Đánh giá kết quả điều trị gãy trần chày có kèm tổn thương mô mềm trầm trọng bằng cố định ngoài ilizarov

� BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH QUỐC TÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY TRẦN CHÀY CĨ KÈM TỔN THƢƠNG MƠ MỀM TRẦM TRỌNG BẰNG CỐ ĐỊNH NGOÀI ILIZAROV Ngành : Ngoại khoa (Chấn thƣơng chỉnh hình) Mã số: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS TRƢƠNG TRÍ HỮU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 � LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Tác giả Huỳnh Quốc Tùng � MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Sơ lƣợc trần chày khớp cổ chân 1.1.2 Hệ thống dây chằng, bao khớp 1.2 Cơ sinh học khớp cổ chân 1.3 Chẩn đoán gãy trần chày 10 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 11 1.3.2 X-quang 12 1.4 Phân loại gãy trần chày 15 1.4.1 Phân loại Rüedi-Allgöwer (1979) .15 1.4.2 Phân loại gãy trần chày theo AO – OTA (1987) .16 1.4.3 Phân loại tổn thƣơng mô mềm 18 1.4.4 Biến chứng gãy trần chày 19 1.4.5 Tổn thƣơng kèm theo 19 1.5 Điều trị gãy trần chày .20 1.5.1 Mục tiêu định điều trị .20 1.5.2 Các phƣơng pháp điều trị gãy trần chày: 20 1.5.3 Các nghiên cứu điều trị gãy trần chày cố định Ilizarov 30 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 � 2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 34 2.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào nhóm nghiên cứu 34 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu .34 2.3 Cỡ mẫu .34 2.4 Phƣơng pháp chọn mẫu 35 2.5 Phƣơng pháp thu thập số liệu – Đánh giá kết 35 2.5.1 Cách thu thập số liệu 35 2.5.2 Đánh giá kết .36 2.5.3 Phẫu thuật phòng mổ 38 2.5.4 Săn sóc hậu phẫu phục hồi chức 43 2.5.5 Tập vận động khớp cổ chân khớp gối: 44 2.5.6 Tái khám, ghi nhận số liệu lâm sàng X-quang .44 2.6 Các biến số nghiên cứu 45 2.6.1 Các biến số nghiên cứu 45 2.6.2 Mô tả chi tiết biến số thiết yếu 47 2.7 Xử lý phân tích số liệu 50 2.8 Vấn đề y đức nghiên cứu 50 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu .51 3.1.1 Tuổi giới .51 3.1.2 Nguyên nhân chấn thƣơng 52 3.1.3 Tổn thƣơng cấu trúc quanh trần chày .52 3.1.4 Đặc điểm tổn thƣơng trần chày X-quang trƣớc mổ 53 3.2 Kết điều trị .58 3.2.1 Tỷ lệ kết hợp xƣơng mác 58 3.2.2 Kết nắn chỉnh trần chày X-quang .58 3.2.3 Tỷ lệ liền xƣơng .63 � 3.2.4 Kết phục hồi chức năng: 64 3.2.5 Biến chứng phƣơng pháp điều trị .65 Chƣơng BÀN LUẬN 67 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 67 4.1.1 Tuổi giới 67 4.1.2 Nguyên nhân chấn thƣơng 67 4.1.3 Tổn thƣơng cấu trúc khác kèm theo chèn ép khoang 68 4.1.4 Đặc điểm tổn thƣơng trần chày X-quang trƣớc mổ 74 4.2 Kết điều trị .80 4.2.1 Kết nắn chỉnh trần chày X-quang 80 4.2.2 Kết phục hồi giải phẫu trần chày .85 4.2.3 Kết liền xƣơng 89 4.2.4 Kết chức đánh giá thang điểm 90 4.3 Biến chứng phƣơng pháp điều trị 93 4.3.1 Nhiễm trùng chân đinh cố định ngoài: 93 4.3.2 