Kết cục thai kỳ ở thai phụ đặt vòng nâng cổ tử cung từ 14 32 tuần để dự phòng sinh non tại tại bệnh viện từ dũ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HỒNG NHUNG KẾT CỤC THAI KỲ Ở THAI PHỤ ĐẶT VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG TỪ 14-32 TUẦN ĐỂ DỰ PHÒNG SINH NON TẠI BỆNH VIỆN

Tổng quan sinh non

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2014, sinh non là trẻ được sinh ra từ hết

- Sinh cực non: khi trẻ sinh ra trước 28 tuần tuổi thai.

- Sinh rất non: trẻ sinh ra từ 28 tuần đến 31 tuần 6 ngày tuổi thai.

- Sinh non trung bình: trẻ sinh ra từ 32 tuần đến 33 tuần 6 ngày tuổi thai.

- Sinh non muộn: trẻ sinh ra từ 34 tuần đến 36 tuần 6 ngày.

Theo hướng dẫn quốc gia, sảy thai là sự tống xuất thai và nhau ra khỏi tử cung trước 22 tuần mang thai; sinh non được chẩn đoán từ tuần thai thứ 22 trở đi.

Sinh non là vấn đề sản khoa nghiêm trọng, gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh và thứ hai ở trẻ dưới 5 tuổi, đồng thời để lại nhiều di chứng lâu dài như bại não, bệnh hô hấp, và chậm phát triển Trẻ sinh non có nguy cơ tử vong và mắc các bệnh lý cao hơn trẻ sinh đủ tháng.

Tỷ lệ sinh non ở Đông Nam Á (9,3-13%) đang gia tăng nhanh chóng tại Việt Nam, đặc biệt với sự phát triển của hỗ trợ sinh sản Theo Bộ Y tế (2011), trẻ sinh non chiếm 59% số trẻ tử vong dưới 5 tuổi và 70,4% số trẻ tử vong dưới 1 tuổi.

1.1.2 Yếu tố nguy cơ sinh non [31]

Khoảng 50% các cuộc chuyển dạ sinh non không tìm ra được nguyên nhân Các yếu tố nguy cơ sinh non thường gặp bao gồm:

1.1.2.1 Yếu tố nguy cơ từ mẹ

Mẹ lớn tuổi hoặc mẹ vị thành niên.

Khoảng cách 2 lần sinh ngắn.

Nhiễm trùng trong thai kỳ (nhiễm trùng tiểu, viêm âm đạo, sốt rét, giang mai ).

Dinh dưỡng người mẹ kém hoặc mẹ béo phì.

Thói quen hút thuốc lá, uống rượu, dùng chất gây nghiện, làm việc quá sức. Yếu tố di truyền, chủng tộc.

Cổ tử cung bất toàn.

Dị dạng đường sinh dục, u xơ tử cung.

Bệnh lý mạn tính: cao huyết áp, đái tháo đường, suy tim, suy thận

1.1.2.2 Yếu tố nguy cơ từ thai Đa thai. Đa ối.

Nhau tiền đạo, nhau bong non.

Nhiễm trùng ối, ối vỡ non.

Thai chậm tăng trưởng, thai dị tật.

1.1.3 Chẩn đoán chuyển dạ sinh non [31]

1.1.3.1 Lâm sàng chẩn đoán sinh non

Chẩn đoán chuyển dạ sinh non khi có một trong các dấu hiệu sau:

Có 4 cơn gò tử cung đều đặn trong 20 phút.

Cổ tử cung mở trên 2cm.

Triệu chứng chuyển dạ sinh non bao gồm ra huyết trắng hồng, đau thắt lưng và cảm giác trằn nặng bụng, bên cạnh các dấu hiệu khác.

1.1.3.2 Cận lâm sàng chẩn đoán sinh non

90% sản phụ có triệu chứng nghi ngờ sinh non nhưng không diễn tiến đến sinh non Để giảm chẩn đoán và can thiệp quá mức, siêu âm đo chiều dài cổ tử cung, xét nghiệm Fetal fibronectin và PAMG-1 là ba cận lâm sàng tiên lượng khả năng sinh non hiệu quả nhất hiện nay.

Tổng quan hở eo cổ tử cung

1.2.1 Giải phẫu học tử cung

Tử cung gồm 3 phần: thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung.

Tử cung, cấu tạo chủ yếu từ cơ trơn, có thể tăng trọng lượng lên gấp 20 lần khi mang thai do sự căng dãn và phì đại tế bào cơ.

Eo tử cung, dài khoảng 5mm, là vùng chuyển tiếp giữa thân và cổ tử cung, đánh dấu sự thay đổi biểu mô từ nội mạc tử cung sang biểu mô cổ tử cung Trong thai kỳ, đặc biệt những tháng cuối, eo tử cung giãn thành đoạn dưới tử cung, có hai lớp cơ (dọc ngoài, vòng trong) phủ phúc mạc lỏng lẻo, giúp ngôi thai bình chỉnh và thoát ra dễ dàng nhờ khả năng co giãn thụ động.

Cổ tử cung bình thường dài 3-4cm, với lỗ trong và lỗ ngoài làm ranh giới Thân tử cung thường nghiêng trước 90 độ so với âm đạo, tạo góc 100-120 độ với cổ tử cung Trong thai kỳ, cổ tử cung tiết chất nhầy tạo nút nhầy bịt kín kênh cổ tử cung.

1.2.2 Chức năng cổ tử cung trong thai kỳ

Cổ tử cung đóng vai trò then chốt bảo vệ thai nhi khỏi bị đẩy ra ngoài và ngăn ngừa nhiễm trùng tử cung nhờ nút nhầy cổ tử cung, một hàng rào chống lại vi khuẩn và vi sinh vật.

Chín muồi cổ tử cung là sự mở rộng và thu ngắn cổ tử cung, khởi động quá trình chuyển dạ tự nhiên Khác với quan niệm cũ cho rằng chín muồi cổ tử cung chỉ xảy ra do cơn gò chuyển dạ, thực tế, quá trình này diễn ra nhiều tuần trước đó và độc lập với thân tử cung, được chứng minh bằng các nghiên cứu cho thấy cổ tử cung vẫn thay đổi khi tách rời khỏi tử cung.

1.2.3 Sinh lý sự chín muồi cổ tử cung

Cổ tử cung, cấu tạo chủ yếu từ mô liên kết (trong đó collagen chiếm 85%), ít chịu ảnh hưởng của co cơ trơn Sự thay đổi cổ tử cung khi mang thai dựa nhiều vào tái cấu trúc mô liên kết ngoại bào, trải qua 4 giai đoạn chồng chéo: thu ngắn, xóa mỏng, giãn rộng và phục hồi.

Collagen tổng hợp duy trì sức căng dãn cổ tử cung Quá trình xóa mở cổ tử cung dẫn đến mỏng và mềm do tăng protein glycosaminoglycan ưa nước, giảm tổng hợp collagen và tăng tính thấm Giảm decorin, tăng hyaluronan làm yếu liên kết collagen-fibronectin.

Hyaluronan kích hoạt đại thực bào, dẫn đến sản xuất chất trung gian viêm và khởi động phản ứng viêm tại cổ tử cung.

1.2.4 Định nghĩa hở eo cổ tử cung

Hở eo cổ tử cung, theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (2014), là sự suy yếu cấu trúc cổ tử cung gây mất khả năng duy trì thai kỳ, dẫn đến sảy thai muộn hoặc sinh non tái phát ở giữa thai kỳ.

Hở eo cổ tử cung gặp trong khoảng 1% phụ nữ mang thai (McDonald

1980) và chiếm đến 8% trong nhóm có tiền căn sẩy thai tái phát (Drakeley

1.2.5 Yếu tố nguy cơ hở eo cổ tử cung [51]

- Tiền căn can thiệp thủ thuật gây chấn thương cổ tử cung (khoét chóp, nong nạo, rách cổ tử cung trong chuyển dạ…).

- Bất thường bẩm sinh đường sinh dục (thiểu sản cổ tử cung do phơi nhiễm diethylstilbestrol trong bào thai…).

- Bệnh lý di truyền mô liên kết (hội chứng Ehlers-Danlos).

- Chủng tộc: Nam Á, da đen.

1.2.6 Chẩn đoán hở eo cổ tử cung

Tiền căn sản khoa quan trọng trong chẩn đoán hở eo cổ tử cung, dựa trên tiền sử sản khoa hoặc kết hợp với siêu âm.

- Tiền sử sản khoa đơn thuần: sẩy thai to hoặc sinh non (trước 28 tuần)

≥2 lần liên tiếp với đặc điểm chuyển dạ nhanh, không đau.

Nguy cơ sảy thai hoặc sinh non (14-36 tuần) tăng cao nếu có tiền sử chuyển dạ nhanh, không đau, kèm theo các yếu tố nguy cơ như hở eo cổ tử cung, bệnh lý collagen, hoặc bất thường tử cung/cổ tử cung.

Siêu âm đường âm đạo đo chiều dài cổ tử cung dưới 25mm trước 24 tuần thai, kết hợp thăm khám phát hiện bất thường cổ tử cung và yếu tố nguy cơ khác, gợi ý khả năng hở eo cổ tử cung.

Chẩn đoán sinh non do cổ tử cung mở sớm dựa trên các triệu chứng: cổ tử cung mở, không có cơn gò, không ra huyết âm đạo, đầu ối đã thành lập (có thể sa xuống âm đạo hoặc vỡ ối), chuyển dạ diễn tiến nhanh, thường gặp ở thai dưới 24 tuần Khám âm đạo, dù là phương pháp truyền thống, mang tính chủ quan cao (chênh lệch kết quả đến 26%) và tiềm ẩn nguy cơ vỡ hoặc tách màng ối.

Nhiều phương pháp, như sử dụng nong Hegar 6-8mm, được đề xuất để xác định nguy cơ hở eo tử cung, nhưng chưa có bằng chứng khoa học chứng minh hiệu quả tiên lượng thai kỳ của các phương pháp này.

Cổ tử cung ngắn dần từ lúc bắt đầu mang thai đến lúc chuyển dạ Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng chiều dài kênh cổ tử cung ở ba tháng giữa thai kỳ càng ngắn thì nguy cơ chuyển dạ sinh non càng cao.

Tổng quan vòng nâng cổ tử cung

1.3.1 Lịch sử các loại vòng nâng cổ tử cung trong dự phòng sinh non [8]

Vòng nâng cổ tử cung được sử dụng từ giữa thế kỷ 19 để điều trị sa tạng chậu và dự phòng sinh non Năm 1959, Cross ghi nhận kinh nghiệm ứng dụng vòng nâng cổ tử cung.

Vòng nâng Hodge được Vitsky áp dụng cho 25 bệnh nhân có tiền sử sinh non nhằm giảm áp lực lên lỗ trong cổ tử cung và ngăn ngừa sa màng ối, nhưng hiệu quả thay đổi hướng kênh cổ tử cung và co siết cổ tử cung cần thêm bằng chứng Oster và Javert cũng sử dụng vòng nâng cho 29 bệnh nhân hở eo cổ tử cung, cho rằng phương pháp này ưu việt hơn khâu cổ tử cung do giảm nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng Tổng cộng 13 bệnh nhân trong nghiên cứu có tiền sử rách cổ tử cung, cổ tử cung bất toàn hoặc tử cung đôi.

Vòng nâng dạng bánh Donut dùng để dự phòng sinh non nhưng hiệu quả thấp vì lỗ nhỏ, không bao trọn cổ tử cung và ít thay đổi hướng cổ tử cung.

Vòng nâng Arabin, thiết kế năm 1970 bởi Hans Arabin (Tây Đức), là vòng nâng tròn dạng ống bằng silicone thay thế cho vòng Hodge, được sử dụng rộng rãi để dự phòng sinh non và được các nhà nghiên cứu lâm sàng đánh giá cao.

1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định đặt vòng nâng

- Khi có chỉ định khâu vòng cổ tử cung nhưng không thỏa điều kiện khâu (nhau tiền đạo không chảy máu, thai phụ từ chối thủ thuật, thai > 20 tuần).

- Sản phụ đơn thai sống có tiền căn sinh non tự nhiên hoặc chiều dài cổ tử cung ngắn dưới 25mm.

Sản phụ có tiền sử sinh non cần siêu âm đo chiều dài cổ tử cung sớm để đánh giá nguy cơ sinh non, đặc biệt dưới 20 tuần tuổi thai Chiều dài cổ tử cung ngắn ở giai đoạn này liên quan trực tiếp đến nguy cơ sinh non cao Hiện chưa có bằng chứng đủ mạnh so sánh hiệu quả các phương pháp điều trị (khâu vòng, vòng nâng, progesterone), vòng nâng thường được dùng khi không thể khâu vòng hoặc khâu vòng thất bại.

Nghiên cứu năm 2013 của Liem và cộng sự tại Hà Lan trên 813 sản phụ đa thai (403 đặt vòng nâng Arabin, 410 nhóm chứng) cho thấy đặt vòng nâng Arabin trước 20 tuần giảm đáng kể tỷ lệ chuyển dạ trước 32 tuần, tử vong chu sinh và kết cục sơ sinh xấu ở nhóm có chiều dài kênh cổ tử cung dưới bách phân vị 25 Năm 2015, nghiên cứu của Kypros trên 214 sản phụ song thai (20-24 tuần, cổ tử cung