Hiệu quả điều trị viêm niệu đạo do lậu không biến chứng bằng uống Cefixim 400mg liều duy nhất

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này đánh giá hiệu quả thật sự của uống Cefixim liều duy nhất trong điều trị bệnh viêm niệu đạo do lậu.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM NIỆU ĐẠO DO LẬU KHÔNG BIẾN CHỨNG BẰNG UỐNG CEFIXIM 400MG LIỀU DUY NHẤT Đào Hữu Ghi *, Trần Lan Anh *,** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị viêm niệu đạo (VNĐ) lậu không biến chứng bằng uống cefixim 400mg liều nhất Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh Kết quả: Hiệu quả lâm sàng sau ngày điều trị VNĐ lậu không biến chứng bằng cefixim liều kém ceftriaxon, kết quả sau 5-7 ngày điều trị là 100% trường hợp VNĐ lậu, không biến chứng uống cefixim 400mg liều khỏi bệnh sau ngày điều trị Tác dụng không mong muốn gặp tỉ lệ thấp: Tiêu chảy 6,25%, buồn nôn 9,4% Uống cefixim 400mg liều nhất an toàn, tiện dụng và kinh tế tiêm ceftriaxon Từ khóa: Viêm niệu đạo (VNĐ), lậu, cefixim I ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm lậu cầu khuẩn nguyên nhân thường gặp viêm niệu đạo (VNĐ) nam giới Nếu không điều trị kịp thời, bệnh để lại di chứng chít hẹp niệu đạo, viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn dẫn đến vô sinh [1] Theo hướng dẫn TCYTTG hướng dẫn QG chẩn đoán điều trị bệnh lây truyền đường tình dục (LTQĐTD) BYT, có nhiều thuốc kháng sinh sử dụng để điều trị VNĐ lậu, với trường hợp lậu không biến chứng, thuốc chọn lựa uống cefixim 400mg liều [2] Tuy nhiên, thực tế Việt Nam cho thấy liều khuyến cáo Các thầy thuốc lâm sàng sử dụng phác * Bệnh viện Da Liễu Trung ương ** Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện khoa học: PGS TS Nguyễn Duy Hưng 16 DA LIỄU HỌC Số 18 (Tháng 01/2015) đồ này chưa thật tin tưởng vào hiệu quả điều trị của nó, thay vào cho bệnh nhân tiêm Ceftriaxon cho uống Cefixim liều cao hơn, kéo dài Với phương pháp điều trị vậy, làm cho người bệnh phải sử dụng nhiều thuốc hơn, tốn tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng thuốc Gần số nước Nhật Bản, Thụy Điển, Na Uy… có thơng báo số trường hợp lậu kháng thuốc với cefixim Với mong muốn đánh giá hiệu thật uống cefixim liều điều trị bệnh VNĐ lậu, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị VNĐ lậu (không biến chứng) uống cefixim 400mg liều II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân nam được chẩn đoán là VNĐ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC lậu không biến chứng đến khám Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 9/2012- 8/2013 nhân đủ tiêu chuẩn chia nhóm nghiên cứu: n1 = n2 = 32 bệnh nhân * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân + Bệnh nhân nam chẩn đốn VNĐ lậu khơng biến chứng, không nhiễm đồng thời Chlamydia nguyên nhân khác + Không mắc bệnh suy giảm miễn dịch, không dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch + Đồng ý tham gia + Khơng có địa dị ứng với kháng sinh nhóm cephalosporin - Vật liệu nghiên cứu - Thuốc cefixim (biệt dược: cefibiotic), viên nén 200mg, công ty cổ phần dược Trung ương MEDIPHARCO-TENAMYD sản xuất, sản xuất nhượng quyền TENAMID CANADA Việt Nam - Thuốc ceftriaxon (biệt dược: Rocephin), lọ 1g hãng La Roche Thụy Sĩ sản xuất *Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân không hợp tác + Bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm cephalosporin + Bệnh nhân VNĐ lậu có biến chứng, nhiễm đồng thời nguyên nhân khác, có HIV