Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là một phương pháp điều trị duy nhất hiện nay được chấp nhận trong các hướng dẫn điều trị thiếu máu não cấp trên thế giới. Tuy nhiên, kinh nghiệm sử dụng phương pháp điều trị này còn hạn chế tại Việt Nam. Vì vậy nghiên cứu nhằm đánh giá độ an toàn và tính hiệu quả của phương pháp điều trị TSH-TM trên thiếu máu não cấp trong 3 giờ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN 121 BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CẤP TRONG GIỜ TẠI TP HỒ CHÍ MINH Lê Văn Thành* TĨM TẮT Dẫn nhập: Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (TSH-TM) phương pháp điều trị chấp nhận hướng dẫn điều trị thiếu máu não cấp (TMNC) giới Tuy nhiên, kinh nghiệm sử dụng phương pháp điều trị hạn chế Việt Nam Mục tiêu: Đánh giá độ an tồn tính hiệu phương pháp điều trị TSH-TM BN thiếu máu não cấp (TMNC) Thiết kế phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu quan sát, mở, đa trung tâm, không ngẫu nhiên, tiến hành từ 6/2006-6/2009 Tiêu chuẩn chọn loại trừ tuân theo hướng dẫn thử nghiệm NINDS Tất BN TMNC nhận điều trị < kể từ khởi bệnh Điểm NIHSS / mRS ghi nhận trước sau điều trị TSH-TM, 24 giờ, viện /7 ngày tháng Kết cục mức độ hồi phục thần kinh (mRS≤1)/3 tháng Tiêu chí phụ tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng (XHMTC) 36 tỉ lệ tử vong/ tháng Kết quả: Sau năm tiến hành nghiên cứu, có 121 BN 6171 BN TMNC (2%) điều trị TSH-TM Tuổi trung bình: 57±13, NIHSS trung bình trước điều trị 12±4 Cửa sổ điều trị trung bình 143±33 phút Hồi phục thần kinh tốt xác định NIHSS cải thiện ≥ điểm / vào thời điểm 24 thấy 65/121 BN (54%) Tỷ lệ độc lập mặt chức (mRS≤1)/3 tháng 43%(51/121) Trong số 121 BN điều trị TSH, có 71 BN (60,3%) dùng liều chuẩn: 0,9mg/kg 48 BN (39,7%) dùng liều thấp Mức độ hồi phục thần kinh tốt (mRS≤1) tốt tỷ lệ tử vong thấp có ý nghĩa thống kê nhóm điều trị liều thấp (56,5% 34,2%;P= 0,001; 2,1% 12,5%; P=0,049) Kết luận: Điều trị TSH-TM BN TMNC thành phố Hồ chí Minh hiệu an toàn, xu hướng hồi phục tốt an tồn nhóm BN sử dụng TSH liều thấp ABSTRACT THROMBOLYSIS WITH IV- RT-PA OF ACUTE ISCHEMIC STROKE IN THE FIRST HOURS: INITIAL COMMENT ON 121 PATIENTS AT TERTIARY REFERRAL CENTERS IN A DEVELOPING COUNTRY Le Van Thanh* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 68 - 80 Background: Intravenous (IV) tissue-type plasminogen activator (rT-PA) is the only medical therapy approved for treatment of acute stroke in many clinical practised guidelines.The experience of using this medicine, however, is still limited in Vietnam Aim: To evaluate the safety and efficacy of IV- rT-PA as thrombolytic therapy within the first hour of onset of ischemic stroke Materials and methods: This is an open, nonrandomized, multies center and observational study conducted from June 2006 to June 2009 Inclusive and exclusive criteria used NINDS protocol The requested time to reach emergency room was within hours The NIHSS and/or mRS were assessed before ans after 24 after * Bộ môn Thần Kinh - ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả lạc: GS.TS Lê Văn Thành ĐT: 0903955155 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 applying IV- rT-PA, day or discharged day and month after treated with IV- rT-PA We simultaneously recorded proportion of symptomatic intracranial hemorrahge (sICH) within 36 hour and of fatality at the end of month as primary outcomes Results: A total 121 of 6171 (2%) ischemic stroke patients within hour received IV- rtPA over years Mean age and initial NIHSS score was 57±13 and 12±4, respectively The mean door to treatment was 143 ± 33 