khảo sát tình trạng tăng kháng insulinở bệnh nhân không đái tháo đường cao tuổi mắc bệnh mạch vành

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHIỆ CẤP TRƢỜNG KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG TĂNG KHÁNG INSULINỞ BỆNH NHÂN KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CAO TUỔI MẮC BỆNH MẠCH VÀNH Mã số: ……………… Chủ nhiệm đề tài: ThS.BS TRANG MỘNG HẢI N ThS.BS PHẠM HỊA BÌNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 05/ 2018 BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHIỆ CẤP TRƢỜNG KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG TĂNG KHÁNG INSULINỞ BỆNH NHÂN KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CAO TUỔI MẮC BỆNH MẠCH VÀNH Mã số: ……………… Chủ nhiệm đề tài THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 05/ 2018 DANH SÁCH THAM GIA NGHIÊN CỨU Trang Mộng Hải n Nguyễn Văn Trí Phạm Hồ Bình DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa BMV bệnh mạch vành BN bệnh nhân BP béo phì BV bệnh viện CBCNV cán bộ, cơng nhân viên CĐTN đau thắt ngực ĐMV động mạch vành ĐTĐ đái tháo đường HA huyết áp HATThu huyết áp tâm thu I insulin IL-6 (Interleukin-6) G glucose LH lão hoá NC nghiên cứu NCT người cao tuổi NMCT nhồi máu tim NO nitrit oxid RL rối loạn RLLP rối loạn lipid TC tham chiếu THA tăng huyết áp TMCB thiếu máu cục Chữ viết tắt Nghĩa TMCCCT tim mạch cấp cứu can thiệp TN Thống Nhất TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh TGR Triglycerid VB vịng bụng VM vịng mơng XN xét nghiệm YTNC yếu tố nguy Chữ Nghĩa tiếng Việt Tiếng Anh viết tắt American Association of Hội BS nội tiết lâm sàng Hoa Clinical Endocrinologists Kỳ ADA American Diabetes Association Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ BMI Body mass index Chỉ số khối thể DSA Digital Subtraction Angiography chụp mạch máu số hoá xoá ECG Electrocardiogram điện tâm đồ FFA Free Fatty Acid Acid béo tự JNC Joint National Committee Liên Ủy an quốc gia oa ỳ HDL high density lipoprotein HOMA Homeostatis model assessment Đánh giá định nội môi International Diabetes Liên đoàn đái tháo đường quốc Federation tế insulin resistance kháng insulin AACE IDF IR Lipoprotein trọng lượng phân tử cao Chữ LDL MSCT Nghĩa tiếng Việt Tiếng Anh viết tắt Low density lipoprotein Multislice Computed Tomography lipoprotein trọng lượng phân tử thấp cắt lớp điện toán đa nhát cắt nghiệm pháp dung nạp glucose OGTT Oral glucose tolerance therapy OR odd ratio PAI plasminogen activation inhibitor TNF Tumor Necrosis Factor VLDL Very low density lipoprotein WHO World Health Organisation Tổ chức Y tế giới WHR Waist Hip Ratio Chỉ số eo hông đường uống số chênh chất ức chế hoạt hoá plasminogen Yếu tố hoại tử khối u lipoprotein trọng lượng phân tử thấp MỞ ĐẦU Đái tháo đường yếu tố nguy cao nhồi máu tim Trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi, mắc đái tháo