Đang tải... (xem toàn văn)
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu y học, y tế và pháp lý, mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh6. Ghi chép HSBA là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo việc theo dõi, quản lý, khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học… . Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học 5. HSBA được nhân viên y tế (NVYT) tiến hành ngay khi người bệnh nhập viện, là tài liệu lưu giữ các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe người bệnh trong quá khứ và diễn biến quá trình điều trị hiện tại của người bệnh. HSBA có rất nhiều phần nhưng có 3 phần chính không thể thiếu trong suốt quá trình điều trị đó là: Phần ghi chép các diễn biến và các chỉ định của Bác sỹ; phần kết quả CLS; phần theo dõi diễn biến, chăm sóc và thực hiện các chỉ định của Điều dưỡng . Thông qua HSBA, bác sỹ, điều dưỡng theo dõi được diễn biến tiến triển bệnh lý, từ đó điều chỉnh phác đồ điều trị, phương pháp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng cũng như sử dụng thuốc hợp lý, an toàn nhằm rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí cho người bệnh.
ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu y học, y tế pháp lý, người bệnh có hồ sơ bệnh án lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh[6] Ghi chép HSBA nội dung quan trọng để đảm bảo việc theo dõi, quản lý, khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học… Việc làm HSBA phải tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, xác khoa học [5] HSBA nhân viên y tế (NVYT) tiến hành người bệnh nhập viện, tài liệu lưu giữ thông tin quan trọng sống sức khỏe người bệnh khứ diễn biến trình điều trị người bệnh HSBA có nhiều phần có phần khơng thể thiếu suốt q trình điều trị là: Phần ghi chép diễn biến định Bác sỹ; phần kết CLS; phần theo dõi diễn biến, chăm sóc thực định Điều dưỡng Thông qua HSBA, bác sỹ, điều dưỡng theo dõi diễn biến tiến triển bệnh lý, từ điều chỉnh phác đồ điều trị, phương pháp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng sử dụng thuốc hợp lý, an toàn nhằm rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí cho người bệnh Trong năm qua Ban giám đốc Bệnh viện đặc biệt quan tâm đến việc thực Quy chế chuyên môn, quy chế hồ sơ bệnh án Việc đảm bảo nâng cao chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc điều dưỡng cần thiết Được cho phép Sở Y Tế hội Điều dưỡng Hà Tĩnh xây dựng mẫu phiếu chăm sóc cải tiến từ năm 2017 áp dụng thực từ năm 2018 tất bệnh viện địa bàn Hà Tĩnh Để đánh giá tổng thể việc ghi chép phiếu chăm sóc điều dưỡng hai năm qua thực đề tài “Đánh giá thực trạng ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc Bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh năm 2020” với mục tiêu: Đánh giá thực trạng chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc Bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh năm 2020 Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc hồ sơ bệnh án Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH VIỆN VÀ QUY CHẾ BỆNH VIỆN 1.1.1 Khái niệm Bệnh viện Theo WHO, “Bệnh viện phận tổ chức mang tính