đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp lành tính thòng vào trung thất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  BÙI VIẾT HOÀNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BƢỚU GIÁP LÀNH TÍNH THỊNG VÀO TRUNG THẤT Chun ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: CK 62 72 07 05 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỒI NAM TS NGUYỄN HỒNG BÌNH TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Bùi Viết Hoàng MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phôi thai học tuyến giáp bất thường 1.2 Sự hình thành loại bướu giáp thòng trung thất 1.3 Giải phẫu học liên quan tuyến giáp 1.4 Sinh lý học tuyến giáp 17 1.5 Bướu giáp thòng trung thất 19 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2 Thời gian nghiên cứu 35 2.3 Đối tượng nghiên cứu 35 2.4 Kiểm soát sai lệch chọn lựa 36 2.5 Các biến số ghi nhận hồi cứu 36 2.6 Đánh giá kết sớm sau mổ 40 2.7 Định nghĩa biến số 40 2.8 Phương pháp thu thập số liệu 45 2.9 Kiểm sốt sai lệch thơng tin 45 2.10 Xử lý phân tích số liệu 46 2.11 Vấn đề y đức 47 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 48 3.2 Kết điều trị phẫu thuật 58 3.3 Đánh giá lựa chọn đường mổ dựa vào đặc điểm bướu giáp thịng lành tính phim CLĐT 64 Chƣơng BÀN LUẬN 67 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 67 4.2 Kết điều trị phẫu thuật bướu giáp thịng lành tính 80 4.3 Đánh giá lựa chọn đường mổ bướu giáp thịng lành tính dựa hình ảnh chụp CLĐT cổ ngực 97 KẾT LUẬN 101 KIẾN NGHỊ 103 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLĐT Cắt lớp điện tốn ĐM Động mạch KQ Khí quản NKQ Nội khí quản ĐMC Động mạch chủ ECHO Âm dội H/c Hội chứng MM Mạch máu SHH Suy hơ hấp TB Trung bình TG Tuyến giáp TK Thần kinh TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch chủ TQ Thực quản DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút kim nhỏ EF Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái OR Odds ratio Tỉ số chênh RR Relative Risk Nguy tương đối CI Confidence interval Khoảng tin cậy CT DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Phân loại bướu giáp thòng theo G.W Randolth 25 Bảng 1.2: Xác định đường mổ theo S.Topcu 28 Bảng 1.3: Xác định đường mổ theo G.W Randolth 29 Bảng 1.4: Xác định đường mổ theo Mercante G 29 Bảng 3.1: Tuổi trung bình 48 Bảng 3.2: Thời gian tiến triển bướu 49 Bảng 3.3: Lý vào viện 50 Bảng 3.4: Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng 50 Bảng 3.5: Hình ảnh bướu giáp thịng lành tính phim X quang thẳng 51 Bảng 3.6: Vị trí bướu giáp thòng phim CLĐT 53 Bảng 3.7: Kích thước bướu giáp thịng đo phim CLĐT cổ ngực 53 Bảng 3.8: Kích thước phần thòng xuống trung thất 53 Bảng 3.9: Sự vơi hóa bướu giáp thịng lành tính 54 Bảng 3.10: Tính chất bướu giáp thịng lành tính 55 Bảng 3.11: Biểu tăng quang bướu 55 Bảng 3.12: Bờ bướu giáp thịng lành tính 55 Bảng 3.13: Mối liên quan bướu quan xung quanh 56 Bảng 3.14: Nội soi phế quản trước mổ 56 Bảng 3.15: Siêu âm tuyến giáp trước mổ 57 Bảng 3.16: Chức tuyến giáp trước mổ 57 Bảng 3.17: Kết giải phẫu bệnh sau mổ 57 Bảng 3.18: Lựa chọn đường mổ 58 Bảng 3.19: Biến chứng