đường gây nguy nhồi máu tim tương đương với việc ị nhồi máu tim trước Như bệnh nhân bệnh mạch vành cao tuổi mắc đái tháo đường đồng nghĩa với việc nguy iến cố tim mạch tương lai cao Trong đó, tăng đề kháng insulin coi chế gây bệnh đái tháo đường týp ngày tăng cao người cao tuổi Việc phát tình trạng tăng kháng insulin bệnh nhân bệnh mạch vành cao tuổi Việt Nam giúp có chiến lược phát tình trạng đái tháo đường tiềm ẩn từ can thiệp sớm đến yếu tố nguy để hạn chế việc mắc đái tháo đường tương lai, đồng thời giảm nguy xảy biến cố tim mạch đối tượng bệnh nhân ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện già hóa dân số tượng mang tính tồn cầu Theo dự áo, giai đoạn 2000 – 2030 số NCT tăng từ 550 lên 973 triệu người, nghĩa tăng từ 6,9% lên 12,6% toàn giới [51] Ở Việt Nam tỷ lệ NCT không ngừng gia tăng dự báo đạt 16,8% vào năm 2029 iện nay, Việt Nam xếp vào nước có dân số già hóa [29] tạo điều kiện cho gia tăng ệnh tật NCT khơng thể không kể đến bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), ệnh tim mạch dẫn đến gia tăng tần suất mắc biến cố tim mạch NCT Việt Nam Tổ chức Y tế giới (WHO) dự đoán tử vong bệnh mạch vành (BMV) gia tăng khoảng 120% nữ 137% nam thập kỷ tới [17] hông khỏi xu hướng chung Thế giới, Việt Nam mà cụ thể TP Hồ Chí Minh, năm 2000 tháng đầu năm 2001 có 1505 bệnh nhân (BN) nhồi máu tim (NMCT), với 261 BN tử vong [35] Tương tự với BMV, TP Hồ Chí Minh, nghiên cứu tầm sốt bệnh ĐTĐ năm 2001 cho thấy tỉ lệ ĐTĐ 3,8% tỉ lệ nội thành tăng gấp 2,5 lần sau năm (6,9% so với 2,5%) Trong tổng số người bị ĐTĐ, có gần 40% phát qua nghiên cứu [19] Việc mắc ĐTĐ khiến cho BN, mà đặc biệt đối tượng có BMV rơi vào nhóm yếu tố nguy (YTNC) cao bị biến cố tim mạch ĐTĐ NCT đa số típ 2, rối loạn chuyển hoá đặc trưng ởi tình trạng tăng đường huyết, chủ yếu kết hợp đề kháng insulin khiếm khuyết insulin với nhiều mức độ khác Tình trạng tăng đường huyết kéo dài ảnh hưởng đến chức tế bào bê ta tuỵ làm nặng thêm tình trạng đề kháng insulin trước xuất ĐTĐ típ thật Ở giai đoạn can thiệp, dự phòng phương pháp dinh dưỡng tiết chế, điều chỉnh lối sống, điều trị tối ưu nguyên nhân dẫn đến tăng kháng insulin từ làm chậm xuất diễn tiến ĐTĐ típ Chúng tơi đặt vấn đề nhóm dân số NCT có BMV liên quan với tình trạng xem chế dẫn đến bệnh ĐTĐ típ 2, tình trạng tăng kháng insulin Từ đó, với mối liên quan tìm thấy được, hy vọng có định hướng thực hành lâm sàng nhằm điều trị dự phòng từ giai đoạn sớm với hy vọng làm chậm hay ngăn chặn xuất ĐTĐ típ 2, góp phần làm giảm tỉ lệ ĐTĐ típ [15] tương lai, xa giảm nguy iến cố tim mạch BN BMV cao tuổi Trên giới Việt Nam có khơng cơng trình nghiên cứu kháng insulin BN ị ĐTĐ típ 2, nghiên cứu tình trạng NCT có YTNC tim mạch thật chưa có nhiều cần thêm nhiều liệu thống kê để có nhìn tổng qt Đó lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ hảo sát tình