Đang tải... (xem toàn văn)
TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA VITAMIN D VÀ PEPTID KHÁNG KHUẨN NỘI SINH LL - 37 Ở PHỤ NỮ CÓ THAI BỊ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI Đặt vấn đề Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) bệnh lý nhiễm khuẩn gặp lứa tuổi, giới Thông thường tỷ lệ mắc bệnh nữ giới cao nam giới tỷ lệ thuận vớớ điều kiện vệ sinh Đặc biệt, có thai có nhiều yếu tố thuận lợi thúc đẩy thêm cho nhiễm khuẩn tiết niệu tình trạng giãn nở đường niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, có ứ đọng nước tiểu đường tiết niệu tử cung chèn ép, giảm nhu động niệu quản, thay đổi nội tiết thai nghén [ 1] Nhiễm khuẩn tiết niệu phụ nữ có thai chiếm tỷ lệ cao( ≈ 10%) ảnh hưởng tới thai kỳ gây nhiều nguy đe dọa đến tính mạng mẹ thai [37,42,44,45] Đối với mẹ, nhiễm khuẩn tiết niệu gây nhiễm khuẩn ối, hoại tử ống thận cấp, sốc nhiễm khuẩn, tăng huyết áp Đối với thai, nhiễm khuẩn tiết niệu gây thai chế lưu hay chết thời kỳ sơ sinh, thai non tháng, nhiễm khuẩn sơ sinh, suy dinh dưỡng Việc phát sớm điều trị kịp thời việc cần thiết để tránh tai biến cho mẹ Ward Jones đưa lời khuyên tất phụ nữ có thai phải xét nghiệm nước tiểu để phát nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm tàng lần đến khám thai xét nghiệm lại tuần thứ 28 phụ nữ có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu dùng kháng sinh chủ yếu, việc lạm dụng kháng sinh, dùng không liều lượng khiến vi khuẩn đề kháng với cỏc khỏng sinh thông dụng khiến việc điều trị trở nên phức tạp Đối với phụ nữ có thai việc dùng kháng sinh cân nhắc việc nghiên cứu phương pháp để hạn chế việc dựng cỏc thuốc ảnh hưởng đến thai nhi cần thiết để tránh tai biến cho mẹ Gần nhiều nghiên cứu giới tìm thấy số loại peptid kháng khuẩn nội sinh người Một loại peptid kháng khuẩn có tên cationic antimicrobial peptid-18(hPCA-18) hay pro-LL-37, propeptid bị phân hủy thành cathelin peptid có C- tận LL-37 Nhiều nghiên cứu cho thấy peptid kháng khuẩn LL-37 có mặt tế bào nội mơ niệu quản, có vi khuẩn xâm nhập tế bào nội mơ nhanh chóng sản xuất tiết LL-37 nước tiểu LL-37 có tác dụng bảo vệ đường niệu chống lại vi khuẩn cách phá vỡ màng tế bào vi khuẩn [58] Về mặt phân tử, gen mã hóa tổng hợp LL37 bao gồm vị trí mã hóa cho vitamin D receptor (VDR) dạng hoạt hóa vitamin D 1,25(OH)2D3 làm tăng tổng hợp LL-37 tế bào bạch cầu trung tính người [54,64] Ở phụ nữ có thai lượng vitamin D thể giảm, dẫn tới lượng LL-37 giảm theo, điều phải yếu tố góp phần làm tăng khả dễ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu phụ nữ mang thai Việc nghiên cứu vai trò vitamin D peptid kháng khuẩn nội sinh LL-37, mối liên quan chế tự bảo vệ thể chống lại nhiễm khuẩn mở hướng cho chẩn đoán, theo dõi, điều trị phòng nhiễm khuẩn tiết niệu phụ nữ có thai nói riêng người mắc nhiễm khuẩn tiết niệu nói chung giúp tránh biến chứng nguy hiểm xảy mà Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề Với lý trên, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Xác định lượng vitamin D peptid kháng khuẩn LL-37 máu phụ nữ có thai nhóm bệnh nhóm chứng Đánh giá mối liên quan nồng độ vitamin D, peptid kháng khuẩn LL-37 phụ nữ có thai bị nhiễm khuẩn tiết niệu Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH MẮC NKTN Ở PHỤ NỮ CĨ THAI Theo thống kê giới đa số tác giả tỷ lệ NKTN phụ nữ có thai chiếm khoảng 7-10% Theo bác sĩ, thạc sĩ Nguyễn Vũ Thủy, bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ thai phụ đến khám viện bị NKTN chiếm tới 10% Theo bác sĩ Ngô Thị Thùy Dương tiến hành sàng lọc 1880 thai phụ thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng 6,54% [13 ] Nhiễm khuẩn tiết niệu gồm hình thái: Nhiễm khuẩn tiết niệu khơng triệu chứng hay nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm tàng chiếm tỷ lệ 5-7%, viêm bàng quang chiếm tỷ lệ 1,2-1,5% viờm thận-bể thận chiếm tỷ lệ 1% Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng nguy hiểm tỷ lệ bị bệnh cao khó phát khơng có dấu hiệu trờn lõm sàng, không điều trị khoảng 25 - 40% trường hợp tiến triển đến nhiễm trùng có triệu chứng cấp tính 30 - 50% tiến triển thành viêm đài bể thận thai kỳ, 15 -20% sau sinh, Đối với thai gây sảy thai, đẻ non (16%), suy dinh dưỡng (14%) [36,43,49,65] 1.2 TÁC NHÂN GÂY NKTN VÀ SỰ NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN VỚI KHÁNG SINH 1.2.1 Tác nhân gây bệnh Theo nghiên cứu đa sú tác giả, loại gây nhiễm khuẩn tiết niệu thai nghén vi khuẩn thông thường, chiếm tỷ lệ cao vi khuẩn đường ruột E.coli, sau Proteus, Klesbsiella, cầu khuẩn Gram dương gặp ngồi gặp vi khuẩn khác như: Staphilococcus, Enterobacter, Enterococus, Morganella Theo Mohammad cộng thấy E.coli vi khuẩn chủ yếu gây NKTN phụ nữ có thai (40%), sau Kleibsiella streptococcus nhóm B (15%) [59 ] Theo M Beaufils, E.coli chiếm 80% vi khuẩn gõy viờm đường tiết niệu phụ nữ có thai [69] Theo Jamie WE cộng nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu thai phu E.coli (75%) Theo Blomberg vi khuẩn Gram âm nguyên nhân gõy NKTN nhiều nhất, E.coli nguyên nhân [28] Theo Mtimavalye LA cộng thấy nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu thai phụ nhiều E.coli [60] 1.2.2 Sự nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh Theo nghiên cứu tác giả nước tính nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu cho thấy hầu hết vi khuẩn kháng lại kháng sinh thơng thường định dùng cho đường tiết niệu Theo Trần Thị Thanh Nga (1999) tác nhân hầu hết đề kháng với Amoxicllin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol cloramphenicol Gentamycin bị đề kháng cao, trừ Citrobacter sp nhạy cảm tốt (3/4 dòng nhạy cảm) Đặc biệt E.coli kháng với thuốc nhóm quinolones từ Nalidixic acid đến kháng sinh Norfloxacin ciprofloxacin 1.3 THAY ĐỔI HỆ TIẾT NIỆU TRONG KHI CÓ THAI Những thay đổi hệ tiết niệu có thai gây ứ đọng nước tiểu, yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn phát triển 1.3.1 Thay đổi thận Trong thời kỳ thai nghén, kích thước thận tăng lên, tốc độ máu lắng cầu thận tăng 50%, lưu lượng máu qua thận tăng 200-250 ml/ phút [1] Khi có thai, chức tiết thận thay đổi Các acid amin vitamin tan nước tìm thấy nước tiểu thai phụ nhiều với người khơng có thai Nồng độ ure creatinin huyết phụ nữ có thai giảm tốc độ lọc máu cầu thận [1] Nước tiểu phụ nữ có thai có đường khơng phải tượng bất thường mà tăng tốc độ lọc máu cầu thận khả tái hấp thu đường ống thận khơng tốt, có protein niệu tượng bất thường [1] 1.3.2 Đài bể thận niệu quản Trong thời kỳ thai nghén đài thận bể thận giãn, hai thận gia tăng thể tích (Dài thêm khoảng cm nặng thêm khoảng 4,5g), niệu quản to, giảm nhu động Niệu quản dài ra, cong queo, giảm trương lực, thận ứ nước sinh lý Hiện tượng gặp 90% phụ nữ có thai, rõ thận phải liên quan đến số lần đẻ [1] 1.3.3 Bàng quang niệu đạo Trong tháng đầu thai kỳ, bàng quang thai phụ bị kích thích gõy đỏi dắt Trong trường hợp tử cung ngả sau tử cung chèn vào cổ bàng quang, thai phụ bớ đỏi [1] Khi có thai, áp lực nước tiểu bàng quang tăng từ - 10 cm nước Niệu đạo tăng chiều dài kích thước, áp lực tối đa niệu đạo tăng từ 73 -93 cm nước [1] 1.4 CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI KHÁC GÂY