Nội dung nghiên cứu của bài viết này là mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u lympho nguyên phát ống tiêu hóa được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức thông qua hồi cứu mô tả trên 49 bệnh nhân từ tháng 1/2005-12/2010.
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng bệnh nhân u lympho nguyên phát ống tiêu hóa phẫu thuật bệnh viện Việt Đức Nguyễn Thành Khiêm, Trịnh Hồng Sơn Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân (BN) u lympho (ULP) nguyên phát ống tiêu hóa (ÔTH) phẫu thuật BV Việt Đức Đối tượng phương pháp: Hồi cứu mô tả 49 BN phẫu thuật BV Việt Đức từ tháng 1/2005 đến 12/2010 Kết quả: U gặp nhiều dày (46,9%), tiếp ruột non (30,6%), đại trực tràng (20,5%), thực quản (2%) Triệu chứng hay gặp đau bụng (87.8%), gầy sút cân (49%) Biến chứng cấp tính hay gặp xuất huyết tiêu hóa (26,5%), tắc ruột (12,3%), viêm phúc mạc (6.1%) Đại thể qua nội soi: u sùi (31,1%), loét (23,7%), u lồi nhẵn (5.4%)…, tỷ lệ phát u qua sinh thiết thấp (32%) Hình ảnh cắt lớp vi tính: hình khối (46,7%53,3%), dày phần thành ruột (36,7%-20%), dày quanh chu vi (13,3%- 26,7%) Kết luận: ULP gặp đoạn ống tiêu hóa nhiều dày ruột non (hồi tràng) Nội soi sinh thiết chụp CLVT hay CHT giúp ích nhiều việc phát u xét nghiệm mô học hóa mô miễn dịch đóng vai trò định chẩn đoán ULP ống tiêu hóa Từ khóa: U lympho, nguyên phát ống tiêu hóa Clinical and paraclinical characteristics of patients with gastrointestinal lymphoma underwent surgery at Viet Duc university hospital ABSTRACT Nguyen Thanh Khiem, Trinh Hong Son Objective: to describe the clincal and paraclinical charateristics of the patients with primary gastrointestinal lymphoma underwent surgery in Viet Duc Hospital Patients and Methods: A descriptive retrospective study of 49 patients with primary gastrointestinal lymphoma underwent surgery in Viet Duc Hospital from 1/2005 to 12/2010 Results: Site of tumor: stomach was predominantly (46,9%), jujenum, colon-rectum and esophagus were 30,6%; 20,5% and 2%, respectively The two most common symptoms were abdominal pain (87.8%) and weight loss (58,5) Common complications : GI hemorrage (26,5%), bowel obtruction (12,3%), peritonitis (6,1%) Gross feature via endoscopy: exophytic (31,1%), ulcerated (23,7%), smooth submuscosal mass (5,4%)… rate of positive biospy (32%) CT scanner patterns: bulky tumor (46,7%- 53,3%), circumferential bowel wall thickening (13,3%- 26,7%), partial thickening (36,7%- 20%) Conclusion: Lymphoma can be seen at any site of the gastrointestinal tract but most frequent at the stomach and small intestine (ileum) Fiberendoscopy associated with biopsy and CTscan or MRI seemed to be very helpful to discover tumor, however, an histo- or immunihistochemical examination would play the crucial role for diagnosing the GI lymphomas Keywords: Gastrointestinal lymphoma 12 Taïp chí ngoại khoa Việt Nam Phản biện khoa học: PGS.TS Phạm Đức Huấn, GS TS Đỗ Đức Vân Đặt vấn đề Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng (n=49) U lympho nhóm không đồng tổn thương ác tính xuất phát từ mô lympho Hầu hết ULP phát triển từ mô lympho hạch bạch huyết, 20-40% phát triển từ mô lympho hạch 1/3 ULP ống tiêu hóa (ÔTH) [13] Mặc dù