minute (45 - 180 min) Neurological function recovery was good when NIHSS was ameliorated≥ points/ zero at 24 hours recorded at 65/121 patients (54%) and functional independence (mRS ≤1) at month was 51/121 (43%) There were five patients with symtomatic intracranial hemorrhage (4%), and the mortality at the end of month was ten patients (8%) Among 121 patients, seventy-three(60.3%) patients received the standard dose with remaining 48 patients(39.7%) treated with a lower dose There was statistically a relation between low-dose and standard dose patients achieved mRS ≤1 at months (56.3% and 34.2%, respectively; P=0.001) Conclusions: Intravenous thrombolysis is safe and efficacious in the treatment of acute ischemic stroke Vietnamese, especially in low dose Key words: rt-PA, stroke, thrombolysis, Vietnamese ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1995, điều trị TMNC yếu tố hoạt hố Plasminogen mơ đường tĩnh mạch (THSTM) cho thấy có nhiều lợi ích, bất chấp 6,4% BN có biến chứng xuất huyết não có triệu chứng(XHNTC) Ngay sau đó, phương pháp điều trị nhanh chóng triển khai quốc gia tiên tiến Đến nay, điều trị THSTM dùng phương pháp điều trị chuẩn mực cho thiếu máu não cấp đề cập nhiều hướng dẫn điều trị nước tiên tiến, nước phát triển Tuy nhiên, phương pháp điều trị chưa áp dụng rộng rãi Việt Nam Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá tính hiệu độ an toàn TSH-TM BN TMN cấp nhập viện < PHƯƠNG PHÁP Tất BN TMN cấp nhập bệnh viện: Nhân dân 115, Nhân dân Gia Định, An Bình thời gian năm(6/06-6/09) đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu tiến cứu mở, đa trung tâm: Ứng dụng điều trị TSH-TM cho TMNC nhập viện 54 kg đưa vào nhóm dùng TSH liều thấp: 0,6-0,85 mg/kg Đồng thời với điều trị TSH, tất BN theo dõi sát, điều chỉnh HA, mức đường huyết, thân nhiệt, theo dõi tình trạng tim mạch dự phòng biến chứng nội Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 khoa hướng dẫn điều trị hành Không dùng kháng đông, chống kết tập tiểu cầu 24 sau điều trị TSH Sau điều trị TSH 24 giờ, BN chụp CT-CTA/ MRI-MRA lần để loại trừ xuất huyết não đánh giá tình trạng tắc hẹp ĐM lớn Bs điều trị lựa chọn kỹ thuật hình ảnh học mạch máu não phù hợp để tìm chế sinh bệnh học nhóm ĐQ tùy theo chế ĐQ, BN dùng chống kết tập tiểu cầu hay kháng đơng đề điều trị dự phòng thứ phát ĐQ Chúng tiến hành đánh giá NIHSS vào thời điểm 24 giờ, ngày / xuất viện hay có diễn tiến thần kinh xấu đi/ tử vong Đánh giá mức tàn phế chức Rankin hiệu chỉnh thời điểm tháng BN xác định hồi phục tốt NIHSS giảm ≥ 4/ vào thời điểm 24 mRS ≤ 1/ tháng Tiến hành chụp CT scan sọ não kiểm tra BN có tình trạng thần kinh xấu Phân loại XHN theo tiêu chuẩn NINDS(8) Điểm kết cục thực vào thời điểm tháng: Đánh giá mức độ hồi phục thần kinh thang điểm mRS: hồi phục tốt mRS≤1/3 tháng(11) Kết cục phụ: Tỷ lệ XHNTC/ 36 Tỷ lệ XH hệ thống nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong tất nguyên nhân / tháng Số liệu thống kê xử lí phần mềm thống kê SPSS phiên 11.5 Trình bày kết bảng biểu phần mềm Exel Winword 2000 Kết dân số học, lâm sàng, hình ảnh học yếu tố nguy biểu thị biến khác Các biến định tính biểu thị tỷ lệ phần trăm, biến định lượng biêu thị số trung bình±độ lệch chuẩn So sánh với kết nghiên cứu với kết thử nghiệm NIHSS, so sánh hiệu độ tồn hai nhóm dùng liều chuẩn liều thấp phép kiểm Chi bình phương, test kiểm định xác Fisher Có ý nghĩa thống kê P 7 14 (63,6) (36,4) 8-14 30 (46,9) 34 (53,1) 15 (20,6) 27 (19,4) MRA Sau Sau 24 Xuất viện 11,94,2 9,35,2 7,45,9 5,55,4 45 (37,2) 65 (54,2) 83 (71,6) Giảm điểm Số sau dấu ± độ lệch chuẩn (SD) Số ngoặc đơn tỉ lệ % Hẹp 