sau mổ 59 Bảng 3.20: Thời gian phẫu thuật 60 Bảng 3.21: Mối liên quan thời gian phẫu thuật bướu giáp thòng chèn ép quan xung quanh phim CLĐT 60 Bảng 3.22: Thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ 60 Bảng 3.23: Liên quan biểu chèn ép phim CLĐT thời gian lưu ống nội khí quản 61 Bảng 3.24: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 61 Bảng 3.25: Mối liên quan bướu chèn ép quan xung quanh thời gian nằm viện sau phẫu thuật 61 Bảng 3.26: Đánh giá kết điều trị 62 Bảng 3.27: Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết sớm 62 Bảng 3.28: Mối liên quan đặc điểm bướu giáp thịng lành tính đường mổ 64 Bảng 4.1: Thời gian tiến triển bướu 68 Bảng 4.2: So sánh triệu chứng lâm sàng 70 Bảng 4.3: Kích thước thùy giáp thòng phim CLĐT 74 Bảng 4.4: Vị trí độ thịng bướu phim chụp CLĐT 76 Bảng 4.5: Liên quan bướu quan xung quanh 78 Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ đường mổ 82 Bảng 4.7: Tỷ lệ biến chứng 89 Bảng 4.8: So sánh kết phẫu thuật 93 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 48 Biểu đồ 3.2: Giới tính 49 Biểu đồ 3.3: Liên quan bướu giáp thịng với khí quản 52 Biểu đồ 3.4: Thùy giáp thòng 52 Biểu đồ 3.5: Mức độ thòng bướu 54 Biểu đồ 3.6: Phương pháp phẫu thuật 59 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Mầm giáp di chuyển Hình 1.2: Tuyến giáp - nhìn trước Hình 1.3 : Tuyến giáp tuyến cận giáp - nhìn bên Hình 1.4: Các cổ nhìn trước nhìn bên Hình 1.5: Các thần kinh quản 13 Hình 1.6: Lỗ lồng ngực 14 Hình 1.7: Trung thất chia thành phần 15 Hình 1.8: Bướu giáp thịng X quang ngực thẳng CLĐT 22 Hình 1.9: Hình ảnh xạ hình bướu giáp thịng ngun phát 24 Hình 1.10: Đường mổ ngang cổ kinh điển 26 Hình 1.11: Đường mở cổ kết hợp mở xương ức 27 Hình 2.1: Bướu giáp thòng trung thất trước, độ I 41 Hình 2.2: Bướu giáp thịng trung thất bên phải, độ II 42 Hình 2.3: Bướu giáp thịng trung thất sau, độ III 42 Hình 4.1: Hình ảnh bướu giáp thịng chèn ép, đẩy lệch khí quản 73 59 Joan J Sancho et al (2006), "Increased Mortality and Morbidity Associated With Thyroidectomy for Intrathoracic Goiters Reaching the Carina Tracheae" Arch Surg, 141, pp 82-85 60 Joe Grainger et al (2005), "The surgical approach to retrosternal goiters: The role of computerized tomography" Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 132, pp 849-851 61 Kamal A-A M Hassanien, Asem Elsani M.A Hassan, Karam M Eisa (2010), "Surgical Aspects of Substernal Goitre: A Prospective Study" Kasr El Aini Journal of Surgery, 11 (1), pp 85-91 62 Katlic MR, Grillo HC, Wang CA (1985), "Substernal goiter Analysis of 80 patients from Massachusetts General Hospital" Am J Surg, 149 (2), pp 283-287 63 Kilic Dalokay (2011), "When is Transthoracic Approach Indicated in Retrosternal Goiters?" Ann Thorac Cardiovasc Surg, 17, pp 250253 64 L Freitag et al (2007), "A proposed classification system of central airway stenosis" Eur Respir J 30, pp 7-12 65 Laura Wang, Ian Ganly, Gregory W Randolph (2016), "Surgical Management of Goiter" Sataloff’s Comprehensive Textbook of Otolaryngology: Head and Neck Surgery, Jaypee Brothers, pp 313327 66 Luke Nankee et al (2015), "Substernal goiter: when is a sternotomy required?" J Surg Res, 199 (1), pp 121-125 67 Mahajan M S, Digamber N S, Rajkumar S (2012), "Primary intrathoracic goiter: Incidental diagnosis on 99m-Tc pertechnetate radioisotope thyroid scan" Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 16 (6), pp 1063-1066 68 Mahmoud Sakr (2016), "Retrosternal Goiter" Head Neck and Endocrine Surgery" Springer, pp 239-245 69 Marco Raffaelli et al (2011), "Substernal goiters: incidence, surgical approach and complications in a tertiary care referral center" Head Neck, 33, pp 1420-1425 70 Maruotti RA et al (1991), "Surgical treatment of substernal goiters" Int Surg, 76 (1), pp 12-17 71 Massine El Hammoumi, Faycal El Oueriachi, Adil Arsalane, El Hassane Kabiri (2014), "Surgical Management of Retrosternal Goitre: Experience of a Moroccan Center" Acta Otorrinolaringol Esp, 65 (3), pp 177-182 72 Mercante Gabrielli , Pedroni C, Formisano D et al (2011), "CT crosssectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach" Head Neck 33, pp 792-799 73 Mohemmed N Khan et al (2016), "Retrosternal Goiter: 30-Day Morbidity and Mortality in the Transcervical and Transthoracic Approaches" Otolaryngology–Head and Neck Surgery, pp 1-7 74 Mohsen Sokouti, Vahid Montazeri (2010), "A Comprehensive Study of Mediastinal Goiters" Tanaffos, (1), pp 15-20 75 Moran J.C et al (1998), "Retrosternal goiter: A six-year institutional review" The American Surgeon, 64 (9), pp 889-893 76 Mostafa A Sakkary et al (2012), "Retrosternal goiter: The need for thoracic approach based on CT findings: Surgeon’s view" Journal of the Egyptian National Cancer Institute, 24, pp 85-90 77 Moten AS, Thibault DP, Willis AW, Willis AI (2016), "Demographics, disparities, and outcomes in substernal goiters in the United States" Am J Surg, 211 (4), pp 703-709 78 Muneo Nakaya et al (2017), "Surgical treatment of substernal goiter: An analysis of 44 cases" Auris Nasus Larynx 44, pp 111-115 79 Nasiru Akamnu Ibrahim, Idowu Olusegun Fadeyibi (2011), "Ectopic thyroid: etiology, pathology and management" Hormones, 10 (4), pp 261-269 80 Nistor C et al (2014), "Cervico-mediastinal Thyroid Masses - Our Experience" Chirurgia, 109 (1), pp 34-43 81 P Vadasz, L Kotsis (1998), "Surgical aspects of 175 mediastinal goiters" European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 14, pp 393-397 82 Pamela P Samson, Bryan Fitch Meyers (2016), "Mediastinal anatomy and mediastinoscopy" Surgery of the chest, Sabiston and Spencer, Elsevier, 9th edition, pp 698-710 83 Paolo Miccoli, David J Terris, Michele N Minuto, Melanie W Seybt (2013), "Preventing and Managing Complications" Thyroid Surgery, Wiley-Blackwell, pp 221-226 84 Parker EE, Glastonbury CM (2008 ), "MR imaging of the thoracic inlet" Magn Reson Imaging Clin N Am, 16 (2), pp 341-53 85 Patrick C Walz, O Hans Iwenofu, Garth F Essig (2013), "Ectopic mediastinal goiter successfully managed via cervical approach: Case report and review of the literature" Head and Neck, 35 (3), pp 94-97 86 Per Malvemyr, Nils Liljeberg, Mikael Hellström, Andreas Muth (2015), "Computed tomography for preoperative evaluation of need for sternotomy in surgery for retrosternal goitre" Langenbecks Arch Surg, 400, pp 293-299 87 Pia Pace-Asciak, Kevin Higgins (2008), "Management of intrathoracic goitre" Can J Surg, 51 (5), pp 111-112 88 Richard L Drake, A Wayne Vogl, Adam W.M Mitchell (2015), "Gray's anatomy for student" Churchill Livingstone Elsevier, pp 180-230 89 Riffat F, Del Pero MM, Fish B, P Jani (2013), "Radiologically predicting when a sternotomy may be required in the management of retrosternal goiters" Ann Otol Rhinol Laryngol, 122 (1), pp 1519 90 Rodriguez JM et al (1999), "Substernal goiter: clinical experience of 72 cases" Ann Otol Rhinol Laryngol, 108 (5), pp 501-504 91 Rugiu M.G, Piemonte M (2009), "Surgical approach to retrosternal goitre: we still need sternotomy?" Acta Otorhinolaryngol Ital, 29, pp 331-338 92 S.M Hashmi et al (2006), "Management of retrosternal goitres: results of early surgical intervention to prevent airway morbidity, and a review of the english literature" The Journal of Laryngology & Otology, 120, pp 644-649 93 Salih Topcu (2008), "Necessity for Additional Incisions with the Cervical Collar Incision to Remove Retrosternal Goiters" Surg Today 38, pp 1072-1077 94 Sara L Richer, Brian Hung-Hin Lang, Chung-Yau Lo et al (2016), "Substenal goiter" Thyroid and Parathyroid Diseases - Surgical Management of Thyroid Diseases, David J Terris, William S Duke, Thieme, 2th edition, pp 132-138 95 Sari S et al (2012), "Predictive value of thyroid tissue density in determining the patients on whom sternotomy should be performed" J Surg Res, 174 (2), pp 312-318 96 Silvestro Canonico, Gianluca Pellino et al (2014), "Thyroid Surgery in the Elderly: A Comparative Experience of 400 Patients From an Italian University Hospital" Int Surg, 99, pp 523-527 97 Sitges-Serra A, Sancho J.J (2005), "Surgical management of recurrent and intrathoracic goiters" Textbook of Endocrine Surgery, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2th edition, pp 304-310 98 Sriram Bhat M (2014), "Surgery for Thyroid and Parathyroid" SRB's Surgical Operations Text and Atlas, Jaypee Brothers Medical, New Delhi, pp 429-458 99 Torre G et al (1995 ), "Surgical management of substernal goiter: analysis of 237 patients" Am Surg, 61 (9), pp 826-831 100 Yann-Sheng Lin et al (2016), "Surgical management of substernal goitres at a tertiary referral centre: A retrospective cohort study of 2,104 patients" International Journal of Surgery, 27, pp 46-52 101 Yesim Erbil et al (2004), "Surgical Management of Substernal Goiters : Clinical Experience of 170 Cases" Surg Today, 34, pp 732-736 102 Zambudio A.S et al (2004), "Prospective Study of Postoperative Complications After Total Thyroidectomy for Multinodular Goiters by Surgeons With Experience in Endocrine Surgery" Ann Surg, 240, pp 18-25 PHỤ LỤC PHỤ LỤC HÌNH ẢNH Hình : bướu giáp thòng X quang ngực thẳng phim chụp CLĐT cổ ngực Bệnh nhân: Hoàng Thị C, số nhập viên: 2150025897 Hình : Bướu giáp thòng CT sau mổ lấy trọn Bệnh nhân : Mey M, số nhập viên: 2160041233 Hình : Hình ảnh bướu