chất y học xã hội, có chức đảm bảo cho nhân dân săn sóc tồn diện y tế chữa bệnh phịng bệnh Cơng tác ngoại trú bệnh viện tỏa tới tận gia đình đặt mơi trường Bệnh viện cịn trung tâm giảng dạy y học nghiên cứu sinh vật xã hội” [4] Bệnh viện nơi tiếp nhận người bệnh đến cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú ngoại trú theo chế độ sách Nhà nước quy định [4] 1.1.2 Quy chế Bệnh viện 1.1.2.1 Tầm quan trọng Quy chế Bệnh viện Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT, ngày 19/9/1997 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành Quy chế bệnh viện Theo đó, Quy chế bệnh viện gồm 153 quy chế quy định Quy chế bệnh viện chia thành phần: Quy chế tổ chức bệnh viện; Quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân; Quy chế quản lý bệnh viện; Quy chế chuyên môn; Quy chế công tác số khoa 1.1.2.2 Các quy chế chuyên môn Bệnh viện Quy chế Bệnh viện sở pháp lý cho hoạt động Bệnh viện Đấy pháp lệnh Nhà nước, thể quan điểm, đường lối Đảng Nhà nước tính nhân đạo ngành y tế Các quy chế chuyên môn Bệnh viện nhằm đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày tăng nhân dân, góp phần thực thắng lợi nhiệm vụ chung toàn ngành Y tế Bộ y tế ban hành Quy chế chuyên môn “Quy chế bệnh viện”, bao gồm [4]: - Quy chế thường trực - Quy chế cấp cứu - Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA kê đơn điều trị - Quy chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, viện - Quy chế điều trị ngoại trú - Quy chế khám chữa bệnh theo yêu cầu - Quy chế hội chẩn - Quy chế sử dụng thuốc - Quy chế cơng tác chăm sóc tồn diện người bệnh - Quy chế quản lý buồng bệnh buồng thủ thuật - Quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện - Quy chế công tác xử lý chất thải - Quy chế người bệnh khơng có người nhận - Quy chế giải người bệnh tử vong 1.2 TỔNG QUAN VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN 1.2.1 Khái niệm - HSBA tài liệu y học, y tế pháp lý, người bệnh có hồ sơ bệnh án lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh quy định cụ thể Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 [6] - Phiếu chăm sóc HSBA người bệnh phiếu ghi lại thơng tin NB xác đầy đủ khách quan , kịp thời diễn biến bệnh can thiệp điều dưỡng Thông tin NB người trực tiếp CS, ĐT phải thống Những khác biệt phải kịp thời trao đổi thống người trực tiếp CS, điều trị NB; (Khoản 2, Điều 15, Thông tư 07/TT-BYT) 1.2.2 Tầm quan trọng Hồ sơ bệnh án - HSBA đóng vai trò quan trọng bệnh viện, tài liệu phải lưu trữ cách cẩn thận theo Quy chế lưu trữ HSBA HSBA vừa tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y, xem công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh nội trú người bệnh điều trị ngoại trú HSBA cung cấp thông tin giúp bác sỹ biết ngun nhân gây bệnh từ chẩn đốn bệnh để y lệnh điều trị, theo dõi chăm sóc người bệnh Trong thời gian người bệnh nằm viện, phương tiện để ghi chép diễn biến bệnh, q trình điều trị, chăm sóc người bệnh, cung cấp thông tin cho Điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc người bệnh HSBA sở để cải tiến chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK), xác định nhu cầu CSSK cộng