NKTN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 1.4.1 Yếu tố nội tiết: Nồng độ progesteron tăng làm giãn đường tiết giảm nhu động niệu quản [68] 1.4.2 Yếu tố học: Tử cung mang thai chèn ép lờn cỏc niệu quản đè lên bàng quang gây ứ đọng nước tiểu đọng cặn nước tiểu bàng quang sau tiểu Sự co bàng quang phối hợp với cặn nước tiểu tồn đọng bàng quang dễ làm trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản[68] 1.4.3 Yếu tố hóa học: Kiềm hóa nước tiểu tăng thải bicarbonate, giảm kali máu (do nôn) làm thay đổi môi nước tiểu Đường niệu đạm niệu yếu tố tạo thuận lợi thêm cho vi khuẩn phát triển nên thai phụ dễ bị NKTN [68] 1.4.4 Yếu tố địa Các tác giả cho tiền sử bị NKTN lần thai nghén trước ngẫu nhiên ngồi đợt thai nghén có liên quan đến NKTN Cambell Brown nhận thấy tỷ lệ NKTN nhóm có tiền sử 42%, tỷ lệ nhóm khơng có tiền sử 18% [68] 1.5 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA NKTN TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN 1.5.1 NKTN tiềm tàng Thường khơng có triệu chứng lâm sàng chủ yếu phát xét nghiệm tìm vi khuẩn nước tiểu cách có hệ thống Theo Bachman NKTN tiềm tàng phụ nữ có thai chẩn đoán xác định với tiêu chuẩn sau: - Ni cấy nước tiểu dịng lần có từ 100000 vi khuẩn/1ml nước tiểu - Khơng có triệu chứng lâm sàng NKTN [24] Theo Andrew, Stenqvist, Sweet thể phụ nữ có thai chiếm khoảng - 11% Theo Harry 4,3 - 5,6% Hầu hết nghiên cứu khoảng - 7% Tỷ lệ thay đổi theo số lần sinh điều kiện kinh tế xã hội: Sinh nhiều lần, nghèo hay gặp [49] 1.5.2 Viêm bàng quang Tỷ lệ viêm bàng quang phụ nữ có thai 1,2 -1,5% Triệu chứng viêm bàng quang thừng đái buốt, đái dắt, đau vựng trờn xương mu [68] 1.5.3 Viêm thận - bể thận Tỷ lệ thai phụ bị viêm thận - bể thận 1% Viêm thận - bể thận có biểu sốt, đau hố thắt lưng dội, đỏi mỏu đái mủ [68] Theo nghiên cứu nhiều tác giả, 20 -30% thai phụ bị NKTN tiềm tàng không điều trị tiến triển thành viêm thận - bể thận [65] Viêm thận - bể thận gây nhiều nguy cho mẹ thai nhi như: nhiễm khuẩn huyết, thiếu máu, rối loạn chức chuyển hóa thận, trẻ nhẹ cân, trẻ non tháng [43] 1.6 ĐƯỜNG XÂM NHẬP CỦA VI KHUẨN 1.6.1 Đường dịch thể - Đường máu: Trên thực nghiệm, vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn miệng, hầu, ruột, da qua đường máu xâm nhập vào thận Trên thực tế, 10% vi khuẩn theo đường mỏu gõy NKTN, thường gặp sau giai đoạn vãng khuẩn huyết nhiễm khuẩn huyết Liên cầu, cầu khuẩn ruột, tụ cầu vàng Proteus thường gõy viờm bể thận qua đường máu [12] - Đường bạch huyết: Vi khuẩn từ âm đạo cổ tử cung bị viêm qua đường bạch huyết gây viêm bàng quang, hai quan có liên hệ với qua đường bạch huyết Theo Franke, vi khuẩn từ đại tràng bị viêm xâm nhập thận phải Theo Heitz Boyer tượng gọi chu trình ruột thận [12] - Đường bạch huyết - máu: Vi khuẩn theo đường bạch huyết đường tiết niệu hay quan sinh dục ngoài, qua ống ngực vào đại tuần hoàn, cuối vào thận [12] 1.6.2 Đường tiết niệu từ lên Đây đường thường gặp NKTN Vi khuẩn đường ruột thường có âm đạo, miệng lỗ niệu đạo vùng quanh âm hộ, sau di chuyển vào bàng quang Cơ chế di chuyển giải thích vi khuẩn sinh sản, phát triển tụ lại thành khối tự động tiến sâu vào bàng quang nhờ chế ngược dòng niệu đạo - bàng quang Sự co thắt sinh lý vòng niệu đạo xảy trước đóng cổ bàng quang, giải thích phần chế ngược dịng niệu đạo - bàng quang [12] Từ niệu đạo vi khuẩn gây thương tổn trước hết bàng quang thường gõy viờm chỗ, nhiễm khuẩn lan lên thận Trên thực nghiệm bơm vi khuẩn vào bàng quang gõy viờm bể thận cấp vi khuẩn qua niệu quản lên thận Khi cắt bên niệu quản, người ta thấy thận bờn đú không bị viêm Theo Kass, lưu lượng nước tiểu