trạng kháng insulin bệnh nhân bệnh mạch vành cao tuổi không mắc bệnh Đái tháo đường típ Bệnh viện Thống Nhất” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình trạng tăng kháng insulin bệnh nhân bệnh mạch vành cao tuổi không đái tháo đường Bệnh viện Thống Nhất Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ tăng kháng insulin BN Bệnh mạch vành cao tuổi không ĐTĐ Xác định yếu tố liên quan với tình trạng tăng kháng insulin BN Bệnh mạch vành cao tuổi không ĐTĐ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu:gồm nhóm - Nhóm nghiên cứu: Tất BN ≥ 60 tuổi, chẩn đốn mắc bệnh mạch vành, khơng mắc bệnh ĐTĐ điều trị nội trú khoa tim mạch cấp cứu can thiệp BV Thống Nhất từ 01/06/2014 đến 30/06/2016 - Nhóm tham chiếu: để xác định số HOMA chuẩn cộng đồng:các cán bộ, công nhân viên khỏe mạnh bệnh viện Thống Nhất từ 20 - 40 tuổi tính đến thời điểm nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh:bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, chẩn đoán mắc bệnh mạch vành dựa vào kết chụp DSA mạch vành, có tiền sử nhồi máu tim, có tiền sử nong đặt stent, bắc cầu mạch vành trước đây, xác định không mắc đái tháo đường thời điểm nghiên cứu dựa vào yếu tố chưa chẩn đoán hay điều trị đái tháo đường, có số đường huyết đói < 7mmol/L A1c < 6,5% Tiêu chuẩn loại trừ: mắc bệnh lý: suy tim, suy gan, suy thận nặng, suy kiệt nặng, mắc ệnh ác tính; khơng ệnh cảnh cấp tính nhiễm khuẩn huyết, mê chuyển hóa hay nguyên nhân khác ví dụ sử dụng số thuốc ảnh hưởng đến chức tế β, độ nhạy insulin corticoid, ệnh nhân mắc ệnh to đầu chi, Cushing thuốc, cường giáp Phƣơng pháp nghiên cứu  Cắt ngang mô tả  Số lượng bệnh nhân: 330 bệnh nhân  Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện  Phương pháp thu thập số liệu: bảng thu thập số liệu  Xử lý số liệu phần mềm SPSS 22.0  Tiến hành nghiên cứu: Giá trị chuẩn số kháng insulin HOMA – IR (HOMA: homeostasis model assessment - IR: insulin resistance) dựa vào định nghĩa tổ chức y tế giới 1998 điểm cắt tứ phân vị cao tập hợp giá trị OMA IR, xác định từ nhóm cá thể chuẩn 117 người độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi, khoẻ mạnh chọn từ cán công nhân viên BV Thống Nhất, Được kiểm tra sức khỏe định kỳ, tổng quát với kết sức khỏe loại I Chỉ số HOMA - IR tính theo cơng thức Đối tượng nghiên cứu Các đối tượng thuộc nhóm nghiên cứu nhóm tham chiếu thực lấy số nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới, đo số chiều cao, cân nặng, vịng bụng, vịng mơng, huyết áp (đo ệnh sử), đường huyết máu lúc đói, A1c, cholesterol máu, Tryglycerid máu, HDL-cholesterol máu, LDL-cholesterol máu, tình trạng rối loạn lipid máu (bệnh sử) Từ kết có thực tính số HOMA-IR để từ tính tỉ lệ tăng kháng insulin nhóm nghiên cứu tìm mối liên quan số yếu tố nguy với tình trạng tăng kháng insulin nhóm nghiên cứu Để đảm ảo tính xác, m i ệnh nhân với tình