Bệnh ban đỏ đa hình thái cũng có mụn nước, nhưng thường là biểu hiện bệnh cấp tính chứ không mạn tính như pemphigoid, môi thường bị tổn thưcrng nặng, lợi thường không có tổn thương, [r]
(1)Bài 13
CÁC BỆNH CÓ BIỂU HIỆN VIÊM LỢI b o n g v ả y
MỤC TIÊU
1 Trình bày triệu chứng lichen miệng.
2 Trình bày triệu chứng miệng, mơ bệnh học chẩn đốn phân biệt cùa bệnh pemphigoid sẹo.
3 Trình bày tổn thương miệng mơ bệnh học pemphigus.
4 Trình bày tổn thương miệng mô bệnh học viêm lt dày mạn tính. 5 Trình bày tổn thương miệng mơ bệnh học ban đỏ da hình thái.
Khoảng 75% trường hợp viêm lợi bong vảy biểu bệnh da, chù yếu bệnh pemphigoid bệnh Lichen phẳng, ngồi ra, cịn số bệnh da khác biểu viêm lợi bong vảy: pemphigus vulgaris, lupus erythematous, viêm loét dày mạn tính.,
Những bệnh cần lưu ý chẩn đốn phân biệt: nấm, virus, dị ứng thuốc, nước súc miệng
Để phát bệnh gây bong tróc lợi cần phải khám sức khoẻ toàn thân, xem tiền sử
1 LICHEN PhẲnG
Lichen phẳng bệnh da-niêm mạc mạn tính đặc trưng bời sắn da tập trung thành mảng Bản chất Lichen phẳng rối loạn miễn dịch mơ da-niêm mạc tế bào lympho T có vai trị Tổn thưcmg Lichen phẩng biểu miệng Để chẩn đoán Lichen phẳng miệng cần có thêm triệu chứng ngồi da, cần phân biệt bệnh khác, trường hợp khó chẩn đốn cần sinh thiết mô bệnh học
Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy tổn thương Lichen phẳng miệng có 0,1 đến 4% dân cư, chủ yếu nhóm tuổi trung niên nữ lớn tuổi, tỷ lệ nữ:nam 2:1 Trẻ
em mắc 1/3 số bệnh nhân Lichen phẳng ở miệng có kèm tổn thương
(2)■- ĩ k ì '
Hình 13.1 Tổn thương da móng Lichen phẳng
1.1 Các tổn thương miệng
Trong dạng tổn thương Lichen phẳng miệng (lưới, bệt, teo, mịn, sẩn bọng nước) tổn thương lưới tổn thương mòn hay gặp Tổn thương lưới điển hình khơng có biểu năng, tổn thương hai bên niêm mạc má phía sau, tổn thương xuất bờ bẽn cùa lưỡi, lưng lưỡi, vòm miệng cứng, bờ lợi, tổn
thương đường trắng nối trông như miếng ren, tổn thương
trắng có thê có đỏ, liên quan vói lửiiễm nấm Candida Bệnh mạn tính thẩm lặng xen kẽ đợt bùng lên
Hình 13.2 Hình ảnh tổn thương lưới Lichen phẳng
Tổn thương mịn thường liên quan vói đau bề mặt niêm mạc teo đỏ xung quanh vùng teo đỏ có vạch trắng toả Những vùng tổn thương teo nhạy cảm nhiệt, thức ăn chua cay
(3)ở lợi
Các tổn thưcmg lợi: 10% bệnh nhân biểu Lichen phẳng miệng có biểu Các dạng tổn thương khác Lichen phẳng miệng:
- Tổn thưcmg sần: tổn thương sần kẻ trắng, sẩn thành mảng
Hình 13.4 Sẩn tập trung thành mảng lưng lưdi.
