kết cục thai kỳ ở thai suy dinh dƣỡng từ 34 tuần nhập viện tại bệnh viện hùng vƣơng

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG KẾT CỤC THAI KỲ Ở THAI SUY DINH DƢỠNG TỪ 34 TUẦN NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƢƠNG Mã số: 60720131 Chủ nhiệm đề tài: ThS Bs LÊ THỊ KIỀU TRANG PGs Ts Bs HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG Tp Hồ Chí Minh, tháng 04 năm 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BB Buôn bán BCTC Bề cao tử cung BĐTTCG Biểu đồ tim thai gò BPV Bách phân vị BVCK Bệnh viện chuyên khoa CD Chuyển CDTK Chấm dứt thai kì CNLS Cân nặng lúc sinh CS Cộng CTC Cổ tử cung ĐMR Động mạch rốn ĐMNG ĐTĐ KPCD Động mạch não Đái tháo đường Khởi phát chuyển KTC Khoảng tin cậy MLT Mổ lấy thai n Tổng số trường hợp NST Nhiễm sắc thể SHH Suy hô hấp TCN Tam cá nguyệt TCTTTTC Thai chậm tăng trưởng tử cung THA Tăng huyết áp TNCSVT Thai nhẹ cân so với tuổi TSG Tiền sản giật VMC Vết mổ cũ ULCT Ước lượng cân thai TIẾNG ANH AC Abdominal circumference ACOG American College of Obstetric & Gynecology ADA American Diabetes Association AFI Amniotic fluid index AGA Appropriate for gestational age BMI Body Mass Index BPD Biparietal diameter CI Confidence Interval CPR Cerebroplacental ratio CTG Cardiotocography CRL Crown lump length EFW Estimated fetal weight FRG Fetal Growth Restriction FL HC ISUOG Femur length Head circumference International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology IUGR Intrauterine growth restriction LBW Low birth weight MVP Maximum vertical pocket NICU Neonatal intensive care unit NST Nonstresstest OR PI RCOG RI Odds Ratio Pulsatility Index Royal College of Obstetric & Gynecologists Resistance Índex RR Relative Risk SOGC Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada S/D Systolic/ Diastolic ratio SGA Small for gestational age WHO World Health Organization DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Abdominal circumference Chu vi vòng bụng Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ American College of Obstetric & Gynecology Amniotic fluid index Chỉ số ối Appropriate for gestational age Trẻ có cân nặng tương xứng tuổi thai Biparietal diameter Đường kính lưỡng đỉnh Body Mass Index Chỉ số khối thể Brain – Sparing Tái phân bố tuần hoàn não Confidence Interval Khoảng tin cậy Cerebroplacental ratio Tỉ số não – Cardiotocography Biểu đồ tim thai gò Crown lump length Chiều dài đầu mông Estimated fetal weight Ước lượng cân thai Femur length Chiều dài xương đùi Fetal Growth Restriction Thai chậm tăng trưởng tử cung International Society of Obstetrics and Gynecology Ultrasound in Hiệp hội siêu âm Sản phụ khoa Thế giới Low birth weight Thai nhẹ cân Maximum vertical pocket Độ sâu xoang ối lớn Neonatal intensive care unit Đơn vị săn sóc tích cực sơ sinh Tỉ số chênh Odds Ratio Pulsatility Index Chỉ số xung Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada Hiệp hội Sản phụ khoa Canada Resistance Index Chỉ số kháng trở Royal College of Obstetric & Gynecologists Hiệp hội Sản phụ khoa Anh Systolic/ Diastolic ratio Tỉ số sóng tâm thu/ tâm trương