trạng ệnh cụ thể chọn lần suốt thời gian nghiên cứu KẾT QUẢ Nhóm nghiên cứu gồm 330 bệnh nhân với 63% nam 37% nữ, độ tuổi trung ình 70,81 ± 6,63, đó, 80 tuổi chiếm 11,8% Giá trị có từ xác định điểm cắt tứ phân vị cao giá trị HOMA IR nhóm tham chiếu HOMA-IR 75 = 2,2 Chỉ số HOMA IR Nhóm NC (N = 330) Nhóm TC (N =117) Trung bình 2,23±1,55 1,54 ± 1,07 Tứ phân vị 75 2,2 Trung vị 2,49 1,8 Tăng kháng insulin 168 (50,9%) 29 (25%) hông tăng kháng 162 (49,1%) 88 (75%) Bảng 1: giá trị HOMA - IR nhóm nghiên cứu nhóm tham chiếu So sánh HOMA – IR cá thể nhóm NCT, chúng tơi xác định tình trạng kháng insulin cá thể Cụ thể là, tỉ lệ đối tượng có tình trạng tăng kháng insulin nhóm nghiên cứu 50,9% hơng tăng kháng P (N/%) Nhóm tuổi 168 (100,0) 162 (100,0) 60 – 60 80 (47,6) 65 (40,1) > 0,05 70 – 79 70 (41,7) 76 (46,9) > 80 18(10,7) 21 (13) Nam 98 (47,12) 110 (52,88) > 0,05 Nữ 70 (57,38) 52 (42,62) Bảng 2: Mối liên quan tình trạng tăng kháng insulin với tuổi - giới Yếu tố Tăng kháng (N/%) Trong nghiên cứu chúng tôi, khác biệt tăng kháng insulin theo phân lớp tuổi giới tính khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điều cho thấy, bệnh nhân cao tuổi cần tầm sốt tình trạng tăng kháng insulin đối tượng độ tuổi hay giới hi đánh giá mối tương quan yếu tố nguy với tình trạng tăng kháng insulin, kết cho thấy có mối liên quan chặt chẽ tình trạng tăng kháng insulin tình trạng BP éo ụng, theo đó, BP làm tăng nguy tăng kháng insulin gấp 7,4 lần béo bụng làm tăng nguy tăng kháng insulin 2,49 lần Đặc tính Tăng OMA IR p OR Có Khơng (N = 168) (N = 162) THA Có 146 128 0,136 Khơng 22 34 RLLP chung Có 122 106 0,002 2,3 Khơng 46 56 (1,35 – 3,85) Béo phì Có 81 18 0,00 7,40 Không 87 144 (3,82 – 8,62) W R tăng Có 106 66 0,00 2,49 Khơng 62 96 (1,6 – 3,87) Tăng Cholesterol Có 50 51 0,811 Khơng 118 111 Tăng Có 85 58 0,008 1,83 Triglyceride Khơng 83 104 (1,18 – 2,86) Giảm HDL – Có 20 22 0,742 cholesterol Không 148 140 Tăng LDL - Có 39 129 0,171 Cholesterol Khơng 49 113 Bảng 3: Mối liên quan tình trạng tăng kháng insulin với yếu tố nguy BÀN LUẬN Mối liên quan tình trạng BP ĐTĐ típ nhận thấy từ nhiều thập kỷ nay, yếu tố cho mối liên quan tình trạng đề kháng insulin Hiện nay, tình trạng kháng insulin trở thành vấn đề quan tâm có tính thời cơng trình nghiên cứu vai trị mấu chốt vòng xoắn bệnh lý ĐTĐ, BP, T A, RLLP máu, ệnh lý tim mạch, đột quỵ não [Error! Reference source not found.] Một số nghiên cứu giới Việt Nam năm gần sử dụng HOMA - IR để xác định tình trạng kháng insulin đối tượng nghiên cứu tác giả Hoàng Mạnh [Error! Reference source not found.], Nguyễn Văn Quýnh [Error! Reference source not found.], Bonora E.