nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và di truyền nhằm đưa ra hướng chẩn đoán sớm ung thư nguyên bào võng mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN CÔNG KIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ DI TRUYỀN NHẰM ĐƯA RA HƯỚNG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN CÔNG KIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ DI TRUYỀN NHẰM ĐƯA RA HƯỚNG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA MÃ SỐ: 62 72 56 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS BS HOÀNG THỊ LŨY PGS BS NGUYỄN XUÂN TRƯỜNG TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2008 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Nguyễn Công Kiệt MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT THUẬT NGỮ ANH-VIỆT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .5 1.1 CƠ CHẾ SINH BỆNH .5 1.1.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG .5 1.1.2 SỰ TẠO VÕNG MẠC VÀ DÂY THẦN KINH 1.1.3 GEN RB1 1.1.4 HỌC THUYẾT KNUDSON (THUYẾT TWO HITS) .12 1.1.5 DI TRUYỀN TẾ BÀO TRONG UTNBVM 13 1.1.6 DI TRUYỀN PHÂN TỬ TRONG UTNBVM .14 1.2 CHẨN ĐOÁN UTNBVM 19 1.2.1 GIẢI PHẪU BỆNH UTNBVM 19 1.2.2.CÁC XÉT NGHIỆM PHỤ TRONG CÁC TRƯỜNG HP UTNBVM KHÓ CHẨN ĐOÁN 20 1.2.3 HƯỚNG XÂM LẤN VÀ DI CĂN CỦA UTNBVM 21 1.2.4 CẮT BỎ NHÃN CẦU VÀ XỬ LÝ U SAU PHẪU THUẬT 24 1.2.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THỰC THỂ, CƠ NĂNG VÀ HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN UTNBVM 25 1.2.6 PHÂN ĐỘ UTNBVM 29 1.2.7 CÁC BỆNH UNG THƯ ĐI KÈM 32 1.3 CÁC HƯỚNG XỬ TRÍ UTNBVM 33 1.3.1 XỬ TRÍ THEO PHÂN ĐỘ MỚI 33 1.3.2 XỬ TRÍ THEO UTNBVM MỘT MẮT VÀ HAI MẮT 35 1.3.3 XỬ TRÍ UTNBVM NƠI 37 1.3.4 XỬ TRÍ UTNBVM TỰ THOÁI TRIỂN 37 1.3.5 XỬ TRÍ UTNBVM DI CĂN .38 1.3.6 HƯỚNG XỬ TRÍ UTNBVM TRONG TƯƠNG LAI 38 1.4 TƯ VẤN DI TRUYEÀN UTNBVM 39 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU .40 2.2 PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .41 2.3 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ 55 2.4 Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .57 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA UTNBVM .57 3.1.1 DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG 57 3.1.2 THỰC THỂ LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG 63 3.1.3 PHÂN ĐỘ VÀ BỆNH UNG THƯ ĐI KÈM 68 3.1.4 ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ 70 3.2 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG UTNBVM 71 3.2.1 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM .71 3.2.2 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CT 74 3.2.3.GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỌC DỊCH TIỀN PHÒNG 76 3.2.4 TÌNH TRẠNG XÂM LẤN CỦA UTNBVM QUA VI THỂ 77 3.3 KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA UTNBVM 80 3.3.1.