đồng nhằm cung cấp dịch vụ tốt [7] Ngồi ra, HSBA cịn phương tiện để thầy thuốc trao đổi thông tin giúp cho công tác đào tạo nghiên cứu khoa học, phục vụ công tác thống kê báo cáo y tế - Phiếu theo dõi chăm sóc điều dưỡng phần HSBA điều dưỡng viên ghi chép, lưu giữ thông tin liên quan tới cơng tác chăm sóc người bệnh, bao gồm theo dõi chức sống, diễn biến hàng ngày người bệnh can thiệp điều dưỡng hàng ngày người bệnh Ngồi phiếu chăm sóc theo dõi NB điều dưỡng chứng pháp lý giúp đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh thể tinh thần trách nhiệm kỹ chăm sóc người bệnh điều dưỡng viên 1.3 CHẤT LƯỢNG HỒ SƠ BỆNH ÁN Căn Quy chế Bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/QĐBYT [1], Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT Bộ Y tế ban hành mẫu HSBA, theo đó, HSBA coi đúng, đạt chất lượng phải đảm bảo nội dung sau: làm mẫu HSBA, ghi đầy đủ mục HSBA; thông tin xác, trung thực khách quan; Đảm bảo mặt thời gian, hình thức sẽ, khơng rách nát, khơng tẩy xóa, khơng viết tắt tùy tiện, khơng sửa chữa nhằm làm sai lệnh thông tin khám bệnh, chữa bệnh 1.4 THỰC TRẠNG VIỆC GHI PHIẾU CHĂM SÓC - Hiện nay, nhiệm vụ chức ĐD ngày nâng cao, thể qua chuẩn lực điều dưỡng Việt Nam văn pháp quy Yêu cầu việc ghi HSBA phải thể đầy đủ nội dung quy trình điều dưỡng Tuy nhiên, cơng việc chăm sóc nhiều bệnh trình độ điều dưỡng hạn chế, bên cạnh biểu mẫu ghi chép q đơn giản, phiếu chăm sóc ĐD chưa thực đầy đủ nội dung theo quy định Kết hội thảo Bộ y tế chủ trì, nhiều bệnh viện khảo sát, đánh giá báo cáo thực trạng ghi chép hồ sơ chưa hiệu quả, cần phải cải tiến Nhằm đáp ứng với tiêu chí chất lượng, tạo điều kiện thuận tiện nâng cao hiệu ghi chép hồ sơ ĐD, từ năm 2018 bệnh viện áp dụng mẫu phiếu chăm sóc cải tiến ( bao gồm phiếu theo dõi chức sống phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi dịch truyền), mẫu phiếu giúp tiết kiệm thời gian ghi chép điều dưỡng, thuận tiện theo dõi diễn biến so với mấu cũ giảm phần chi phí việc in ấn 1.5 MỘT SỐ HÌNH ẢNH MẪU PHIẾU TRƯỚC VÀ SAU KHI CẢI TIẾN 1.6 CÁC VĂN BẢN PHÁP QUY: - Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT Bộ Y tế việc ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án - Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 việc hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện - Luật 40/2009/QH12 khám bệnh, chữa bệnh - Quyết định số 407 /QĐ-BVĐKTP bệnh viện đa khoa thành phố việc ban hành mẫu Phiếu theo dõi - chăm sóc cải tiến ngày 01/12/2017 - Quy định bệnh viện đa khoa thành phố việc hướng dẫn cách ghi chép Phiếu theo dõi - chăm sóc cải tiến Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: - Là hồ sơ bệnh án nội trú viện bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh - Thời gian địa điểm nghiên cứu: từ tháng 01/01/2020 đến 31/10/2020 bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh 2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn ngẫu nhiên 400 HSBA điều trị nội trú BVĐK Thành phố Hà Tĩnh 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất hồ sơ bệnh án nội trú viện khoa lâm sàng: Khoa Nội, Khoa Ngoại, Khoa Sản, Khoa Nhi, Khoa Y học cổ truyền, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Chuyên khoa nộp phòng KHTH bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh thời gian nghiên cứu 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ: - HSBA điều trị ngoại trú, HSBA nội trú chưa xuất viện xuất viện chưa chuyển phòng KHTH - HSBA phòng KHTH kiểm tra chỉnh sửa 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp định tính định lượng 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: Chọn HSBA khoa sử dụng phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên hệ thống Khoa Nội: 61 HSBA Khoa Ngoại: 54 HSBA Khoa Sản: 74 HSBA Khoa Nhi: 71 HSBA Khoa PHCN – Đông Y: 54 HSBA Khoa Hồi sức cấp cứu: 58 HSBA Khoa chuyên khoa: 28 HSBA 2.2.3 Kỹ thuật công cụ nghiên cứu - Thu thập số liệu: Sử dụng bảng kiểm đánh giá phiếu theo dõi chăm sóc - Xây dựng công cụ: Bảng kiểm đánh giá phiếu theo dõi chăm sóc hồ sơ bệnh án 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu sau làm nhập xử lý phần mềm SPSS 16 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu: Mọi thông tin đối tượng nghiên cứu giữ bí mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu, tất thơng tin có người nghiên cứu phép tiếp cận Nghiên cứu phù hợp đồng ý Ban giám đốc Bệnh viện chấp thuận khoa phòng liên quan trực thuộc Bệnh viện Đa khoa thành phố Hà Tĩnh Nghiên cứu tiến hành sau thông qua Hội đồng khoa học bệnh viện 10 3.2.1 Ghi xác, đầy đủ cột mục thơng tin, thủ tục hành theo quy định Khai thác tiền sử dị ứng, số BMI đủ Biểu đồ 3.1: Ghi xác, đầy đủ cột mục thơng tin, thủ tục hành theo quy định Khai thác tiền sử dị ứng, số BMI đủ 100 93.4 87 90 94.4 91.5 89.7 82.4 80 67.9 70 60 50 40 32.1 30 20 10 13 17.6 8.5 6.6 Nội Ngoại Sản Ghi đạt Nhi 5.6 3CK 10.3 PHCN - Đông y HSCC Ghi chưa đạt Nhận xét: - Khoa chuyên khoa có tỷ lệ ghi xác, đầy đủ cột mục thơng tin, thủ tục hành theo quy định Khai thác tiền sử dị ứng, số BMI đủ ghi đạt cao chiếm 94.4% - Khoa HSCC có tỷ lệ ghi xác, đầy đủ cột mục thơng tin, thủ tục hành theo quy định Khai thác tiền sử dị ứng, số BMI đủ ghi chưa đạt chiếm 32.1% 3.2.2 Chữ viết HSBA phải rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt, diễn đạt đầy đủ thông tin Biểu đồ 3.2: Chữ viết HSBA phải rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt, diễn đạt đầy đủ thông tin 14 90 78.6 80 67.2 70 70.4 66.2 63 70.4 63.8 60 50 40 37 32.8 36.2 33.8 29.6 30 29.6 21.4 20 10 Nội Ngoại Sản Nhi Ghi đạt 3CK PHCN - Đông y HSCC Ghi chưa đạt Nhận xét: - Khoa HSCC có tỷ lệ ghi Chữ viết HSBA phải rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt, diễn đạt đầy đủ thông tin ghi đạt cao chiếm 78.6% - Khoa Ngoại có chữ viết HSBA phải rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt, diễn đạt đầy đủ thông tin tỷ lệ chưa đạt chiếm 37% 3.2.3 Dán hồ sơ theo thứ tự quy định Biểu đồ 3.3: Dán hồ sơ theo thứ tự quy định 120 100 98.4 95.9 90.7 100 96.3 90.1 89.3 80 60 40 20 9.3 1.6 Nội Ngoại 9.9 4.1 Sản Ghi đạt Nhi 10.7 3.7 3CK PHCN - Đông y HSCC Ghi chưa đạt Nhận xét: - Khoa PHCN – Đơng Y có tỷ lệ ghi dán hồ sơ theo thứ tự quy định ghi đạt cao chiếm 100% - Khoa HSCC dán hồ sơ chưa thứ tự quy định có tỷ lệ chiếm 