50% hay tắc mạch Không tắc/hẹp 3 mRS (21,9) 28 (51,8) mRS > 32 (78,1) 26 (48,2) * p=0.003 Bảng 10: Tỷ lệ Tử vong NN tử vong (n=10: tỷ lệ 8,3%) NMN tái phát OAP < 24 Viêm phổi: Xuất huyết não < ngày Xuất huyết hệ thống 48 (66,7) 21 (53,4) Bảng 14: Xuất huyết não có triệu chứng nhóm dùng liều chuẩn liều thấp Liều chuẩn Liều thấp * Fisher’s test p=0.65 Xuất huyết (5,5) (2,1) Không XH 69 (94,5) 47 (97,9) Bảng15: Tỷ lệ tử vong / liều chuẩn liều thấp Liều chuẩn Liều thấp * Fisher’s test p=0.049 Tử vong (12,5) (2,1) Còn sống 63 (87,5) 47 (97,9) Bảng 16: Phân tích đa biến: Tương quan hồi phục thần kinh tốt/ tháng (mRS 1) Yếu tố Tuổi Đường huyết lúc nhập viện NIHSS lúc nhập viện NIHSS-Tuổi Thời gian điều trị MRA tắc/hẹp nặng mạch máu lớn OR 0,769 0,967 0,312 1,017 0,974 0,117 CI 95% 0,626-0,945 0,946-0,989 0,127-0,764 1,002-1,032 0,953-0,995 0,030-0,452 P 0,013 0,004 0,013 0,023 0,017 0,002 BÀN LUẬN Phương pháp điều trị TSH thực mở kỉ nguyên cho BN TMNC(2) Phương pháp điều trị triển khai nhanh rộng sau công bố kết thành công nghiên cứu dùng TSH cho BN NMN cấp NINDS (1996) châu Âu năm 2002 (EMEA)(3) Gần đây, quốc gia Châu Á công bố kết nghiên cứu điều trị TSH-TM Nhật Bản, Trung Quốc, Singapore, Thái Lan… Ở Việt Nam, nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị cho BN TMNC Sau năm tiến hành nghiên cứu, ghi nhận kết điều trị TSH từ 121 BN TMNC Thành phố Hồ Chí Minh Tất BN phải trả tiền tư bảo hiểm Việt nam chưa tóan khỏan điều trị Mặc dù điều trị TSH-TM BN TMNC chứng minh có hiệu tốt 14 năm Nghiên cứu Y học qua phương pháp điều trị chuẩn mực có mặt hầu hết hướng dẫn điều trị TMNC hành đến có 121/6171 BN TMNC điều trị TSH, chiếm tỷ lệ 2% Đây tỷ lệ khiêm tốn, tương tự nuớc láng giềng Thái lan, theo tác giả Suwanwela Cs, tỷ lệ BN điều trị TSH-TM/2 năm 2,1%(29), tỷ lệ điều trị TSH toàn nước Nhật khoảng 2,1%(23), nghiên cứu Singapore, tỷ lệ điều trị TSH đảo quốc mức 2,7%(26), từ nghiên cứu miền nam Ấn Độ, tỷ lệ 2,5%(26), quốc gia tiên tiến, tỷ lệ BN NMN điều trị TSH cao hẳn: theo kết nghiên cứu Dick Cs(7) Mĩ, tỷ lệ bn điều trị IV-tPA tăng dần theo năm: 2001: 4,7%, năm 2002: 9,2% năm 2003: 10,3%, dao động từ 3- 8,5%(8) Theo tác giả Silver Cs, tỷ lệ BN điều trị TSH Canada 8,9%(9,10) Tuy nhiên, có quốc gia Ba Lan, dù có tới 17% BN nhập viện < có 0,7% BN điều trị TSH mà thôi(5) Như vậy, ta thấy tỷ lệ BN điều trị TSH Việt Nam mức khiêm tốn Tỷ lệ BN điều trị TSH thấp có ảnh hưởng xấu đến khả hồi phục sau ĐQ BN TMNC, lí quan trọng rào cản lớn ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ phần đông người dân chưa ý thức ĐQ cấp cứu điều trị hiệu BN nhập viện sớm(16), ngòai phải nói đến tổ chức hệ thống dịch vụ cấp cứu khẩn cấp ngoại viện thiếu hồn chỉnh, số BN nhập viện xe cấp cứu ngoại viện ít, có 12% chuyển xe cấp cứu mà thôi, nhập viện xe cấp cứu trước đến tới bệnh viện, BN xử trí cấp cứu HA, tim mạch, xét nghiệm đường huyết khởi động khoa cấp cứu hoạt hoá nhóm nhân viên điều trị TSH, điều rõ ràng tiết kiệm thời gian cho người bệnh khả hồi phục sau điều trị chắn khả quan Chúng thiết nghĩ hệ thống dịch vụ cấp cứu khẩn cấp ngoại viện đầy đủ hơn, số BN Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nhập viện sớm nhiều khả BN đựơc điều trị TSH cao Chúng tin hệ thống cảnh báo chăm sóc sức khỏe ban đầu việc giáo dục cộng đồng hiểu biết ĐQ cấp cứu điều trị hiệu cần thiết để làm tăng lượng BN tiếp cận với phương pháp điều trị tương lai gần, ngành y tế khắc phục vài rào cản khác khiến tỷ lệ BN tiếp cận với điều trị TSH nhiều giảm tình trạng tải thường xuyên bệnh viện thành phố số BN có khó khăn kinh tế Trong q trình nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy khoa cấp cứu ln tình trạng tải nên BN TMN cấp nhập viện cửa sổ điều trị TSH mà phải chờ đến lượt BS khám để xử trí có đơi khi, số BS cấp cứu q bận bịu qn lãng ln tiêu chí “với Não- thời gian vàng” Đây nguyên nhân quan trọng làm hạn chế số lượng BN NMN cấp điều trị TSH BV thành phố Hồ Chí Minh.Trong xu giới ngày có nhiều BN TMN điều trị TSH hơn, theo kết nghiên cứu Tây ban nha, tác giả ghi nhận sau cải thiện hệ thống giáo dục cộng đồng hoàn chỉnh hướng dẫn điều trị TMN cấp, tình tình điều trị TSH tăng rõ từ 4,9% lên đến 10,6%(1), hay theo kết tác giả Garnett CS Úc(10), vào năm 2006, tỷ lệ BN TMN cấp điều trị TSH 0,6 mg/kg) Có số lí khiến chúng tơi dùng liều thấp: thứ liều TSH tối ưu cho điều trị NMCT cấp quốc gia châu Á Nhật khoảng 65-80% tức từ 0,50,75 mg/kg, thấp nhiều so với liều TSH dùng cho NMCT 1,25 mg/kg quốc gia Âu- Mĩ(4), thứ hai thực nghiên cứu có số chứng khoa học hiệu điều trị TSHTM liều thấp (0,6 mg/kg) BN châu Á, mà trả lời phần cho câu hỏi chưa có lời giải đáp Trong nghiên cứu J-ACT (Japan-Alteplase Clinical Trial) Nhật bản(4), BN NMN cấp dùng TSH liều 0,6 mg/kg bất chấp có tổn thương TK nặng kết sao: Mức hồi phục lâm sàng BN nhóm liều thấp tương tự liều chuẩn theo thử nghiệm NINDS có mức độ an tồn cao(4).Vì liều TSH 0,6mg/kg trở thành liều chuẩn toàn quốc gia từ năm 2005(25) Sau kết nghiên cứu đáng khích lệ cho trường phái dùng TSH liều thấp, tác giả Nhật Bản lại tiếp tục làm nghiên cứu khác: J-ACT II, liều TSH 0,6 mg/kg – TM đựơc dùng cho BN TMN mức độ nặng tắc ĐM não (M1M2) kết sao: lại có tới 52% BN có tái thơng mạch > 40% BN có hồi phục thần kinh tốt/ tháng (Mori Cs) Điều lần lại khẳng định điều trị TSH liều thấp có hiệu BN TMN cấp người Châu Á tổn thương thần kinh nặng nề tắc ĐM lớn sọ Một nghiên cứu từ Ấn độ Padma Cs(3) tiến hành từ 2003-2008 57 BN TMN cấp, kết cho thấy hiệu hồi phục tốt so sánh nhóm dùng liều chuẩn liều thấp (0,6-0,8 mg/kg) Mới gần nghiên cứu tác giả Chao Cs Đài loan -Trung quốc thực 241 BN TMN cấp nhằm xác định hiệu an tồn nhóm dùng liều chuẩn nhóm dùng liều thấp(12) Kết cho thấy mức độ hồi phục tốt/ tháng thấp nhóm BN dùng liều chuẩn với nhóm BN dùng liều thấp nhóm tuổi ≥70 (32,6% so với 53,6%; P= 0,031)(4) Nghiên cứu Y học Những kết nghiên cứu thực khiến ấn tượng thiết nghĩ khả người Việt nam đáp ứng tốt với liều TSH khác Ngòai ra, BN cao tuổi chúng tơi áp dụng liều thấp có khả tăng nguy XH Có BN dùng liều 0,6 mg/kg truyền TSH, BN bị chảy máu chân nên chỉnh liều Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy nhóm BN dùng liều thấp, họ có mức hồi phục tốt cao chí cao nhóm BN dùng liều chuẩn/ tháng (27% so với 24% ; P=0,013) (các đặc điểm hai nhóm tương đương nhau) Tuy nhiên, theo kết nghiên cứu Singapore, tác giả Sharma Cs so sánh hiệu điều trị TSH nhóm liều chuẩn liều thấp thấy nhóm BN dùng liều thấp hiệu nhóm BN dùng liều chuẩn (tỷ lệ hồi phục tốt nhóm dùng liều chuẩn 59% so với nhóm dùng liều thấp 35% ; P= 0,011)(26), nhiên nghiên cứu này, phương pháp mà tác giả tiến hành khác chúng tôi, tức tác giả chia hẳn làm hai giai đoạn: (chứ khơng tiến hành song song): giai đoạn đầu dùng liều thấp, sau dùng liều chuẩn Nhưng dù thấy có kết chưa đồng với phương pháp dùng TSH liều thấp quốc gia châu Á Chúng thiết nghĩ cần có thêm nghiên cứu chất lượng kết tin cậy dẫn đến đồng tính hiệu điều trị TSH liều thấp quốc gia châu Á Về mức độ an toàn liên quan đến liều thuốc, qua kết thu từ nghiên cứu, chúng tơi thấy khơng có khác biệt tỷ lệ XHNTC nhóm dùng TSH liều thấp liều chuẩn, tỷ lệ tử vong nhóm dùng liều chuẩn cao nhóm dùng liều thấp có ý nghĩa thống kê (12,5% so