Co ngắn gân gót 94 4.3.3 Can lệch .94 KẾT LUẬN 97 KIẾN NGHỊ .99 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục Bệnh án minh họa Phụ lục Bệnh án nghiên cứu Phụ lục Danh sách bệnh nhân � DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ AO-ASIF Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen - Association for the Study of Internal Fixation AOFAS American Orthopaedic Foot & Ankle Society BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CĐN Cố định CT scan Chụp cắt lớp vi tính DC Dây chằng KHX Kết hợp xƣơng KTC 95% Khoảng tin cậy 95% MC Mắt cá NC Nghiên cứu p Trị số p THKCC Thối hóa khớp cổ chân TNGT Tai nạn giao thông TNLĐ Tai nạn lao động TNSH Tai nạn sinh hoạt TNTDTT Tai nạn thể dục thể thao VLTL Vật lý trị liệu XQ X-quang � DANH MỤC THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Bình diện bên Lateral view Bình diện gọng chày mác Mortise view Bình diện trƣớc – sau Anteroposterior view Co ngắn gân gót Achilles tendon contracture Đinh nội tủy Intramedullary nailing Độ chồng chày-mác Tibiofibular Overlap Độ nghiêng xƣơng sên Talar Tilt Độ rộng khe chày mác dƣới Tibiofibular space Góc chếch từ mắt cá ngồi đến mắt cá Talocrural Angle Kết hợp xƣơng nẹp khóa xâm lấn tối thiểu The minimally invasive plate osteosynthesis Khe khớp chày sên Superior Clear Space Khe khớp xƣơng sên mắt cá Lateral Clear Space Khe khớp xƣơng sên mắt cá Medial Clear Space Khung cố định ngồi dạng vịng Circular external fixation Khung cố định bên Unilateral external fixation Nhiễm trùng chân đinh Pin track infection Phức hợp dây chằng chày mác Syndesmosis ligaments Rạch giải ép khoang Fasciotomy XQ động Stress X-ray � DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại tổn thƣơng mô mềm theo Oestem Tscherne 18 Bảng 2.2 Đánh giá chức khớp cổ chân AOFAS 37 Bảng 2.3 Tổng hợp biến số nghiên cứu 45 Bảng 3.1 Tổn thƣơng cấu trúc quanh trần chày .52 Bảng 3.2 Độ rộng khe chày sên trƣớc mổ .53 Bảng 3.3 Độ nghiêng xƣơng sên trƣớc mổ 54 Bảng 3.4 Góc chếch từ mắt cá đến mắt cá 54 Bảng 3.5 Độ toác khớp chày mác dƣới trƣớc mổ 55 Bảng 3.6 Tỉ lệ di lệch 1/3 dƣới xƣơng mác trƣớc mổ 56 Bảng 3.7 Tỉ lệ di lệch mắt cá trƣớc mổ 57 Bảng 3.8 Tỉ lệ di lệch mắt cá sau trƣớc mổ .57 Bảng 3.9 Tỷ lệ kết hợp xƣơng mác sử dụng dụng cụ kết hợp xƣơng 58 Bảng 3.10 Độ rộng khe chày sên sau mổ 58 Bảng 3.11 So sánh độ rộng khe chày sên thời điểm .59 Bảng 3.12 Độ nghiêng xƣơng sên sau mổ .59 Bảng 3.13 So sánh độ nghiêng xƣơng sên thời điểm 59 Bảng 3.14 Góc chếch từ mắt cá đến mắt cá sau mổ .60 Bảng 3.15 So sánh góc chếch thời điểm 60 Bảng 3.16 Độ rộng khớp chày mác dƣới sau mổ .61 Bảng 3.17 So sánh độ rộng khớp chày mác dƣới thời điểm 61 Bảng 3.18 Thời gian liền xƣơng theo phân loại gãy xƣơng 63 Bảng 3.19 Thời gian mang khung cố định .63 Bảng 3.20 Điểm khớp cổ chân AOFAS thời điểm theo dõi 64 Bảng 3.21 Biến chứng phƣơng pháp điều trị 65 Bảng 3.22 Thời điểm xảy nhiễm trùng chân đinh 65 Bảng 3.23 Thời điểm xảy biến chứng co ngắn gân gót 66 � Bảng 4.1 Phân loại đặc điểm di lệch gãy mắt cá .77 Bảng 4.2 Đối chiếu kết điều trị X-quang với số tác giả khác 85 Bảng 4.3 So sánh kết điều trị với nghiên cứu khác 92 Bảng 4.4 So sánh kết điều trị với nghiên cứu khác 96 � DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tuổi giới bệnh nhân 51 Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chấn thƣơng 52 � PHỤ LỤC BỆNH ÁN MINH HỌA SỐ Bệnh nhân: Nguyễn Văn Ph., nam, sinh năm 1980 Số thứ tự: 15 Mã hồ sơ: 2382VT/15 Ngày nhập viện: 17/08/2015 Ngày viện: 30/08/2015 Cơ chế chấn thƣơng: Bệnh nhân xe gắn máy, bị xe gắn máy khác đụng té, không rõ chế té Chẩn đoán: Gãy hở trần chày Tscherne Rüedi-Allgưwer II chân T Xử trí: Mổ cấp cứu cắt lọc vết thƣơng, khâu gân cơ, mạch máu, thần kinh bị tổn thƣơng rạch da mắt cá xuyên kim Kirschner dọc trục xƣơng mác, kiểm tra C-arm Nắn kín ổ gãy đầu dƣới xƣơng chày, đặt khung Ilizarov Khâu da thƣa Tháo cố định tuần thứ 18, bó bột Sarmiento tuần Liền xƣơng tuần thứ 24 Điểm AOFAS lần khám cuối 95 � Ảnh PL.1 Hình ảnh X-quang trƣớc mổ Ảnh PL.2 X-quang sau mổ � Ảnh PL.3 Hình ảnh X-quang lần khám cuối � BỆNH ÁN MINH HỌA SỐ Bệnh nhân: Ngô văn Th., nam, sinh năm 1969 Số thứ tự: 31 Mã hồ sơ: 1907VT/16 Ngày nhập viện: 06/07/2016 Ngày viện: 03/08/2016 Cơ chế chấn thƣơng: Bệnh nhân xe gắn máy, bị xe gắn máy khác đụng trực tiếp mạnh vào cổ chân T, sau té xe máy đè vào cổ chân T Chẩn đoán: Gãy hở trần chày Tscherne Rüedi-Allgöwer II + gãy hở 1/3 dƣới xƣơng mác chân P Xử trí: Mổ cấp cứu cắt lọc vết thƣơng Cố định kim Kirschner dọc trục xƣơng mác, đặt khung cố định Ilizarov Kiểm tra C-arm Ghép da sau ngày Tháo cố định tuần thứ 17, bó bột Sarmiento tuần Liền xƣơng tuần thứ 21 Điểm AOFAS lần khám cuối 90 Ảnh PL.4 X-quang trƣớc mổ � Ảnh PL.5 X-quang sau mổ Ảnh PL.6 X-quang hình ảnh lần khám cuối BN phục hồi gần nhƣ hoàn toàn � BỆNH ÁN MINH HỌA SỐ Bệnh nhân:Văn Mạnh H, nam, sinh năm 1960 Số thứ tự: 41 Mã hồ sơ: 424VT/2017 Ngày nhập viện: 27/02/2012 Ngày viện: 15/03/2017 Cơ chế chấn thƣơng: Bệnh nhân xe gắn máy, bị xe gắn máy khác đụng té, đập cổ chân T xuống đất Chẩn đốn: Gãy hở trần chày Tscherne Rüedi-Allgưwer III + gãy hở 1/3 dƣới xƣơng mác chân P Xử trí: Mổ cấp cứu cắt lọc vết thƣơng Khâu động mạch, gân cơ, thần kinh Cố định kim Kirschner dọc trục xƣơng mác, đặt khung cố định Ilizarov Kiểm tra C-arm Tháo cố định tuần thứ 18, bó bột Sarmiento tuần Liền xƣơng tuần thứ 24 Điểm AOFAS lần khám cuối 85 Ảnh PL.7 X-quang trƣớc sau đặt khung Ilizarov, nắn đƣợc hết di lệch � Ảnh PL.8 Điểm AOFAS 93, X-quang liền xƣơng hoàn toàn lần khám cuối � BỆNH ÁN MINH HỌA SỐ Bệnh nhân: Huỳnh Thị Bích D, nữ, sinh năm 1991 Số thứ tự: 43 Mã hồ sơ: 1881VT/17 Ngày nhập viện: 04-07-2017 Ngày viện: 17-07-2017 Cơ chế chấn thƣơng: Bệnh nhân xe gắn máy, bị xe gắn máy khác đụng té, không rõ chế té Chẩn đốn: Gãy kín mâm chày, gãy hở trần chày Tscherne RüediAllgưwer III + gãy kín 1/3 dƣới xƣơng mác chân P Xử trí: Mổ cấp cứu cắt lọc vết thƣơng, nắn kín kiểm tra dƣới C-arm, cố định kim Kirschner dọc trục xƣơng mác, đặt khung cố định Ilizarov Tháo cố định tuần thứ 20, bó bột Sarmiento tuần Liền xƣơng tuần thứ 24 Điểm AOFAS lần khám cuối 90 Ảnh PL.9 Hình ảnh X-quang trƣớc mổ � Ảnh PL.10 X-quang sau mổ � Ảnh PL.11 Hình ảnh X-quang lần khám cuối � BỆNH ÁN MINH HỌA SỐ Bệnh nhân: Ngô Tài A, nam, sinh năm 1998 Số thứ tự: 44 Mã hồ sơ: 3011CD/2017 Ngày nhập viện: 23/11/2017 Ngày viện: 30/11/2017 Cơ chế chấn thƣơng: BN bị TNLĐ, gỗ rớt xuống đè lên chân P Chẩn đốn: Gãy hở Xử trí: Mổ cấp cứu cắt lọc vết thƣơng, nắn kín kiểm tra dƣới C-arm, cố định kim Kirschner dọc trục xƣơng mác, đặt khung cố định Ilizarov Ghép da ngày Tháo khung tuần 19, bột Sarmiento tuần, phục hồi chức tốt Ảnh PL.12 Tổn thƣơng mô mềm X-quang trƣớc mổ � Ảnh PL.13 Đặt khung Ilizarov X-quang sau mổ � Ảnh PL.14 Tháo khung tuần 20, bó bột Sarmiento; X-quang lần khám cuối � MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Năm sinh: Họ Tên: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số điện thoại: Mã hồ sơ lƣu trữ: Ngày nhập viện: Ngày xuất viện: Ngày phẫu thuật: Nguyên nhân tai nạn: Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Tai nạn hoạt động thể thao Cơ chế chấn thƣơng: 10 Chẩn đốn xử trí tuyến trƣớc: 11 Bệnh lý kèm theo, tiền chấn thƣơng: 12 Sinh hiệu lúc nhập viện: Tri giác: Mạch: Huyết áp: Chỉ số sốc 13 Tình trạng chấn thƣơng: Đa chấn thƣơng: Có , gồm có: Khơng Chấn thƣơng quan vận động: Gãy nơi Giới: � Gãy nhiều nơi , gồm có 14 Chân gãy: Trái Phải 15 Phân loại theo Rüedi-Allgöwer Gãy trần chày loại I Gãy trần chày loại II Gãy trần chày loại III 16 Gãy xƣơng mác bên 17 Gãy xƣơng sên bên 18 Gãy xƣơng gót bên 19 Biến chứng gãy xƣơng: Có Khơng Tổn thƣơng mạch máu Tổn thƣơng thần kinh Chèn ép khoang Khoang nào: 20 Các số X-quang trƣớc mổ, sau mổ lần khám cuối: Chỉ số x-quang Độ toác gọng chày-mác dƣới Độ rộng khe khớp chày sên Độ rộng khe mắt cá Độ rộng khe mắt cá Độ nghiêng xƣơng sên Độ toác khớp chày mác dƣới Di lệch mắt cá Di lệch mắt cá Di lệch mắt cá sau 21 Biến chứng điểm AOFAS Trƣớc mổ Sau mổ Lần khám cuối ... dùng tiêu chí để đánh giá kết điều trị gãy trần chày cố định ngồi Ilizarov Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá kết phục hồi chức sau điều trị gãy trần chày đƣợc đề xuất: Bộ câu hỏi đánh giá chức cơ–xƣơng–khớp... loại tổn thƣơng mô mềm Mô mềm bao quanh đầu xƣơng chày khơng nhiều có ý nghĩa điều trị nên việc đánh giá xác mức độ tổn thƣơng mô mềm quan trọng để chọn phác đồ điều trị Bảng phân loại tổn thƣơng... trị gãy trần chày .20 1.5.1 Mục tiêu định điều trị .20 1.5.2 Các phƣơng pháp điều trị gãy trần chày: 20 1.5.3 Các nghiên cứu điều trị gãy trần chày cố định Ilizarov 30