- Tổn thương mòn loét: vệt đỏ tập trung hay lan toả, tổn thương nặng bị sang chấn
ữ ề Ê M
Hình 13.5 Tổn thương mòn loét ò lợi
- Tổn thương mụn bọng nước: tổn thương gặp, sau vỡ để lại vết loét
- Tổn thương teo: biểu mô lợi mỏng để lại bề mặt đỏ 1.2 Mó bệnh học Lichen phẳng
Dưới kính hiển vi có đặc điểm chính: dày sừng sừng, thoái hoá phù lớp đáy, tổ chức liên kết có nhiều té bào hệ miễn dịch thoát mạch, nhiều nhối lympho T Trên tiêu bản: đuôi biểu mô lấn vào tổ chức liên kết có hình cưa Thối hố phù lớp đáy biểu mơ tới mức làm cho biểu mơ mịng teo bong khỏi tổ chức liên kết, tạo mụn hay bọng nước, vỡ để lại vết loét Các đốm keo thấy ranh giới biểu mô - tổ chức liên kết Những vùng dày sừng di kính hiển vi có đủ đặc điểm dễ chẩn đốn, vùng vỡ để lại vết lt khó chẩn đoán xác định, cần kết hợp lâm sàng
(4)Ì K
' í Vvt >
Hình 13.6 Hình ành mơ bệnh học Lichen
Vì tổn thương Lichen phẳng có thê giai đoạn khác nhau, chưa thể chẩn đoán xác định lần sinh thiết tiếp sau cần thiết
Một số nhà nghiên cứu cho Lichen phẳng miệng chuyển thành ung thư, chưa có chứng thuyết phục điều này, cần theo dõi làm sinh thiết định kỳ với bệnh nhân Lichen phảng miệng
1.3 Chẩn đốn phân biệt: Các bệnh nhầm với Lichen phẳng viêm niêm mạc dạng Lichen Khi tổn thương miệng tổn thương mòn niêm mạc má cần phân biệt lupus ban đỏ loét dày mạn tính Tổn thương mịn lợi phải có đường trắng toả xung quanh Lichen phảng, khơng có đường trắng toả phải cân nhắc pemphigoid dạng sẹo pemphigus thông thường Phân biệt xa với viêm lợi theo đường kẻ viêm lt dày mạn lính
Hình 13.7 Hình ành hiển ví Lichen phẳng lạl
E: Biểu mô dày sừng dày lớp gai Các đuôi biểu mô lấn sâu xuống tồ chức liên két L: Vùng tổ chức liên kết biểu mõ, mạch nhiều lympho
Hình 13.8 Hình ành miễn dịch huỳnh quang trực tiếp Fibrin sót lại dọc theo màng đáy
(5)1.4 C hẩn đoán xác định: Dựa vào tổn thương lâm sàng Trường hợp khó cẩn làm xét nghiệm
1 s Điều trị
Tổn thương dày sừng cùa Lichen phẳng không cần điều trị, cẩn theo dõi Tổn thương mòn, bọng nước hay tổn thương loét cần điểu trị corticoid thoa chỗ, tiêm vào tổn thương thuốc triamcinolone acetonide (10 đến 20mg),
có thể uống đợt 40mg X ngày giảm xuống 20mg X 14 ngày Khi điéu trị corticoid
toàn thân cần cân nhắc tác dụng phụ, khám phát tổn thương nấm thời với Lichen phẳng để điểu trị
2 PEM PHIGOID
Thuật ngữ “pemphigoid” dùng cho số bệnh hệ miễn dịch trung gian tế bào có bọng nước biểu mơ đặc trưng tách màng đáy khỏi tổ chức liên kết Bệnh gọi pemphigoid bọng nước pemphigoid sẹo (hay pemphigoid niêm mạc nhầy lành tính) Hiện nghiên cứu phân tử cho thấy pemphigoid bọng nước pemphigoid niêm mạc nhẩy lành tính hai bệnh khác biệt Thuật ngữ pemphigoid bọng nước dùng bệnh không để lại sẹo tổn thương chủ yếu da Thuật ngữ pemphigoid sẹo dùng bệnh để lại sẹo tổn thương chủ yếu niêm mạc nhầy (một số trường hợp khơng để lại sẹo niêm mạc nhầy) 2.1 Pem phigoid m ụn nước
Là bệnh mạn tính tự miễn, biểu bọng nước căng biểu bì da, bọng vỡ để lại tổ chức yếu da Một phần ba số bệnh nhân có biểu miệng Tổn thương lãm sàng giống pemphigus hình ảnh kính hiển vi hồn tồn khác biệt, khơng có hình ảnh bong lớp gai tức khơng có mụn hay bọng nước biểu mơ Hình ảnh kính hiển vi điện tử cho thấy bóc tách hai lớp màng đáy chép lớp màng Biểu mô bong giữ nguyên kết cấu tổ chức, màng đáy biểu mơ bình thường
(6)Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang:
Màng đáy mụn nước có IgG C3 dọc theo màng đáy Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp dương tính 90% đến 100% bệnh nhân, miễn dịch huỳnh quang gián tiếp dương tính 40 đến 70% bệnh nhân