với 2,1%; P= 0,049) Tác giả Chao Cs nghiên cứu điều trị TSH với liều khác BN TMN cấp Đài Loan- Trung Quốc, vốn có vùng địa lí gần với nước ta, kết cho thấy nhóm BN dùng TSH liều thấp khơng có hồi phục tốt mà tỷ lệ Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 XHNTC (theo tiêu chuẩn NINDS, ECASS, SITS-MOST) thấp tới hai lần (10,4% so với 5,2%; 8% so với 2,6%; 5,6% so với 1,7%) tỷ lệ tử vong nhóm dùng liều thấp thấp nhóm dùng liều chuẩn (6,9% so với 12,8%)(4) Tuy nhiên, theo tác giả Sharma Cs Singapore(6) nghiên cứu dùng TSH với liều thuốc khác 130 BN NMN cấp lại thấy kết trái ngược lại với kết chúng tôi, tác giả thấy nhóm BN điiều trị TSH liều thấp: Tỷ lệ XHNTC cao nhiều so với nhóm dùng liều chuẩn (14,5% so với 1,2%; P= 0,004) Để lý giải cho kết này, tác giả cho cho nhóm BN dùng liều thấp ban đầu chưa kiểm sốt tốt tình trạng nội khoa BN sau điều trị TSH: kiểm sốt huyết áp… Chúng tơi nghĩ cần có nghiên cứu hệ thống để có câu trả lời xác cho an tồn BN châu Á điều trị TSH liều lượng khác Xuất huyết não có triệu chứng XH hệ thống biến chứng nghiêm trọng sau điều trị TSH có liên quan đến tỷ lệ tử vong tàn phế cao(25), theo tác giả Ringleb Cs, tỷ lệ tử vong sICH lên tới 75%(10) Nhìn chung, số đơng nghĩ nguy XHN BN châu Á cao nước phương tây, điều chủ yếu dựa sở tỷ lệ XHN châu Á cao, gấp lần cao so với quốc gia châu lục khác (52/100 000 với 24/100 000)(8) Tuy nhiên, nguy XH BN TMN điều trị TSH người châu Á chưa thống kê đầy đủ Nhìn chung, theo nhận định nhiều tác giả biến chứng XHNTC sau điều trị TSH có liên quan gần với số yếu tố: Những thay đổi thiếu máu lớn sớm CT trước điều trị(17), NIHSS trước điều trị cao(4,17), thời gian điều trị trễ(17), mức đường máu cao, tuổi cao(22,26,27) Ngồi ra, tác giả thấy yếu tố khác: cao HA tâm thu, tiểu cầu thấp, tiền sử bệnh có suy tim xung huyết yếu tố nguy độc lập XHNTC(22,27) Theo kết nghiên cứu tác giả Suwanwela Cs Thái lan, tỷ lệ XHN toàn 11,8% XHNTC 5,9%(29), tỷ lệ thấp kết thử nghiệm NINDS (6,5%)(11), 78 nhóm BN nghiên cứu Thái lan có NIHSS trung bình trước điều trị cao NIHSS trung bình nghiên cứu NINDS Một kết nghiên cứu 275 bệnh TMN điều trị TSH Đức, tỷ lệ XHN loại 80/275(15), theo kết nghiên cứu Lansberg (vương quốc Bỉ), tỷ lệ XHNTC 9,5%(17), Kết từ SITS-MOST pha 4, tỷ lệ 7,3%(17) Tại Canada, tỷ lệ XHNTC 4,3%(15), tỷ lệ theo nghiên cứu Anh 5/120 cas = 4%(16), theo Lamsberg Cs, Mĩ(18), tỷ lệ 5,9%, theo số liệu tác giả Albers Cs từ thử nghiệm ATLANTIS, nhóm BN điều trị < giờ, tỷ lệ XHNTC 13% (95% CI; 2,8-33,6)(3) Thực tế, thấy BN TMN cấp mức độ nặng tử vong hay tàn phế nặng nề mà không cần điều trị TSH, tâm đắc với quan điểm tác giả Demaerschalk “điều trị rtPA – tĩnh mạch giúp BN NMN cấp hưởng lợi gấp 10 lần so với bất lợi liên quan đến phương pháp điều trị này(6) Theo kết nghiên cứu ban đầu chúng tơi, có 5/121 XHNTC chiếm tỷ lệ 4,1%, có tới 3/5 BN thuyên tắc từ tim, có 5% XHN khơng triệu chứng Số liệu ban đầu nhỏ dù khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhận thấy xu hướng nhóm NMN thuyên tắc từ tim có nguy XHNTC cao phân nhóm TMN khác tử vong nhóm cao (2/5) Như nguy XHN khả có liên quan gần với NMN lớn tắc phần gần MCA thuyên tắc từ tim Tác giả Suwanwela CS Thái lan có kết tương tự(29) Kết tương tự kết Thái Lan, thấp kết NINDS Có thể có số lí giải thích cho kết khả quan này: tổn thương thần kinh ban đầu nhóm BN chúng tơi nhẹ so với nhóm BN NINDS (NIHSS trung bình: 12 so với 14)(17), tuổi trung bình nhóm nghiên cứu chúng tơi trẻ nhóm điều trị TSH NINDS (56 so với 68) mức đường huyết ban đầu nhóm nghiên cứu thấp (127 so với 149 mg% NINDS)(17) Rõ ràng tuổi