điều trị chủ yếu hóa chất, nhiên lâm sàng gặp bệnh nhân (BN) có biến chứng cần phải phẫu thuật; nhiều trường hợp không chẩn đoán trước mổ Chúng thực nghiên cứu nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u lympho nguyên phát ống tiêu hóa phẫu thuật bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2010 Triệu chứng Tổng Tỷ lệ (%) Gầy sút cân 24 49,0 Nuốt nghẹn 4,1 Đau bụng 43 87,8 Nôn 10,2 Chán ăn 16,3 Sốt 8,2 Đối tượng phương pháp Ra mồ hôi đêm 0 Đối tượng Rối loạn đại tiện 12 24,4 Thiếu máu 17 34,7 Hạch to 0 Gan, lách to 2,0 Sờ thấy u 17 34,7 49 bệnh nhân u lympho nguyên phát ống tiêu hóa phẫu thuật bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2012 Phương pháp nghiên cứu Mô tả hồi cứu dựa bệnh án lưu trữ phòng hồ sơ Tiêu chuẩn lựa chọn theo Lewin [9]: có u tổn thương ÔTH qua đánh giá mổ nhận xét đại thể kết mô bệnh học hóa mô miễn dịch phù hợp với thể ULP ÔTH Tiêu chuẩn loại trừ: cách thức PT mô tả u từ tạng khác xâm lấn vào (lách, hạch ), không tiêu lưu trữ Thu thập phân tích thông tin tuổi, giới, dấu hiệu toàn thân (gầy sút cân, triệu chứng B, hạch to, thiếu máu), triệu chứng (đau bụng, Bảng 1: Vị trí u ống tiêu hóa Vị trí tổn thương n Tỷ lệ (%) Thực quản 2,0 Hang môn vị 12 24,5 Thân vị, đáy vị 10,2 Tổn thương lan tỏa 12,2 Dạ dày Ruột non Cơ Thực thể Bảng 3: Các biến chứng cấp tính (n=49) Biến chứng Số BN Tỷ lệ (%) Hẹp môn vị 6,1 Bán tắc ruột 8,2 Tắc ruột 4,1 XHTH 13 26,5 VFM 6,1 Tổng 49 100 Bảng 4: Kết sinh thiết qua nội soi (n=25) Hỗng tràng 11 22,5 Kết sinh thiết qua nội soi n (%) Hồi tràng 8,2 U lympho 32,0 Ung thư biểu mô không 24,0 Đại trực tràng Manh tràng 16,3 biệt hóa Đại tràng lên 4,1 Viêm niêm mạc 36,0 Vị trí khác 0 Tổn thương nghi ngờ u 8,0 Nghiên cứu khoa học Tập 63, Số 1, 2013 13 nôn, rối loạn đại tiện…), triệu chứng thực thể (sờ thấy u, gan lách to, dịch ổ bụng…), hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT); hình ảnh kết sinh thiết qua nội soi, biến chứng (tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa (XHTH), viêm phúc mạc… ) Kết Từ 1/2005 đến 12/2010 BV Việt Đức có 49 trường hợp ULP nguyên phát ÔTH phẫu thuật, tuổi trung bình 54,0 ±17.70, trẻ tuổi, già 84 tuổi, độ tuổi thường gặp từ 50 đến 70 tuổi (51%) Tỷ lệ nam/ nữ 1,3 Đặc điểm thương tổn u nội soi ống tiêu hoá Trong 38 bệnh nhân nội soi ống tiêu hóa, có 12 trường hợp u sùi chiếm 31.5%, dạng loét có bệnh nhân chiếm 23,7%, loét sùi có bệnh nhân chiếm 18,4%, thâm nhiễm có bệnh nhân chiếm 8%, dạng u lồi nhẵn chít hẹp chiếm 5,4% 2,6% Đặc biệt nghiên cứu có bệnh nhân không quan sát thấy u đại thể chiếm 10,4% Bàn luận Vị trí ống tiêu hóa tổn thương Giống hầu hết nghiên cứu, ULP dày chiếm tỷ lệ cao nhất, nhiên kết thấp so với đa số tác giả Tỷ lệ thường gặp Hình 1: Khối u lớn hang vị dày Hình 2: Dày lan tỏa quanh chu vi thành đại tràng 14 Tạp chí ngoại khoa Việt Nam 55-75% Tỷ lệ gặp ruột non đại trực tràng khác nhiều nghiên cứu nhiên ULP ruột non có xu hướng hay gặp với tỷ lệ 15-35% đại trực tràng từ 3-20% Nghiên cứu phù hợp với xu hướng Các nghiên cứu giới cho thấy ULP thực quản gặp với tỷ lệ gặp ÔTH nhỏ 1% Ở dày, vị trí u thường gặp hang môn vị lan tỏa hết vị trí dày (18/23) Kết phù hợp với nghiên cứu B.Charles với tổn thương