neonatal clavicular fracture: clinical analysis of incidence, predisposing factors, diagnosis, and outcome", Am J Perinatol, 19 (1), 17-21 55 Iskender C., Kaymak O., Erkenekli K., et al (2014), "Neonatal injury at cephalic vaginal delivery: a retrospective analysis of extent of association with shoulder dystocia", PLoS One, (8), e104765 56 Jolly M C., Sebire N J., Harris J P., et al (2003), "Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350,311 pregnancies", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 111 (1), 9-14 57 Kaplan B., Rabinerson D., Avrech O M., et al (1998), "Fracture of the clavicle in the newborn following normal labor and delivery", Int J Gynaecol Obstet, 63 (1), 15-20 58 Kim S Y., Sharma A J., Sappenfield W., et al (2014), "Association of maternal body mass index, excessive weight gain, and gestational diabetes mellitus with large-for-gestational-age births", Obstet Gynecol, 123 (4), 737-44 59 Lam M H., Wong G Y., Lao T T (2002), "Reappraisal of neonatal clavicular fracture: relationship between infant size and neonatal morbidity", Obstet Gynecol, 100 (1), 115-9 60 Leung T Y., Chung T K (2009), "Severe chronic morbidity following childbirth", Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 23 (3), 401-23 61 Lurie S., Wand S., Golan A., et al (2011), "Risk factors for fractured clavicle in the newborn", J Obstet Gynaecol Res, 37 (11), 1572-4 62 Malin G L., Bugg G J., Takwoingi Y., et al (2016), "Antenatal magnetic resonance imaging versus ultrasound for predicting neonatal macrosomia: a systematic review and meta-analysis", Bjog, 123 (1), 77-88 63 Martin J A., Hamilton B E., Osterman M J., et al (2017), "Births: Final Data for 2015", Natl Vital Stat Rep, 66 (1), 64 McBride M T., Hennrikus W L., Mologne T S (2000), "Newborn clavicle fractures", Orthopedics, 21 (3), 317-9; discussion 319-20 65 McFarland M B., Trylovich C G., Langer O (2000), "Anthropometric differences in macrosomic infants of diabetic and nondiabetic mothers", J Matern Fetal Med, (6), 292-5 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 66 Meshari A A., De Silva S., Rahman I (1999), "Fetal macrosomia-maternal risks and fetal outcome", Int J Gynaecol Obstet, 32 (3), 215-22 67 Modanlou H D., Dorchester W L., Thorosian A., et al (2000), "Macrosomia maternal, fetal, and neonatal implications", Obstet Gynecol, 55 (4), 420-4 68 Mulik V., Usha Kiran T S., Bethal J., et al (2003), "The outcome of macrosomic fetuses in a low risk primigravid population", Int J Gynaecol Obstet, 80 (1), 15-22 69 Najafian M., Cheraghi M (2012), "Occurrence of fetal macrosomia rate and its maternal and neonatal complications: a 5-year cohort study", ISRN Obstet Gynecol, 2012, 353791 70 Ohel G., Haddad S., Fischer O., et al (2003), "Clavicular fracture of the neonate: can it be predicted before birth?", Am J Perinatol, 10 (6), 441-3 71 Okun N., Verma A., Mitchell B F., et al (1997), "Relative importance of maternal constitutional factors and glucose intolerance of pregnancy in the development of newborn macrosomia", J Matern Fetal Med, (5), 285-90 72 Oppenheim W L., Davis A., Growdon W A., et al (2000), "Clavicle fractures in the newborn", Clin Orthop Relat Res, (250), 176-80 73 Peleg D., Hasnin J., Shalev E (2007), "Fractured clavicle and Erb's palsy unrelated to birth trauma", Am J Obstet Gynecol, 177 (5), 1038-40 74 Roberts S W., Hernandez C., Maberry M C., et al (2005), "Obstetric clavicular fracture: the enigma of normal birth", Obstet Gynecol, 86 (6), 978-81 75 Rouse D J., Owen J., Goldenberg R L., et al (2006), "The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound", Jama, 276 (18), 1480-6 76 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, (RCOG) (2007), The Management of Third- and FourthDegree Perineal Tears [Green-Top Guideline No 29.]