Small for gestational age Thai nhẹ cân so với tuổi World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Định nghĩa TCTTTTC TNCSVT hiệp hội giới Bảng 1.2 So sánh thai chậm tăng trưởng cân xứng không cân xứng Bảng 1.3 Nguyên nhân TCTTTTC Bảng 1.4 Bệnh tật tử vong liên quan đến TCTTTTC 12 Bảng 1.5 Tóm tắt kết nghiên cứu Byun 25 Bảng 2.1 Bảng điểm Apgar 43 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học đối tượng tham gia nghiên cứu 45 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sản khoa đối tượng tham gia nghiên cứu 46 Bảng 3.3 Đặc điểm thể trạng mẹ khám thai lần 47 Bảng 3.4 Các yếu tố liên quan đến chẩn đốn TCTTTTC thai kì 48 Bảng 3.5 Kết cục thai kì liên quan đến mẹ 50 Bảng 3.6 Các yếu tố kết cục thai kì liên quan đến 52 Bảng 3.7 Liên quan thời điểm phát TCTTTTC biến số 54 Bảng 3.8 Phân tích hồi quy đa biến 56 Bảng 4.1 Tuổi mẹ nghiên cứu 61 Bảng 4.2 Tuổi thai (tuần) lúc sinh nghiên cứu 69 Bảng 4.3 Cân nặng lúc sinh (tính gram) 72 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tỉ lệ mổ lấy thai 51 Biểu đồ 3.2 Cân nặng lúc sinh 51 Biểu đồ 3.3 Phân bố lí nhập khoa nhi 53 DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ HÌNH Hình 1.1 Các biến chứng chu sinh TCTTTTC 11 Hình 1.2 Phổ Doppler động mạch rốn 17 Hình 1.3 Phổ Doppler động mạch não 18 Hình 1.4 Các dạng Doppler ống tĩnh mạch 19 SƠ ĐỒ Sơ đồ tổ chức khoa Sản bệnh 29 Lưu đồ thực nghiên cứu 35 70 4.2.6 Tiền sản khoa Trong nghiên cứu số thai phụ mang thai lần đầu chiếm tỉ lệ cao (65,16%) Kết tương đồng với nghiên cứu tác Ngơ Thị Bình Lụa [5] với tỉ lệ so 72% tác giả D.Oros (2011) thực 171 thai phụ có TNCSVT, kết cho thấy so chiếm tỉ lệ 69% (118 thai phụ) [60] Tiền thai lưu, sinh trẻ nhẹ cân lần mang thai trước có liên quan đến kết cục sinh trẻ nhẹ cân lần [65] Nghiên cứu ghi nhận tiền thai lưu trước chiếm tỉ lệ 7,74%, 12 trường hợp thai phụ sinh nhẹ cân so với tuổi thai tiền TCTTTTTC lần mang thai trước chiếm tỉ lệ 7,1% Số liệu nghiên cứu cao tác giả Triunfo có 2,5% tiền thai lưu tiền TCTTTTC [77] Có khác biệt có lẽ tác giả thực nghiên cứu Tây Ban Nha, đất nước phát triển kinh tế, việc chăm sóc sức khỏe sinh sản thực tốt, tỉ lệ thai phụ có TCTTTTC thai lưu thấp 4.3 KẾT CỤC THAI KÌ 4.3.1.Kết cục thai kì liên quan đến mẹ 4.4.1.1 Tuổi thai lúc sinh Tuổi thai trung bình lúc sinh nghiên cứu 37,16 + 1,26 tuần, tuổi thai nhỏ 34 tuần, tuổi thai lớn 40 tuần ngày Kết tương đồng với tác giả Ngơ Thị Bình Lụa (2013) Thạch Thảo Đan Thanh (2017), Oros (2011) Unterscheider (2013) Điều có lẽ tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu chúng tơi tương đối giống trường hợp có siêu âm ULCT nhỏ BPV thứ 10 Bảng 4.2 Tuổi thai (tuần) lúc sinh nghiên cứu Tác giả Odibo (2004) [59] Tuổi thai (tuần) 35,6 ± 3,6 71 Oros (2011) [60] Unterscheider (2013) [79] 38,7 ± 1,7 37,8 ± Ngơ Thị Bình Lụa (2013) [5] 37,76 ± 1,2 Thạch Thảo Đan Thanh (2017) [9] 37,28 ± 3,24 Chúng 37,16 ± 1,26 Trong nghiên cứu tác giả Odibo (2005) khảo sát 183 trường hợp TCTTTTC, tuổi thai lúc sinh trung bình 35,6 + 3,6 tuần thấp kết chúng tôi; Nguyên nhân tác giả Odibo chọn mẫu tất trường hợp