hang vị dày 44%, 12% thân vị 23% u lan tỏa vị trí dày Ở ruột non vị trí u thường gặp hồi tràng (11/15) tương tự kết T.H.Sơn (70%) P.G.Anh (76.2%) Tại hồi tràng bạch huyết phong phú, số lượng nang lympho nhiều lên tập trung thành mảng Peyer Ở đại trực tràng, gặp u thường manh tràng (80%), 100% u nằm ĐT phải Các nghiên cứu khác cho thấy ĐT phải vị trí thường gặp u vị trí khác thông báo Cũng theo Woodruff tỷ lệ gặp u ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT xích ma trực tràng tương ứng 8.7%, 2.9%, 11.6% 26% Triệu chứng lâm sàng Theo đa số tác giả triệu chứng thường gặp đau bụng (Hanan Shawky 76%, Peter Koch 76.3%, P.V.Thái 91.9%) nghiên cứu tỷ lệ gặp triệu chứng 87.8% Các triệu chứng khác: rối loạn đại tiện (24.4%), chán ăn (16.3%), nôn (10.2%), nuốt nghẹn (4.1%), sờ thấy u (34.7%) tùy thuộc vào vị trí tổn thương Các triệu chứng đặc điểm chung bệnh lý tiêu hóa không đặc hiệu cho ULP Sốt, mồ hôi trộm, gầy sút cân gọi triệu chứng B Đây triệu chứng toàn thân thể lan tràn bệnh, toàn BN nghiên cứu chung không ghi nhận triệu chứng Nghiên cứu Fatin M có tỷ lệ gặp triệu chứng B 72.7%, kết P.V Thái 7% nhiên tác giả cho nhiều bệnh án không ghi triệu chứng Sút cân triệu chứng thường gặp ULP ác tính Kết (58,5%) cao so với nhiều tác giả phương Tây (24-28%) tương tự kết tác giả người Thái Lan Sanya (61%), khác biệt thời điểm chẩn đoán Hạch to, gan to, lách to biểu tổn thương lan tràn tới quan bạch huyết khác Nghiên cứu Sanya S tỷ lệ khám thấy hạch ngoại vi to 13.5 % (14/104), gan to 21.2% lách to 8.7% Tỷ lệ thấy hạch to nhiều tác giả khác khoảng 12% Chúng có trường hợp lách to, trường hợp gan to, bệnh nhân khám thấy hạch to, điều nhiều bệnh án không ghi dấu hiệu (38,8%) Đặc điểm đại thể u qua nội soi ống tiêu hóa: Những hình ảnh kinh điển ULP mô tả Nghiên cứu khoa học nội soi tổn thương loét, tổn thương trợt ăn mòn, thâm nhiễm khư trú lan tỏa, tổn thương dạng nốt lớn nhỏ, phì đại nếp niêm mạc Trong tổn thương loét gặp nhiều vào khoảng 70% Những hình ảnh cho tương đối đặc hiệu cho ULP lan rộng tổn thương phía tâm vị tá tràng loét dạng núi lửa tổn thương polip Chúng không gặp điển trên, có 1/38 BN tổn thương dạng thâm nhiễm chẩn đoán qua nội soi u lympho Kết sinh thiết qua soi Có 25 bệnh nhân sinh thiết có kết GPB, có (32%) trường hợp có kết u lympho Kết thấp nhiều so với tác giả khác Trong nghiên cứu Atalay tỷ lệ chẩn đoán qua sinh thiết 78.5%, tỷ lệ 84.8% nghiên cứu P.V Thái Sự khác biệt nhiều BN nghiên cứu soi làm sinh thiết, GPB nơi khác Tỷ lệ GPB nhầm với UTBM không biệt hóa (24%), có BN (8%) nhuộm thông thường không phân biệt ULP hay UTBM không biệt hóa P.V.Thái cho biết UTBM biệt hóa thể GPB hay bị nhầm lẫn Đặc điểm ULP ống tiêu hóa CLVT: Hình ảnh gợi ý CLVT khối u lớn thâm nhiễm lan tỏa thành ruột nhiên lớp mỡ ranh giới rõ với quan bên cạnh tắc ruột Một dấu hiệu gợi ý nhiều hạch to phim Cũng giống siêu âm, hình dày quanh chu vi ruột gặp 26.7% số BN Mặc dù tỷ lệ khác hình ảnh gặp CLVT phù hợp với nhiều tác giả khác mô tả 54.5% trường hợp thấy hạch to CLVT kết tương tự George, 26 BN chụp CLVT có BN có hạch mạc treo 13 BN có hạch cạnh động mạch chủ Kết luận Một số đặc điểm ULP ÔTH rút từ nghiên cứu: - Tuổi trung bình 54 ±17.7, thường gặp 