Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật vết thương sọ não tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang từ tháng 05 2013 đến tháng 05 2014

1 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN HOÀNG CHI THANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VẾT THƢƠNG SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG TỪ THÁNG 05/2013 ĐẾN THÁNG 05/2014 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP THÁI NGUYÊN - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương sọ não vết thương làm rách da đầu, vỡ xương hộp sọ rách màng cứng làm cho khoang nhện thông thương với mơi trường bên ngồi Chính có thơng thương nên nguy vết thương sọ não nhiễm khuẩn mà chủ yếu viêm màng não, trước nhiễm khuẩn vết thương sọ não biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao nhiều biến chứng thần kinh, ngày với nhiều loại kháng sinh phổ rộng ngấm tốt qua hàng rào máu não nên nhiễm khuẩn vết thương sọ não khơng cịn đáng lo ngại trước Tuy nhiên có số trường hợp vết thương sọ não có lỗ vào nhỏ có chảy máu, máu không qua vết thương máu cục làm bít tắc hình thành khối máu tụ gây chèn ép não, vết thương sâu vào não thất gây chảy máu não thất, hay vết thương xuyên thấu não làm tổn thương tổ chức não, phù não bệnh nhân hôn mê giống chấn thương sọ não kín Ở Mỹ tử vong chấn thương sọ não chiếm 57-77% người trẻ, Pháp có khoảng 57000 bệnh nhân nhập viện chấn thương sọ não, đứng đầu bệnh phải nằm viện, Việt Nam năm có khoảng 260000 bệnh nhân chấn thương sọ não Tại Bệnh viện Việt Đức năm có từ 1200 - 1500 bệnh nhân tử vong chấn thương sọ não[10], [24], [28] Vết thương sọ não chiếm khoảng 26,5% so với máu tụ sọ So với chấn thương sọ não vết thương sọ não có tỷ lệ tử vong thấp di chứng Vết thương sọ não gặp thời bình thời chiến gặp lứa tuổi, chủ yếu gặp nam nhiều nữ Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông (72%) [24], [28], ngồi cịn có vết thương hỏa khí đạn bắn, bom mìn Vỡ sọ làm dịch não tuỷ chảy tai hay mũi xem dạng vết thương sọ não da đầu khơng có tổn thương phim X quang thấy đường vỡ xương đơn giản, lan từ vòm sọ xuống sọ Hiện đứng trước bệnh nhân vết thương sọ não đơi cịn chưa quan tâm mức, việc sơ cứu chưa kịp thời, xử trí chưa triệt để hay cịn bỏ sót tổn thương, đặc biệt thầy thuốc lâm sàng bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện Chẩn đoán vết thương sọ não nhiều khơng khó khăn, việc xác định mức độ thương tổn, xử trí triệt để thương tổn không đơn giản Để góp phần giải khó khăn đó, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết sớm phẫu thuật vết thƣơng sọ não Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 05/2013 đến tháng 05/2014" Nhằm mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vết thương sọ não Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc giang Đánh giá kết sớm phẫu thuật vết thương sọ não Bệnh viện Bắc Giang từ tháng 05/2013 đến tháng 05/2014 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết sớm phẫu thuật vết thương sọ não Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu vết thương sọ não giới 1.1.1 Thời kỳ chƣa có kháng sinh đến kỷ XIX Theo Daric Avicenna [20], [43], [49] nhà phẫu thuật Châu Âu biết bôi mực vào vết thương sọ não để tổ chức dập nát mảnh xương vỡ dính mực, sau bỏ hết tổ chức đánh dấu phẫu thuật coi hồn thành Các nhà phẫu thuật thời cịn biết dùng chất dầu hoa hồng hay rượu vang, vaselin để đắp lên vết thương [12], [20], [26] Dẫn lưu chỗ bó gai, tơ băng ngồi thay từ ngày thứ ba sau mổ hai ngày thay băng lần khỏi Hippocrates (460 - 377 trước Công nguyên) không nghĩ cho màng cứng giới hạn cuối không cho phép phẫu thuật viên tiến xa để vào tổ chức não Các thầy thuốc Ai Cập cho bệnh nhân khơng thể cứu chữa có tổn thương màng cứng tất phần thuộc sọ não diễn màng cứng, vết thương sọ não thời chưa xử lý triệt để Trochlich ước tính tỷ lệ tử vong chiến tranh giới thứ 73,9% Giữa kỷ XIX nội chiến Mỹ, tỷ lệ tử vong 71%, nguyên nhân tử vong phần thiếu sót chẩn đốn, chiến lược mổ xẻ, việc xử lý vết thương chưa triệt để Nhưng nguyên nhân tử vong nhiễm khuẩn chủ yếu [15], [25], [37] 1.1.2 Thời kỳ quan tâm đến vấn đề nhiễm khuẩn (giữa kỷ XIX đến nay) Năm 1884 mổ u não thành công [24], [60] màng cứng giới hạn qua Thành tựu thúc đẩy thầy thuốc ngoại khoa tích cực can thiệp phẫu thuật vết thương sọ não Cùng với việc áp dụng rộng rãi biện pháp vô khuẩn phẫu thuật với hiểu biết đắn nhiễm khuẩn, nên việc điều trị vết thương so não có tiến Từ cuối chiến tranh giới lần thứ vấn đề mổ vết thương sọ não nhiều tác giả trí đề ba yêu cầu cụ thể: Làm vết thương, cầm máu kỹ, đóng kín màng não để khoang nhện khơng thơng với mơi trường bên ngồi [24], [32], [57], [72] Harvey Cushing, tác giả có nhiều đóng góp việc xây dựng chuyên ngành phẫu thuật thần kinh đại nói nên mổ vết thương sọ não theo cách "Hoặc mổ cách thật hồn hảo xem chưa làm gì", tỷ lệ tử vong vết thương sọ não giảm xuống 35% chiến tranh giới thứ [35], [56], [57], [47] Cùng với phát triển vượt bậc kỹ thuật phẫu thuật sọ não, xuất thuốc kháng sinh chất kháng khuẩn khác sử dụng rộng rãi nên tỷ lệ tử vong giảm xuống 14% chiến tranh giới thứ hai [43], [47] Trong chiến tranh Triều Tiên chiến tranh Việt Nam vết thương sọ não mổ sớm, mổ triệt để, tỷ lệ tử vong thấp 10% Cho tới tỷ lệ tử vong vết thương sọ não 10% [1], [25], [24], [40] Do việc giải nhiễm khuẩn điều trị vết thương sọ não xử trí sớm triệt để vấn đề quan trọng 1.2 Tình hình nghiên cứu vết thƣơng sọ não Việt Nam Việt Nam trải qua hai kháng chiến chống Pháp chống Mỹ kéo dài 1/4 kỷ Sau chiến tranh biên giới Tây Nam biên giới phía Bắc nên nghiên cứu chủ yếu vết thương sọ não thời chiến Theo tài liệu ngoại khoa dã chiến Học viện quân y tỷ lệ vết thương đầu mặt cổ chiến dịch biên giới chiến dịch Điện Biên Phủ 12,6 - 23,7% Nguyên nhân tổn thương đạn bắn, mảnh bom mìn Nguyễn Thường Xuân, Dương Chạm Uyên cộng (1977) tổng kết 243 vết thương sọ não chiến tranh phá hoại miền Bắc đế quốc Mỹ Nét bật nạn nhân đủ loại tuổi từ đến 70 tuổi Vũ khí sát thương đạn thẳng mà mảnh bom loại, đặc biệt bom bi đạn rốc két Vì tỷ lệ vết thương sọ não phối hợp với tổn thương quan khác phức tạp [25], [40], [42] Trong chiến tranh chống Mỹ tác giả tổng kết rút kết luận vết thương sọ não có xu hướng tăng dần miền Bắc, theo Phạm Gia Triệu tỷ lệ vết thương sọ não 6,25% (1968) đến năm 1972 tỷ lệ 10%, theo Trần Mạnh Chí 5,14 - 10% (1967), năm 1972 10% Ở miền Nam theo tác giả tỷ lệ vết thương sọ não 8,21 - 15,8% [3], [5], [6], [7] Nhận xét kết điều trị kháng chiến chống Mỹ, Phạm Gia Triệu Trần Mạnh Chí có điểm giống Tỷ lệ nhiễm khuẩn 40 - 64%, tỷ lệ tử vong tuyến trước 86,6%, tuyến sau 22,7% Cuộc chiến tranh biên giới phía Tây Nam (1978-1979) chiến tranh biên giới phía Bắc (1979), điều trị vết thương sọ não đạt kết tốt trung bình 75 - 79%, tử vong 9,6% - 13,6% (Nguyễn Văn Cự, Nguyễn Thọ Lộ, Tạ Kim Sơn) [3] Sau năm 1979, vấn đề nghiên cứu vết thương sọ não thời bình ý Nguyễn Văn Sửu (1988) tổng kết 138 bệnh nhân vết thương sọ não năm (1985-1987) Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức, thấy tỷ lệ vết thương sọ não thời bình 6% [1], [24], [32], [34] Nguyên nhân tai nạn giao thông tai nạn sinh hoạt (83%) rút kết luận thái độ xử trí mổ cấp cứu 24 đầu Chủ yếu lấy dị vật tổ chức não, không khâu kín màng não vá màng não phải khâu kín da đầu Năm 2004 Võ Tấn Sơn - Dương Thanh Tùng nghiên cứu 118 bệnh nhân bị vết thương sọ não cho thấy vết thương sọ não tai nạn giao thông 75,4%, vật nhọn 17,9%, tai nạn lao động 5%, hoả khí 1,7%, tổn thương phối hợp 33% có máu tụ sọ, 21,1% thủng xoang hơi, 2,5% rách xoang tĩnh mạch, tử vong 2,5% [32] Những vết thương sọ não dao chém phải kiểm tra, đánh giá thương tổn màng não tổ chức não đường vỡ Những mảnh xương vỡ thường lún sâu làm thủng màng cứng, tổn thương đến mô não Loại tổn