TCTTTTC không giới hạn tuổi thai, cịn nghiên cứu chúng tơi nhận trường hợp TCTTTTC có tuổi thai từ 34 tuần trở lên TCTTTTC có liên quan đến việc làm tăng tỉ lệ trẻ sinh non Trong nghiên cứu tuổi thai lúc sinh từ 34 tuần đến 36 tuần ngày 32,26%, tuổi thai đủ trưởng thành (≥ 37 tuần) 67,74% Như vậy, tỉ lệ sinh non trước 37 tuần cao nghiên cứu tác giả Ngơ Thị Bình Lụa (2013) 21,73% Điều giải thích tiêu chuẩn chọn mẫu kích thước cỡ mẫu khác 4.4.1.2 Phƣơng pháp sinh Trong nghiên cứu có 75 trường hợp cần khởi phát chuyển dạ, chiếm tỉ lệ 48,39%, nguyên nhân cần chấm dứt thai kì định sản khoa TSG nặng, thiểu ối CDTK thai đủ tuổi trưởng thành (≥ 37 tuần) theo phác đồ bệnh viện Các trường hợp cịn lại có định mổ lấy thai vào chuyển tự nhiên Các biện pháp KPCD nghiên cứu bao gồm lóc ối, đặt lamina phương pháp sử dụng nhiều đặt túi nước vào kênh CTC dùng oxytocin Tỉ lệ mổ lấy thai nghiên cứu chúng tơi cao 60,65%, có 39,35% sinh ngả âm đạo (61/155 trường hợp), có ca sinh giúp Nếu so sánh với kết tác giả Ngơ Thị Bình Lụa (2013) xu hướng tỉ lệ MLT 72 quần thể TCTTTTC bệnh viện Hùng Vương không thay đổi nhiều (59% so với 60,65%) Ngoài kết tương đồng với tác giả Young (2008) với tỉ lệ MLT đến 69,7% [22] Như biết TCTTTTC thai kì nguy cao, có giảm chức vận chuyển oxy bệnh lí mẹ tổn thương bánh nhau, nguy tim thai bị đe dọa trước CD cao thai nhi bình thường Vì vây số liệu nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ TCTTTTC mổ cấp cứu đe dọa sức khỏe thai cao 53,19% bao gồm suy tuần hoàn thai, Stress-test dương tính suy thai cấp CD Tỉ lệ MTL nghiên cứu cao tác giả Oros (2011) Cruz – Martinez (2011) (35,1% 37,6%) Lí giải khác biệt xu hướng MLT năm gần ngày tăng [21] phân bố mặt bệnh có định MLT nơi khác Cụ thể nghiên cứu số 94 trường hợp mổ lấy thai có 36 trường hợp mổ lấy thai chủ động (38,3%), mổ ngơi bất thường cao chiếm 10,64% (10/ 94 trường hợp), ca KPCD thất bại (9,57%), trường hợp mổ tiền đạo (3,19%), VMC có trường hợp Trong đặc biệt tỉ lệ mổ chủ động bất thường dây rốn dây rốn bám màng/ mép cao đến 11,7% (11/94 trường hợp), tỉ lệ có khác biệt rõ với với kết tác giả Ngơ Thị Bình Lụa(2013) 3,7% Với trường hợp động mạch rốn, tỉ lệ tử vong chu sinh báo cáo lên đến – 20% [42], [88] , nguyên nhân bao gồm thai có dị tật bẩm sinh nặng khiếm khuyết nhiễm sắc thể (hơn 20% báo cáo có liên quan dị tật thai nhi) [74] Hai phần ba số ca tử vong xảy trước sinh Nếu khơng có bất thường thai nhi, người ta thấy ĐMR có liên quan đến tăng tỉ lệ TCTTTTC giảm kích thước bánh [56], [88] Dây rốn bám mép/ dây rốn bám màng có liên quan đến trẻ nhẹ cân, sinh non, tim thai suy CD xuất huyết mạch máu bị xé rách màng bị vỡ sơ sinh [57] [33], [43] , tổn thương não thiếu oxy trẻ Do việc mổ lấy thai chủ động xem xét để tránh suy thai 73 mạch máu vỡ vào CD [40] Những năm gần đây, việc khảo sát vị trí cắm dây rốn siêu âm chiều thực bệnh viện Hùng Vương, nên tăng khả phát dây rốn bám màng, tăng cường khảo sát tăng trưởng thai nhi vào tam cá nguyệt cuối làm tăng tỉ lệ phát TCTTTTC làm tăng tỉ lệ MLT chủ động trước vào CD 4.3.2 Kết cục thai kì liên quan đến 4.4.2.1 Cân