cao, mức Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 NIHSS cao mức đường cao yếu tố tăng nguy XHNTC, mà việc tìm yếu tố quan trọng chúng làm thay đổi cục diện điều trị TSH, mức độ an tồn tăng lên khả điều trị tăng lên(16) Cả trường hợp XHNTC xuất < 24 đầu sau điều trị TSH 2/5 số trường hợp XH có thang điểm NIHSS trước điều trị cao (> 14), ca có bệnh tiểu đường kết hợp, ca điều trị muộn: bơm thuốc vào thời điểm 180 phút, / trường hợp thuộc nhóm thuyên tắc từ tim BN có rung nhĩ, suy tim xung huyết, tuổi nhóm BN XH khơng khác so với nhóm khơng XH dân số học hai nhóm tương tự Như vậy, thấy khả sICH có liên quan tới số yếu tố bệnh lí mạch máu có từ trước bệnh mạch máu tiểu đường, tình hình huyết động khơng ổn định suy tim, thời gian tái tưới máu trễ có liên quan đến bệnh lí tổn thuơng MM thiếu máu nhóm nhồi máu thuyên tắc từ tim Tác giả Trouillas(31) Lansberg có nhận định tương tự(18).Tóm lại, kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ XHNTC liên quan đến TSH-TM không cao quốc gia khác Tỷ lệ tử vong vào thời điểm tháng tất nguyên nhân 8% Tỷ lệ tử vong từ kết nghiên cứu SITS-MOST pha 11,3%(33) NINDS 17,3%(17) Theo tác giả Walter Cs Anh tỷ lệ tử vong nghiên cứu 21%(32) Như tỷ lệ tử vong / tháng nhóm nghiên cứu không cao nghiên cứu khác Xem xét yếu tố không thuận lợi cas tử vong này, so sánh với nhóm BN sống, chúng tơi thấy tuổi trung bình nhóm TV cao nhóm khơng tử vong (56 so với 62), NMN lớn (NIHSS 15 so với 12), có bệnh tim nặng (suy tim: 3, rung nhĩ nhanh, bệnh van tim…) Về nguyên nhân trực tiếp gây tử vong chúng tơi nhận thấy có cas NMN tái phát (< 24 giờ), cas viêm phổi bệnh viện, ca XHNTC, cas XH hệ thống, ca phù phổi cấp BN suy tim, hẹp van khít Nghiên cứu Y học Chúng tơi có 7,4% cas vi phạm protocol Các hình thức vi phạm: Có nhồi máu lớn CT trước điều trị> 1/3 MCA, chưa có XN đơng máu hay INR vượt ngưỡng nho phép, tiểu cầu < 100 000, thời gian điều trị > Tuy nhiên, mức độ hồi phục chức thần kinh /3 tháng nhóm vi phạm nhóm tn thủ protocol khơng có khác biệt có ý nghĩa (P=0,41) Trong số ca vi phạm protocol có ca tử vong, khiến tỷ lệ tử vong 11%, cao so với tỷ lệ tử vong chung 8,7% Theo kết qủa nghiên cứu từ Canada(16), tỷ lệ vi phạm protocol nhóm nghiên cứu 13,6% tử vong nhóm 10/67 = 14,9% so với tỷ lệ tử vong nhóm thực protocol 11,9%(9).Trong nghiên cứu Walters Cs Anh quốc(75), tỷ lệ vi phạm Protocol 6%, thử nghiệm ECASS I: có 10,6% BN bị vi phạm protocol điều trị(30) Như tỷ lệ vi phạm Protocol nhóm nghiên cứu không cao kết nghiên cứu khác khơng có khác biệt mức độ hồi phục thần kinh hay biến chứng XHN, ngoại trừ tỷ lệ tử vong hai nhóm KẾT LUẬN Qua 121 trường hợp điều trị TSH-TM trung tâm thần kinh thành phố Hồ Chí Minh, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ BN TMN cấp điều trị TSH thấp Về kết điều trị, nhận thấy điều trị TSH-TM < kể từ khởi bệnh phương pháp điều trị hiệu với mức độ hồi phục tốt cao phương pháp điều trị an tồn với tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng thấp, kết nhóm BN dùng liều thấp có hồi phục tốt có tỷ lệ tử vong thấp so với nhóm dùng liều chuẩn Tuy nhiên, kết ban đầu 121 trường hợp ứng dụng điều trị TSH đầu tiên, hy vọng có nhiều nghiên cứu khác đồng nghiệp Việt Nam để củng cố thêm nhận xét Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐỀ NGHỊ 11 Cần hoàn thiện hệ thống tổ chức cấp cứu ngoại viện 12 Thuốc tPA chi trả Bảo hiểm y tế Việt Nam Cần có thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn, thiết kế nghiên cứu chặt chẽ (ngẫu nhiên, có chứng) để so sánh điều trị TSH liều chuẩn liều thấp nhằm tìm liều TSH tối ưu cho người Việt Nam 13 14 