thương dấu hiệu sọ não không rõ ràng, thường dễ bỏ qua Đối với vết thương sọ não mà phần xương sọ tổn thương nhỏ lại bị máu cục bít lại với xương sọ vỡ vụn, làm tắc đường ngồi nước não tuỷ tổ chức não, Nguyễn Thường Xuân [45] Dương Chạm Uyên [40], [41], [42] khuyên nên thăm khám kỹ, cần thiết cạo tóc để kiểm tra Theo dõi sát tiến triển tri giác chấn thương sọ não kín Vũ Khoa (2004), nghiên cứu 115 bệnh nhân vết thương sọ não hở Bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ tử vong chung 4,7% [24] Đồng Văn Hệ (1993) luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú có nghiên cứu vấn đề vi trùng học vết thương sọ não thời bình rút số kết luận sau: Tỷ lệ vết thương sọ não thời bình bị nhiễm khuẩn cao 61,43% vết thương sọ não tai nạn lao động 81,25%, giao thông 70,59% Vết thương sọ não đến muộn 80,77% Vết thương sọ não có lịi tổ chức não 78,26% Vết thương sọ não điều trị không triệt để tuyến trước 90% Staphylococcus vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn vết thương sọ não (82,76%) [15] 1.3 Giải phẫu vùng đầu 1.3.1 Da đầu Da đầu có lớp: da, mô liên kết cứng chắc, cân Galéa, màng xương sọ, cân Galéa quan trọng phẫu thuật sọ não 1.3.2 Xƣơng sọ Xương sọ gồm có: xương trán, xương chẩm, 02 xương đỉnh, 02 xương thái dương, xương sàng, xương bướm số xương nhỏ Các xương sọ khớp với thành hộp sọ Hộp sọ có cấu tạo xương cứng, có tính đàn hồi Nền sọ có ba tầng hay cịn gọi hố sọ: tầng trước, tầng giữa, tầng sau Ranh giới hố sọ bờ xương bướm, bờ xương đá 1.3.3 Màng não: Bao gồm màng cứng, màng nhện màng nuôi Màng cứng: Màng cứng bao phủ mặt hộp sọ, mặt cốt mạc với màng cứng bình thường khoang ảo Màng cứng dính liền sát vào cốt mạc, đường khớp, lỗ hay khe sọ, trừ vùng Gérard Marchant Màng cứng dễ bóc tách màng cứng tách vách tạo thành: lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu não, lều tuyến yên lều hành khứu Liềm đại não ngăn cách hai bán cầu đại não, lều tiểu não ngăn cách bán cầu đại não hố sau Màng nhện: Nằm áp sát với màng cứng, màng cứng màng nhện khoang màng cứng, bình thường khoang ảo tĩnh mạch thu gom máu từ não xoang tĩnh mạch có đoạn ngắn phải qua khoang Các vách màng cứng ngăn cách khoang màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái với khoang màng cứng thuộc hố sau Hạt Pachionni: Là nụ nhỏ màng nhện đâm xuyên qua màng cứng vào xoang tĩnh mạch, từ dịch não tuỷ hấp thu vào máu Có hạt đào lõm sâu vào xương sọ, chúng thường tập trung thành nhóm dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên, khoan xương sọ nên cách đường khoảng 2cm để tránh tổn thương vào xoang tĩnh mạch Màng nuôi: Áp sát vỏ não, màng nhện với màng nuôi khoang nhện Khoang nhện chứa dịch não tuỷ mạch máu não, tĩnh mạch não vận chuyển máu xoang tĩnh mạch Não thất lưu thông dịch não tuỷ: Não thất khoảng chống nằm bên não chứa dịch não tuỷ, não thất thông thương với thông với khoang nhện Dịch não tuỷ thoát từ đám rối mạch mạc não thất, dịch não tuỷ từ não thất bên xuống não thất ba qua lỗ Monro, từ não thất ba xuống não thất tư qua cống Sylvius, từ não thất tư khoang nhện qua lỗ Luschka, dịch não tuỷ hấp thu trở lại hàng rào máu não qua hạt pachioni qua lỗ Magendie để xuống tuỷ sống Các động mạch màng cứng: Nhánh màng não trước động mạch sàng trước Động mạch màng não nhánh động mạch hàm trong, phân nhánh khắp màng cứng vùng trán, thái dương vùng đỉnh Nhánh trũm động mạch chẩm Các nhánh màng não động mạch đốt sống, nhánh nằm màng cứng tạo thành mạng lưới mao mạch liên kết với 10 Các xoang tĩnh mạch màng não: Gồm có xoang tĩnh mạch dọc thu gom phần lớn máu tĩnh mạch bán cầu đại não, xoang tĩnh mạch dọc dưới, 02 xoang tĩnh mạch bên, hợp lưu Herophile nơi hội tụ 04 xoang tĩnh mạch Xoang ngang, xoang chẩm, xoang xích ma, xoang hang… xoang sọ Máu từ não xoang tĩnh mạch theo tĩnh mạch cảnh trở tim Các xoang tĩnh mạch có đặc điểm chung thành mạch có lớp nội mơ, lớp ngồi màng cứng cốt