37% 3.2.4 Điều dưỡng ký ghi rõ tên để nhận dạng 15 Biểu đồ 3.4: Điều dưỡng ký ghi rõ tên để nhận dạng 100 87 90 85.2 85.9 83.8 85.2 82.1 80 70 65.5 60 50 40 34.5 30 20 13.1 10 16.2 13 14.1 14.8 14.3 1.6 Nội Ngoại Sản Ghi đạt Nhi Ghi chưa đạt 3CK PHCN - Đông y HSCC Không thực Nhận xét: - Khoa sản có tỷ lệ điều dưỡng ký ghi rõ tên để nhận dạng ghi đạt cao chiếm 87% - Khoa PHCN – Đơng Y có tỷ lệ điều dưỡng ký ghi chưa rõ tên để nhận dạng chiếm 34.5% 3.2.5 Dấu hiệu sinh tồn đúng, đủ Biểu đồ 3.5: Dấu hiệu sinh tồn đúng, đủ 120 98.1 100 93.4 84.5 77 80 86.2 81.5 71.4 60 40 23 15.5 20 4.9 Nội 1.6 25 18.5 12.1 1.9 Ngoại 1.7 Sản Ghi đạt Nhi Ghi chưa đạt 3CK PHCN - Đông y 3.6 HSCC Khơng thực Nhận xét: - Khoa Ngoại có tỷ lệ điều dưỡng ghi dấu hiệu sinh tồn đủ ghi đạt cao chiếm 98.1% - Khoa HSCC có tỷ lệ điều dưỡng ghi dấu hiệu sinh tồn đủ chiếm 25% 16 3.2.6 Phân cấp chăm sóc Biểu đồ 3.6: Phân cấp chăm sóc 100 93.2 90 80 78.7 93 92.6 89.7 83.3 82.1 70 60 50 40 30 20 21.3 17.9 16.7 Nội Ngoại Sản Ghi đạt Nhi Ghi chưa đạt 8.6 7.4 6.8 10 3CK 1.7 PHCN - Đông y HSCC Không thực Nhận xét: - Khoa Sản có tỷ lệ điều dưỡng phân cấp chăm sóc cao chiếm 93.2% - Khoa Nội có tỷ lệ điều dưỡng phân cấp chăm sóc chưa chiếm 21.3% 3.2.7 Đánh giá tình trạng da/ niêm mạc Biểu đồ 3.7: Đánh giá tình trạng da/ niêm mạc 120 98.1 100 93.2 86.9 94.8 93 85.2 82.1 80 60 40 20 14.8 13.1 1.9 Nội Ngoại Sản Ghi đạt 14.3 6.8 Nhi Ghi chưa đạt 5.2 3CK PHCN - Đông y HSCC Không thực Nhận xét: - Khoa Ngoại có tỷ lệ đánh giá tình trạng da/ niêm mạc ghi đạt cao chiếm 98.1% 17 - Khoa 3CK có tỷ lệ đánh giá tình trạng da/ niêm mạc chưa đạt với14.8% 3.2.8 Đánh giá tình trạng tri giác, Glasgow Biểu đồ 3.8: Đánh giá tình trạng tri giác, Glasgow 120 98.1 100 80 93.2 90.7 78.7 86.2 78.6 74.6 60 40 20 25.4 21.3 Ngoại 9.3 6.8 1.9 Nội 21.4 13.8 Sản Nhi Ghi đạt 3CK PHCN - Đông y HSCC Ghi chưa đạt Nhận xét: - Khoa Ngoại có tỷ lệ đánh giá tình trạng tri giác, Glasgow ghi đạt cao chiếm 98.1% , tiếp Khoa sản có tỷ lệ đánh giá tình trạng tri giác, Glasgow với 93.2% - Khoa Nhi có tỷ lệ đánh giá tình trạng tri giác, Glasgow chưa đạt với 25.4% 3.2.9 Đánh giá tình trạng vận động Biểu đồ 3.9: Đánh giá tình trạng vận động 100 93.4 90.7 90 94.8 93 89.2 81.5 80 75 70 60 50 40 30 25 18.5 20 10 6.6 Nội 9.3 Ngoại 10.8 Sản Ghi đạt Nhi Ghi chưa đạt Nhận xét: 18 3.4 1.7 3CK PHCN - Đông y Không thực HSCC - Các khoa có tỷ lệ đạt đồng đều, Khoa PHCN – Đơng Y có tỷ lệ đánh giá tình trạng vận động ghi đạt cao chiếm 98.1% , tiếp Khoa sản có tỷ lệ 93.2% - Khoa HSCC có tỷ lệ đánh giá tình trạng tri giác, Glasgow chưa đạt với 25% 3.2.10 Theo dõi tiết – Dẫn lưu Biểu đồ 3.10: Theo dõi tiết – Dẫn lưu 100 90.7 90 86.9 83.8 87.9 83.1 78.6 77.8 80 70 60 50 40 30 20 10 16.2 11.5 18.5 15.5 17.9 10.3 9.3 Nội Ngoại Sản Ghi đạt Nhi 3CK Ghi chưa đạt PHCN - Đông y HSCC Không thực Nhận xét: - Các khoa có tỷ lệ đạt đồng đều, Khoa Ngoại có tỷ lệ theo dõi tiết – Dẫn lưu ghi đạt cao chiếm 90.7% khoa 3CK có tỷ lệ chưa đạt với 18.5% 3.2.11 Mơ tả dấu hiệu khác đầy đủ Biểu đồ 3.11: Mô tả dấu hiệu khác đầy đủ 100 90 85.2 90.7 86.5 83.3 82.8 80 70 67.9 63.4 60 50 40 35.2 28.6 30 20 