Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtpa đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HUY THẮNG ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SI HUYẾT rtPA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TRONG GIỜ ĐẦU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HUY THẮNG ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SI HUYẾT rtPA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TRONG GIỜ ĐẦU Chuyên ngành: THẦN KINH Mã số: 62.72.21.40 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS LÊ VĂN THÀNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: Đây công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Nguyễn Huy Thắng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục hình, bảng, biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ chế bệnh sinh thiếu máu não cục 1.2 Phân loại nhồi máu não cấp - 1.3 Vai troø hình ảnh học chẩn đoán đột q thiếu máu não - 12 1.4 Sự hình thành huyết khối chế tác động cục huyết khối chất hoạt hóa plasminogen mô - 19 1.5 Lòch sử điều trị thuốc tiêu sợi huyết 25 1.6 Nghieân cứu điều trị rtPA đường tónh mạch nước Châu Á - 36 1.7 Kinh nghiệm sử dụng chất hoạt hóa plasminogen mô điều trị thiếu máu não cấp cửa sổ 0-3 Việt Nam 38 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 39 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 45 2.4 Xử lý phân tích số liệu thống kê - 53 2.5 Y đức 54 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng mẫu nghiên cứu 55 3.2 Kết điều trị tiêu sợi huyết rtPA đường tónh mạch - 63 3.3 Tiên lượng hồi phục chức thần kinh thời điểm ba tháng bệnh nhân điều trị rtPA đường tónh mạch ba đầu 83 BÀN LUẬN 86 4.1 Đặc điểm chung 152 bệnh nhân NMN điều trị rtPA đường tónh mạch ba đầu 86 4.2 Kết điều trị tiêu sợi huyết rtPA đường tónh mạch 95 4.3 Tiên lượng hồi phục chức thần kinh thời điểm ba tháng bệnh nhân điều trị rtPA đường tónh mạch ba đầu 106 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ HẠN CHẾ - 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ 125 TÀI LIỆU THAM KHẢO - i PHỤ LỤC 1: Biểu mẫu nghiên cứu xxv PHỤ LỤC 2: Bệnh aùn maãu xxxiii PHUÏ LUÏC 3: Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu - xxxvi PHỤ LỤC 4: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu xxxvii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLVT (CTscan): Cắt lớp vi tính CHT (MRI - Magnetic resonance imaging): Cộng hưởng từ DSA (Digital subtraction angiography): Chụp mạch máu số hóa xóa DWI (Diffusion Weighted Imaging): Cộng hưởng từ khuếch tán ĐTĐ: Đái tháo đường HA: Huyết áp HDL (High-density lipoprotein): Lipoprotein tỷ trọng cao KTC(CI- Confidence Interval): Khoảng tin cậy LDL (Low-density lipoprotein): Lipoprotein tỷ trọng thấp MRA (Magnetic resonance angiography): Cộng hưởng từ mạch máu mRS (Modified Rankin scale): Thang điểm Rankin hiệu chỉnh NMN: Nhồi máu não OR (Odds ratio): Tỷ số số chênh rtPA (recombinant tissue plasminogen activator): Chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp sICH (symptoms of intracerebral hemorrhage): Xuất huyết não có triệu chứng THA: Tăng huyết áp TMNCB: Thiếu máu não cục XHN: Xuất huyết não DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Kết nghiên cứu NINDS 31 1.2 Kết phân tích gộp NC NINDS, ATLANTIS ECASS 33 3.3 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính mẫu nghiên cứu 56 3.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mẫu nghiên cứu 60 3.5 Trị số trung bình số đặc điểm lâm sàng 61 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân mẫu nghiên cứu 3.7 Mối liên quan yếu tố dịch tể học, tiền sử bệnh điểm Rankin mRS thời điểm ba tháng 3.8 69 Đánh giá hiệu quả, tính an toàn, biến chứng nghiên cứu 3.11 66 Yếu tố liên quan đến hồi phục thần kinh tốt ba tháng nhóm tắc động mạch não qua phân tích hồi quy logistic 3.10 64 Mối liên quan cận lâm sàng, hình ảnh học điểm Rankin mRS thời điểm ba tháng 3.9 62 75 Đặc điểm bệnh nhân XHN có triệu chứng mẫu nghiên cứu 77 3.12 Đặc điểm trường hợp xuất huyết có triệu chứng 79 3.13 Đặc điểm bệnh nhân tử vong mẫu nghiên cứu 81 3.14 Nguyên nhân tử vong 82 3.15 Phân tích hồi quy logistic, loại trừ bước có điều kiện 84 3.16 4.17 Khả tiên lượng mRS thời điểm ba tháng mô hình ba biến 85 So sánh tỷ lệ XHN có triệu chứng nghiên cứu 98 DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1 Trang Sơ đồ tác dụng thuốc hoạt hoá plasminogen Hình 24 Trang 1.1 Hình ảnh tổn thương DWI, ADC, FLAIR T2 15 1.2 Chụp CLVT mạch máu não, hẹp 50% động mạch não 16 bên phải 1.3 CHT mạch máu, hẹp 90% động mạch cảnh 17 bên phải 1.4 TOF CHT mạch máu, hẹp nặng động mạch não hai bên 19 Biểu đồ Trang 3.1 Phân bố tuổi mẫu nghiên cứu 55 3.2 Phân bố tỷ lệ nam nữ 56 3.3 Thời gian từ khởi bệnh đến nhập viện 57 3.4 Thời gian từ khởi bệnh đến điều trị 58 3.5 Thời gian từ nhập viện đến điều trị 59 3.6 Mối liên quan tình trạng mạch máu với mức độ hồi 68 phục thần kinh thời điểm ba tháng 3.7 Hiệu điều trị phân nhóm nguyên nhân đột 70 q 3.8 Hiệu điều trị theo mức độ nặng (theo thang điểm 71 NIHSS) 3.9 Phân bố mRS theo nhóm tắc động mạch não 72 3.10 Biểu đồ phân bố mRS 0-1 theo tái thông động mạch 73 não 3.11 Điểm Rankin hiệu chỉnh bệnh nhân có giảm đậm độ 74 1/3 động mạch não thời điểm ba tháng 3.12 So sánh hiệu điều trị nghiên cứu 76 3.13 Phân bố XHN có triệu chứng theo nhóm tuổi 80 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xxviii- CTSCAN CÓ KHÔNG Bình thøng Ghi CTScan lần (nếu có)   Xuất huyết não   Dấu thiếu máu não sớm   Chuyển dạng xuất huyết: Xóa rãnh vỏ não   Vùng giảm đậm độ vỏ   Xóa vùng chất xám -trắng   Xóa ruban thùy đảo   Có  Không  Nhồi máu cũ Có  Không  Hiệu ứng choán chỗ   Giảm đậm độ >1/3 ĐMNG   Dấu "Dot sign"   Tăng quang ĐMNG   Bất thường có Thời điểm : MRI-MRA MRI Khuếch tán (DWI) & ADC map  Cộng hưởng từ mạch máu (MRA)   Nếu có, mô tả vị trí, kích thùc  Nếu có, mô tả SIÊU ÂM Nếu có, mô tả Siêu âm mạch máu ÑM caûnh   Siêu âm xuyên sọ (TCD)   Nếu có tái tắc, ghi thời điểm tắc sau tiêm thuốc Siêu âm Tim   ĐIỆN TÂM ĐỒ bình thøng   10 11 12 13 14 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Nếu bất thøng: Rung nhó  TMCT NMCT Khaùc Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xxix- VII ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH Dùng thuốc tiêu sợi huyết (tónh mạch) có Ngày : Ngày tháng (Ghi xác ngày thực hiện) năm Tổng liều mg, Bolus Huyết áp bắt đầu ĐT: mg không :giờ:phút Truyền TM 60phút mg mmHg , Huyết áp qúa trình ĐT TSH: mmHg 15 16 VIII BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT NÃO Xuất huyết CTSCan có  không  Xuất huyết MRI có  không  Thời gian XH sau dùng rtPA ≤24giờ , > 24  Nếu có, thời điểm cụ thể : Thể xuất huyết Chuyển xuất huyết HI1: xuất huyết chấm nhỏ, vùng rìa ổ nhồi máu  HI2: xuất huyết dạng chấm ổ nhồi má