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 80 Abilleira S, Ribera A, Tresserras R, M.Gallofré (2009): Improving stroke care in catalonia (spain) through a national stroke programme and guidelines results from the second audit of stroke Oral Sessions Friday 29, May 2009 Cerebrovascular Diseases.;27(Suppl 6):65-9 Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB (2005): Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke: 2005 Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2005 April 1,;36(4):916-23 Albers GW, Clark WM, Madden KP, Hamilton SA, Davis SM, Donnan GA (2002): ATLANTIS Trial: Results for Patients Treated Within Hours of Stroke Onset * Editorial Comment: Results for Patients Treated Within Hours of Stroke Onset Stroke 2002 February 1,;33(2):493-6 Chao AC, Hsu HY, Chung CP, Liu CH, Chen CH, Teng MMH, et al (2010): Outcomes of Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke in Chinese Patients: The Taiwan Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke (TTT-AIS) Study Stroke 2010 May 1,;41(5):885-90 Czlonkowska A, Kobayashi A, Skowronska M, Niewada M, Sarzynska DI (2006): Thrombolysis for stroke in Poland: first years of experience International Journal of Stroke.;1(2):111-2 Demaerschalk BM (2007): Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke: The Likelihood of Being Helped Versus Harmed Stroke 2007 August 1,;38(8):2215-6 Dick AP, Straka J (2005): IV tPA for Acute Ischemic Stroke: Results of the First 101 Patients in a Community Practice The Neurologist.;11(5):305-8 Donnan GA, Hankey GJ, Davis SM (2010): Intracerebral haemorrhage: a need for more data and new research directions The Lancet Neurology.;9(2):133-4 Feigin VL, Lawes CMM, Bennett DA, Anderson CS (2003): Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century The Lancet Neurology.;2(1):43-53 Garnett A, Marsden D, Loudfood A, Middleton P, Parsons M, Levi C (2009): Improving access to acute stroke thrombolysis for rural communities via transportation and pre-hospital assessment systems Abstract from the Australian College of Ambulance Professionals (ACAP) 2009 Conference The Journal of Emergency Primary Health Care.;7(3) 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Group TNt-PSS (1997): Intracerebral Hemorrhage After Intravenous t-PA Therapy for Ischemic Stroke Stroke 1997 November 1,;28(11):2109-18 Hill MD, Sharma M (2007): The Economics of Thrombolysis Stroke 2007 June 1,;38(6):1732-3 Hsia AW, Sachdev HS, Tomlinson J, Hamilton SA, Tong DC (2003): Efficacy of IV tissue plasminogen activator in acute stroke: Does stroke subtype really matter? Neurology 2003 July 8,;61(1):71-5 Hsu YC, Sung SF, Ong CT, Wu CS, Su YH (2009): Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke:The Experience of A Community Hospital Acta Neurologica Taiwanica.;18(1):14-20 Kent DM, Selker HP, Ruthazer R, Bluhmki E, Hacke W (2006): The Stroke-Thrombolytic Predictive Instrument: A Predictive Instrument for Intravenous Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke Stroke 2006 December 1,;37(12):2957-62 Köhrmann M, Schellinger PD (2007): Symptomatic Intracranial Hemorrhage after Thrombolysis Cerebrovascular Diseases.;23(2-3):83-4 Lansberg MG, Albers GW, Wijman CAC (2007): Symptomatic Intracerebral Hemorrhage following Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke: A Review of the Risk Factors Cerebrovascular Diseases.;24(1):1-10 Lansberg MG, Thijs VN, Bammer R, Kemp S, Wijman CAC, Marks MP, et al (2007): Risk Factors of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage After tPA Therapy for Acute Stroke Stroke 2007 August 