mạc xương sọ tạo nên Hình 1: Màng cứng, màng mềm, màng nuôi [31] 67 nhân chẩn đốn xử trí kịp thời sở đủ điều kiện chuyển đến sở có chun khoa Điều hồn tồn phù hợp với nhận xét tác giả khác nghiên cứu Nguyễn Vũ Khoa tổ chức não có vết thương 52,4%, theo Võ Tấn Sơn 61,1% [19], [24], [32] 4.3.2 Cận lâm sàng 4.3.2.1 Xquang sọ quy ước Chụp X quang sọ qui ước có giá trị chẩn đốn vết thương sọ não Nên chụp sọ với tư thẳng, nghiêng chụp tiếp tuyến với nơi có vết thương da đầu, hình ảnh tổn thương vỡ xương, lún xương hay dị vật sọ Nghiên cứu 66 bệnh nhân thấy tổn thương vùng trán tương ứng với vết thương (59,1%), vùng đỉnh (13,7%) vùng thái dương (22,7%) Để khẳng định dị vật nằm sọ phải dựa hai phim thẳng nghiêng, mảnh kim loại hay khí nằm sọ chứng khẳng định có thông thương khoang nhện với môi trường bên ngồi Phim chụp tiếp tuyến dễ dàng chẩn đốn lún sọ Qua phim chụp X quang qui ước cho thấy dị vật vết thương sọ não có tỷ lệ cao, mảnh xương 63/66 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 95,5%, dị vật kim loại có 1,5%, khí sọ chiếm tỷ lệ 24,2% Nên phẫu thuật vết thương sọ não lưu ý lấy đến mức tối đa dị vật mảnh xương vết thương sọ não thời bình khác với vết thương sọ não thời chiến dị vật kim loại chiếm 1,5% mà chủ yếu dị vật lại mảnh xương sọ vỡ 95,5% (Bảng 3.14) Khí sọ thường thấy tổn thương xoang trán nghiên cứu vết thương xoang trán 28,8%, nghiên cứu Nguyễn Vũ Khoa 20%, nghiên cứu Võ Tấn Sơn 21% [19], [24], [32] 68 4.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đốn vết thương sọ não Trên phim chụp thấy rõ tổn thương dập não, chảy máu hay dị vật Trong 66 trường hợp bệnh nhân vết thương sọ não gặp trường hợp có máu tụ ngồi màng cứng kèm theo chiếm tỷ lệ 4,5%, nghiên cứu Võ Tấn Sơn chiếm tỷ lệ 13%, nghiên cứu Nguyễn Vũ Khoa 6,5% [24], [32] Qua nghiên cứu thấy bệnh nhân vết thương sọ não kèm theo máu tụ màng cứng tiên lượng dè dặt Máu tụ màng cứng không gặp phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Vũ Khoa, nhiên nghiên cứu Võ Tấn Sơn gặp 2,5% Máu tụ não 5/66 chiếm 7,6%, nghiên cứu Nguyễn Vũ Khoa 33,5%, tác giả Võ Tấn Sơn 51,3% [24], [32] Có lẽ tác giả thực đề tài bệnh viện tuyến trung ương nên số lượng bệnh nhân tổn thương nặng phức tạp, tổn thương phối hợp có tỷ lệ cao Máu tụ não thường để theo dõi, khối máu tụ to lên, có hội chứng tăng áp lực nội sọ mổ, nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp phải can thiệp Dập não gặp 43/66 chiếm 65,6% nghiên cứu Nguyễn Vũ Khoa 71,6% có lẽ chế chấn thương vết thương sọ não thời bình nên có tỷ lệ dập não cao, khác với vết thương sọ não thời chiến đường đạn gây tổn thương thành đường hầm Vấn đề xử lý não dập vết thương sọ não đặt phẫu thuật lấy tổ chức não dập cách triệt để lại không làm tổn thương tổ chức não lành 69 Chụp cắt lớp vi tính đánh giá tồn diện tổn thương phối hợp máu tụ màng cứng, màng cứng, não, não thất, chảy máu màng mềm, phù não, xoá bể đáy Đè đẩy đường nghiên cứu gặp 06 trường hợp chiếm 9,1% có 01 trường hợp làm di lệch đường > 5mm, dấu hiệu có ý nghĩa tiên lượng bệnh Sự đè đẩy làm lệch đường lớn tiên lượng xấu, thơng tin có giá trị định điều trị tiên lượng bệnh Tổn thương xoang tĩnh mạch chúng tơi có trường hợp chiếm 1,5% so với Nguyễn Vũ Khoa 6,45%, với kết nghiên cứu Võ Tấn Sơn cộng 2,5% [24], [32] Vết rách xoang tĩnh mạch mảnh xương vỡ đâm vào, không làm chảy máu ạt sau tai nạn Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ tổn thương xoang trán chiếm 28,8% cao với kết nghiên cứu Võ Tấn Sơn cộng 21,1%, Nguyễn Vũ Khoa 20% [24], [32] Đây nguy gây nhiễm khuẩn, đặc biệt viêm màng não không xử trí triệt để nhiên chúng tơi gặp bệnh nhân có tổn thương xoang xử trí thành trước bảo tồn thành sau, sau phẫu thuật có dấu hiệu dị dịch não tủy chúng tơi dùng kháng sinh, nằm đầu cao, có chọc dịch não tủy kết hợp sau bệnh nhân ổn định 4.3.3 Vi khuẩn Não quan bảo vệ tốt thể [45], [55] trái lại bị thương tổn não