Phương pháp - Thiết kế: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh - Cỡ mẫu: Cỡ mẫu tính theo cơng thức thử nghiệm lâm sàng Tổ chức Y tế Thế giới n1 = n2 = {Z 1−α / 2 P(1 − P) + Z β P1 (1 − P1 ) + P2 (1 − P2 ) ( P1 − P2 ) } 2 n1: cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (NC) n2: cỡ mẫu nhóm đối chứng (ĐC) Z1-a/2: hệ số tin cậy 95% (= 1,96) Zb: lực mẫu 80% (= 0,842) P1: tỉ lệ bệnh nhân nhóm NC đạt tốt: ước lượng 65% P2: tỉ lệ bệnh nhân nhóm ĐC đạt tốt: ước lượng 95% P +P P = Kết tính cỡ mẫu nhóm (n1 = n2 = 30 bệnh nhân) Thực tế nghiên cứu chọn 64 bệnh Các bước tiến hành * Phỏng vấn và thăm khám làm bệnh án nghiên cứu Xác định lậu cầu [3] - Phương pháp xét nghiệm nhuộm Gram soi trực tiếp - Phương pháp nuôi cấy * Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân vào nhóm bao gồm nhóm nghiên cứu nhóm đối chứng: bệnh nhân đủ tiêu chuẩn VNĐ lậu không biến chứng không đồng nhiễm nguyên nhân khác (đã xét nghiệm loại trừ) - Nhóm 1: bệnh nhân uống cefixim 200mg, uống viên liều - Nhóm 2: Bệnh nhân tiêm ceftriaxon 250 mg, liều * Đánh giá kết sau điều trị - Khỏi bệnh: hết triệu chứng lâm sàng, sau ngày lấy dịch niệu đạo nuôi cấy không thấy vi khuẩn lậu - Không khỏi: không hết triệu chứng lâm sàng, sau ngày lấy dịch niệu đạo nuôi cấy vi khuẩn lậu - Khảo sát tác dụng không mong muốn Xử lý số liệu: xử lí theo thống kê y học Địa điểm thời gian nghiên cứu Tại khoa Khám bệnh khoa Xét nghiệm Số 18 (Tháng 01/2015) DA LIỄU HỌC 17 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 9/2012- 8/2013 viện, có 451 bệnh nhân bị VNĐ lậu Đã III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU trực tiếp vấn làm bệnh án cho 77 bệnh Trong thời gian nghiên cứu có 1904 bệnh nhân nam có tiết dịch niệu đạo đến khám bệnh nhân, có 64 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đồng ý tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Đánh giá hiệu điều trị VNĐ lậu uống cefixim * So sánh kết điều trị nhóm Bảng Kết quả sau điều trị ngày nhóm bệnh nhân Nhóm n=32 Khỏi triệu chứng lâm sàng Nhóm n=32 p n % n % Viêm nề, đỏ miệng sáo 0 0 Đái buốt, đái dắt 11 34,4 23 71,9 p0,05 18 DA LIỄU HỌC Số 18 (Tháng 01/2015) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Kết quả ni cấy tìm vi khuẩn lậu sau điều trị ngày nhóm Nhóm n=32 Kết Nhóm n=32 n % n % Dương tính 0 0 Âm tính 32 100 32 100 Nhận xét bảng 3: sau điều trị ngày, lấy dịch niệu đạo nhóm ni cấy tìm vi khuẩn lậu cho thấy 100% bệnh nhân nhóm cho kết âm tính Bảng So sánh kết sau điều trị ngày bệnh nhân nhóm 0 0 Đau đầu, chóng mặt 0 3,1 Dị ứng 0 0 Khác 0 0 Nhận xét bảng 5: tác dụng không mong muốn sau dùng th́c ở nhóm nghiên cứu khơng đáng kể Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05 * So sánh tiêu chí đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý của cefixim và ceftriaxon Bảng So sánh tiêu chí đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý của th́c Nhóm n=32 Nhóm n=32 Tiêu chí Cefixim Ceftriaxon Hiệu quả điều trị Khỏi bệnh Khỏi bệnh n % n % An toàn, tiện dụng Uống Tiêm 32 100 32 100 Kinh tế 200.000 đ Lâm sàng 0 0 Xét nghiệm 0 0 Kết điều trị Khỏi bệnh Không khỏi bệnh Khô miệng Nhận xét bảng 4: sau điều trị ngày, 100% bệnh nhân nhóm hết triệu chứng lâm sàng ni cấy không thấy vi khuẩn lậu Như vậy, nhóm bệnh nhân khỏi bệnh 100% * Tác dụng không mong muốn nhóm bệnh nhân Bảng Tác dụng không mong muốn nhóm Nhóm n=32 Nhóm n=32 n % n % Tiêu chảy 6,25 0 Đau bụng, buồn nôn 9,4 12,5 Triệu chứng 