1,;38(8):2275-8 Leung T, Han J, Hao Q, Wong L (2006): The th International Symposium on Thrombolysis and Acute Stroke Therapy (TAST -2006) Abstract.:2-3 Lyden P (2005): Thrombolytic therapy for acute stroke 2nd ed Totowa, NJ Humana Press.:137-45;50-58 Mehdiratta M, Woolfenden AR, Chapman KM (2006): Reduction in IV tPA Door to Needle Times Using an Acute Stroke Triage Pathway The Canadian Journal of Neurological Sciences.;33:214-6 Nadeau JO, Shi S, Fang J, Kapral MK, Richards JA, Silver FL, et al (2005): tPA use for Stroke in the Registry of the Canadian Stroke Network TheCanadian Journal of Neurological Sciences.;32(4):433-9 Padma M, Singh M, Bhatia R, Srivastava A, Tripathi M, Shukla G, et al (2007): Hyperacute thrombolysis with IV rtPA of acute ischemic stroke: Efficacy and safety profile of 54 patients at a tertiary referral center in a developing country; Ringleb PA, Schwark C, Köhrmann M, Külkens S, Jüttler E, Hacke W, et al (2007): Thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke in octogenarians: selection by magnetic resonance imaging improves safety but does not improve outcome Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2007 July;78(7):690-3 Saver JL, Yafeh B (2007): Confirmation of tPA Treatment Effect by Baseline Severity-Adjusted End Point Reanalysis of the NINDS-tPA Stroke Trials Stroke 2007 February 1,;38(2):414-6 Sharma VK, Tsivgoulis G, Tan JH, Ong BKC, Chan BPL, Teoh HL (2009): Intravenous thrombolysis is feasible and safe in multiethnic Asian stroke patients in Singapore International Journal of Stroke.;4(5):320-1 Sharma S, Sharma N (2008): Hyperacute thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator of acute ischemic stroke: Feasibility and effectivity from an Indian perspective; Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 28 29 30 31 Shinohara Y (2009): Overcoming barries to thrombolysis The 6th Asia Pacific Conference Against Stroke.:22 Suwanwela NC, Kammant P, Yuttachai L (2006): Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke in Asia: The first prospective evaluation Clinical neurology and neurosurgery.;108(6):549-52 Thomas AT (2004): Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke Journal of vascular and interventional radiology: JVIR.;15(1):S67-S76 Trouillas P, von Kummer R (2006): Classification and Pathogenesis of Cerebral Hemorrhages After Thrombolysis in Ischemic Stroke Stroke 2006 February 1,;37(2):556-61 32 33 Nghiên cứu Y học Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, et al (2007): Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in StrokeMonitoring Study (SITS-MOST): an observational study The Lancet.;369(9558):275-82 Wang Y, Nguyen-Huynh MN, Zhou Y, Zhao X, Wang C, Liu L, et al (2009): Thrombolysis in the Emergency Department in China: Results from a National Stroke Registry Abstracts From the 2009 International Stroke Conference Stroke 2009 April 1,;40(4):e105-276 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 81 ... 145 33 Tổng liều tiêm thuốc 48,6± 6 ,3 HATT trước điều trị 146 ± 29 HA TTr trước điều trị 86 ± Đường huyết trước điều trị 129 ± 52 Liều thấp n=48 57 ± 13 31 60 13 141 33 47,8 ± 7,5 139 ± 23 83 ±... Qua 121 trường hợp điều trị TSH-TM trung tâm thần kinh thành phố Hồ Chí Minh, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ BN TMN cấp điều trị TSH thấp Về kết điều trị, nhận thấy điều trị TSH-TM < kể từ khởi bệnh. .. hút) Rung nhĩ Cơn thoáng thiếu máu não Nhồi máu não cũ Rối loạn chuyển hóa mỡ Bệnh tim thiếu máu cục Bệnh van tim Suy tim Đã can thiệp tim mạch > tháng Chuyển bệnh= xe cấp cứu, số lương (%) Đột