tổ chức có sức đề kháng với vi khuẩn [17], tổ chức não dập trở thành môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển Hệ thống miễn dịch xuất dịch não tuỷ tổ chức não thấp so với quan khác thể cấu tạo đặc biệt hàng rào máu não 70 Trong nhiễm khuẩn da địi hỏi phải có 10 vi khuẩn gây viêm nhiễm, não cần 100 vi khuẩn gây nên biến chứng nhiễm trùng [57] Nhiễm khuẩn vết thương sọ não vấn đề cản trở lớn đến kết điều trị làm phức tạp thêm cho di chứng sau [17], [15], [57], [58] Cushing H nói “Nhiễm khuẩn nguyên nhân gây tử vong vết thương sọ não” Qua nghiên cứu 66 trường hợp vết thương sọ não chúng tơi có 21 bệnh nhân phân lập vi khuẩn chiếm 31,8% lấy bệnh phẩm trước, sau phẫu thuật tùy bệnh nhân cụ thể, số liệu thấp so với Nguyễn Vũ Khoa chiếm 42,4% kết thu sau: Loại vi khuẩn thường gặp Staphylococcus chiếm 76,2% Ngồi cịn gặp loại vi khuẩn khác Streptococcus, Enterobacteria có trường hợp không mọc Bryan Jennett [15], nghiên cứu 359 bệnh nhân vết thương sọ não thời bình đến nhấn mạnh rằng: “Sự nhiễm trùng có nhiều đường đưa đến” điều quan trọng biến chứng cách xử trí tuyến trước chưa nguyên tắc, tỷ lệ nhiễm trùng lô lớn gấp 10 lần tương đương với vết thương sọ não hỏa khí chiến tranh Triều Tiên 37% Vì vấn đề đặt phải chuyển bệnh nhân đến sớm phải phẫu thuật ngay, mổ tuyến địa phương có đủ điều kiện 4.3.4 Các loại kháng sinh dùng điều trị vết thƣơng sọ não Vết thương sọ não địi hỏi phải xử trí phẫu thuật, nhiễm khuẩn đe dọa tới hệ thần kinh trung ương, cách xử trí, điều trị từ đầu, điều trị khơng nguyên tắc, không triệt để làm tăng biến chứng nhiễm khuẩn di chứng sau mổ, hậu vết thương sọ não nặng nề Do vấn đề dùng kháng sinh điều trị vết thương 71 sọ não điều mà thầy thuốc phải xem xét dùng loại để có hiệu cao điều trị Trong 66 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có 61 bệnh nhân dùng kháng sinh nhóm Cephalospodine hệ kháng sinh phổ rộng, tác dụng 02 nhóm vi khuẩn Gram âm Gram dương Cơ chế tác dụng làm ngăn cản tổng hợp màng tế bào vi khuẩn cách ngăn chặn liên kết ngang Peptidoglycan, thuốc thấm qua hàng rào máu não Nhóm thứ mà chúng tơi cho dùng phối hợp Metronidazole, nhóm có tác dụng ngăn cản tổng hợp ADN vi khuẩn Thuốc tan nước, bị ion hố, có phân tử lượng thấp, gắn vào Protein nên thẩm qua hàng rào máu não tốt có độc tính thấp, thuốc có tác dụng vi khuẩn kỵ khí Số bệnh nhân có sử dụng kháng sinh nhóm 66 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100% Nhóm thứ chúng tơi cho dùng nhóm Aminoglycoside (Amikacin) có phổ tác dụng rộng Gram âm Gram dương, Thuốc tan nước có trọng lượng phân tử thấp nhậy cảm với thay đổi PH môi trường, gắn yếu vào protein nên dễ thẩm qua hàng rào máu não để vào dịch não tuỷ tổ chức não Số bệnh nhân sử dụng Amikacin 5/66 bệnh nhân (Bảng 3.19) 4.4 Điều trị vết thƣơng sọ não Kết điều trị trường hợp tử vong sống thực vật, nghiên cứu Nguyễn Vũ Khoa tỷ lệ bệnh nhân tử vong 3,2% [24] Mặt khác thời gian nằm viện trung bình 6,45  3,76 ngày, thời gian nằm viện thấp ngày cao 13 ngày 72 Với số bệnh nhân mổ 100% nên thấy vết thương sọ não loại tổn thương cần điều trị ngoại khoa chính, thầy thuốc phải có thái độ điều trị “Mổ cách triệt để” tuân thủ theo nguyên tắc: Mổ sớm tốt, rạch rộng vết thương da đầu, cắt lọc tiết kiệm, lấy bỏ xương vỡ, gặm rộng xương đến phần lành, cắt lọc màng não tiết kiệm, hút bỏ não dập lấy hết dị vật, dẫn lưu, đóng da đầu lớp, tìm cách để che kín vết thương, làm kháng sinh đồ phân lập vi khuẩn bệnh nhân có nguy nhiễm khuẩn cao 4.4.1 Chỉ định mổ Việc điều trị vết thương sọ não đa số tác giả thống mổ vết thương sọ não “Vũ khí giải trí” gây trường hợp nên mổ, lỗ vào nhỏ khơng can thiệp phẫu thuật mà dùng kháng sinh theo dõi, khơng có nguy nhiễm khuẩn sau hồn tồn khơng cần mổ Tuy nhiên đề tài 66 bệnh nhân vết thương sọ não, chúng tơi có định mổ cấp cứu cho 66 trường hợp chiếm 100% Chính chúng tơi bàn luận định mổ vết thương sọ não