u, hiệu ứng choán chỗ  Xuất huyết nhu mô ổ nhồi máu PH1: cục máu đông ≤30% ổ nhồi máu, số có gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ  PH2: cục máu đông >30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể  Xuất huyết não có triệu chứng  Lâm sàng: diễn tiến thần kinh xấu ≥4 điểm NIHSS  CT: thời điểm thần kinh xấu có xuất huyết tương ứng với mức độ thần kinh xấu Nếu có (vị trí, thời gian, mức độ) XUẤT HUYẾT HỆ THỐNG Có  không  _ _ Nế u có (vị trí, thời gian, mức độ) _ Có  không  _ BIẾN CHỨNG KHÁC _ Nế u có (thời gian, xác định kỹ thuật) _ Coù  khoâng  _ TÌNH TRẠNG TÁI TẮC _ _ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xxx- IX CHẨN ĐOÁN Bệnh MM lớn  Có Vị trí xơ vữa theo siêu âm chụp mạch ĐM cột sống Phải máu Phần trăm  ĐMCT phải Không  Thuyên tắc từ tim ĐM thân   ĐMCT sọ phải  ĐMNG trái  ĐMCT sọ trái  ĐMNT phải   ĐMNT Trái  ĐMNS phải  ĐMNS trái   có không  Có Van nhân tạo  Van tim nhân tạo  Rung nhó  Suy tim sung huyết   Hẹp van  Nhồi máu tim (≤4 tuần)  Sa van  Bệnh tim dãn nở  Đóng vôi vòng van  Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng  Thông liên nhó  U nhày nhó  Còn lỗ bầu dục  Vô động thành thất  Túi phình vách liên nhó  Huyết khối buồng thất trái  Viêm nội tâm mạc không NT  NMCT (4 tuần đến tháng)  Khác: Túi phình buồng thất trái Cuồng nhó   Có Liên hệ với đau nửa đau  Viêm động mạch thái dương  Bóc tách ĐM  Loạn sản sợi   Bệnh Moya-Moya  Viêm nút quanh ĐM  Viêm mạch máu KXĐ  Bệnh Takayasu  Khác:  Bệnh máu tăng đông   Lupus ban đỏ hệ thống Không Nguyên nhân KXĐ   ĐMNG phải  Hội chứng suy nút xoang Không Nguyên nhân khác ĐM cột sống Trái ĐM CT trái Cung ĐMNT mạch chủ (khi lớn 4mm) Bệnh MM nhỏ  có không 17 Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Hoàn tất  Chưa hoàn tất  Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xxxi- X XUẤT VIỆN Ngày xuất viện ngàythángnăm  Số ngày điều trị ngày XI TỬ VONG Tử vong Ngày tháng  năm  Nguyên nhân thần kinh Có  Không Bất kỳ nguyên nhân khác Có  Không Mô tả nguyên nhân: XII ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TÀN PHẾ TRƯỚC VÀ SAU ĐỘT Q ( mRS) ĐỘ DIỄN GIẢI Không triệu chứng Tàn phế tối thiểu Có khả hoạt động tự lập Tàn phế nhẹ Có thể làm số việc tự chăm sóc thân Tàn phế vừa Cần trợ giúp tự lại Tàn phế nặng Không thể tự lại phải phụ thuộc vào người khác Tàn phế trầm trọng Nằm chỗ, rối loạn vòng cần chăm sóc đặc biệt Tử vong Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn TRƯỚC ĐQ XUẤT VIỆN SAU 90 NGÀY Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xxxii- XIII THANG ĐIỂM NIHSS Điểm số Số TT 1A 1B 1C : Tỉnh : Ngủ gà Tri giác : Lơ mơ : Hôn mê : Đúng câu : Đúng câu Hỏi tháng tuổi : Sai câu : Làm theo y lệnh Yêu cầu mở - nhắm mắt/ : Làm theo y lệnh nắm chặt thả bàn tay : Không làm theo y lệnh : Bình thường : Liệt phần : Liệt toàn : Bình thường : Bán manh phần : Bán manh hoàn toàn : Bán manh bên : Bình thường : Liệt nhẹ : Liệt phần (gần hay toàn mặt dưới) = Liệt hoàn toàn (mặt dưới) Vận nhãn Thị trường Liệt mặt Vận động tay (BN duỗi thẳng tay 90O ngồi 45O nằm 10”) = Không rơi, giữ 10” = Hạ thấp xuống trước 10” = Có kháng trọng lực = Rơi xuống lực kháng = Không cử động KT = không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp Vận động chân (BN giữ chân vị trí 30O 10”) = Không rơi, giữ 10” = Hạ thấp xuống trước 10” = Có kháng trọng lực = Rơi xuống lực kháng = Không cử động KT = không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp Thất điều chi = Không có = Chỉ chi = Cả chi KT : không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp Cảm giác Ngôn ngữ 10 Nói khó 11 Triệt tiêu ý Nhập viện = Bình thường = Giảm nhẹ đến trung bình, có cảm giác sờ = Giảm nặng toàn cảm giác = không vận ngôn = Nhẹ đến trung bình, nêu ý = Mất nặng, câu ngắn rời rạc, khó đoán ý = Câm hay ngôn ngữ toàn = Bình thường = Nhẹ đến trung bình, lắp bắp vài từ khó hiểu = Nặng :lắp bắp nhiều không hiểu KT = Được đặt nội khí quản = Không bất thường = Trung bình, kích thích đồng thời bên = Nặng, không nhận bàn tay, ý nửa bên TỔNG Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn (T) (P) (T) (P) Sau duøng Sau duøng Ra rTPA 1h rTPA 24h vieän Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xxxiii- PHUÏ LUÏC 2: BỆNH ÁN MẪU Hành chánh Họ tên bệnh nhân: BÙ VĂN S , Tuổi: 47, Giới tính: Nam Địa chỉ: Quận Bình Tân- Tp HCM Nghề Nghiệp: Buôn bán Ngày nhập viện: 03/04/2010 Lý nhập viện: Liệt hoàn toàn nửa thân (T) Tiền sử - Tăng huyết áp Điều trị không thường xuyên - Hút thuốc 15 gói năm - Không có tiền uống bia rượu - Không có tiền ĐTĐ hay rối loạn lipid máu - Không có tiền đột q não hay nhồi máu tim hay bệnh lý tim mạch khác Ghi nhận lâm sàng cận lâm sàng - Mạch: 85 lần/phút, Huyết áp:160/90 mmHg - Thời gian từ khởi phát đến lúc tới bệnh viện: 100 phút - Thời gian từ đến bệnh viện đến lúc tiêm thuốc: 70 phút - Thời gian từ khởi phát đến lúc tiêm thuốc: 170 phút - Điểm NIHSS lúc nhập viện: 18 - Trọng lượng thể 55kg - Tiểu cầu: 256.000/m3; INR: 1,0; Glucose/máu: 135mg/dL Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xxxiv- Chụp CLVT thời điểm sau khởi phát đột q: hình ảnh thiếu máu não sớm vùng thùy đảo bên (P) Chụp mạch máu cắt lớp vi tính: hình ảnh tắc ĐMNG bên (P) ĐMNG (T) ĐMNG (P) Điều trị • rtPA 50mg/50ml (liều Alteplase: 0,9mg/kg): Bolus TM 5mg/5ml, Bơm tiêm điện 45mg/45ml 60 phút • Sau 24 giờ: bệnh nhân cho uống Aspirin 81mg/ngày + Statin Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xxxv- Taïi thời điểm thứ 24: hình ảnh tái thông ĐMNG bên (P) hoàn toàn - Sau điều trị 24 giờ, vận động nửa thân (T) phục hồi (sức cơ: 4/5), điểm NIHSS giảm điểm - Tại thời điểm xuất viện (ngày thứ 5) điểm NIHSS điểm - Sau tháng, BN phục hồi gần hoàn toàn chức thần kinh lái xe máy làm Điểm mRS điểm Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xxxvi- PHUÏ LUÏC 3: SỞ Y TẾ TP HỒ CHÍ MINH BVND 115 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc  GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU (Đề tài: Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tónh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp đầu) Mã số nghiên cứu:………………………, Ngày vào viện:……………… Tôi tên là: …………………………………………………………………………………Tuổi :……… ……Nam / Nữ ………………… Dân tộc: …………………… Nghề nghiệp: ……….……………………Nơi làm việc : ………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hiện khám điều trị Bệnh viện Nhân dân 115- Thành phố Hồ Chí Minh Sau nghe Bác só Khoa Bệnh Lý Mạch Máu Não cho biết tình trạng bệnh tôi, lợi ích bất lợi tham gia vào nghiên cứu Đồng ý tham gia vào nghiên cứu để lại giấy nầy làm chứng Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu để lại giấy nầy làm chứng (Câu câu bệnh nhân tự viết) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ngày …… tháng …… năm 20 … Thân nhân/Bệnh nhân ký tên Họ tên : ……………………………………….