ƯỚC LƯNG TỈ LỆ VÀ PHÂN LOẠI BỆNH DI TRUYỀN 80 3.3.2 CÂY GIA HỆ CỦA BỆNH NHI UTNBVM CÓ BỆNH SỬ GIA ĐÌNH 83 3.3.3 ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN TẾ BÀO .85 3.3.4 ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN PHÂN TỬ 87 3.3.5 TƯ VẤN VỀ BỆNH UTNBVM CHO GIA ĐÌNH BỆNH NHI 90 3.4.QUI TRÌNH SÀNG LOÏC 90 3.5 TÀI LIỆU TUYÊN TRUYỀN VỀ UTNBVM 93 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 94 4.1 VỀ MỤC TIÊU KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA UTNBVM 94 4.1.1 VEÀ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 94 4.1.2 VỀ ĐẶC ĐIỂM THỰC THỂ LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG 97 4.1.3 VỀ PHÂN ĐỘ VÀ BỆNH UNG THƯ ĐI KÈM 98 4.2 VỀ MỤC TIÊU KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 99 4.2.1 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM 99 4.2.2 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CT 101 4.2.3 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỌC DỊCH TIỀN PHÒNG 102 4.2.4 VỀ ĐẶC ĐIỂM VI THỂ VÀ TÌNH TRẠNG XÂM LẤN CỦA UTNBVM 103 4.3 VỀ MỤC TIÊU KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA UTNBVM 107 4.3.1 PHÂN LOẠI DI TRUYỀN DỰA VÀO MARKER TÍNH TRẠNG .107 4.3.2 CÂY GIA HỆ CỦA BỆNH NHI UTNBVM CÓ BỆNH SỬ GIA ĐÌNH 112 4.3.3 VỀ ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN TẾ BÀO UTNBVM 113 4.3.4 VỀ ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN PHÂN TỬ UTNBVM 113 4.3.5 VỀ TƯ VẤN VÀ THỰC HIỆN TÀI LIỆU TUYÊN TRUYEÀN VEÀ UTNBVM 114 KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ 120 CÁC NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHI BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UTNBVM MỘT SỐ HÌNH ẢNH NGHIÊN CỨU HƯỚNG DẪN KIẾN THỨC CHO GIA ĐÌNH BỆNH NHI VÀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ VỀ UTNBVM CÁC CHỮ VIẾT TẮT b base kb kilobase NST nhiễm sắc thể P phospho p130 protein 130 pRb protein RB RB retinoblastoma UTNBVM ung thư nguyên bào võng mạc THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Allele: alen Bilateral asymmetric retinoblastoma: UTNBVM hai mắt không đối xứng không Bilateral symmetric retinoblastoma: UTNBVM hai mắt đối xứng, Bilateral retinoblastoma: UTNBVM hai mắt Brachytherapy: xạ trị tiếp cận C-terminus: đầu C Chemoreduction: làm nhỏ khối u hóa trị Choroidal melanoma: u sắc tố màng mạch Coats’ disease: bệnh Coats Coloboma: tật khuyết mắt Conservative treatment: điều trị bảo tồn Conserved: bảo toàn Craniospiral radiation: chiếu xạ sọ-tủy Cutting cryo: liệu pháp lạnh có cắt mô Dephosphorylation: khử phosphoryl, lấy phospho Duplication: nhân đôi, lặp đoạn Endophytic: hướng nội External Beam Radiotherapy - ERB: xạ trị Expressivity: độ biểu Exon: exon Exophytic: hướng ngoại Extraocular retinablastoma: UTNBVM xâm lấn nhãn cầu Extropion uveae: lộn màng bồ đào Fixed pupil: phản xạ đồng tử Fleurette: dạng cánh hoa Foam cell: tế bào bọt Functional change: biến đổi chức Genetic disease: bệnh gen Genotype: kiểu gen Granulomatous uveitis: viêm màng bồ đào hạt Heterochromia: dị sắc Hyperthermia: liệu pháp tăng nhiệt Hyperphosphorylated: tăng phosphoryl hóa Hyphema: xuất huyết tiền phòng Hypophosphoryted: giảm phosphoryl hóa Hypopyon: mủ tiền phòng Indolent endophthalmitis: viêm nội nhãn không đau Intraocular retinoblastoma: UTNBVM nhãn cầu Intrathecal chemotherapy: hóa trị màng cứng Intron: intron Lamina cribrosa: sàng củng mạc Leukocoria: đồng tử trắng Local periocular chemotherapy: hóa trị chỗ cạnh nhãn cầu Local intraocular chemotherapy: hóa trị chỗ nhãn cầu Loss-of-function mutation: đột biến chức Macula: hoàng điểm Metastatic retinoblastoma: UTNBVM di Microretrognatia: tật hàm nhỏ thụt vào New germline mutation: di truyền giao tử N-terminus: đầu N Pupillary reflex: phản xạ đồng tử Penetrance: mức ngoại Phenotype: kiểu hình Phosphorylation: phosphoryl hóa Photocoagulation: quang đông Physical change: biến đổi hình thái Pigment migration: di cư sắc tố Pinealoblastoma: u nguyên bào tuyến tùng Pocket Domain: pocket domain Prediposition: tố bẩm Primitive neural ectodermal tumors: u có nguồn gốc ngoại bì thần kinh Proptopsis: lồi Pseudocoloboma of sclera: khuyết củng mạc giả Pseudohypopyon: mủ tiền phòng giả Radiation-induced retinopathy: bệnh võng mạc phóng xạ Radioactive plaque: đóa xạ Radioprotector: chất bảo vệ chống phóng xạ Red-reflex test: thử nghiệm phản hồi màu đỏ Replication: chép Retina glioma: u tế bào thần kinh đệm võng mạc nghiệm Tất bị từ đến protein 3.3.5 Tư vấn bệnh UTNBVM cho gia đình bệnh nhi: sau chẩn đoán bệnh 3.4 CHƯƠNG TRÌNH SÀNG LỌC  Sơ đồ sàng lọc: UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC Di truyền qua giao tử (có cha/mẹ, anh/chị/em ruột bị bệnh) - 5% (nhóm 1) Di truyền giao tử (2 mắt, mắt nhiều u) -34,35% (nhóm 2) Không di truyền (1 mắt u) - 60,65% (nhóm 3) Tần suất nguy thực tế xếp theo nhóm: - Nhóm (di truyền qua giao tử - có thành viên gia đình cha/mẹ, hay anh/chị/em ruột bị UTNBVM): tần suất nguy bị UTNBVM anh chị em ruột 45% - Nhóm (di truyền giao tử - bị UTNBVM hai mắt, mắt nhiều u): tần suất nguy bị UTNBVM anh/chị/em ruột 5% - Nhóm (không di truyền - bị UTNBVM mắt u): tần suất nguy bị UTNBVM anh/chị/em ruột < 1% - Nhóm 2, lớn lên lập gia đình: tần suất nguy bị UTNBVM 45% - Nhóm 3, lớn lên lập gia đình: tần suất nguy bị UTNBVM 7-15% Các đối tượng khám sàng lọc ngay: anh, chị, em ruột tuổi bệnh nhi thuộc nhóm (16 ca 61 ca nghiên cứu) Các đối tượng khám sàng lọc tương lai: tất bệnh nhân sau nhóm 1, 2,  Lịch khám theo dõi: Các đối tượng nguy khám theo dõi 24 đầu sau sinh tuổi, thực tổng cộng 21 lần khám, có không gây mê tùy theo giai đoạn tuổi CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA UTNBVM 4.4.1 Về dịch tễ: - Giới tính: tỉ lệ nam/nữ ngang không khác biệt thống kê (p > 0,05), phù hợp với y văn Nam có cao nữ cân đối giới tính trẻ sinh năm gần - Tuổi xác định bệnh tuổi phát bệnh: tuổi xác định bệnh nhiều độ tuổi 1-2 tuổi Từ độ tuổi này, sau trừ khoảng thời gian đến muộn, tuổi phát bệnh nhiều khoảng thời gian trước 12 tháng tuổi; điều phù hợp với triệu chứng UTNBVM ghi nhận qua điều tra bệnh sử Theo điều tra bệnh sử, có ca có dấu hiệu đồng tử trắng sau sinh không nữ hộ sinh bác só sản khoa lưu ý UTNBVM hai mắt có độ tuổi thấp mắt có ý nghóa thống kê (p = 0,002) - Tuổi cha, mẹ: Hầu hết cha mẹ bệnh nhi khoảng tuổi từ 21 đến 40, thuận lợi tư vấn bệnh, song có vài trường hợp cha mẹ nặng tư tưởng dị đoan, mặc cảm tội lỗi, giấu bệnh, phải nỗ lực nhiều để vận động giải thích nhiều lần đạt kết khai thác bệnh sử tư vấn bệnh - Dân tộc: có diện dân tộc phổ biến sinh sống tỉnh phía Nam Hoa, Khơme, Chăm Ê đê; dân tộc Kinh chiếm đa số cấu dân số chung người Kinh chiếm phần lớn - Địa dư: bệnh xuất vùng địa dư phân bố theo dân số từ 1,5884 đến 2,1608 với khoảng bệnh nhi/1 triệu dân/ năm Thành phố Hồ Chí Minh nơi có số ca cao nhiều có dân số đông gấp nhiều lần tỉnh thành khác Đối chiếu Hoa Kỳ, năm có khoảng 300 Comment [VTHG1]: Comment [VTHG2R1]: ca UTNBVM/300 triệu dân số - Tiền dị tật bẩm sinh: Trong nghiên cứu chúng tôi, UTNBVM di truyền (hai mắt, nhiều u, có bệnh sử gia đình) có ca không mống mắt bẩm sinh, ca đục thể thủy tinh bẩm sinh ca có u máu vùng mặt Kết di truyền tế bào cho thấy có đoạn nhánh dài NST 13 bệnh nhi UTNBVM không mống mắt bẩm sinh Các bệnh lý khác ghi nhận theo y văn dị tật tim-mạch, sứt môi-hở hàm ếch, hội chứng Bloch-Sulzberger, tạo bất toàn lô nghiên cứu có lẽ số lượng chưa nhiều - Thời gian đến muộn: trung bình tháng, giống tình trạng chung nước phát triển Đó nguyên nhân dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề bệnh - Lý đến muộn: đa số cha mẹ nghó bệnh không nguy hiểm giai đoạn đầu bệnh trẻ sinh hoạt bình thường Ngoài vai trò thầy thuốc hoạt động y tế sở góp phần việc đến điều trị muộn Chính vậy, vấn đề tuyên truyền giáo dục để trang bị kiến thức cho nhân dân cán y tế cấp sở cần thiết, góp phần vào việc phát sớm UTNBVM 4.1.2 Lâm sàng biến chứng: đồng tử trắng chiếm đa số UTNBVM, không khác biệt có ý nghóa thống kê với Phạm Thị Chi Lan (p > 0,05) So với y văn, dấu hiệu chiếm 80-90% tỉ lệ lô nghiên cứu thấp (có ý nghóa thống kê: p = 0,001) Tuy nhiên, qua điều tra bệnh sử dấu hiệu đồng tử trắng xuất có tỉ lệ cao (chiếm 82%) Có lẽ bệnh nhi đến điều trị muộn, có nhiều biến chứng máu/mủ tiền phòng, tăng nhãn áp, phù giác mạc…, che lấp dấu hiệu đồng tử trắng dẫn đến tỉ lệ đồng tử trắng thấp Có thể phát dấu hiệu đồng tử trắng điều kiện nguồn ánh sáng yếu với máy chụp ảnh có dùng đèn flash cách so sánh ánh đồng tử bên mắt Chính vậy, nhiều tác giả khuyên nên chụp nhiều hình với đèn flash cho trẻ nhỏ để giúp phát UTNBVM sớm Lác mắt triệu chứng UTNBVM đứng hàng thứ hai sau đồng tử trắng Ở Nhật Bản, tỉ lệ 13% Trong nghiên cứu chúng tôi, lác mắt chiếm 14,75% khác biệt đáng kể với kết nghiên cứu tác giả Nhật Bản Lác biểu tổn thương vùng trung tâm võng mạc UTNBVM, xuất tổn thương chưa lớn Do để tránh phát UTNBVM muộn dẫn đến bệnh tiến triển nặng, cần khám mắt giãn đồng tử cho tất trẻ em có biểu lác mắt 4.1.3 Phân độ UTNBVM bệnh ung thư kèm: hầu hết bệnh nhi độ Reese 5, phù hợp với nghiên cứu trước tác giả Bệnh viện Mắt TP HCM Điều cho thấy việc bảo tồn mắt cho bệnh nhi UTNBVM hội Với kết trên, UTNBVM Bệnh viện Mắt TPHCM giai đoạn muộn Ngày với nhiều phương tiện chẩn đoán đại, không dựa vào khám đáy mắt hệ thống phân độ Reese-Ellsworth, nhà nhãn khoa đưa hệ thống phân độ A, B, C, D, E, F dựa theo yếu tố lâm sàng giải phẫu bệnh Với hệ thống phân độ này, bệnh nặng có mẫu tự sau Trong 61 ca tôi, đa số bệnh nhi độ E F, khả bảo tồn nhãn cầu ít, nguy di tử vong cao Bệnh nhi UTNBVM có độ Reese từ đến độ trường hợp mắt lại bệnh UTNBVM hai mắt Hiện bệnh viện Mắt TP HCM, việc bắt đầu triển khai điều trị bảo tồn UTNBVM chủ yếu cho đối tượng này, đối tượng phát UTNBVM mắt lại khám, theo dõi mắt sau cắt bỏ nhãn cầu mắt thứ Chỉ có bệnh bạch cầu kèm, không nhiều y văn có lẽ thời gian theo dõi lâu 4.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.2.1 Giá trị chẩn đoán siêu âm: Siêu âm coi phương tiện có giá trị chẩn đoán UTNBVM đứng hàng thứ hai sau soi đáy mắt Trong lô nghiên cứu tôi, biến số quan tâm có u võng mạc, tượng canxi hóa, mạch máu u, xâm lấn củng mạc bong võng mạc Có trường hợp UTNBVM không thấy khối u võng mạc u bị vỡ làm vẩn đục thể pha lê cho hình ảnh siêu âm giống bệnh lý viêm màng bồ đào sau hay bệnh tồn thể pha lê bẩm sinh Các trường hợp xử lý cắt bỏ nhãn cầu sau có phối hợp chẩn đoán siêu âm màu CT Các bệnh cảnh lâm sàng với trẻ < tuổi có khối u võng mạc, có mạch máu u, có canxi hóa siêu âm xác định UTNBVM với giá trị chẩn đoán 82% Giá trị chẩn đoán xâm lấn siêu âm xâm lấn củng mạc có hình ảnh củng mạc không liên tục vị trí khối u Có 6/61 trường hợp có xâm lấn củng mạc siêu âm thấp so với kết xâm lấn củng mạc vi thể 18/61 ca Cả trường hợp có xâm lấn củng mạc siêu âm có kết xâm lấn củng mạc vi thể Nếu coi siêu âm test để chẩn đoán xâm lấn củng mạc có độ nhạy 33,33% độ đặc hiệu 100%, Như vậy, có xâm lấn củng mạc siêu âm chắn có xâm lấn củng mạc vi thể, điều có ý nghóa cho phép thầy thuốc đưa biện pháp điều trị thích hợp không đặt bi cắt bỏ nhãn cầu, không điều trị bảo tồn, dùng hóa trị liệu bổ trợ hay nạo vét hố mắt 4.2.2 Giá trị chẩn đoán xâm lấn dây thần kinh thị CT: Kết khảo sát xâm lấn dây thần kinh thị CT có giá trị chẩn đoán tình siêu âm không ghi nhận Có 4/31 trường hợp có đường kính dây thần kinh thị lớn bình thường (so với dây thần kinh thị mắt lại, bình thường); trường hợp có xâm lấn dây thần kinh thị vi thể Nếu coi CT yếu tố để chẩn đoán xâm lấn thị thần kinh UTNBVM, có độ nhạy 25%, độ đặc hiệu 100%, giá trị đặïc biệt CT khảo sát tình trạng xâm lấn thị thần kinh chưa kết vi thể, giúp thầy thuốc đưa phát đồ điều trị thích hợp hóa trị liệu bổ trợ trước cắt bỏ nhãn cầu, không sử dụng bi cắt bỏ nhãn cầu không đặt vấn đề bảo tồn dù khối u nhỏ 4.2.3 Giá trị chẩn đoán chọc dịch tiền phòng: có ca có tế bào u dịch tiền phòng tất ca có máu/mủ tiền phòng Đây ca lâm sàng có biểu viêm nội nhãn, xuất huyết tiền phòng Đối với ca này, thường gặp khó khăn chẩn đoán xác định trước định cắt bỏ nhãn cầu Không có trường hợp 43 ca có dịch tiền phòng (không có máu/mủ) có tế bào u Có 6/18 ca (33,33%) có tế bào u trường hợp có máu/mủ dịch tiền phòng Như xem chọc dịch tiền phòng xét nghiệm dùng để chẩn đoán UTNBVM trường hợp khó, đề nghị chọc dịch tiền phòng trường hợp có máu/mủ dịch tiền phòng kèm viêm nội nhãn, siêu âm không rõ ràng khối u võng mạc có can-xi hóa, dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý bán phần sau khác Tỉ lệ tìm thấy tế bào UTNBVM dịch tiền phòng trường hợp 33.33% Theo Mullaney Paul B., trường hợp UTNBVM có viêm mô hốc mắt, tỉ lệ tế bào u dịch tiền phòng 10/14 ca 4.2.4.Vi thể tình trạng xâm lấn: có 56 tiêu có hình hoa hồng (91,81%), tương đương với y văn (95%) Trong ca hình hoa hồng bệnh nhi tháng tuổi, đặc biệt có ca phát sau sinh Điều gợi ý ca hình hoa bị UTNBVM phát sinh sớm trước sinh, nguyên bào võng mạc chưa bắt đầu biệt hóa Các tác giả phôi thai học ghi nhận thời gian để nguyên bào võng mạc biệt hóa đầy đủ trở thành tế bào tiếp nhận ánh sáng (tế bào que tế bào nón) trước tuổi; phát UTNBVM trẻ > tuổi Kết vi thể có giá trị xác định trường hợp UTNBVM có xâm lấn, có ý nghóa tiên lượng di căn, tử vong góp phần định hướng phác đồ điều trị UTNBVM Trong 61 ca nghiên cứu tôi, tỉ lệ xâm lấn chung 68,86% (42/61 ca) xâm lấn dây thần kinh thị chiếm tỉ lệ cao Tình trạng xâm lấn dây thần kinh thị chiếm tỉ lệ 49,14%, cao tỉ lệ 16% nghiên cứu Phạm Thị Chi Lan, có ý nghóa thống kê (p = 0,01); thực tế cao gấp lần Sự chênh lệch tỉ lệ lớn theo khác biệt thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu Phạm Thị Chi Lan cộng hồi cứu tiền cứu Phương tiện chẩn đoán giải phẫu bệnh tốt hơn, quan tâm nhiều hơn, nên làm thay đổi số liệu So sánh tỉ lệ xâm lấn dây thần kinh thị 32% nghiên cứu Biwas Jyotirmay [28] tỉ lệ 29% Shields cộng [90], tỉ lệ xâm lấn dây thần kinh thị 61 bệnh nhi cao nhiều, có ý nghóa thống kê (p < 0,01) Về xâm lấn hắc mạc, so sánh tỉ lệ 32,28% với tỉ lệ 34% Biwas Jyotirmay thấy không khác biệt có ý nghóa thống kê (p > 0,05) Tỉ lệ xâm lấn củng mạc Phạm Thị Chi Lan tương đương 29,5% 29% Về khía cạnh xâm lấn chung tỉ lệ 68,86% Xâm lấn có tương quan với độ lớn u (p < 0,001): u lớn mức độ xâm lấn nhiều; có tương quan đến thời gian đến muộn (p