nặng lúc sinh Trong nghiên cứu chúng tôi, cân nặng trung bình lúc sinh 2205,29 + 302,69 gram Cân nặng thấp 800 gram, nặng 2800 gram Trong tỉ lệ trẻ nhẹ cân < 2500 gram chiếm đến 80,65% Kết nghiên cứu cao nghiên cứu Odibo (2005) [59] với CNLS trung bình 1770 + 575 gram có lẽ tuổi thai trung bình nghiên cứu Odibo thấp (35,6 tuần so với 37,16 tuần), thai vừa chậm tăng trưởng, vừa non tháng hơn, cân nặng thấp Bảng 4.3 Cân nặng lúc sinh (tính gram) Tác giả Cân nặng lúc sinh (gram) Odibo (2005) [59] 1770 + 575 Cruz – Martinez (2011) [27] 2385 ± 279 Oros (2011) [60] 2433 ± 268 Unterscheider (2013) [79] 2496 + 671 Chúng 2205,29 ± 302,69 Qua bảng 4.3 cho thấy trọng lượng sơ sinh trung bình nghiên cứu thấp tác giả Cruz – Martinez, Oros, Unterscheider tiêu chuẩn nhận vào tác giả đa phần ULCT < BPV 10, cịn chúng tơi thai phụ nhập viện đến 80% có ULCT < BPV3, có lẽ điều nên cân nặng sơ sinh nhẹ 74 4.4.2.2 Điểm số Apgar Về điểm số Apgar sau sinh, chúng tơi ghi nhận có trường hợp Apgar phút nhỏ điểm chiếm tỉ lệ 5,16%, lại Apgar từ điểm trở lên (94,84%) Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm số Apgar sau phút cho thấy tất trường hợp từ điểm trở lên Triunfo CS (2016) không ghi nhận trường hợp Apgar sau sinh phút điểm [77] Điểm số Apgar cung cấp phương pháp chấp nhận thuận tiện cho việc nhận định tình trạng trẻ sau sinh thời điểm phản ứng để hồi sức cần thiết Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến điểm số Apgar, bao gồm thuốc an thần mẹ hay gây tê, dị tật bẩm sinh, tuổi thai, chấn thương Những trẻ sơ sinh non tháng khỏe mạnh khơng có chứng ngạt nhận số điểm thấp non nớt Hầu hết tác giả ghi nhận điểm số Apgar sau sinh phút Tuy nhiên cần lưu ý số Apgar đơn độc coi chứng hay hệ ngạt, khơng dự đốn tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh hay hậu thần kinh [14] 4.4.2.3 Giới tính Tỉ lệ bé gái nghiên cứu 55,48% cao bé trai 44,51% Kết tương đồng với tác giả Thạch Thảo Đan Thanh (2016) với số trẻ gái 71/144 trường hợp chiếm tỉ lệ 52,48% [9] , Seyam (2002) 54% (54/100 trường hợp) [71] Yan Zhao(2014) 52,4% (22/42 trường hợp) [85] Tương tự nghiên cứu chúng tơi, nhiều tác giả trước tìm thấy thai nhi bé gái có nguy bị TCTTTTC hơn, yếu tố nguy độc lập với TCTTTTC, nguyên nhân chưa biết rõ [46], [72], [81] Nhưng có vài lập luận cho yếu tố giới tính có liên quan đến khác đáp ứng với môi trường yếu tố nguy sản khoa TCTTTTC [74] Mặc dù tần suất bị TCTTTTC xảy bé gái nhiều kết cục xấu tăng nguy sinh non, sinh giúp, mổ lấy thai 75 đặc biệt mổ cấp cứu sức khỏe thai đe dọa lại xảy ưu trẻ trai mà người ta chưa hiểu rõ chế [55] Trong nghiên cứu tỉ lệ MLT đe dọa sức khỏe thai bé trai cao hẳn bé gái (43,48% so với 23,26%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,008 với phép kiểm Chi bình phương, OR = 2,53; KTC 95% [1,20 – 5,38] 4.4.2.4 Tỉ lệ thai lƣu, sống sau sinh sống chu sinh Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp bị thai lưu trình theo dõi không ghi nhận trường hợp tử vong chu sinh vòng tháng đầu sau sinh Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Ngô Thị Bình Lụa [5] Tuy nhiên trường