[Error! Reference source not found.] Tuy nhiên giá trị HOMA - IR nhóm tham chiếu nhóm nghiên cứu nghiên cứu khác với nghiên cứu chúng tơi Tác giả Nhóm TC Nhóm NC N HOMA-IR N HOMA-IR Bonora E 26 2,06 ± 0,14 11 5,98 ± 0,48 Nguyễn Văn Quýnh] 30 1,08 ± 0,38 153 3,32 ± 2,83 Hoàng Mạnh 60 1,38 ± 0,90 300 2,26 ± 2,01 Chúng 117 1,54 ± 1,07 555 2,14 ± 1,64 Bảng Chỉ số HOMA-IR số nghiên cứu Không thế, so sánh với tác giả Hồng Mạnh nghiên cứu có số HOMA - IR thể xem gần tương đồng với nghiên cứu chúng tơi, tỉ lệ tăng kháng insulin OMA IR 33,3% [Error! Reference source not found.] Tỷ lệ kháng insulin nghiên cứu cao nghiên cứu Hồng Mạnh Hồng Mạnh nghiên cứu nhóm NCT nói chung, cịn chúng tơi nghiên cứu nhóm NCT BMV có yếu tố nguy đái tháo đường Trong hội nghị Hội Bác sỹ nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AAC) 2002 có đề cập đến tình trạng kháng insulin nghiên cứu The San Antonio Heart Study [Error! Reference source not found.] mẫu nghiên cứu cắt ngang gồm 3000 người cho thấy có liên quan tuyến tính nồng độ insulin máu lúc đói khối mỡ thể Ở người BP có nguy kháng insulin tăng gấp lần Anoop Misra Naval K Wikram (2002) [Error! Reference source not found.] nghiên cứu nhóm người Ấn Độ BP yếu tố quan trọng dẫn đến tình trạng kháng insulin, tăng 1/3 lần so với cân nặng lý tưởng làm giảm đến 40% hoạt động insulin Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu tác giả khác Hoàng Mạnh [Error! Reference source not found.] Nguyễn Văn Quýnh [Error! Reference source not found.] tăng tỷ lệ kháng insulin tăng WHR so với nhóm khơng tăng W R có ý nghĩa thống kê Chỉ số Triglycerid tăng chủ yếu chế độ dư thừa tinh bột, carbonhydrat, từ đó, Triglycerid tạo nhiều máu tình trạng rối loạn thường gặp BN ĐTĐ Tình trạng rối loạn dung nạp glucose xem áo động cho nguy mắc ĐTĐ cao tương lai hi tình trạng tăng kháng insulin xảy lại đóng vai trị ngun nhân gây tăng glucose máu Từ tăng lượt acid éo đổ gan làm gia tăng tổng hợp VLDLcholesterol lipoprotein có chứa apolipoprotein B insulin đồng thời BN tăng glucose máu có khiếm khuyết thải VLDL – cholesterol hoạt tính men lipoprotein lipase hepatic lipase giảm BN tăng kháng insulin hậu dẫn đến tình trạng RLLP máu Và thế, vòng xoắn bệnh lý, RLLP máu – tăng kháng insulin – tăng glucose máu ngày làm tăng nặng thêm lẫn BN Trong năm trở lại, có số nghiên cứu cơng ố thực sử dụng HOMA – IR để đánh giá giá trị tiên đoán mắc bệnh mạch vành nguy diễn tiến đái tháo đường Cụ thể là: Tác giả Gayoso-Diz 2013 Cỡ mẫu 2459 Chittaranjan SY 2015 357 Bonora 2002 1326 Jorgen Jeppesen E 2493 Đối tƣợng NC Người lớn nhiên đồng Kết đạt đƣợc ngẫu Tìm điểm cắt tiên đốn cộng OMA IR để đánh giá BN nguy cao tim mạch chuyển hoá Trẻ em 8t (đồn hệ OMA IR tăng có liên quan tiến cứu đến 21 tuổi) nguy BMV  cần can thiệp kiểm soát để giảm tần suất bệnh tim mạch BN ĐTĐ HOMA IR yếu tố tiên đoán độc lập bệnh mạch vành BN đái tháo đường Bệnh nhân khơng có HOMA IR yếu tố tiên đoán BMV ngẫu nhiên độc lập BMV BN ĐTĐ Tác giả Cỡ mẫu Đối tƣợng NC Kết đạt đƣợc [2007 cộng đồng Bảng Các NC giá trị OMA IR tiên đoán