30.000 đ Nhận xét bảng 6: sử dụng cefixim để điều trị VNĐ lậu không biến chứng ở bệnh nhân nam giới an toàn, tiện dụng và kinh tế ceftriaxon IV BÀN LUẬN Hiệu điều trị - Sau ngày  Kết cho thấy sau ngày điều trị tỉ lệ khỏi triệu chứng lâm sàng VNĐ lậu có khác biệt nhóm (bảng 1) - Đái buốt Nhóm (uống cefixim 400mg liều nhất) có 34,4% hết đái buốt, nhóm (nhóm tiêm ceftriaxon 250mg liều nhất) có 68,8% hết triệu chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05 - Sau ngày 100% bệnh nhân nhóm hết triệu chứng (bảng 4) nuôi cấy không thấy vi khuẩn lậu (bảng 3) Cả nhóm bệnh nhân khỏi bệnh 100% sau điều trị ngày Như không thấy kháng kháng sinh bệnh nhân nhóm Tham khảo kết nuôi cấy cho thấy 35 mẫu ni cấy bệnh phẩm dịch niệu đạo có vi khuẩn lậu mọc nhạy cảm với loại kháng sinh cetriaxon cefixim Tuy nhiên, gần CDC thông báo nồng độ tối thiểu cefixim cần thiết để ức chế phát triển N.gonorrhoeae ống nghiệm Hoa Kỳ nhiều quốc gia khác tăng, cho thấy hiệu cefixim suy yếu Với ý nghĩa đó, CDC khuyến cáo điều trị bệnh lậu nên kết hợp với kháng sinh thứ để hạn chế gia tăng kháng thuốc vi khuẩn lậu Khuyến cáo kết hợp ceftriaxon 250mg cefixim 400mg azithromycin 1g uống liều doxycyclin 100mg uống lần ngày ngày Đối với bệnh nhân dị ứng nghiêm trọng với cephalosporin, CDC khuyến cáo dùng azithromycin 2g uống liều Trong trường hợp CDC khuyến cáo cần xét nghiệm tìm vi khuẩn lậu sau tuần điều trị [4] 20 DA LIỄU HỌC Số 18 (Tháng 01/2015) Đánh giá tác dụng khơng mong muốn nhóm Kết nghiên cứu (bảng 5) cho thấy tác dụng khơng mong muốn nhóm khơng đáng kể * Nhóm 1: có 6,25% bệnh nhân bị tiêu chảy, 9,4% bị buồn nôn * Nhóm 2: có 12,5% bệnh nhân có đau đầu chóng mặt, 3,1% bệnh nhân có buồn nôn Theo tài liệu cho thấy dùng Ceftriaxon dung nạp tốt Khoảng 8% có tác dụng phụ, bao gồm Tiêu hóa: tiêu chảy, da: mày đay; Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, phản vệ; Máu: thiếu máu, bạch cầu hạt, rối loạn đông máu; Quá mẫn: sốc phản vệ Cefixim thuốc dung nạp tốt, tác dụng không mong muốn thường thống qua, mức độ nhẹ vừa Ước tính tỉ lệ mắc tác dụng khơng mong muốn lên đến 50% số người bệnh dùng thuốc 5% số người bệnh phải ngừng dùng thuốc Các tác dụng khơng mong muốn chúng tơi gặp thống qua, khơng bệnh nhân phải ngừng thuốc xử lí thêm So sánh các tiêu chí đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý của cefixim và ceftriaxon - Sau ngày điều trị: Hiệu quả điều trị bệnh nhân của thuốc là (bảng 4) Tuy nhiên, hiệu quả điều trị khỏi các triệu chứng đái buốt, đái dắt và nóng dọc niệu đạo của ceftriaxon nhanh cefixim sau ngày điều trị (bảng 1) Có thể thời gian đạt nồng độ đỉnh của ceftriaxon sau tiêm là 2-3 giờ sớm thời gian đạt nồng độ đỉnh của cefixim sau uống là 2-6 giờ Mặc dù vậy, sau ngày thì hiệu quả điều trị bệnh VNĐ của thuốc là (bảng 3) Các thầy thuốc lâm sàng cần giải thích cho bệnh nhân về các triệu chứng lâm sàng của VNĐ lậu sẽ hết sau đến ngày điều trị được uống cefixim 400mg liều nhất để bệnh nhân an tâm NGHIÊN CỨU KHOA HỌC - Tính an toàn và tiện dụng: dùng cefixim sẽ tiện dụng vì bệnh nhân tự uống và có thể sẵn có, dễ mua ceftriaxon Ngoài ra, thuốc điều trị cho bạn tình dễ dàng dễ chấp nhận, từ góp phần điều trị bệnh sớm, tránh biến chứng cắt đứt nguồn lây kết quả sau 5-7 ngày điều trị là - Kinh tế: uống viên cefixim chỉ mất 30.000 đồng rẻ nhiều so với tiêm ceftriaxon mất 200.000 đồng tiện dụng và kinh tế tiêm ceftriaxon V KẾT LUẬN cần phải giám sát thường quy kháng - Hiệu quả lâm