hợp thai lưu bị bỏ sót trường hợp sinh nơi khác có dấu CD nên nhập trực tiếp vào phịng sinh mà chúng tơi khơng biết 4.4.2.5 Tình trạng nhập khoa nhi Số trường hợp trẻ cần phải nhập khoa nhi 51 trẻ chiếm tỉ lệ 32,9% Nguyên nhân chủ yếu trường hợp vàng da, suy hô hấp, non tháng, nhẹ cân nhiễm trùng sơ sinh Có 10 trường hợp nhập khoa săn sóc tích cực (NICU) chiếm tỉ lệ 6,45% tổng số trường hợp nghiên cứu Tỉ lệ tương đồng với nghiên cứu Oros (2011) 8/171 trường hợp (chiếm tỉ lệ 4,7%) [60] Vì dân số chọn mẫu chúng tơi sau 34 tuần nên tình trạng trẻ sơ sinh tốt nhập NICU nghiên cứu trước Trong kết tác giả Unterscheider (2013) [79] 28% Seyam (2002) 22% (11/100 trường hợp) [71] Sự khác biệt tiêu chuẩn chọn mẫu khiến tuổi thai trung bình lúc sinh cao tác giả trên, nên tỉ lệ trẻ sinh non tháng phải gửi dưỡng nhi thấp Thời gian nhập khoa nhi nghiên cứu chúng tơi trung bình khoảng 9,54 ngày ± 9,7 ngày, khoảng trung vị ngày, khoảng tứ vị từ -10 ngày Do định nhập khoa nhi vàng da, nhẹ cân, non tháng, nên thời gian nhập khoa nhi chúng 76 không dài, trẻ nhập để chiếu đèn hỗ trợ dinh dưỡng, khoảng 50% nhập vòng tuần, khoảng 75% nhập khoa nhi vòng 10 ngày, đa phần trường hợp trẻ suy hô hấp nhập khoa nhi với thời gian lâu bệnh lí nêu Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có trường hợp nhập > 20 ngày có nhiễm trùng sơ sinh, trường hợp nằm khoa nhi 35 ngày lúc sinh trẻ nhẹ cân (800 gram) nên trẻ hỗ trợ dinh dưỡng chế độ Kangoroo đến cân nặng đạt > 1000gr xuất viện Một trường hợp nằm lại lâu 60 ngày bé có kèm biến chứng rối loạn đông máu nên chuyển viện bệnh viện Nhi đồng tiếp tục điều trị Tỉ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp (SHH) tổng số trường hợp TCTTTTC 9,68% (15/155 trường hợp) Kết thấp tác giả Odibo [59] có lẽ tiêu chuẩn chọn mẫu khác nên tuổi thai lúc sinh tác giả thấp hơn, mà tăng tỉ lệ trẻ SHH Các trường hợp trẻ SHH đa phần hỗ trợ thơng khí oxy canule, thơng khí áp lực dương Có TH khơng đáp ứng với thơng khí áp lực dương đặt nội khí quản thở máy TCTTTC thuộc nhóm thai kì nguy cao, nguy CDTK sớm định y khoa mẹ bé cao, dẫn đến việc tăng tỉ lệ sinh non Nghiên cứu thực với TCTTTTC từ 34 tuần, đối tượng chúng tơi đa phần trẻ sinh non muộn đủ tháng Sinh non muộn định nghĩa trẻ sinh từ 34 0/7 tuần đến 36 6/7 tuần [31] Trong thập niên vừa qua, có vài nghiên cứu đồn hệ cho thấy có mối liên quan hội chứng SHH với tuổi thai lúc sinh, tần suất trẻ bị hội chứng suy hơ hấp nhóm sinh non muộn cao trẻ đủ tháng [49], [51] Vì để giảm tỉ lệ SHH, có nhiều nghiên cứu thực thấy hiệu liệu pháp Corticoid trước sinh trường hợp sinh non Theo 14 nghiên cứu phân tích Cochrance 4000 trẻ kết luận Corticoid làm giảm hội chứng suy hô hấp (OR = 0,36, KTC 95% [0,27 – 0,48]) [26] Tuy nhiên tổng quan tác giả Torrance (2009) không ủng hộ việc dùng Coritiod trước sinh nhóm TCTTTTC [76] Kết từ phân tích tổng hợp tác giả khơng cho thấy có giảm tỉ lệ SHH nhóm TCTTTTC có điều trị Corticoid trước sinh Hiện giới 77 chưa có nghiên cứu thực nghiệm ngẫu nhiên thực TCTTTTC non tháng để kết luận hiệu thực Corticoid Có giả thiết cho phổi TCTTTTC trưởng thành trẻ non tháng khác môi trường không thuận lợi tử cung tạo thành căng thẳng kích thích tuyến thượng thận thai nhi tiết cortisol nhiều dẫn đến phổi trưởng thành [29] Một nghiên cứu Park (2015) kết luận TCTTTTC yếu tố độc lập làm giảm tỉ lệ SHH (OR = 0,049; KTC 95% [0,009 – 0,259], p < 0,0005) [62] Ngoài theo McTernan TCTTTTC tiếp xúc với glucoticod mẹ nhiều biến đổi gen bảo vệ thai nhi khỏi cortisol mẹ 11– βetahydroxysteroid dehydrogenase (11 βeta–HDS2), dẫn đến giảm cân nặng thai [53] Do việc tiêm Corticoid ngoại sinh khơng mang lại lợi ích Tuy nhiên gần nghiên cứu hồi cứu Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kì cơng bố năm 2016, nghiên cứu thực từ năm 2010 – 2014 tác giả Melamed N CS đánh giá hiệu Cortioid tiêm vòng ngày trước sinh nhóm thai nhẹ cân so với tuổi thai cho thấy có giảm tỉ lệ bệnh suất tử vong chu sinh, giảm có ý nghĩa thở máy với OR = 0,6; KTC 95% [0,39 – 0,91]) tổn thương não (OR = 0,42; KTC 95% [0,22– 0,84]) [54] Vì thấy vấn đề Cortioid đối tượng thai chậm tăng trưởng cịn tranh cãi cần có thêm nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng để kiểm định giả thiết Dù vậy, theo chương trình quản lí khoa Sản bệnh, áp dụng theo khuyến cáo Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ Hoàng Gia Anh [14], [65] , thai phụ nhập viện với chẩn đốn TCTTTTC điều trị dự phịng liệu trình Corticoid từ 24 tuần đến 33 6/7 tuần Đa phần trường hợp điều trị Cortiocid nghiên cứu ca TCTTTTC phát sớm, quản lí khoa chiếm tỉ lệ 77,52% (69/ 89 trường hợp) tiêm Cortioid ca tiêm liệu trình khơng lặp lại 78 4.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA THỜI ĐIỂM PHÁT HIỆN TCTTTTC VÀ CÁC BIẾN SỐ Những nghiên cứu gần cho thấy tăng trưởng chậm chạp thai nhi từ tam cá nguyệt thứ thứ hai tiền đề thai bị suy dinh dưỡng mà làm tăng nguy tăng tỉ lệ tử vong sơ sinh tuổi thai trước 34 tuần [63] Sự phát sớm TCTTTTC làm tăng khả đánh giá sâu sắc thai nhi giúp tạo hội để đưa thai phụ vào chương trình quản lí giúp theo dõi bệnh hiệu Vì loạt siêu âm đánh giá tăng trưởng thai tam cá nguyệt thứ xem hợp lí trường hợp [35] Số liệu nghiên cứu cho thấy việc phát TCTTTTC phát sớm làm tăng khả khám thai đặn lần, với KTC 95% [0,07 – 0,59] p < 0,05 Đa phần trường hợp khám phát bệnh viện chuyên khoa Sản, cụ thể bệnh viện Hùng Vương chiếm tỉ lệ 74,16% có trường hợp thai phụ lựa chọn khám từ đầu bệnh viện, có trường hợp khám thai phịng khám tư siêu âm chiều thấy ULCT có xu hướng giảm nên gửi vào bệnh viện Hùng Vương làm thêm số xét nghiệm chuyên sâu nhằm tìm nguyên nhân Các thai phụ siêu âm Doppler sớm (khoảng 26 tuần) để so sánh với siêu âm trước cho nhập viện diễn tiến nặng hơn, điều trị dự phòng liệu trình Cortioid Đối với trường hợp nhập viện khoa sản bệnh, khoa quản lí hẹn khám ngày khoa tùy theo mức độ chậm tăng trưởng nặng, thai phụ tái khám ngày, tuần, tuần, trường hợp khám thai lần chấm dứt thai kì thai vừa đủ trưởng thành (≥ 37 tuần) có bất thường tim thai hay siêu âm Doppler Như vậy, thấy việc vai trị việc khám tiền thai quan trọng việc phát điều trị trường hợp TCTTTTC, khoa Sản bệnh bệnh viện Hùng Vương có kế hoạch quản lí trường hợp TCTTTTC chương trình khám ngày vừa giảm tải tình trạng nhập viện mức, vừa phần giúp thai phụ hiểu cách đắn quan tâm việc chăm sóc thai nhằm sớm phát kịp thời bất thường thai nhi 79 Hiện giới chưa có phương pháp điều trị cho có hiệu TCTTTTC ngoại trừ việc định đưa thời điểm chấm dứt thai kì thích hợp mà thời điểm lại khác tuỳ tình trạng sức khoẻ thai nhi Vì việc nhận diện sớm TCTTTTC, quản lí tốt thai kì giúp cải thiện kết cục thai kì, giảm thiểu tối đa nguy chu sinh Nghiên cứu cho thấy trường hợp khám thai phòng khám tư làm tăng khả phát thai chậm tăng trưởng tử cung phát muộn gấp 5,02 lần, mối liên quan có ý nghĩa thống kê sau phân tích đa biến với p < 0,005, KTC 95% [2,05 – 12,27] Đối với TCTTTTC phát muộn việc chẩn đoán thách thức, nhiều trường hợp bị bỏ sót khơng để ý đến biểu đồ tăng trưởng siêu âm Những thai phụ lựa chọn khám thai phịng khám tư đa phần lí thuận tiện thời gian địa điểm, q trình khám thai khơng có bất thường q nghiêm trọng, nói trường hợp TCTTTTC phát sớm khám quản lí chặt chẽ bệnh viện từ đầu, có lẽ mà TCTTTTC phát muộn khám phịng khám tư có tỉ lệ có tỉ lệ cao nhóm phát sớm Mẹ nhẹ cân trước mang thai với BMI < 18,5 yếu tố nguy TCTTTTC [65], nhiên chưa thấy nhiều nghiên cứu so sánh yếu tố liên quan đến TCTTTTC phát sớm muộn Chúng tìm thấy nghiên cứu Crovetto CS (2013) cho thấy số khối nhóm TCTTTTC khởi phát sớm 24,1 kg/m2 cao khởi phát muộn 23,8 kg/m2 [25] Tuy nhiên kết nghiên cứu chúng tơi khơng tương thích với tác giả Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy nhóm thai phụ bị thiếu cân trước lúc mang thai làm giảm khả TCTTTTC phát muộn gấp 2,7 lần (1/0,36) với p < 0,05, KTC 95% [0,14 – 0,95] Nhưng có lẽ cần thêm nghiên cứu với thiết kế thích hợp cỡ mẫu đủ lớn để khảo sát vấn đề TCTTTTC phát muộn giảm số lần khám thai ≥ lần gấp 4,76 lần (1/0,21) TCTTTTC phát sau 34 tuần thường gặp nhóm thai phụ khám thai phịng 80 khám tư ngồi bệnh viện chuyên khoa sản TCTTTTC phát sớm quản lí tốt khám thai định kì với lịch khám gần hơn, điều làm số lần khám thai ≥ lần nhóm phát sớm cao nhóm phát muộn 4.6 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Thiết kế loạt ca tiến cứu chưa phải thiết kế đủ mạnh để khảo sát mối liên quan hay hay nhiều yếu tố nguy với bệnh Vì thực nghiên cứu nhằm bước đầu khảo sát kết cục thai kì TCTTTTTC, tạo tiền đề cho nghiên cứu với cỡ mẫu lớn thiết kế nghiên cứu phù hợp Ngày giới nhiều nơi áp dụng biểu đồ tăng trưởng hiệu chỉnh (Customized Growth Chart) cho dân số, mà đặc biệt Anh Tuy nhiên Việt Nam chưa xây dựng biểu đồ tăng trưởng riêng, chẩn đốn TCTTTTC bện viện Hùng Vương dùng siêu âm đo số sinh trắc để ước tính ULCT < BPV 10 theo công thức Hadlock so với tuổi thai khảo sát động học mạch máu bao gồm ĐMR ĐNNG Công thức Hadlock dựa số đo BPD, FL, HC AC Hiệp hội siêu âm Sản phụ khoa giới (ISUOG) đánh giá cho kết gần xác so với công thức khác với sai số khoảng ± 7% tồn thai kì Một điều việc chẩn đoán siêu âm với nhiều bác sĩ khác không tránh khỏi sai lệch đo đạc, hạn chế trình theo dõi đánh giá tình trạng thực thai nhi Trong nghiên cứu chúng tơi có