14.8 14.8 10 15.5 13.5 9.3 Nội Ngoại Sản Ghi đạt Nhi Ghi chưa đạt Nhận xét: 19 3CK PHCN - Đông y Không thực HSCC - Khoa 3CK có tỷ lệ mơ tả dấu hiệu khác ghi đạt cao chiếm 90.7% - Khoa Nhi có tỷ lệ lệ mô tả dấu hiệu khác chưa đạt với 35.2% 3.2.12 Ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, tốc độ Liều dùng số lần dùng 24 phải ghi theo quy định Biểu đồ 3.12: Ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, tốc độ Liều dùng số lần dùng 24 phải ghi theo quy định 120 100 97.2 90.7 88.5 96.3 89.2 94.8 85.7 80 60 40 20 11.5 Nội 7.4 14.3 10.8 Ngoại Sản Ghi đạt 2.8 3.7 Nhi 3CK Ghi chưa đạt 5.2 PHCN - Đông y HSCC Không thực Nhận xét: - Khoa Nhi có 90.7% tỷ lệ ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, tốc độ Liều dùng số lần dùng 24 phải ghi theo quy định ghi đạt cao khoa HSCC tỷ lệ chưa đạt với 14.3% 3.2.13 Thuốc thường quy đánh dấu thực Biểu đồ 3.13: Thuốc thường quy đánh dấu thực 120 100 93.4 88.9 96.3 91.5 89.2 93.1 80 71.4 60 40 28.6 20 6.6 Nội 11.1 Ngoại 10.8 Sản Ghi đạt 8.5 Nhi Ghi chưa đạt 20 5.2 3.7 3CK PHCN - Đông y Không thực HSCC Nhận xét: - Khoa 3CK có tỷ lệ thuốc thường quy đánh dấu thực với 90.7% khoa HSCC tỷ lệ chưa đạt với 28.6% 3.2.14 Thuốc bổ sung (Bệnh nhân nặng, bệnh nhân có diễn biến có xử trí thuốc, thay thuốc thêm thuốc đột xuất phải ghi nhận xét kèm, ngày đầy đủ kịp thời) Biểu đồ 3.14: Thuốc bổ sung (Bệnh nhân nặng, bệnh nhân có diễn biến có xử trí thuốc, thay thuốc thêm thuốc đột xuất phải ghi nhận xét kèm, ngày đầy đủ kịp thời) 120 100 85.2 90.7 97.2 90.5 96.6 94.4 85.7 80 60 40 20 14.8 Nội 9.5 9.3 Ngoại Sản Ghi đạt 2.8 3.7 Nhi 3CK Ghi chưa đạt 10.7 3.4 PHCN - Đông y HSCC Không thực Nhận xét: Tỷ lệ điền đầy đủ thuốc bổ sung khoa đồng đều, đạt cao khoa nhi với 97.2%(69/71 HSBA); Khoa Nội có tỷ lệ chưa đạt 14.8% 3.2.15 Thực định xét nghiệm cận lâm sàng thời gian Biểu đồ 3.15: Thực định xét nghiệm cận lâm sàng thời gian 21 120 100 95.1 97.3 92.6 94.4 93.1 90.7 92.9 80 60 40 20 7.4 4.9 Nội Ngoại Sản Ghi đạt 9.3 5.6 2.7 Nhi 3CK 7.1 6.9 PHCN - Đông y HSCC Ghi chưa đạt Nhận xét: Tỷ lệ điền đầy đủ thuốc bổ sung khoa đồng đều, đạt cao khoa Sản với 97.3%(69/71 HSBA); Khoa Nội có tỷ lệ chưa đạt 14.8% 3.2.16 Chế độ ăn thực theo định bác sĩ Biểu đồ 3.16: Chế độ ăn thực theo định bác sĩ 120 100 98.1 93.4 91.9 94.4 91.5 91.4 80 75 60 40 25 20 6.6 Nội 1.9 Ngoại 8.5 8.1 Sản Ghi đạt Nhi 5.6 3CK 8.6 PHCN - Đông y HSCC Ghi chưa đạt Nhận xét: Tỷ lệ điều dưỡng thực chế độ ăn theo định bác sĩ với 98.1% khoa Ngoại; Khoa HSCC có tỷ lệ chưa đạt 25% 3.2.17 Thực hành động chăm sóc ghi chép can thiệp hàng ngày đúng, đủ Biểu đồ 3.17: Thực hành động chăm sóc ghi chép can thiệp hàng ngày đúng, đủ 22 100 90 90.2 83.3 86.5 85.2 79.3 77.5 80 82.1 70 60 50 40 30 20 10 16.7 9.8 22.5 20.7 13 12.2 Nội Ngoại Sản Ghi đạt 17.9 Nhi Ghi chưa đạt 3CK PHCN - Đông y HSCC Không thực Nhận xét: - Khoa Nội thực hành động chăm sóc ghi chép can thiệp hàng ngày đúng, đủ với 90.2% - Khoa Nhi thực hành động chăm sóc ghi chép can thiệp hàng ngày chưa đạt 22.5% 3.2.18 Tư vấn GDSK Chương BÀN LUẬN 23 4.1.THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC 4.1.1 Thực trạng