sàng sau ngày điều trị Viêm niệu đạo lậu của cefixim kém ceftriaxon, kháng sinh vi khuẩn lậu để có chọn lựa - 100% trường hợp uống Cefixim 400mg liều khỏi bệnh sau ngày điều trị - Tác dụng không mong muốn gặp tỉ lệ thấp: tiêu chảy 6,25%, buồn nôn 9,4% - Uống cefixim 400mg liều nhất an toàn, Vì vậy, lựa chọn cefixim 400mg liều để điều trị VNĐ lậu hiệu Tuy nhiên kháng sinh phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO World Healh Association/Global Program on AIDS(1995), Global prevalences and incidences of selected curable sexually transmitted diseases: Overview and estimates, WHO/ GPA/STD, pp 1-26 Da liễu học (2012), Nhà xuất giáo dục Việt Nam, tr 132 Viện Da liễu Việt Nam (2003), Tài liệu tập huấn kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán nhiễm khuẩn LTQĐTD tr 48-53 CDC report (2012), Update to CDC sexully transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral Cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infection SUMMARY EFFECTIVE TREATMENT OF URETHRITIS DUE TO GONORRHEA WITH ORAL CEFIXIM 400 MG SINGLE DOSE Objective: To assess the effects of urethritis treatment of uncomplicated gonorrhea with oral cefixim 400 mg single dose Research Methods: Clinical trials, comparing Results: The clinical efficacy after days of treatment urethritis treatment of uncomplicated gonorrhea by cefixim less than ceftriaxon, but the results after 5-7 days of treatment is the same The urethritis treatment of uncomplicated gonorrhea with oral cefixim 400 mg single dose cured after days of treatment Unwanted effects have low rate: diarrhea 6.25%, nausea 9.4% 400mg single dose oral cefixim is safer, more convenient and more economical than ceftriaxon injection Keywords: urethritis, gonorrhea, cefixim Số 18 (Tháng 01/2015) DA LIỄU HỌC 21 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NEVUS HORI BẰNG LASER YAG Q-SWITCHED Nguyễn Thế Vỹ*, Nguyễn Ngọc Yến* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị nevus Hori Laser Yag q-switched Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng so sánh trước sau điều trị 24 bệnh nhân Kết quả: sau lần điều trị nevus Hori laser QS Yag: 70,8% đạt kết mức tốt, 16,7% mức tốt, 12,5% đạt mức trung bình 58,3% bệnh nhân tăng sắc tố tạm thời trình điều trị 87,5% bệnh nhân hài lòng hài lòng với kết điều trị Kết luận: Điều trị nevus Hori laser QS Yag đạt kết cao, an tồn Từ khóa: laser Yag q-switched, nevus Hori I ĐẶT VẤN ĐỀ Nevus Hori rối loạn sắc tố mắc phải, tác giả Hori mô tả lần vào năm 1984 Biểu lâm sàng bệnh đám sắc tố màu nâu đen vùng mặt, thường gặp hai bên má Nếu không điều trị người bệnh phải mang đám tăng sắc tố suốt đời, ngày đậm lên lan rộng mặt, nevus Hori ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ tâm lý người bệnh Điều trị nevus Hori nhu cầu đáng cấp thiết Điều trị nevus Hori thường dùng loại laser q-switched (QS) QS Yag, QS Ruby, QS Alexandrite, … Trong laser QS Yag sử dụng phổ biến năm gần Tuy nhiên, Việt Nam điều trị nevus Hori laser QS Yag kỹ thuật chưa có nhiều nghiên cứu hiệu kỹ thuật * Bệnh viện Da liễu Hà Nội Phản biện khoa học: PGS TS Nguyễn Hữu Sáu 22 DA LIỄU HỌC Số 18 (Tháng 01/2015) điều trị nevus Hori công bố Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu điều trị nevus Hori Laser Yag q-switched II ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 24 bệnh nhân nevus Hori điều trị Bệnh viện Da liễu Hà Nội từ 1/2012-5/2013 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chẩn