50-70, tỷ lệ nam/nữ : 1,3 Vị trí gặp nhiều dày (46,9%), tiếp ruột non, đại trực tràng, thực quản Triệu chứng hay gặp đau bụng (87.8%), gầy sút cân (58,5%) Biến chứng cấp tính hay gặp XHTH (26,5%), tiếp tắc ruột viêm phúc mạc - Hình ảnh qua nội soi không đặc hiệu thường gặp u sùi (31,5%), thể khác: loét, sùi loét, lồi nhẵn, thể thâm nhiễm; tỷ lệ phát u qua sinh thiết thấp (32%) Trên siêu âm CLVT u chủ yếu hình khối (46,7%- 53,3%), hình ảnh có giá trị gợi ý dày quanh chu vi chiếm 13,3% 26,7% tương ứng… TÀI LIỆU THAM KHẢO Trịnh Hồng Sơn, Phạm Duy Hiền, Nguyễn Phúc Cương, Đỗ Đức Vân, U lympho ác tính ruột non, chẩn đoán điều trị, Y học thực hành, 2000; 5: 5-8 Ahmad M Al-Akwaa, Neelam Siddiqui & Ibrahim A Al-Mofleh, Primary gastric lymphoma, World J Gastroenterol, 2004; 10(1): 5-11 M H Amer & S El-Akkad, Gastrointestinal lymphoma in adults: clinical features and management of 300 cases, Gastroenterology, 1994; 106(4): 846-858 Atalay C., Kanlioz M., Demir S., Pak I., et al, Primary gastrointestinal tract lymphomas, Acta Chir Belg, 2003; 103(6): 616-20 Charles B Rosen, Jon A Van Heerden, Kirt Martin, Lester E Wold, et al, Is an aggressive Surgical Approach to the Patient with Gastric Lymphoma Warranted?, Ann Surg, 1987; 205(6) Fatin M., Gastrointestinal Non Hodgkin’s Lymphoma: A clinical-pathological Study, The Saudi Journal of gastroenterology, 2006; 12(3): 118-122 Goerg C, Schwerk W B & Goerg K, Gastrointestinal lymphoma:sonographic findings in 54 patients, AJR Am J Roentgenol, 1990; 155(4): 795-798 Hanan Shawky & Hesham Tawfik, Primary Gastrointestinal Non-Hodgkins Lymphoma: A Retrospective Study with Emphasis on Prognostic Factors and Treatment Outcome, Journal of the Egyptian Nat Cancer Inst., 2008; 20(4): 330341 Lewin KJ, Ranchod M, Dorfman RF, Lymphomas of the gastrointestinal tract: a study of 117 cases presenting with gastrointestinal disease, Cancer, 1978; 42: 693–707 10 Nakamura S., Matsumoto T., Iida M., Yao T., et al, Primary Gastrointestinal Lymphoma in Japan: A Clinicopathologic Analysis of 455 Patients with Special reference to its time Trends, Cancer, 2003; 97(10): 2462-2473 11 Sanya Sukpanichnan, Chirayu Udomsakdi-Auewarakul, Theera Ruchutrakool, Somchai Leelakusolvong, et al, Gastrointestinal Lymphoma in Thailand: A clinicopathologic analysis of 120 case at Siriraj Hospital according to WHO classification, Southeast Asian J Trop Med Public Heatth, 2004; 35(4) 12 Woodruff J H & Skorneck A B., Malignant lymphoma of the colon rectum: Roentgen diagnosis, Calif Med, 1962; 96: 181-183 Nghiên cứu khoa học Tập 63, Số 1, 2013 15 ... nghiên c? ?u nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u lympho nguyên phát ống ti? ?u hóa ph? ?u thuật bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2010 Tri? ?u chứng Tổng Tỷ lệ... 49 bệnh nhân u lympho nguyên phát ống ti? ?u hóa ph? ?u thuật bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2012 Phương pháp nghiên c? ?u Mô tả hồi c? ?u dựa bệnh án l? ?u trữ phòng hồ sơ Ti? ?u chuẩn... hợp ULP nguyên phát ÔTH ph? ?u thuật, tuổi trung bình 54,0 ±17.70, trẻ tuổi, già 84 tuổi, độ tuổi thường gặp từ 50 đến 70 tuổi (51%) Tỷ lệ nam/ nữ 1,3 Đặc điểm thương tổn u nội soi ống ti? ?u hoá Trong