BMV Bên cạnh có số nghiên cứu khác đánh giá giá trị HOMA IR việc kiểm sốt bệnh ĐTĐ nhằm phịng ngừa bệnh lý tim mạch như: Purohit A ,2015 Đối tƣợng nghiên cứu 19 BN ĐTĐ kiểm soát đường huyết điều trị insulin 50 – NC BN ĐTĐ bệnh chứng phát Morimoto A 2015 2209 – NC đoàn hệ Barseem NA ,2015 60 Kumru P,2016 333 Tác giả Okita K.,2013 Cỡ mẫu BN không ĐTĐ Kết đạt đƣợc HOMA IR công cụ đánh giá hiệu độ nhạy insulin BN ĐTĐ OMA IR cao Bn ĐTĐ Tăng OMA IR có liên quan mạnh với việc bị ĐTĐ Trẻ em trẻ vị OMA IR phương tiên thành niên dự áo đáng tin cậy cho ĐTĐ trẻ vị thành niên béo phì cơng cụ phịng ngừa theo dõi điều trị hiệu Thai phụ nguy Yếu tố tiên lượng độc lập thấp với nguy ĐTĐ thai kì Bảng Các NC giá trị OMA IR tiên đoán mắc ĐTĐ Như vậy, biết đến từ năm 1985, HOMA IR chưa thật sử dụng lâm sàng để đánh giá hiệu điều trị Cho đến gần đây, y học phòng ngừa ngày trọng đặc biệt dự phòng ĐTĐ iến cố tim mạch bao gồm bệnh lý tim mạch mạn tính cấp tính (NMCT, đột quỵ) đường máu đói ngày chứng tỏ giá trị dự báo khơng cao HOMA IR bắt đầu quan tâm ước đầu đưa vào sử dụng lâm sàng giá trị tiên lượng có qua nghiên cứu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 198 bệnh nhân suy tim khoa nội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10 năm 2016 đến tháng năm 2017 Chúng rút số kết luận sau: - Tỷ lệ suy giảm nhận thức bệnh nhân suy tim 59,6% Bệnh nhân suy tim bị suy giảm nhận thức đa số mức độ nhẹ (74,6%) - Các yếu tố ảnh hưởng đến chức nhận thức nghiên cứu là:  Tuổi: nguy suy giảm nhận thức tăng theo tuổi  Tình trạng nhân: bệnh nhân sống chung vợ chồng bị suy giảm nhận thức bệnh nhân độc thân, ly góa bụa  Phân suất tống máu thất trái giảm (< 40%) làm tăng nguy suy giảm nhận thức - Bệnh nhân suy giảm nhận thức tăng tỷ lệ tái nhập viện tử vong 30 ngày HẠN CHẾ Qua thời gian thực đề tài, nhận thấy hạn chế nghiên cứu chúng tơi cỡ mẫu cịn nhỏ nên khơng khảo sát ảnh hưởng số yếu tố lên tình trạng nhận thức như: tình trạng sống tại, éo phì, rung nhĩ, nồng độ BNP KIẾN NGHỊ Thực tốt chương trình tầm sốt phát suy giảm nhận thức bệnh nhân suy tim đặc biệt bệnh nhân suy tim cao tuổi Kiểm soát chặc chẽ yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mãn, bệnh mạch vành, phòng ngừa thiếu máu  ... hảo sát tình trạng kháng insulin bệnh nhân bệnh mạch vành cao tuổi khơng mắc bệnh Đái tháo đường típ Bệnh viện Thống Nhất” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình trạng tăng kháng. .. tương lai cao Trong đó, tăng đề kháng insulin coi chế gây bệnh đái tháo đường týp ngày tăng cao người cao tuổi Việc phát tình trạng tăng kháng insulin bệnh nhân bệnh mạch vành cao tuổi Việt Nam... tăng kháng insulin bệnh nhân bệnh mạch vành cao tuổi không đái tháo đường Bệnh viện Thống Nhất Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ tăng kháng insulin BN Bệnh mạch vành cao tuổi không ĐTĐ Xác định