vào triệu chứng lâm sàng kết chụp cắt lớp vi tính, X quang sọ quy ước 4.4.2 Phƣơng pháp điều trị Mổ: việc điều trị vết thương sọ não đa số tác giả thống phẫu thuật, kết hợp với hồi sức, kháng sinh, lý liệu pháp thuốc chống động kinh có Việc làm vết thương sau xử lý da đầu, rạch rộng da để thăm dò tổn thương xương sọ Khi rạch da phải đủ rộng để nhìn rõ bờ xung quanh xương vỡ, rạch hình chữ S, rạch để quay vạt… đảm bảo tính thẩm mỹ 73 Đối với xương vỡ xử lý màng xương bị rách, bẩn sau đến xử lý xương vỡ, mảnh xương nhỏ khơng cịn dính đến màng xương cắt bỏ để tránh nhiễm trùng sau mổ Chúng thường mở xương sọ rộng tới màng cứng lành, để kiểm tra xử lý tổn thương màng cứng não dập Xương sọ thiếu hay 3cm đường kính khuyết sọ vùng trán dù nhỏ chúng tơi ghép lại xương tạo hình hộp sọ lý thẩm mỹ Đối với vết thương sọ não có kèm theo máu tụ sọ máu tụ màng cứng 4,5%, máu tụ não có 7,6%, dập não 65,6% Do có máu tụ sọ kết hợp nên lúc phải giải hai phẫu thuật lấy máu tụ giải vết thương sọ não, máu tụ nằm vết thương đơn giản, máu tụ vết thương hai nơi khác phẫu thuật viên phải có hai điều lựa chọn Mổ đâu trước rạch da nào? Máu tụ thương tổn đe doạ đến tính mạng nên phải giải trước trừ nơi vết thương sọ não chảy máu phải cầm máu Có thể làm hai đường rạch khác máu tụ vết thương sọ não trực tiếp gây nên, việc nối đường rạch xử lý máu tụ vết thương sọ não đặt việc cần thiết cho việc giải thương tổn hay tránh hai đường rạch làm hoại tử da Đối với vết thương sọ não hoả khí gây khơng phải trường hợp nên mổ, lỗ vào nhỏ có hay nhiều lỗ, khơng can thiệp phẫu thuật mà dùng kháng sinh theo dõi, nguy nhiễm trùng sau hồn tồn không cần mổ, nhiên vết thương sọ não gây nên máu tụ não phải mổ cấp cứu Trong nghiên cứu ngày chúng tơi có gặp trường hợp (1,5%) súng săn, đường vào lỗ nhỏ nơi thái dương trái rách màng cứng gây máu tụ nhỏ não Nên phải mở nắp sọ lấy máu tụ mảnh đạn, hậu phẫu đơn giản, xuất viện sau ba ngày điều trị, khơng có di chứng Với vết thương xoang tĩnh mạnh trước hết cần 74 có đường rạch da đủ rộng để tiếp cận xoang từ nhiều phía xung quanh vết thương hai đầu xoang, bộc lộ rõ ràng thành phần nhấc mảnh xương lún đè vào xoang tĩnh mạch Lúc máu chảy cần khâu đính surgicel để cầm máu Trong nghiên cứu gặp trường hợp tổn thương xoang tĩnh mạch dọc chiếm 1,5% Thấp so với nghiên cứu Nguyễn Vũ Khoa Võ Tấn Sơn [24], [32] Vết thương xoang trán gặp 28,8% xử lý đạt kết tốt Vấn đề xử lý xoang trán cách ly não với xoang cách bịt kín lỗ thơng mũi xoang trán Vá kín màng cứng lý tưởng khơng phải lúc vá được, phải dùng miếng che phủ Trong nghiên cứu chúng tơi có 13/19 trường hợp phải xử lý màng cứng, bệnh nhân cịn lại chủ yếu tổn thành trước xoang nên xử lý cầm máu làm niêm mạc xoang, hạn chế đốt bỏ niêm mạc 4.5 Đánh giá kết điều trị 4.5.1 Đánh giá kết viện Phục hồi hồn tồn có 48/66 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 72,7% Nghiên cứu Nguyễn Vũ Khoa hồi phục hoàn toàn 73,55% Di chứng thần kinh vừa 16/66 bệnh nhân chiếm 24,3% Cao so với Nguyễn Vũ Khoa 12,3% Di chứng thần kinh nặng 2/66 bệnh nhân chiếm 3% Nguyễn Vũ Khoa tỷ lệ di chứng nặng 10,3% Khơng có bệnh nhân tử vong đời sống thực vật So với tác giả nước tỷ lệ tử vong sống thực vật khoảng 5% [1], [19], [24], [32] 75 4.5.2 Đánh giá kết điều trị sau tháng theo thang điểm GOS Hồi phục tốt sau mổ 55/66 bệnh nhân đạt tỷ lệ 83,4% bệnh nhân trở lại sống bình thường Nghiên cứu Nguyễn Vũ Khoa 78,7% Phục hồi có biểu di chứng thần kinh nhẹ sau mổ 9/66 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 13,6% đau đầu, ngủ, trở lại sống gia đình bình thường, khả lao động có giảm phải thay đổi cơng việc khác Trong nghiên cứu Nguyễn Vũ Khoa 10% Phục hồi có biểu di chứng thần kinh nặng 2/66 bệnh nhân phải có người hỗ trợ sống hàng ngày liệt 1/2 người, có động kinh khơng thường xun, thị lực mắt Trong nghiên cứu Nguyễn Vũ Khoa tỷ lệ 10% Khơng có bệnh nhân tử vong sống thực vật 