…… …… Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xxxvii- PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH ĐỐI TƯNG THAM GIA NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Họ tên bệnh nhân Tuổi Lâm Văn B 67 Dương Kim T 38 Lê Văn L 75 Đoàn Thị T 65 Đỗ Thị Đ 66 Nguyễn Tuyết H 55 Lê Thị Minh Ng 62 Nguyễn Thị E 72 Từ Tô H 68 Nguyễn Thị Hồng H 55 Nguyễn Văn B 70 Trần Văn D 50 Phùng Thị Ngọc H 42 Lê Thị Ch 77 Đồng Phúc T 86 Nguyễn Văn T 54 Khưu Thị B 65 Đào Thị H 72 Nguyễn Kim S 58 Hàn Văn Ch 57 Phan Thị Ư 74 Đặng Văn H 66 Ông Mộc Q 64 Nguyễn Đình C 48 Nguyễn Thị Tr 57 Bế Văn S 69 Lưu Đại S 48 Hà Văn Ng 43 Nguyễn Thị Lan A 44 Trần Văn Đ 53 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Giới Ngày nhập viện Nam 20/02/2009 Nữ 02/03/2009 Nam 05/03/2009 Nữ 10/03/2009 Nữ 11/03/2009 Nữ 06/03/2009 Nữ 19/03/2009 Nữ 22/03/2009 Nam 25/03/2009 Nữ 01/04/2009 Nam 03/04/2009 Nam 07/04/2009 Nữ 10/04/2009 Nữ 13/04/2009 Nam 13/04/2009 Nam 14/04/2009 Nữ 18/04/2009 Nữ 20/04/2009 Nữ 23/04/2009 Nam 24/04/2009 Nữ 26/04/2009 Nam 26/04/2009 Nam 20/05/2009 Nam 27/05/2009 Nữ 26/05/2009 Nam 28/05/2009 Nam 07/06/2009 Nam 23/06/2009 Nữ 24/06/2009 Nam 28/06/2009 Mã hồ sơ 09.6513 09.7839 09.8497 09.9176 09.9255 09.8632 09.10475 09.10805 09.11260 09.12053 09.12259 09.12661 09.13165 09.13498 09.13591 09.13249 09.14261 09.14404 09.15050 09.15145 09.15367 09.15373 09.18653 09.19699 09.19509 09.19773 09.21251 09.23832 09.24017 09.24499 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xxxviii- 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 Nguyễn Thị Nguyễn Thị Đặng Thị Phương Nguyễn Tân Nguyễn Lê Phúc Nguyễn Văn Lê Thị Vũ Văn Thái Văn Nguyễn Thị Đặng Văn Nguyễn Văn Đặng Văn Hồ Thị Trần Văn Đoàn Thị Phạm Văn Nguyễn Thị Trương Thị Vũ Ngọc Nguyễn Thành Trần Văn Nguyễn Văn Dương Thị Diệu Đinh Thị Nguyễn Thị Nguyễn Thị Nguyễn Đức Nguyễn Thị Lê Thị Thu Lê Thị Lê Thị Nguyễn Văn Nguyễn Thị Phan Thị Th Y D Ñ Ñ N T Th Ph T Th Ch T Ñ Ng B B Th L Th C G D Th Nh H L Th Ch H U S Ñ N U Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 70 89 43 60 29 53 72 59 52 76 46 44 58 50 63 72 58 67 76 58 59 53 74 42 72 57 68 48 69 51 73 60 56 78 44 Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ 29/06/2009 07/07/2009 08/07/2009 09/07/2009 09/07/2009 13/07/2009 13/07/2009 23/07/2009 26/07/2009 04/08/2009 07/08/2009 08/08/2009 19/08/2009 05/09/2009 28/09/2009 12/10/2009 07/10/2009 15/11/2009 22/11/2009 25/11/2009 23/11/2009 27/11/2009 02/12/2009 03/12/2009 12/12/2009 12/12/2009 14/12/2009 15/12/2009 09/01/2010 09/01/2010 17/01/2010 17/01/2010 20/01/2010 24/01/2010 25/01/2010 09.24651 09.25809 09.26091 09.26213 09.26180 09.26673 09.28087 09.28402 09.29764 09.30170 09.30224 09.31744 09.34103 09.37355 09.40046 09.39106 09.44825 09.45789 09.46249 09.45844 09.46558 09.47167 09.47430 09.48550 09.50029 09 4888 09.30240 09.30245 10.3115 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xxxix- 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 Trần Thị Thái Văn Lê Ngọc Trương Văn Nguyễn Văn Lâm Văn Phạm Huy Nguyễn Kim Trần Thị Nguyễn Minh Lâm Hồng Võ Tấn Hồ Văn Bù Văn Trần Thị Trịnh Văn Phùng Văn Hồng Hoàng Lê Hoàng Trần Thị Nguyễn Văn Phạm Đức Nguyễn Thị Phạm Văn Trần Thị Chen Jon Lâm Huỳnh Thanh Lê Văn Dương Kim Cao Thị Nguyễn Công Trần Kim Mai Thị Ngô Thị Nguyễn Văn Đ T L Th Th H H Kh C Ñ Th A Ch S D H T Ch D S T H Th Ñ V Ch Th C Nh X Gi Th Th C H B Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 62 79 57 70 79 64 53 54 71 40 61 47 66 47 48 71 79 68 36 71 27 65 57 72 50 67 67 75 61 68 72 69 46 68 78 73 Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam 31/01/2010 26/01/2010 11/02/2010 17/02/2010 18/02/2010 24/02/2010 25/02/2010 13/03/2010 14/03/2010 17/03/2010 20/03/2010 29/03/2010 01/04/2010 03/04/2010 06/04/2010 14/04/2010 20/04/2010 14/05/2010 17/05/2010 19/05/2010 26/05/2010 26/05/2010 31/05/2010 31/05/2010 01/06/2010 04/06/2010 07/06/2010 14/06/2010 17/06/2010 19/06/2010 20/06/2010 21/06/2010 21/06/2010 29/06/2010 08/07/2010 10/07/2010 10.6470 10.6952 10.10684 10.11586 10.12737 10.13825 10.13986 10.820188 10.15961 10.20469 10.23824 10.25174 10.25537 10.25984 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xl- 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 Traàn Văn Trịnh Tấn Trần Thị Kim Lưu Hán Trần Thị Dương Văn Bùi Sa Phùng Kiến Nguyễn Phước Lưu Kim Phan Minh Nguyễn Thị Trần Văn Nguyễn Thị Trịnh Thị Mỹ Nguyễn Thị Nguyễn Kim Nguyễn Thành Nguyễn Hoài Hoàng Tiến Lê Văn Trịnh Thị Lê Văn Trịnh Minh Đặng Ngọc Trương Minh Nguyễn Chí Lê Thị Lê Thị Phạm Đức Trần Thị Minh Nguyễn Thị Lê Thị Tuyết Phạm Thị Đỗ Thị Nguyễn Văn Lê Thị Th X Ng Ch S H L Ng Th H Ch H H Ng L T D L V X Ch Ch Tr Ph M Th B Th D L Ph D M L L Đ B Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 56 84 37 75 72 60 55 74 67 70 52 68 62 58 65 65 42 62 64 75 62 52 58 45 46 52 24 46 66 42 55 78 55 78 65 77 58 Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ 12/07/2010 13/07/2010 18/07/2010 25/07/2010 25/07/2010 28/07/2010 04/08/2010 05/08/2010 12/08/2010 02/09/2010 03/09/2010 04/09/2010 07/09/2010 12/09/2010 13/09/2010 17/09/2010 18/09/2010 18/09/2010 24/09/2010 04/10/2010 10/10/2010 11/10/2010 12/10/2010 16/10/2010 17/10/2010 28/10/2010 28/10/2010 31/10/2010 02/11/2010 05/11/2010 05/11/2010 20/11/2010 20/11/2010 22/11/2010 08/12/2010 11/12/2010 13/12/2010 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xli- 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 Đặng Thị Võ Thị Nguyễn Thị Trần Nhục Lê Thị Lê Thị Tuyết Giang Nguyễn Thị Nguyễn Nguyễn Tấn Nguyễn Đình Trương Bá Phan Thị T Đ G S Ng Nh Nh N T Ph H L N Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 64 67 45 69 49 46 68 63 42 48 47 82 61 Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ 16/12/2010 29/12/2010 30/12/2010 16/02/2011 01/03/2011 19/03/2011 23/03/2011 25/03/2011 01/05/2011 19/05/2011 22/05/2011 15/01/2011 07/06/2011 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM -xlii- Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... sau điều trị, thực nghiên cứu: ? ?Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tónh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp ba đầu? ?? với mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị tiêu sợi huyết rtPA đường tónh mạch: ... 152 bệnh nhân NMN điều trị rtPA đường tónh mạch ba đầu 86 4.2 Kết điều trị tiêu sợi huyết rtPA đường tónh mạch 95 4 .3 Tiên lượng hồi phục chức thần kinh thời điểm ba tháng bệnh nhân điều. .. HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HUY THẮNG ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SI HUYẾT rtPA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TRONG GIỜ ĐẦU Chuyên ngành: THẦN KINH Mã số: 62.72.21.40 LUẬN