khảo sát kết cục liên quan đến Doppler mạch máu việc tiêm hỗ trợ phổi cho thai nhi trước sinh, nhiên diễn tiến thay đổi Doppler, khoảng cách từ lúc có bất thường đến CDTK, khoảng cách tiêm Corticoid trước sinh chưa khảo sát cụ thể, tương lai cần thêm nghiên cứu vấn đề 81 Ngoài biến chứng TCTTTTC ảnh hưởng đến nhiều năm sau lúc trưởng thành Tuy nhiên nghiên cứu thăm dò kết cục chu sinh gần, cần thêm nghiên cứu đồn hệ để khảo sát thêm đặc điểm thần kinh nhận thức trẻ sinh chẩn đoán TCTTTTC 82 CHƢƠNG 11 CHƢƠNG 12 KẾT LUẬN Trong thời gian từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2017 thu thập 155 thai phụ có TCTTTTC ≥ 34 tuần khoa Sản bệnh khoa Sinh bệnh viện Hùng Vương Từ đó, chúng tơi đưa số kết luận: Kết cục mẹ  Khởi phát chuyển chiếm 48,39%; KTC 95% [40,55 – 56,23]  Mổ lấy thai chiếm tỉ lệ 60,65 %; KTC 95% [52,86 – 68,42], lí mổ cấp cứu đe doạ sức khỏe thai chiếm 53,19%, mổ lấy thai dây rốn bám mép 11,7%; Kết cục thai nhi  Apgar sau phút điểm chiếm 5,16%; KTC 95% [1,64 – 8,69], điểm 94,84%; KTC 95% [91,31 – 98,36]  Apgar sau phút điểm 100%  Cân nặng lúc sinh < 2500gr chiếm 80,65%; KTC 95% [74,35 – 86,93], cân nặng trung bình 2205,29 ± 302,69 gram  Tuổi thai lúc sinh trung bình 37,16 ± 1,26 tuần  Tỉ lệ nhập NICU 6,45%, KTC 95% [2,65 – 10,25]  Trẻ nhập khoa nhi chiếm 32,9 %, KTC 95% [25,60 – 40,20], với tỉ lệ vàng da 31,37%, suy hô hấp 29,41% Thời gian nhập khoa nhi trung bình 9,54 ± 9,7 ngày, ngắn ngày, dài 60 ngày  Tỉ lệ bé sống sau 34 tuần 100% TCTTTTC phát sớm chiếm 57,42%; KTC 95% [49,83 – 65,61]; TCTTTTC phát muộn 42,58%; KTC 95% [34,39 – 50,17] 83 84 CHƢƠNG 13 KIẾN NGHỊ Thai chậm tăng trưởng tử cung thường chịu đựng với chuyển dẫn đến tình trạng mổ lấy thai cao sức khỏe bị đe dọa biểu qua BĐTTCG siêu âm Doppler Tuy nhiên nhiều phương pháp đánh giá sức khỏe thai khác trắc đồ sinh vật lí cổ điển cải tiến, biểu đồ tim thai điện tốn Vì cần thêm nhiều nghiên cứu kết hợp nhiều phương tiện đánh giá sức khỏe thai để đánh giá khách quan phương pháp sinh kết cục thai nhi thêm nghiên cứu với thiết kế phù hợp cỡ mẫu đủ lớn khảo sát thêm kết cục TCTTTTC tuổi thai nhỏ hơn, kết cục chu sinh dài hạn Tăng cường khảo sát số đo sinh trắc học thai nhi khảo sát vị trí dây rốn lúc siêu âm chiều sở có điều kiện nhân lực Có thể khảo sát siêu âm Doppler sớm thấy có tình trạng tăng trưởng thai phát triển chậm Đối với TCTTTTC có tuổi thai từ 34 tuần trở lên cần cân nhắc việc CDTK thai nhi có biểu bất lợi thông qua phương tiện đánh giá sức khỏe thai ... THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG Thông tin chung: - Tên đề tài: KẾT CỤC THAI KỲ Ở THAI SUY DINH DƢỠNG TỪ 34 TUẦN NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƢƠNG - Mã số:... Kết cục thai kì trường hợp TCTTTTC có tuổi thai từ 34 tuần trở thai phụ: khởi phát chuyển dạ, phương pháp sinh, lí mổ lấy thai  Kết cục thai kì trường hợp TCTTTTC có tuổi thai từ 34 tuần trở... Tất thai phụ có chẩn đốn thai chậm tăng trưởng tuổi thai từ 34 tuần trở lên thời gian nghiên cứu 2.2.2 Dân số nghiên cứu Tất thai phụ có chẩn đốn thai chậm tăng trưởng tuổi thai từ 34 tuần trở