Tổn thương miệng: 40% bệnh nhân có tổn thương miệng, lợi biểu viêm lợi bong vảy mịn lợi, có mụn hay bọng nước lợi
Hình 13.11 Tơn thưang pemphigoid bọng nưóc miệng, lọi mịn bong có vết lt
Điều trị: Đây bệnh tự miễn có lẽ nguyên gen nên chì điều trị triệu chứng Điều trị khởi đầu prednisolone toàn thân liều trung bình, liều trung bình khơng đù tác dụng dùng liều cao liều trung bình kết hợp thuốc ức chế miền dịch khác Nếu pemphigoid bọng nước biểu khư trú thuốc corticoid liều cao bôi chỗ kết hợp tetracycline, kết hợp nicotinamide khơng có hiệu
2.2 Pemphigoid sẹo
Đây bệnh mạn tính tự miễn có mụn bọng nước, ngun nhân khơng rõ, bệnh có phụ nữ ngồi 50 tuổi, người trẻ Bệnh biểu niêm mạc nhầy miệng, mũi, thực quản, kết mạc mắt, âm đạo, đại tràng, niệu quản Khoảng 20% ưường hợp có biểu da Các nghiên cứu gần cho thấy pemphigoid sẹo nhóm tình ttạng bệnh biểu bời phản ứng kháng nguyên kháng thể vùng màng đáy, hoạt động thực bào, men tiêu protein tiết hoà tan ưong màng đáy Các nghiên cứu mô bệnh học phân tử chia loại pemphigoid sẹo: pemphigoid miệng, anti - epiligrin pemphigoid, anti - BP antigen mucosal pemphigoid, pemphigoid mắt, pemphigoid nhiều kháng nguyên,
(7)Hình 13.12 Pemphigoid niêm mạc mắt
2.2.2 Tổn thương miệng: Viêm lợi bong vảy để lại ban đỏ, bong tổ chức, loét lợi dính Mụn bọng nước xuất vùng miệng Bọng nước có vỏ dày, thường vỡ sau đến ngày để lại vết loét không Thường lành thương sau tuần lâu
Hình 13.13 Tổn thưong niêm mạc miệng bệnh pemphigoid sẹo
Mơ bệnh học: Hình ảnh kính hiển vi bong tổ chức liên kết biểu mơ vùng màng đáy Hình ảnh kính hiển vi điện tử bong hai lớp màng đáy Xuất hỗn hợp tế bào viêm (lympho, trung tính, tương bào, bạch cầu ưa acid) tổ chức sợi liên kết
ỵét nghiệm miễn dịch huỳnh quang: Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp gián tiếp có đáp ứng dương túứi dọc theo vùng màng đáy Mẫu bệnh phẩm thử miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho kết thành phẩn miễn dịch IgG C3 bám màng đáy Các xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp dương túứi âm tứih
Chẩn đoán phân biệt: Bệnh pemphigus biểu khoang miệng giai đoạn sớm, tổn thương mụn loét giống tổn thương pemphigoid sẹo Viêm lợi bong vảy gặp bệnh pemphigus nhung Phân biệt dễ dàng cách sinh thiết
(8)Bệnh ban đỏ đa hình thái có mụn nước, thường biểu bệnh cấp tính khơng mạn tính pemphigoid, mơi thường bị tổn thưcrng nặng, lợi thường khơng có tổn thương, trường hợp viêm lợi bong vảy mụn nước lợi Xét nghiệm mơ học thường thấy thối triển lớp tế bào gai phía
Hình 13.15 Tổn thương lt bệnh ban đỏ đa hỉnh thái ả niêm mạc mõi
Pemphigoid sẹo cần chẩn đoán phân biệt vói bong biêu bì bọng nước, có mơ bệnh học xét nghiệm miễn dịch mô bệnh học tương tự Mẫu xét nghiệm xử lý muối để tách chần bì khỏi biểu bì lắng đọng phức hợp miễn dịch màng đáy khác pemphigoid sẹo bong biểu bì bọng nước
Hình 13.16 Tổn thương loét bong biểu bi bọng nước
Điều trị: Corticoid chỗ thuốc chủ yếu đê điều trị pemphigoid sẹo, giai đoạn tổn thương Ví dụ: fluocinonide 0,05% clobetasol propionate 0.05% ba lần ngày tháng Nếu tổn thương chi lợi bơm thuốc vào máng veneer để đeo Vệ sinh miệng quan trọng kích thích chỗ làm viêm lợi nặng lên Các kích thích giả cần hạn chế Nếu có triệu chứng mắt kết hợp nên dùng corticoid tồn thân
(9)Hình 13.17 Hình ảnh pemphigoid sẹo dưối kính hiển vi: A: tách biểu mơ khỏi tổ chức liên kết B: tách ở haí lớp màng đáy
' * ■ «
■ ■
Hình 13.18 Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang trực tiếp pemphigoid sẹo. Thảnh phần C3 dọc theo máng đáy
3 PEM PH IGUS
Pemphigus nhóm bệnh bọng nước rối loạn tự miễn tạo nước biểu mô da hay niêm mạc Pemphigus thông thường bệnh tự miễn mạn tính nguy hiểm với tỷ lệ chết 10% Tỷ lệ mắc bệnh giới 0,1 đến 0,5 ca bệnh 100 ngàn dân Bệnh nữ nhiều hctn nam, thường sau 40 tuổi, người trẻ trẻ nhỏ Các mụn nước cầu nối tế bào bị đứt, bề mặt tế bào biểu mơ có glycoprotein, glycoprotein thành phần desmoglein, loại phân tử tạo nên cầu nối gian bào Các chứng gợi ý DSG3, gen điều khiển bệnh pemphigus thông thường nằm nhiễm sắc thể 18 Phần lớn ca bệnh tự phát có số thuốc penicillamine captopril dẫn đến phát bệnh, trường hợp hết bệnh sau ngừng thuốc Pemphigus dạng paraneoplastic khác pemphigus thơng thường liên quan với tổn thương ác tính bên
Khoảng 60% bệnh nhân pemphigus thông thường có triệu chứng miệng dấu hiệu đầu tiên, sau đến vài năm xuất triệu chứng da
Các tổn thương ỏ miệng:
(10)thường vùng bị kích thích hay sang chấn dễ xuất tổn thương Thứ tự nguy xuất tổn thương: vòm mềm 80%, niêm mạc má 46%, lưng lưỡi 20% niêm mạc môi 10%, biểu lợi nhiên có trường hợp bệnh chì biểu lợi
Hình 13.19 Bọng nước pemphigus võ để lại vết loét đỏ ỏ niêm mạc má vá vòm miệng
Mơ bệnh học:
Tổn thương pemphigus có đặc điểm bong biểu mô, ưên lớp tế bào đáy Khi mói bong tổn thương nhỏ quan sát thấy kính hiển vi, sau lớn dần lẽn tới mức quan sát mắt Khi mụn hay bọng vỡ ra, bong lớp bề mặt để lại lóp tế bào đáy ttông bề mật giống bia mộ Hiện tượng bong tế bào gai đặc trưng bể mặt có tế bào ơịn tế bào đa diện, cầu nối gian bào bị Nhân tế bào phồng to bắt màu đậm Tổ chức liên kết bên có tế bào viêm mạch Các vết loét có bạch cầu đa nhân, bể mặt vết loét có mủ
A B
Hình 13.20 Hình ảnh dưói kính hiển vi: A Bong tế bào gai mụn nước nằm biểu mơ.
B Hình ảnh mụn nước phóng to.
Tế bào học: Tế bào học test hỗ trợ xét nghiệm mơ bệnh học có lớp tế bào gai ưòn bong tổn thương, nhân phồng bắt màu đậm
(11)Hình 13.21 Hình ảnh dưói kính hiển vi điện tử: D Các cầu nối gian bào biến mất. IS Khoảng gian bào giãn rộng T Các sợi tonofibril co cụm M Mitochondria (ty lạp thể) thoái hoá. N Nhân tế bào phổng lên sát màng tế bào.
Miễn dịch huỳnh quang: Sự hữu cùa kháng thể tự thân phát niêm mạc miệng phương pháp miễn dịch huỳnh quang Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, vùng ranh giới tổn thương nhuộm fluorescein soi ánh sáng huỳnh quang thấy có kháng thể IgG Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: mô sinh thiết thấm đẫm huyết bệnh nhân để kháng thể bám lên mô bệnh nhuộm fluorescein soi ánh sáng huỳnh quang, bắt sáng vùng gian bào dương tính Phương pháp gián tiếp dương tính phương pháp trực tiếp, giai đoạn đầu thường ám tính
Chẩn đốn phân biệt:
Bệnh ban đỏ đa hình thái: khoảng thời gian không biểu lộ triệu chứng xen đợt bệnh kéo dài, đợt bệnh ngắn, biểu mơi nặng Chẩn đốn phân biệt soi kính hiển vi: pemphigus thơng thường có đặc điểm bong biểu mô lớp tế bào màng đáy, đứt cầu nối tế bào gai ban đỏ đa hình thái có mụn nước nhỏ tế bào bề mặt biểu mơ có tế bào biểu mơ hoại tử Bệnh ban đỏ đa hình thái ln ln âm tính xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp cịn pemphigus thơng thường dương tính
Các bệnh pemphigoid: hình ảnh kính hiển vi thấy vị trí mụn bọng nước khác nhau, pemphigus đứt cầu nối tế bào gai
(12)Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp Lichen có sợi fibrin đọng ở vùng màng đáy Nếu tổn thương mụn bọng nước lợi bong trợt loại bị pemphigoid Lichen phẳng
Điều trị:
Phương pháp điều trị sử dụng corticoid tồn thân kết hợp thuốc ức chế miỉn dịch Lúc đầu dùng liều cao sau giảm dần xuống liều trì để kiểm sốt bệnh Một số bác sĩ da liễu kết hợp thuốc ức chế miễn dịch đợt để giảm định liều corticoid
Những bệnh nhân không đáp ứng corticoid cần điều trị corticoid kết hợp thuốc ức chế miễn dịch như: azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, dapsone, gold, methotrexate, photoplasmaphoresis, plasmapheresis
Để giảm tác dụng phụ cùa corticoid tồn thãn dùng corticoid chồ bệnh ổn định, kết hợp thuốc ức chế miễn dịch để giảm liều corticoid Khi dùng corticoid chỗ kéo dài kết hợp thuốc chống nấm chỗ
Chống viêm chỗ miệng quan trọng để tránh khởi phát đợt bệnh Vệ sinh miệng tốt, tránh chất kích thích Kiểm tra định kỳ sức khoè nha chu để tránh khởi phát viêm lợi bong vảy pemphigus Nếu bắt buộc phải phẫu thuật nha chu dùng corticoid trưỏc Kiểm soát tốt hàm giả tháo lắp để tránh vết xước niêm mạc
4 BỆNH VIÊM LOÉT D Ạ DÀY MẠN TÍNH
Các tổn thương miệng: Các nước đơn độc bong để lại vết trợt có viền đỏ xung quanh, thường lợi bờ bên lưỡi, ị vịm cứng, má
Hình 13.22 Hình ành nưịc ỏ thành miệng
Mơ bệnh học: Hình ánh kính hiển vi giơng Lichen phẳng mịn, có dày sừng, bong tế bào gai hoá lỏng tế bào màng đáy, bong biểu mơ, sát vị trí bong có phản ứng viêm vói tế bào lympho histiocyte
(13)Chẩn đoán phân biệt: Viêm loét dày mạn tính biểu hiển tổn thương miệng tương tự Lichen phẳng soi mòn Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp gián tiếp cần thiết để chẩn đoán xác định
Điều trị: Với trưông hợp nhẹ, corticoid chỗ (clobetasolpropionate: Huociconide, clobetasol propionate) tetracycline chỗ giúp giảm triệu chứng dễ tái phát Với trường hợp nặng, corticoid toàn thân liều cao cán thiết để kiểm soát bệnh Vấn đề giảm liều triệu chứng quay lại Hydroxychloroquine sulfate liều 200 đến 400 mg ngày có hiệu kiểm sốt bệnh Có thể kết hợp liều corticoid thấp vói chloroquine bệnh kiểm soát
5 VIÊM DA DẠNG H ER PES
Là tình trạng bệnh mạn tính người trẻ 20 đến 30 tuổi, nam nhiều nữ Nguyên nhân chưa biết đến, tất bệnh nhân không hấp thu gluten Những trường hợp nặng ngồi triệu chứng da cịn có chứng khó nuốt, mệt mỏi, lỏng, sụt cân
Biểu da: sần mụn nước gây ngứa, đối xứng hai bên, xuất chủ yếu ờ bề mặt duỗi chi, xuất ỏ vùng khác, vùng xương cùng, mông, mặt miệng Những sẩn mụn nước cuối biến để lại vùng da bị đổi màu, da dần trờ lại màu bình thường
Các tổn thương miệng vết loét sau mụn nước vỡ
Hình ảnh kính hiển vi: tổn thương có tập trung cùa bạch cầu đa nhân bạch cầu ưa acid, lắng đọng fibrin đuôi biểu mơ
Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: có nhiều IgA C3 chóp biểu r, thành phẩn khơng có tổn thương mà vùng xung quanh ranh giới tổn thương
Điều trị: Tránh ăn hầu hết loại hạt, loại mì, ngũ cốc nhiều loại thức ăn chế biến sẩn Dù có hạn chế này, người bị bệnh tế bào ăn chế độ ăn cân với nhiều loại thức ăn đa dạng, với bánh mì mì sợi Ví dụ, thay bột lúa mì, người ta dùng khoai tây, gạo, đậu nành bột đậu
6 BAN Đ ỏ ĐA HÌNH THÁI
(14)da niêm mạc Hội chứng Steven-Johnson kéo dài tháng, biểu da niêm mạc miệng biểu kết mạc, niêm mạc sinh dục
Có loại nguyên khởi phát ban đỏ đa hình thái: nhiễm vừus Herpes simplex, nhiễm mycoplasma, dị ứng thuốc Các thuốc thường đẫn đến hội chứng Steven- Johnson sulfonamid, penicillin, phenylbutazon, phenytoin
Các tổn thương miệng ban đỏ đa hình thái xuất 70% bệnh nhân biểu da, trường họp có triệu chứng miệng mà khơng biểu da
Hình 13.23 Tổn thương ban đỏ đa hình thái
Các triệu chứng da: bọng nước dát viêm cấp tính da
Các triệu chứng miệng: Nhiều vết lt nơng rộng đau có bờ đỏ, xuất toàn niêm mạc miệng 20% bệnh nhân Tổn thương miệng gây đau tới mức khó nhai nuốt Niêm mạc má lưỡi thường xuất tổn thương, sàn miệng, niêm mạc vòm lợi xuất tổn thương Những trường hợp xuất tổn thương miệng gặp Bệnh nhãn thường có vảy xuất huyết quanh miệng
Mó bệnh học: Có nhiều thay đổi tổ chức: Những trường hợp nặng, soi kính hiển vi thấy thối hố lỏng biểu mơ xuất mụn nước biểu mơ, khơng có bong lớp gai pemphigus Sự thoái hoá xảy màng đáy Một số trường hợp ranh giới biểu mô tổ chức liên kết không rõ xâm nhập tế bào viêm Có phù nề mơ liên kết, mạch xung huyết Vùng mơ liên kết bén có viêm mạn tính xung quanh mạch Có bạch cầu trung tính bạch cầu ưa acid
ỵét nghiệm miễn dịch huỳnh quang: âm tính.
Điều trị: Khơng có điều trị đặc hiệu Một số trường hợp tự khỏi khơng cần điều trị Những bệnh nhân có bọng nước vết loét cẩn điếu trị Trường hợp nhẹ, kháng histamine chỗ toàn thân, thuốc giảm đau chỗ, vệ sinh tổn thương vói dung dịch sát trùng đủ Với bệnh nặng corticoid lựa chọn 7 DỊ ỨNG THUỐC
(15)tại chỗ thuốc gọi viêm miệng tiếp xúc Những thay đổi kích thích chỗ thuốc hay nhạy cảm thuổc Trong nhiều trường hợp xuất triệu chứng da với triệu chứng miệng
Nói chung triệu chứng dị ứng thuốc thường ban đỏ đa hình thái Mụn nước bọng nước thường gặp, dát gặp Tổn thương mịn xuất sau vết loét sâu, có xuất huyết, tổn thương vùng niêm mạc miệng, lợi thường có tổn thương
Tự LƯỢNG GIÁ
Chọn cáu trả lời cho cău hỏi sau cách khoanh tròn vào chữ đầu càu
1 Tổn thương hay gặp miệng Lichen phẳng là: A Tổn thương lưới teo
B Các mụn nước bọng nước,
c Vết loét chảy máu
2 Dạng bệnh pemphigoid biểu miệng là: A Pemphigoid mụn nước
B Pemphigoid dạng sẹo
c Cả hai dạng
3 Tổn thương bàn cùa pemphigoid sẹo là: A Mụn nước bọng nước
B Loét niêm mạc miệng,
c Mòn niêm mạc
D Chảy máu niêm mạc miệng Mô học pemphigoid:
A Đứt cầu nối tế bào gai biểu mô B Đứt cầu nối hai lớp màng đáy
c Đứt cầu nối tế bào ở mô liên kết D Tất tổn thương
5 VỊ trí tổn thương cùa bệnh pemphigus: A Da
B Niêm mạc
(16)6 Mô bệnh học pemphigus:
A Đứt cầu nối tế bào lớp gai tạo thành mụn nước bọng nước B Đứt cầu nối tế bào đáy với màng đáy
c Đứt cầu nối hai lớp màng đáy Mô bệnh học ban đị đa hình thái:
A Mụn nước bọng nước đứt cầu nối tê bào gai B Thối hố lỏng tế bào biểu mơ màng đáy
c Mơ liên kết có phản ứng viêm: phù nể, thoát mạch, nhiều tế bào hệ miễn dịch
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alfredo Aguứre, Mirdza F.Neiders, Russell J.Nisengard (1996); Desquamative Gingivitis, Carranza’s clinical periodontology 9"' ed 314 - 335
2. Assier, H., Bastuj-Garin, s„ Revuz, J & Roujeau, J-C (1995) Erythema
multiforme with mucous membrane involvement and Stevens-Johnson syndrome are clinically different disorders with distinct causes Archives of Dermatology 31,539-543
3 Aurelian, L., Kokuba, H & Burnett, J.w (1998) Understanding the pathogenesis of HSV-associated erythema multiforme Dermatology 197, 219 - 222
4 Axell, T & Rundquist, L (1987) Oral lichen planus — a demo graphic study Comununity Oral Dentistry and Oral Epidemiology 15, 52 - 56
5 Bagan J.V., Aguứre J.M., del Olmo, J.A., Milian A Penarrocha M., Rodrigo J.M & Cardona F (1994) Oral lichen planus and chronic liver disease: a clinical and morphometric study of the oral lesions in relation to ưansaminase elevation Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 78, 337 - 342
(17)II CÁC BỆNH VÙNG QUANH RĂNG
Bài 14
VIÊM QUANH RĂNG TIẾN TRIỂN c h ậ m
MỤC TIÊU
1 Trình bày bệnh viêm quanh tiến triền chậm. 2 Trình bày đặc điểm lám sàng viêm quanh tiến triển chậm. 3 Chẩn đoán trình bày tiến triền viêm quanh tiến
triển chậm.
4 Trinh bày dạng viêm quanh tiến triền chậm.
1 ĐẠI CƯƠNG
Là dạng phổ biến bệnh viêm quanh Viêm quanh tiến triển chậm hậu lan rộng trình viêm khởi đầu lợi, sau lan tới cấu trúc chống đỡ xương ổ răng, dây chằng quanh xương
Viêm quanh tiến triển chậm gọi với từ nghĩa như: viêm quanh người lớn, viêm quanh mạn tính, viêm quanh người lớn mạn tính, viêm quanh viêm mạn tính
2 BỆNH CĂN
Viêm quanh tiến triển chậm liên quan với có mặt mảng bám cao Cao lợi cao lợi thấy nhiều vùng có thay đổi lâm sàng nhiều Vì vậy, nói viêm quanh tiến triển chậm liên quan chặt chẽ với vệ sinh miệng
Mặc dù, khả miễn dịch thể thay đổi, viêm quanh tiến triển chậm không liên quan với thiếu hụt miễn dịch tình trạng tồn thân bất thường Bởi vậy, người ta khơng chứng minh có bất thường huyết thanh, bạch cầu hạt bệnh nhân viêm quanh tiến triển chậm
(18)tồn làm tăng tiến triển viêm quanh làm tăng thêm mức độ phạm vi phá huỷ mơ Vì vậy, bệnh nhân có bệnh tồn thân phối hợp cẩn phải ý xem bệnh viẽm quanh có trình chuyển đổi từ viêm quanh tiến triển chậm sang viêm quanh tiến triển nhanh hay không
Viêm quanh kết tương tác nhiều yếu tố phức tạp vật chủ tác nhân nhiễm trùng Toàn mối quan hệ bệnh lý chế tiến triển cần tiếp tục nghiên cứu Nhưng điều chắn tiến triển viêm quanh thăng bên thâm nhập vi khuẩn vào hệ thống bám dính bên khả bảo vệ thể vật chủ Các yếu tơ bảo vệ cùa vật chủ có vai trị quan trọng Tuy vậy, bệnh tồn thân không gây thay đổi bệnh lý viêm quanh ràng tiến triển chậm
Về mặt vi khuẩn, nhìn chung mảng bám dính vùng lợi thường có lồi Actinomyces khuẩn lạc chứa vi khuẩn hình sợi Gram dương Gram âm Mảng bám khơng dính lợi có xoắn khuẩn trực khuẩn Gram âm chiếm ưu
3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
- Viêm lợi: Viêm lợi biểu đặc trưng viêm quanh tiến triển chậm Viêm lọi tích tụ mảng bám Viêm lợi với biểu lợi thường sưng nề từ nhẹ đến trung bình có biểu biến đổi màu sắc từ hổng nhạt sang màu đỏ, lọi dính cấu trúc da cam Có thay đổi hình thể bể mật lợi bờ lợi khơng cịn sắc trịn nhú lọi dẹt xuống lõm, vùng lõm lợi phía trước hai liền kề
Trong số trường hợp, hậu viêm mức độ nhẹ kéo dài, làm cho lợi bờ xơ dày
Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân, biểu viêm lợi khó thấy thăm khám - Chảy máu lợi: có chảy máu tự nhiên dễ chảy máu bị kích thích hay chảy máu thăm khám
- Dịch rỉ viêm: có dịch ri viêm mú túi lợi Nếu trường hợp túi quanh bị bít kín lại mủ khơng thể dẫn lưu hình thành áp xe quanh Khi có áp xe quanh gây đau cho bệnh nhân
- Mất bám dính quanh tiêu xương ổ răng, hình thành túi lợi bệnh lý hay túi quanh với chiều sâu túi lợi thay đổi khác
- Lung lay răng: có tiêu xương ổ nên làm cho bị lunư lay Nếu nhiều xương kéo dài, cịn gây di lệch
(19)Nhưng có đau âm ỉ khu trú có lan xuống đến hàm, thấy lợi nhạy cảm ngứa Đặc biệt, có đau ảnh hưởng thức ăn
- Trường hợp đau cấp tạo thành áp xe quanh có sâu chân gây viêm tuỷ
- Tính chất khu trú: Bệnh viêm quanh tiến triển chậm thường có tồn hai hàm có vài vùng nặng so vói vùng khác, vùng nặng thưịng liên quan với việc kiểm sốt mảng bám Có thể thấy vùng khó kiểm sốt mảng bám vùng chẽ chân vùng mọc sai vị trí
Nhìn chung tổn thương thường không đơn độc vài điểm Các tổn thương viêm quanh khu trú đơn độc xảy người lớn thường liên quan vói yếu tố bệnh sinh chỗ làm nặng thêm tình trạng viêm quanh xảy sau điều trị Các vị trí khu trú khơng đáp lại việc điều trị viêm quanh thường gọi vị trí nan giải bệnh gọi bệnh viêm quanh nan giải
- Viêm quanh tiến triển chậm thường tiến triển nhiều năm, kéo dài nên gọi viêm quanh người lớn mạn tính viêm quanh viêm mạn tính
- Xquang: Trên phim Xquang có biểu là: + Có tiêu xương ổ
+ Có thể có di lệch răng,
+ Có thể thấy tổn thương xương vùng chẽ chân răng nhiều chân
+ Nếu có phối hợp với sang chấn khớp cắn có biểu xương có góc vùng dây chằng quanh rộng
- Tỷ lệ mắc: Tỷ lệ người mắc viêm quanh tiến triển chậm khác khu vực giới Nhưng có điểm giống tất khu vực tỷ lệ mắc mức độ nặng gia tăng theo tuổi
4 CHẨN ĐOÁN VÀ T IẾ N T R IỂ N 4.1 Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định; dựa vào dấu hiệu lâm sàng Xquang
+ Trên lâm sàng, có thay đổi viêm mạn tính lợi có mặt túi quanh răng,
+ Trên phim Xquang, có dấu hiệu tiêu xương
Chẩn đốn phàn biệt: Viêm quanh tiến triển chậm phân biệt với viêm - Chẩn đoán phàn biệt: Viêm quanh
(20)4.2 T iến triển
- Tốc độ tiến triển chậm, biểu lâm sàng trờ nén rõ rệt tuổi từ 35 trò lèn Tốc độ tiến triển khác
- ■tác vị trí khác miệng mức độ tiến triển bệnh khơng ngang Có chỏ trì tĩnh thời gian dài Trái lại có khu vực lại tiến triển nhanh hon Các tổn thương tiến triển nhanh nảy sinh thường xuyên hay gặp vùng kẽ thường liên quan với vùng tích tụ mảng bám nhiều khó kiểm sốt mảng bám vùng chẽ chãn răng, bờ phục hồi nhô ra, \ị trí sai tư thế, vùng kẹt thức ăn
- vị trí khơng kiểm sốt mảng bám răng, bệnh tiếp tục tiến triển dản tói
5 CÁC T H Ể V IÊ M Q UA N H RĂN G T IẾ N T R IỂn c h ậ m
5.1 Viêm q u an h ră n g nhẹ
- Mất bám dính thăm khám từ - 4mm, bám dính ,\âm phạm nhẹ tới vùng chẽ chân
- Răng lung lay nhẹ
- Có mảng bám ràng trẽn lợi lợi, có cao - Chảy máu lợi thăm khám nhẹ nhàng,
- Xquang: xương thường 20% tồn bám dính Giai đoạn khu trú vài toàn vùng
5.2 Viêm q u an h ră n g tru n g bình
- Mất bám dính thăm khám - 7mm phạm tới vùng chẽ chân ràng từ nhẹ đến trung bình
- Lung lay từ mức độ nhẹ đến mức độ trung bình - Chảy máu lợi thâm khám thường xuyên - Có thể có mủ túi quanh
- Xquang: xương rõ, thưcmg tiêu xương ngang tới 40% tồn bám dính quanh Vùng chẽ chán rãrg có chỗ khơng cản quang rõ
5.3 Viêm q u an h răn g nặng
- Mất bám dính thăm khám trén 7mm nhiều bám dính phạm tới vùna chẽ chân rõ thường hoàn toàn