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London 77 Sandmire H F., DeMott R K (2002), "Erb's palsy without shoulder dystocia", Int J Gynaecol Obstet, 78 (3), 253-6 78 Schaefer-Graf U M., Pawliczak J., Passow D., et al (2005), "Birth weight and parental BMI predict overweight in children from mothers with gestational diabetes", Diabetes Care, 28 (7), 1745-50 79 Simhayoff N., Sheiner E., Levy A., et al (2004), "To induce or not to induce labor: a macrosomic dilemma", Gynecol Obstet Invest, 58 (3), 121-5 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 80 Spellacy W N., Miller S., Winegar A., et al (2001), "Macrosomia maternal characteristics and infant complications", Obstet Gynecol, 66 (2), 158-61 81 Stotland N E., Cheng Y W., Hopkins L M., et al (2006), "Gestational weight gain and adverse neonatal outcome among term infants", Obstet Gynecol, 108 (3 Pt 1), 635-43 82 Stuebe A M., Landon M B., Lai Y., et al (2012), "Maternal BMI, glucose tolerance, and adverse pregnancy outcomes", Am J Obstet Gynecol, 207 (1), 62.e1-7 83 Thomson A M., Billewicz W Z., Hytten F E (2000), "The assessment of fetal growth", J Obstet Gynaecol Br Commonw, 75 (9), 903-16 84 Torki M., Barton L., Miller D A., et al (2012), "Severe brachial plexus palsy in women without shoulder dystocia", Obstet Gynecol, 120 (3), 539-41 85 Twidale E., Cornell K., Litzow N., et al (2013), "Obstetric anal sphincter injury risk factors and the role of the mediolateral episiotomy", Aust N Z J Obstet Gynaecol, 53 (1), 17-20 86 Usta A., Usta C S., Yildiz A., et al (2017), "Frequency of fetal macrosomia and the associated risk factors in pregnancies without gestational diabetes mellitus", Pan Afr Med J, 26, 62 87 Vetr M (2005), "[Risk factors associated with high birthweight deliveries]", Ceska Gynekol, Rizikove faktory porodu deti nejvyssi hmotnostni kategorie., 70 (5), 347-54 88 Walsh J M., Kandamany N., Ni Shuibhne N., et al (2011), "Neonatal brachial plexus injury: comparison of incidence and antecedents between decades", Am J Obstet Gynecol, 204 (4), 324.e1-6 89 Wang C., Yang H X (2016), "Diagnosis, prevention and management of gestational diabetes mellitus", Chronic Dis Transl Med, (4), 199-203 90 Weissmann-Brenner A., Simchen M J., Zilberberg E., et al (2012), "Maternal and neonatal outcomes of macrosomic pregnancies", Med Sci Monit, 18 (9), Ph77-81 91 White P (1999), "Classification of obstetric diabetes", Am J Obstet Gynecol, 130 (2), 228-30 92 Ye J., Torloni M R., Ota E., et al (2015), "Searching for the definition of macrosomia through an outcome-based approach in low- and middleincome countries: a secondary analysis of the WHO Global Survey in Africa, Asia and Latin America", BMC Pregnancy Childbirth, 15, 324 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Mã số : ……………………… Số NV : ……………………… Họ tên …………………………………………………………… Năm sinh : ………………………PARA : ……………………… Ngày NV : …………………… …………………………………… Ngày XV : …………………………………………………………… Tuổi Địa ch Trình độ học vấn Nghề nghiệp Tiền thai Tiền sinh to Tuổi thai BMI≥30 Tăng cân thai kỳ 10 Tiền sử sảy thai, thai lƣu 11 Tiền sử ĐTĐ thai kỳ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 1 2 1 ≤30 >30 Thành phố Tỉnh Cấp trở xuống Cấp 2,3 Trình độ ĐH sau ĐH Lao động trí óc Lao động chân tay Nội trợ Chƣa sinh Đã sinh Khơng có Tính theo tuần tuổi thai