ghi chép phần hành Đây tờ phần đầu HSĐD Phần bao gồm số bệnh án, thứ tự phiếu, họ tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, buồng giường, khai thác tiền sử dị ứng, số BMI; Trong phần tỷ lệ dán hồ sơ theo thứ tự quy định đạt tỷ lệ 94.8% Tỷ lệ chữ viết HSBA chưa rõ ràng, khó đọc, viết tắt, chưa diễn đạt đầy đủ thông tin chưa đạt 32.2% Thường điều dưỡng ghi chẩn đoán chưa đầy đủ Theo nghiên cứu Nguyễn Tiến Vũ (2019) [3] tỷ lệ viết tắt phần thông tin chung 31,6% Từ mà thường hay viết tắt “TD”, “CRNN” 4.1.2 Thực trạng ghi chép phần theo dõi, đánh giá số sinh tồn Dưới phần hành phần theo dõi, đánh giá số sinh tồn Phần gồm dấu hiệu sinh tồn, phân cấp chăm sóc, tình trạng da/ niêm mạc, tình trạng tri giác/ Glasgow, tình trạng vận động, theo dõi tiết – Dẫn lưu, mô tả dấu hiệu khác Trong phần tỷ lệ đánh giá tình trạng da/ niêm mạc đạt 91.2% Tỷ lệ mô tả dấu hiệu khác chưa đầy đủ 32.2% 4.1.3 Thực trạng ghi chép phần thực y lệnh, thuốc, dịch truyền, CLS Phần tỷ lệ ghi chép mục phần bệnh án đồng đều, tỷ lệ ghi chép đạt cao thực định xét nghiệm cận lâm sàng thời gian với 94% Tỷ lệ thuốc thường quy đánh dấu thực chưa đầy đủ 9.2% 4.1.4 Thực trạng ghi chép phần hành động chăm sóc Phần tỷ lệ điều dưỡng thực , đủ hành động chăm sóc ghi chép can thiệp ngày 78.8% 4.1.5 Thực trạng ghi chép phần tư vấn giáo dục sức khỏe Hồ sơ bệnh án tư vấn vận động, phục hồi chức tư vấn chế độ vệ sinh, tâm lý, tinh thần có tỷ lệ tương đồng đạt 79.5%; Có 87% tư vấn chế độ dinh dưỡng 24 4.2 ĐÁNH GIÁ PHIẾU THEO DÕI CHĂM SĨC THEO KHOA LÂM SÀNG Nhìn chung khoa diễn đạt thực đầy đủ mục tờ phiếu theo dõi chăm sóc theo y lệnh Bác sỹ, bên cạnh có số khoa hạn chế số mặt cụ thể như: - Khoa HSCC ghi cột mục thông tin, thủ tục hành theo quy định, khai thác tiền sử dị ứng, số BMI đủ ghi chưa đạt chiếm 32.1%; có tỷ lệ đánh giá tình trạng tri giác, Glasgow chưa đạt với 25% ;tỷ lệ thuốc thường quy đánh dấu thực chưa đạt với 28.6%; - Khoa PHCN – Đơng Y có tỷ lệ điều dưỡng ký ghi chưa rõ tên để nhận dạng chiếm 34.5%; - Khoa Nội có tỷ lệ điều dưỡng phân cấp chăm sóc chưa chiếm 21.3%; tỷ lệ thuốc bổ sung ghi chưa đạt 14.8%; - Khoa Nhi thực hành động chăm sóc ghi chép can thiệp hàng ngày chưa đạt 22.5% - Khoa Ngoại có chữ viết HSBA chưa rõ ràng, khó đọc, viết tắt, diễn đạt đầy đủ thông tin tỷ lệ chưa đạt chiếm 37% Theo nghiên cứu Trần Thu Hiền cộng năm 2018 [2] tỷ lệ HSBA có chữ viết tắt chiếm 93,8%.Có khoa có tỷ lệ chữ viết tắt HSBA chiếm 100% là: Khoa Ngoại, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa chuyên khoa Khoa Y học dân tộc Khoa sản có tỷ lệ chữ viết tắt HSBA thấp với 27,3% KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN: Trong nghiên cứu chúng tôi: 25 - Tỷ lệ dán hồ sơ theo thứ tự quy định với 94,8% khoa PHCN – ĐY dán hồ sơ nhất; Ghi xác, đầy đủ cột mục thơng tin, thủ tục hành theo quy định, khai thác tiền sử dị ứng, số BMI với 88% (352 HSBA) khoa có khoa ghi đạt khoa nội, khoa nhi, khoa 3CK; Tỷ lệ điều dưỡng ký ghi rõ họ tên để nhận dạng với 82.2% - Tỷ lệ chữ viết HSBA phải rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt, diễn đạt đầy đủ thông tin chưa đạt 32.2% - Tỷ lệ ghi chép đạt cao tình trạng da/ niêm mạc với 91.2%; Đánh giá tình trạng vận động với 89.5% ; Tỷ lệ điều dưỡng phân cấp chăm sóc 88.2% khoa sản đạt tỷ lệ cao nhất; - Tỷ lệ ghi chép mục phần bệnh án đồng đều, tỷ lệ ghi chép đạt cao thực định xét nghiệm cận lâm sàng thời gian với 94% ,sau ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, tốc độ, liều dùng số lần dùng 24 phải ghi theo quy định với 92,2% - Tỷ lệ thuốc thường quy đánh dấu thực chưa đạt 9.2% - Tỷ lệ thực hành động chăm sóc ghi chép can thiệp ngày đúng, đủ ghi đạt 78.8% - Có 79.5% bệnh án tư vấn vận động, phục hồi chức Tư vấn chế độ vệ sinh, tâm lý, tinh thần; Có 87% HSBA tư vấn chế độ dinh dưỡng KIẾN NGHỊ: - Tăng cường hướng dẫn, đôn đốc, kiểm tra, đánh giá việc thực công tác điều dưỡng, chăm sóc người bệnh - Thường xuyên tổ chức đào tạo, tập huấn chuyên môn quy chế làm HSBA đến toàn thể đội ngũ điều dưỡng - Thường xuyên cập nhật công tác tư vấn, hướng dẫn, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn chế độ dinh dưỡng, vận động phục hồi chức - Tập huấn lại cho điều dưỡng ghi phiếu chăm sóc buổi giao ban họp khoa - Tổ chức bình phiếu chăm sóc theo dõi chuyên khoa, cải tiến việc đánh giá, phân cấp CS, theo dõi, ghi chép ĐD 26 - Tiếp tục nghiên cứu đánh giá kết thực sau năm triển khai để điều chỉnh bổ sung vấn đề chưa phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO 27 Hoàng Thị Mỹ Thanh, Lê Tuyết Nga, Nguyễn Thị Phi Yến, Võ Trường Đình, Bệnh viện An Giang: “ Đánh giá thực trạng giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án cải tiến điều dưỡng bệnh viện An Giang” Trần Thu Hiền, Vũ Thị Là, Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn Thị Thanh Hường, Đinh Thị Thu Huyền, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định: “Thực trạng ghi hồ sơ nội khoa điều dưỡng tỉnh Nam Định” TS.BS Nguyễn Tiến Vũ, Bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh: “ Đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án” Bộ Y Tế (2001) “Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT Bộ Y tế việc ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án” Bộ Y Tế (1997), "Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT việc ban hành quy chế bệnh viện" Bộ Y Tế (2011) “Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 việc hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện” Quốc Hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam “Luật 40/2009/QH12 khám bệnh, chữa bệnh” 28 ... Là hồ sơ bệnh án nội trú viện bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh - Thời gian địa điểm nghiên cứu: từ tháng 01/01 /2020 đến 31/10 /2020 bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh 2.1.2 Cỡ mẫu nghiên... Điều dưỡng Nam Định: ? ?Thực trạng ghi hồ sơ nội khoa điều dưỡng tỉnh Nam Định” TS.BS Nguyễn Tiến Vũ, Bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh: “ Đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án? ?? Bộ Y Tế (2001) “Quyết... thuận khoa phòng liên quan trực thuộc Bệnh viện Đa khoa thành phố Hà Tĩnh Nghiên cứu tiến hành sau thông qua Hội đồng khoa học bệnh viện 10 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHIẾU