đánh giá tính an toàn và hiệu quả khi lấy mảnh ghép gân bánh chè bằng kỹ thuật ít xâm nhập

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN ĐỨC LÂM ĐÁNH GIÁ TÍNH AN TỒN VÀ HIỆU QUẢ KHI LẤY MẢNH GHÉP GÂN BÁNH CHÈ BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM NHẬP CHUYÊN NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.BS TRƯƠNG TRÍ HỮU TP HỒ CHÍ MINH – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa để bảo vệ học vị Tôi xin cam đoan giúp đỡ cho việc thực luận án cám ơn, thơng tin trích dẫn luận án rõ nguồn gốc Tác giả NGUYỄN ĐỨC LÂM MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 1.1.1 Khớp gối 1.1.1.1 Yếu tố giữ khớp tĩnh 1.1.1.2 Yếu tố giữ khớp động 1.1.2 Hệ thống duỗi gối 1.2 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ LỰA CHỌN MẢNH GHÉP THAY THẾ DCCT 1.2.1 Lịch sử mảnh ghép 10 1.2.2 Ưu nhược điểm mảnh ghép liên quan đến lựa chọn mảnh ghép 13 1.2.2.1 Gân ghép tự thân 13 1.2.2.2 Gân ghép đồng loại 18 1.2.2.3 Mảnh ghép tổng hợp 20 1.3 KỸ THUẬT LẤY MẢNH GHÉP 1/3 GIỮA GÂN BÁNH CHÈ TỰ THÂN 21 1.3.1 Kỹ thuật lấy mảnh ghép gân bánh chè đường mổ kinh điển 21 1.3.2 Kỹ thuật lấy gân ghép xâm nhập đường mổ theo Gaudot 25 1.4 BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU KHI LẤY MẢNH GHÉP 1/3 GIỮA GÂN BÁNH CHÈ TỰ THÂN 26 1.4.1 Gãy xương bánh chè 26 1.4.2 Đứt gân bánh chè 27 1.4.3 Đau trước gối 27 1.4.4 Hạn chế tầm vận động sức sau phẫu thuật 29 1.4.5 Biến chứng thần kinh giảm giác 30 1.4.6 Những rối loạn chỗ vùng lấy ghép 32 1.5 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG KHỚP GỐI SAU LẤY MẢNH GHÉP VÀ PHẪU THUẬT TÁI TẠO DCCT CÙNG BÊN 33 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 36 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .36 2.1.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu 36 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 36 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 36 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 37 2.3.1 Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật 37 2.3.2 Kỹ thuật lấy gân bánh chè nội soi tái tạo DCCT 38 2.3.3 Điều trị sau phẫu thuật 42 2.3.4 Chương trình phục hồi chức sau phẫu thuật 42 2.3.5 Đánh giá kết 45 2.4 THU THẬP SỐ LIỆU 47 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 47 Chương KẾT QUẢ 48 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 48 3.1.1 Độ tuổi bệnh nhân 48 3.1.2 Giới tính 49 3.1.3 Nguyên nhân gây chấn thương 47 3.1.4 Thời điểm phẫu thuật sau tai nạn 49 3.1.5 Chân tốn thương 50 3.1.6 Chiều cao cân nặng 51 3.1.7 Chu vi vòng đùi 52 3.1.8 Tầm vận động gối 52 3.1.9 Tổn thương sụn chêm 52 3.8 Chỉ số Caton-Deschamps 52 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY MẢNH GHÉP 52 3.2.1 Kích thước mảnh gân ghép lấy 53 3.2.2 Chiều dài đường mổ 55 3.2.3 Thời gian phẫu thuật 56 3.2.4 Biến chứng lấy mảnh ghép 57 3.3 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 57 3.3.1 Đau sau phẫu thuật 57 3.3.2 Rối loạn cảm giác 58 3.3.3 Tình trạng vết thương 58 3.3.4 Tầm vận động gối 59 3.3.4 Thời gian nằm viện 60 3.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT LẤY MẢNH GHÉP 60 3.4.1 Thời gian theo dõi 60 3.4.2 Tình trạng đau gối hoạt động ngày 61 3.4.3 Rối loạn chổ lấy ghép 62 3.4.4 Kết phục hồi tầm vận động khớp gối 65 3.4.5 Kết phục hệ thống duỗi gối 67 3.4.5.1 Chu vi vòng đùi 67 3.4.5.2 Kết phục hồi duỗi gối nghiệm pháp nhảy chân 68 3.4.6 Kết phục hồi chức khớp gối 68 3.4.7 Đánh giá hài lòng bệnh nhân 69 3.4.8 Đánh giá cận lâm sang sau phẫu thuật 69 3.4.8.1 Đánh giá bệnh lý bánh chè cao thấp sau lấy ghép 69 3.4.8.2 Đánh giá cộng hưởng từ 70 CHƯƠNG BÀN LUẬN 71 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 71 4.1.1 Phân bố theo tuổi, giới 71 4.1.2 Cơ chế chấn thương 71 4.1.3 Vị trí tổn thương 72 4.2 KÍCH THƯỚC MẢNH GHÉP 72 4.3 TÍNH AN TỒN CUẢ KỸ THUẬT LẤY MẢNH GHÉP 74 4.3 TÍNH HIỆU QUẢ CUẢ KỸ THUẬT LẤY MẢNH GHÉP 90 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DCCT Dây chằng chéo trước BC Bánh chè MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging) IKDC Hiệp hội Khớp gối quốc tế (International Knee Documentation Committee) DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Sụn chêm Hình:1.2 Các dây chằng vùng gối Hình 1.3 Các quanh khớp gối Hình 1.4 Bao gân gân bánh chè Hình 1.5 Mạch máu ni xương gân bánh chè Hình 1.6 Các nhánh thần kinh trước gân bánh chè Hình 1.7 Hình ảnh minh họa kỹ thuật Hey Groves 10 Hình 1.8 Hình ảnh minh họa kỹ thuật Campbell 11 Hình 1.9 Hình ảnh minh họa kỹ thuật Harry B Macey 11 Hình 1.10 Mảnh ghép gân bánh chè tự 12 Hình 1.11 Hình ảnh minh họa kỹ thuật Macintosh 13 Hình 1.12 Đường mổ lấy mảnh ghép gân bánh chè thơng dụng 22 Hình 1.13 Đo chiều rộng mảnh ghép 22 Hình 1.14 Kỹ thuật lấy mảnh ghép 23 Hình 1.15 Kỹ thuật lấy mảnh ghép 24 Hình 1.16 Kỹ thuật lấy mảnh ghép gân bánh chè xâm nhập 25 Hình 2.1 Tư bênh nhân 39 Hình 2.2 Đường mổ phía BC, bộc lộ bao gân 39 Hình 2.3 Cắt xương cưa rung, lây lên đục mỏng 40 Hình 2.4 Luồn kelly bao gân, lấy mảnh xương xuống 41 Hình 2.5 Cắt xương cưa rung phía chày 41 Hình 2.6 Mảnh ghép gân xương bánh chè 42 Hình 2.7 Chỉ số Caton- Deschamps 46 Hình 4.1 Gãy xương bánh chè sau lấy gân bánh chè 78 Hình 4.2 Vết thương khơ, khơng tụ dịch 80 Hình 4.3: Đường mổ kinh điển nguy tổn thương nhánh thần kinh 85 Hình 4.4 Khả quỳ gối 86 Hình 4.5 MRI kiểm tra gân BC liên tục khiếm khuyết vùng lấy Ghép 89 Hình 4.6 Đường mổ có tính thẩm mỹ 90 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 48 Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương DCCT 49 Bảng 3.3 Thời điểm phẫu thuật 50 Bảng 3.4 Chân tổn thương 50 Bảng 3.5 Chân thuận 51 Bảng 3.6 Tỉ lệ teo tứ đầu đùi 52 Bảng 3.7 Chiều dài mảnh ghép 53 Bảng 3.8 Chiều rộng mảnh ghép 54 Bảng 3.9 Chiều dài gân 54 Bảng 3.10 Bề dày gân BC 55 Bảng 3.11 Chiều dài đường mổ lấy mảnh ghép bánh chè 55 Bảng 3.12 Chiều dài đường mổ lấy gân xương chày 56 Bảng 3.13 Thời gian lấy mảnh ghép 56 Bảng 3.14 Thời gian mổ tái tạo 57 Bảng 3.15 Biến chứng lấy mảnh ghép 57 Bảng 3.16 Thang điểm đau theo VAS sau phẫu thuật 58 Bảng 3.17 Rối loạn cảm giác sau phẫu thuật 58 Bảng 3.18 Tình trạng vết thương 59 Bảng 3.19 Gập gối sau mổ 59 Bảng 3.20 Duỗi gối sau mổ 60 Bảng 3.21 Thời gian theo dõi 60 Bảng 3.22 Thang điểm đau theo VAS sau phẫu thuật 61 Bảng 3.23.Tình trạng đau theo thang điểm VAS 62 Bảng 3.24.Rối loạn cảm giác 62 Bảng 3.25 Khả quỳ gối mềm 63 j versus semitendinosus and gracilis tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction”.Am J Sports Med;30:214–220 73 Shelbourne KD, Nitz P (1990) “Accelerated rehabilitation after anterior crucitate ligament reconstruction” Am J Sports Med;18:292– 299 74 Shelbourne KD, Scott Lawrance, (2006), ” Preventing anterior knee pain after anterior cruciate ligament reconstruction” Anterior Knee Pain and Patellar Instability;Vol 17: pp 283- 293 75 Shelbourne KD, Wilckens JH, Mollabashy A, et al.(1991) “ Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament reconstruction: effect of timing of reconstruction and rehabilitation” Am J Sports Med;19:332-60 76 Staubli HU, Schatzmann L, Brunner P, Rincon L, Nolte LP.(1999) “Mechanical tensile properties of the quadriceps tendon and patellar ligament in young adults” Am J Sports Med;27(1):27-34 77 Tay GH, Satish K Warrier & Guy Marquis (2006) "Indirect patella fractures following ACL reconstruction: A review" Acta Orthopaedica, 77:3, 494-500 78 Tephen H Liu (1996) “MRI and morphylogy of the insertion of the patellar tendon after graft harvesting” J Bone Joint Surg [Br] Vol 78: pp 823-6 79 Tsuda E, Okamura Y, Ishibashi Y, Otsuka H, Toh S (2001) “Techniques for reducing anterior knee symptoms after anterior cruciate ligament reconstruction using a bone-patellar tendon-bone autograft” Am J Sports Med;29:450–456 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn k 80.Viola R, Vianello R “Three cases of patella fracture in 1,320 anterior cruciate ligament reconstructions with bone-patellar tendon-bone autograft”.Arthroscopy 1999 Jan-Feb;15(1):93-97 81 Witvrouw J Bellemans R Verdonk D Cambier P Coorevits F Almqvist (2001) "Patellar tendon vs doubled semitendinosus and gracilis tendon for anterior cruciate ligament reconstruction" International orthopaedics (SICOT (2001) 25:308-311 82.Wo SL-Y, Adams DJ (1990) “The tensile properties of human anterior cruciate ligament(ACL) and ACL graft tissue” In: Daniel DM, Akeson WH, O’Conor JJ, editior Knee Ligaments New York: Raven Press.p.279-89 83 Yasuda K, Tsujino J, Ohkoshi Y, Tanabe Y, Kaneda K (1995) “Graft site morbidity with autogenous semitendinosus and gracilis tendon” Am J Sports Med;23:706-14 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn l BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên: Đinh Quyết Ch 44 tuổi Nam Địa chỉ: 87 Đoàn Thị Điểm, Lộc Thạch, Lâm Đồng Ngày vào viện: 09 ngày 31/ 03/ 2016 Mã số bệnh án: 16002453 II BỆNH SỬ: Bn bị tai nạn ngã xe máy cách ngày nhập viện tuần, sưng đau gối trái, lại khó khăn Khám: Nghiệm pháp Lachman (+) Gối gấp tối đa 1200 Kết MRI: Đứt hoàn toàn DCCT III CHẨN ĐOÁN: Đứt DCCT gối trái IV ĐIỀU TRỊ: Phẫu thuật tái tạo DCCT gân bánh chè tự thân với kỹ thuật lấy gân xâm nhập V HẬU PHẪU:  Ngày đầu sau phẫu thuật: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn m Vết mổ khô, không tụ dịch Gối gấp 70, duỗi  Sau tuần Gối duỗi hoàn toàn, gấp 1350 Tập tập lực, thăng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn n  Sau 12 tuần Bn có khả ngồi xổm, quỳ gối cứng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn o BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên: Đặng Thị Huyền Tr 35 tuổi Nữ Địa chỉ: 767 An Hòa.Tp Rạch Giá Ngày vào viện: 07 ngày 15/ 07/ 2016 Mã số bệnh án: 16005887 II BỆNH SỬ: Bn bị tai nạn ngã xe máy cách ngày nhập viện 10 năm, đau gối nhiều, cảm giác vững gối cầu thang III ĐIỀU TRỊ: Phẫu thuật tái tạo DCCT gân bánh chè tự thân với kỹ thuật lấy gân xâm nhập IV HẬU PHẪU  Ngày đầu sau phẫu thuật: Vết mổ khô, không tụ dịch Gối gấp 700, duỗi 00 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn p  Sau tuần Gối duỗi hồn toàn, gấp 1350 Tập tập lực, thăng  Sau 12 tuần Bn có khả ngồi xổm, quỳ gối cứng  Sẹo mổ thẩm mỹ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn q PHỤ LỤC BỆNH ÁN THEO DÕI I HÀNH CHÁNH: Họ tên: Tuổi: Giới tính: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Số nhập viện: Ngày xuất viện: Số điện thoại: Lí nhập viện: Chiều cao: Cân nặng: Chân thuận: Phải  Trái  II TIỀN SỬ: Bản thân: Gia đình: III BỆNH SỬ: Nguyên nhân: TNGT  TNLĐ  TNSH  CTTT  Cơ chế chấn thương: Thời điểm phẫu thuật: < tuần  1- tuần  > 03 tuần  IV KHÁM LÂM SÀNG: Khám: Các test: Ngăn kéo Lachman Pivot shift Mc Muray Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn r Chu vi vòng đùi : Chân bệnh: Chân lành: Chu vi vòng đùi chân lành – chân phẫu thuật: < 2cm  ≥ 2cm  Đo tầm vận động: Gấp gối:…………….Duỗi :…………………… Thang điểm đau trước gối Kujala:…… /100 điểm Thang điểm chức khớp gối: IKDC: V HÌNH ẢNH HỌC X quang gối: Thẳng: Nghiêng: Chỉ số Caton- Deschamps MRI gối VI CHẨN ĐOÁN: VII PHẪU THUẬT: - Tổn thương DCCT: - Tổn thương kèm: - Kích thước mảnh ghép gân xương bánh chè: Xương: Bánh chè: Chày: Gân: Dài: Dày: - Kích thước đường mổ lấy gân: Phía bánh chè: Chày: - Thời gian lấy mảnh ghép:…………Phẫu thuật:…………… - Biến chứng: - Gãy xương bánh chè  - Đứt gân bánh chè  - Vở xương/ đứt gân mảnh ghép  - Khác:…………………… Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn s VIII HẬU PHẪU: - Tình trạng đau trước gối theo thang điểm VAS: Điểm:            10 Đau nhẹ Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng Đau nặng - Tê, rối loạn cảm giác: có  không  - Vùng rối loạn loạn cảm giác: - Vết thương: - Tầm vận động khớp gối: - X quang : - Thẳng: - Nghiêng: - Thời gian nằm viện: IX THEO DÕI: tuần  tuần  tuần  tháng  tháng  Lần khám cuối  - Tình trạng đau trước gối theo thang điểm VAS: Điểm:            10 Đau nhẹ Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng Đau nặng - Tê, rối loạn cảm giác: có  khơng  - Vùng rối loạn loạn cảm giác: Vị trí:……………KT:………cm2 - Quỳ gối mềm: Khơng khó  Khó nhẹ Khá khó  - Quỳ gối cứng: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Khơng thể  t Khơng khó  Khó nhẹ Khá khó  Khơng thể  - Thời gian quỳ: - Vết mổ: - Sự hài lịng sẹo mổ: Khơng hài lịng  Hài lịng  Rất hài lòng  - Đo tầm vận động gối: Gấp: Duỗi: - So với chân lành: Mất duỗi gối: < 30 3-50 6-100> 100 Mất gập gối: 0-50  6-150 16-250>250 - Nghiệm pháp Lachman: - Chu vi vòng đùi: Chân phẫu thuật: Chân lành: - Chu vi vòng đùi chân lành – chân phẫu thuật: < 2cm  ≥ 2cm  - Xquang gối: Thẳng: Nghiêng gấp 300: Chỉ số Caton- Deschamps: - Thang điểm đau trước gối Kujala:…… /100 điểm - Thang điểm chức khớp gối: IKDC: - Nghiệm pháp nhảy có chân so với chân lành:…………% - MRI: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn u PHỤ LỤC THANG ĐIỂM ĐAU TRƯỚC GỐI KUJALA Họ tên: Ngày : Dáng khập khiễng: a Không (5) b Nhẹ (3) c Luôn luôn.(0) Đi chịu lực: a Chịu sức nặng hồn tồn khơng đau (5) b Đau.(3) c Khơng thể chịu hồn tồn sức nặng (0) Đi bộ: a Không giới hạn (5) b Hơn km (3) c 1- km (2) d Không thể.(0) Đi cầu thang bộ: a Khơng khó (10) b Đau nhẹ xuống.(8) c Đau lên xuống (5) d Không thể (0) Ngồi xổm a Khơng khó (5) b Đau ngồi lặp lại.(4) c Đau lần ngồi (3) d Có thể ngồi với chịu phần sức nặng.(2) e Không thể (0) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn v Chạy: a Khơng khó (10) b Đau chạy 2km (8) c Đau nhẹ bắt đầu chạy.(6) d Đau nhiều.(3) e Không thể (0) Nhảy: a Khơng khó (10) b Khó nhẹ (7) c Luôn đau (2) d Không thể (0) Ngồi lâu với tư gối gập: a Khơng khó (10) b Đau sau tập (8) c Luôn đau (6) d Đau nhiều (4) e Không thể (0) Đau: a Không (10) b Nhẹ không thường xuyên (8) c Ảnh hưởng giấc ngủ (6) d Đau nhiều không thường xuyên (3) e Đau nhiều liên tục (0) 10.Sưng : a Không (10) b Sau hoạt động gắng sức (8) c Sau hoạt động ngày (6) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn w d Mỗi buổi sáng (4) e Luôn (0) 11 Đau bán trật khớp chè đùi: a Không (10) b Không thường xuyên hoạt động thể thao.(6) c Không thường xuyên hoạt động hàng ngày.(4) d Ít trật lần sau mổ (2) e Hơn hai lần (0) 12 Teo đùi: a Không (5) b Nhẹ (3) c Nặng (0) 13.Thiếu gập: a Không (5) b Nhẹ (3) c Nặng (0) Tổng điểm: ……………………………………………………………… Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn x PHỤ LỤC THANG ĐIỂM THEO IKDC Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn ... gân bánh chè kỹ thuật xâm nhập. ” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1/ Xác định đặc điểm kích thước mảnh ghép gân bánh chè 2/ Xác định tính an toàn hiệu lấy mảnh ghép gân bánh chè tự thân kỹ thuật xâm nhập tái... nhàng lấy đầu bánh chè Mỡ mô mềm loại bỏ kéo Metzenbaum Mảnh ghép sau chuẩn bị 25 1.3.2 Kỹ thuật lấy gân ghép xâm nhập đường mổ theo Gaudot [37]: Hình 1.16 Kỹ thuật lấy mảnh ghép gân bánh chè xâm. .. muộn, giá đắt tỉ lệ phẫu thuật lại cao làm cho gân ghép tổng hợp không sử dụng rộng rãi 21 1.3 KỸ THUẬT LẤY MẢNH GHÉP 1/3 GIỮA GÂN BÁNH CHÈ TỰ THÂN 1.3.1 Kỹ thuật lấy mảnh ghép gân bánh chè đường