giáp thịng chèn ép đẩy lệch khí quản X quang ngực thẳng Bệnh nhân Mey M, số nhập viên 2160041233 Nguyễn Thị N, số nhập viện 2150012901 Bệnh nhân không thấy bướu giáp vùng cổ Bệnh nhân : Lưu C Số nhập viện: 2160024094 Bệnh nhân có chèn ép TMC Bệnh nhân Mey M, Số nhập viện: 2160041233 Hình 7: Nội soi phế quản trước mổ: bướu giáp thòng bên chèn ép khí quản nặng Nguồn: bệnh nhân Nguyễn Thị N, số vào viện: 2150012901 Hình 8: Bướu giáp thịng bên chèn ép khí quản Nguồn: bệnh nhân Nguyễn Thị N, số vào viện: 2150012901 HỒ SƠ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bệnh án số : _ Hành Họ tên Tuổi Giới : Nam / Nữ Địa Nghề Số nhập viện Ngày nhập viện : ./ /20… Ngày phẫu thuật : Ngày viện : / /20… ./ /20… Lý nhập viện: Tiền Phổi Tim mạch Tiểu đường Khác Bệnh sử - Triệu chứng khởi phát: - Thời gian tiến triển bướu : - Điều trị trước đó: Nội khoa Phẫu thuật: Thgian : Địa điểm: Triệu chứng lâm sàng: Ho Khó thở Suy hô hấp Khàn giọng Nuốt nghẹn Sụt cân Đau ngực $ TMC $ Horner Pemberton Khác Không TC $ Cường giáp Cận lâm sàng X quang phổi Bình thường Hình ảnh u Dãn rộng Lệch (P) Cực bướu ngang T4 Lệch (T) Hai bên Tổn thương phổi Liệt hồnh Đẩy lệch khí phế quản Khác CT ngực có cản quang Vị trí u: Trung thất trước Giữa Độ thòng : Độ Loại : Loại A I Sau II II B C Kích thước: …………… Vơi hóa: Khơng Có Loại U: Nang Đặc Tăng quang: Khơng Đồng Bờ u : Rõ Tương quan u với xung quanh: Hỗn hợp Khơng đồng Khơng rõ Dính xung quanh Chèn Xâm lấn Khơng TMC Khí quản Carina Thực quản ĐMC Phổi TM đơn X quang thực quản cản quang: Không làm Chèn ép thực quản Có Khơng Nội soi phế quản: Khơng làm Bình thường Chèn ép từ : nhẹ, vừa, nặng Xâm lấn thành PQ Siêu âm tuyến giáp: Kích thước bướu : Nhân giáp Phình giáp Hạch cổ Xạ hình giáp: Khơng làm Bắt xạ Bắt xạ khơng FNA : Nhân lạnh Nhân nóng Khơng làm Tế bào học Chức hô hấp (FEV1) Chức tim mạch (EF) Chức giáp Bình giáp Cường giáp Suy giáp Các xét nghiệm tiền phẫu khác : Phẫu thuật : Đường mở cổ Đường mổ cổ + mở xương ức Đường mổ cổ + mở ngực Phẫu thuật NSLN Cắt thùy giáp thịng Tồn tuyến giáp Cắt gần tồn tuyến giáp Khơng cắt bướu Nhuyễn sụn Xử trí : Tìm TK quặc ngược : Khơng Khơng rõ Sinh thiết lạnh: Không Kết Lý chuyển sang đường mổ ngực : Lớn thoracic inlet Ác tính Khác Biến chứng: Chảy máu Viêm phổi Khàn giọng Hậu phẫu : Thời gian lưu ống NKQ : Số ngày nằm viện hậu phẫu Kết giải phẫu bệnh lý: Tử vong Xẹp phổi Nhiễm trùng vết mổ BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN ÁN THEO Ý KIẾN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN ÁN CK II Họ tên học viên: BÙI VIẾT HOÀNG Ngày, tháng, năm sinh: 12-11-1975 Nơi sinh: Gia Lai Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực Người hướng dẫn: PGS.TS NGUYỄN HOÀI NAM TS NGUYỄN HỒNG BÌNH Luận án bổ sung, sửa chữa cụ thể điểm sau: - Sửa tên đề tài thành: “Đánh giá kết điều trị ngoại khoa bướu giáp lành tính thịng vào trung thất” - Bổ sung chữ viết tắt như: echo, ĐCM, NKQ - Thống chữ viết tắt: CLĐT, ĐTCL, CT thành CLĐT - Tiêu chuẩn loại trừ: bỏ tiêu chuẩn ung thư tuyến giáp - Trang 35 dòng 17: bỏ tiêu chuẩn chọc hút kim nhỏ - Sửa lại bảng 3.28: chiều dài bướu