4.5.3 Biến chứng di chứng - Về biến chứng gồm có biểu nhiễm trùng vết mổ 3%, dò dịch não tuỷ 1,5% viêm màng não 1,5% Khơng có viêm xương áp xe não nghiên cứu tác giả nước biến chứng từ 0,5 - 3% [15] [32] - Về di chứng gặp: liệt 1,5%, động kinh 1,5%, thị lực1,5%, đau đầu 24,3%, rối loạn ngôn ngữ 1,5% Nghiên cứu tác giả nước di chứng chủ yếu biểu đau đầu cịn di chứng khác tùy theo tổn thương ban đầu mà mức độ ảnh hưởng có khác 4.5.4 Thời gian nằm viện Ngày điều trị thấp ngày, ngày điều trị cao 13 ngày, ngày điều trị trung bình 6,54  3,76 76 Bệnh nhân sau phẫu thuật ổn định nguy di chứng không cao cho chuyển tuyến huyện điều trị tiếp, lại thường sau cắt vết mổ cho đơn điều trị nhà hướng dẫn tái khám 4.5.5 Mối liên quan kết điều trị với tri giác thời gian can thiệp phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi thấy 11/66 bệnh nhân chiếm 16,7% có tri giác  13 điểm di chứng thần kinh vừa nặng chiếm 72,7% chủ yếu bệnh nhân có tổn thương não phối hợp có ổ dập não, máu tụ não có dấu hiệu chèn ép não sau chấn thương…Nhóm thường bệnh nhân hồi sức theo dõi diễn biến sau thời gian định cho chụp lại cắt lớp sọ não sau có định phẫu thuật tránh bỏ sót tổn thương thêm Ngồi số bệnh nhân chuyển đến viện muộn theo dõi y tế sở sơ cứu khâu vết thương đến tri giác giảm hay gia đình nạn nhân xin chuyển tuyến cho chuyển, y tế sở vấn đề sử dụng thuốc hồi sức nội khoa với bệnh nhân chấn thương sọ não nói chung vết thương sọ não nói riêng cịn có hạn chế định Có 40 bệnh nhân phẫu thuật trước 12 đầu sau chấn thương tỷ lệ hồi phục hoàn toàn chiếm 92,5%, di chứng thần kinh nhẹ nặng 7,5% Có 26 bệnh nhân mổ sau 12 di chứng nhẹ nặng chiếm 30,8%, hồi phục hoàn toàn 69,2% Theo nghiên cứu tác giả nước vết thương sọ não xử trí sớm, triệt để có kết khả quan hạn chế tối đa biến chứng đặc biệt với tổn thương có chèn ép não thời gian cịn khoảng "Thời gian vàng" Vì coi điều trị vết thương sọ não yếu tố tri giác thời gian xử trí tổn thương yếu tố liên quan mật thiết tới kết điều trị (Bảng 3.28, 3.29) 77 4.5.6 Mối liên quan kết điều trị với tổn thƣơng sọ phối hợp dấu hiệu chèn ép não Tổn thương phối hợp não thường gián tiếp biểu qua điểm Glasgow, điểm thấp đồng nghĩa với tổn thương não nặng có tổn thương phối hợp can thiệp sớm kể nội khoa ngoại khoa có tiên lượng tốt cho bệnh nhân [10], [24], [32] Nghiên cứu tất trường hợp máu tụ não không lấy bỏ mà điều trị nội khoa, máu tụ ngồi màng cứng có bệnh nhân phẫu thuật có dấu hiệu chèn ép não có liệt 1/2 người, có máu tụ não vùng bao nên sau mổ có biểu yếu 1/2 người, bệnh nhân có ổ dập não vị trí tổn thương xương sọ can thiệp lấy bỏ, nhiên tỷ lệ di chứng thần kinh để lại cao chiếm 37,5%, số bệnh nhân có biểu chèn ép não thường nặng có 1/6 bệnh nhân sau mổ hồi phục hoàn toàn Trong phẫu thuật vết thương sọ não yếu tố xử trí sớm, triệt để góp phần làm giảm di chứng đặc biệt nhiễm trùng đồng thời có chèn ép làm vết thương lấy bỏ dị vật, não giập, máu tụ… kết hợp bỏ xương vá màng não hạn chế vấn đề chèn ép (Bảng 3.30, 3.31) 4.5.7 Mối liên quan kết điều trị với tình trạng vết thƣơng Nhóm bệnh nhân đến viện sớm có bệnh nhân sơ cứu có bệnh nhân chưa xử trí có nhiều dị vật có bệnh nhân có biểu dị dịch não tủy trường hợp chúng tơi không can thiệp vào thành sau xoang thấy tổn thương không phức tạp, nhiên sau điều trị can thiệp thêm thủ thuật chọc dịch tủy sống bệnh nhân ổn định Nhóm bệnh nhân đến viện muộn số lượng không nhiều 23/66 bệnh nhân có bệnh nhân có biểu nhiễm trùng vết mổ không 78 trầm trọng bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não không cấy dịch não tủy, lâm sàng bệnh nhân có biểu sốt, dấu hiệu cổ cứng vạch màng não không rõ ràng song bệnh nhân sau thay đổi kháng sinh ổn định Do yếu tố đến viện sớm xử lý ban đầu tốt giảm thiểu tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 79 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 66 bệnh nhân vết thương sọ não phẫu thuật Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, chúng tơi có kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Tuổi thường gặp bệnh nhân vết thương sọ não 40 tuổi chiếm 74,3% Nam chiếm 94% nhiều so với nữ, thường gặp bệnh nhân có nghề nghiệp tự người lao động nặng 51,6% Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thơng 60,6%, sau tai nạn sinh hoạt 27,3%, nguyên nhân hỏa khí có bệnh nhân Thời gian bệnh nhân đến viện thường < chiếm 65,2% Triệu chứng lâm sàng chủ yếu gặp đau đầu có 72,7% sau nơn, kích thích vật vã, tri giác đến viện trạng thái tỉnh 78,8% Triệu chứng thức thể vết thương với bệnh nhân nhập viện sớm phần lớn vết thương sơ cứu nhiên có tới 48,8% vết thương bẩn giập nát có dị vật Có 65,1% bệnh nhân thăm khám thấy có dịch não tủy và/hoặc có tổ chức não qua vết thương Trên phim Xquang hộp sọ: 95,5% bệnh nhân có mảnh xương vỡ cịn vùng vết thương Trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não: Tổn thương chủ yếu dập não máu tụ não, máu tụ màng cứng gặp bệnh nhân Kết phẫu thuật Căn vào tiêu chuẩn đánh giá kết phẫu thuật theo thang điểm GOS 80 2.1 Kết bệnh nhân viện Hồi phục hoàn toàn 48/66 bệnh nhân 72,7%, di chứng thần kinh nhẹ 16/66 bệnh nhân chiếm 24,3%, di chứng thần kinh nặng 2/66 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3% , khơng có bệnh nhân sống thực vật tử vong 2.2 Kết điều trị phẫu thuật sau 03 tháng Hồi phục hoàn toàn 55/66 bệnh nhân chiếm 83,4%, di chứng thần kinh nhẹ 9/66 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 13,6%, di chứng thần kinh nặng 2/66 bệnh nhân chiếm 3%, khơng có bệnh nhân sống thực vật tử vong Các yếu tố liên quan đến kết điều trị vết thƣơng sọ não Tình trạng tri giác bệnh nhân trước phẫu thuật thời gian can thiệp phẫu thuật hai yếu tố liên quan tới vấn đề tiên lượng ảnh hưởng tới kết điều trị vết thương sọ não tỷ lệ bệnh nhân hồi phục hồn tồn nhóm có điểm Glassgow > 13 điểm 94,5%, nhóm bệnh nhân phẫu thuật trước 12 tỷ lệ hồi phục hoàn toàn 92,5% Tổn thương phối hợp não dấu hiệu chèn ép não yếu tố quan trọng vấn đề tiên lượng bệnh Ở nhóm tổn thương não phối hợp đặc biệt - tổn thương não di chứng thần kinh để lại cao chiếm 37,5%, số bệnh nhân có biểu chèn ép não thường nặng có 1/6 bệnh nhân sau mổ hồi phục hoàn toàn Bệnh nhân đến viện sớm vết thương can thiệp sớm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 1/43 bệnh nhân có biến chứng nhóm đến sớm 3/23 bệnh nhân biến chứng nhóm đến muộn không trầm trọng 81 KHUYẾN NGHỊ Qua nghiên cứu điều trị phẫu thuật bệnh nhân vết thương sọ não Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang thời gian từ tháng 5/2013 đến tháng 5/2014 xin đề xuất số ý kiến sau: Đối với sở y tế tuyến xã, tuyến huyện Bệnh nhân bị chấn thương sọ não nói chung có biểu triệu chứng vết thương sọ não có tổn thương da đầu xương sọ cần chuyển đến sở y tế có chuyên khoa ngoại thần kinh Đối với sở y tế có chuyên khoa ngoại thần kinh Bệnh nhân vết thương sọ não cần sơ cứu xử trí sớm theo nguyên tắc sơ cứu cấp cứu điều trị Kháng sinh dùng phổ rộng kết hợp có nhóm tác dụng với vi khuẩn kỵ khí Sau 3-6 tháng nên tạo hình lại hộp sọ đặc biệt vùng trán để đảm bảo tính thẩm mỹ ... Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc giang Đánh giá kết sớm phẫu thuật vết thương sọ não Bệnh viện Bắc Giang từ tháng 05/ 2013 đến tháng 05/ 2014 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết sớm phẫu thuật vết thương. .. tài: "Đánh giá kết sớm phẫu thuật vết thƣơng sọ não Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 05/ 2013 đến tháng 05/ 2014" Nhằm mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vết thương sọ não Bệnh. .. vết thương sọ não phẫu thuật Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 05/ 2013 đến tháng 05/ 2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Tất bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn sau chọn nghiên cứu: * Vết thương