đoán nevus Hori, điều trị đủ liệu trình, khơng dùng thuốc làm da nhạy cảm ánh sáng, không mắc bệnh ác tính, khơng mắc bệnh mạn tính Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, tự so sánh trước sau điều trị Cỡ mẫu: mẫu thuận tiện, lấy toàn bệnh nhân nevus Hori đủ tiêu chuẩn, điều trị Bệnh viện Da liễu Hà Nội 1/2012-5/2013: tổng số 24 bệnh nhân NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Vật liệu nghiên cứu: - Máy Laser QS Yag - Bảng thang màu Von Luschan Chăm sóc sau điều trị: Chườm lạnh, bôi kem kháng sinh chỗ, kem chống nắng Phương pháp đánh giá hiệu điều trị: - Đánh giá màu sắc thương tổn Khám tổn thương, đánh giá mức độ sắc tố tổn thương dựa vào bảng màu thang màu chuẩn Von Luschan cách phân chia mức độ tăng sắc tố Rolfpeter-Zaumseil [3] Laser QS Yag Độ 1: màu da với da bình thường; Độ 2: tăng sắc tố nhẹ (19-24 bảng thang màu); Độ 3: tăng sắc tố mức trung bình 25-27 bảng màu); Độ 4: tăng sắc tố đậm (28-32 bảng màu); Độ 5: tăng sắc tố đậm (33-36 bảng màu) - Đánh giá kết điều trị sau 3-5 lần chiếu laser: Dựa vào khám, so sánh ảnh trước sau điều trị Thời điểm đánh giá sau điều trị tháng Bảng thang màu Von Luschan - Thuốc tê, máy ảnh, bệnh án nghiên cứu theo mẫu Các bước tiến hành: Khám, tư vấn bệnh nhân, chụp ảnh, làm hồ sơ theo dõi Xác định liệu trình tiến hành điều trị Chăm sóc, theo dõi sau điều trị Phác đồ điều trị: Liệu trình điều trị lần, khoảng cách lần điều trị 4-8 tuần, bước sóng 1064nm, mật độ lượng 300-500mj, kích thước chùm tia 3mm, điểm cuối lâm sàng rớm máu nhẹ Giảm sắc tố thương tổn: cách so màu thương tổn thang màu Von Luschan xác định mức độ giảm sắc tố sau điều trị Sau áp dụng tiêu chuẩn đánh giá mức độ giảm sắc tố thương tổn bệnh da có tăng sắc tố tác giả Rolfpeter-Zaumseil, Klaun-Grounpe [3]: Rất tốt: thương tổn giảm sắc tố ≥ mức (ví dụ trước điều trị thương tổn tăng sắc tố mức đậm, sau điều trị mức độ tăng sắc tố nhẹ, giảm mức) Hoặc khỏi hoàn tồn tức da trở bình thường sau điều trị, dù giảm mức Tốt: thương tổn giảm sắc tố mức so với trước điều trị Trung bình: thương tổn giảm sắc tố mức Kém: thương tổn giảm sắc tố mức so với trước điều trị Số 18 (Tháng 01/2015) DA LIỄU HỌC 23 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Các biến số nghiên cứu: đặc điểm bệnh nhân tuổi, khởi phát, mức độ bệnh, đánh giá hiệu điều trị, đánh giá tác dụng phụ điều trị Xử lý số liệu: Số liệu thu thập xử lý phần mềm y học III KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi khởi phát bệnh Bảng Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=24) 11 - 20 Nhóm tuổi 21- 30 31 - 40 >40 Tổng n % n % n % n % n % Tuổi phát bệnh 8,3 12,5 16 66,7 12,5 24 100 Tuổi bệnh nhân 4,2 12,5 11 45,8 37,5 24 100 Nhận xét bảng 1: 66,7% nevus Hori khởi phát bệnh lứa tuổi 31-40, nhóm tuổi hay gặp đến điều trị với tỷ lệ 45,8% Đặc điểm mức độ sắc tố nevus Hori, liên quan mức sắc tố với tuổi Bảng Đặc điểm mức độ sắc tố nevus Hori, liên quan mức sắc tố với tuổi Tuổi 10-20 21-30 31-40 >40 Tổng Màu sắc n % n % n % n % n % Sắc tố nhẹ 100 66,6 18,2 11,1 25,0 Sắc tố T.bình 0 33,4 45,5 11,1 29,2 Sắc tố đậm 0 0 27,3 55,6 33,3 Sắc tố đậm 0 0 9,0 22,2 12,5 Tổng 100 100 100 100 24 100 11 Nhận xét bảng 2: Sắc tố mức đậm hay gặp nevus Hori với tỷ lệ 33,3% Những người trẻ biểu sắc tố nhẹ người lớn tuổi Kết điều trị nevus Hori sau 3-5 lần điều trị Bảng Kết điều trị nevus Hori sau 3-5 lần điều trị (n=24) Cải thiện Sau lần Sau lần Sau lần n % n % n % Rất Tốt 12,5 45,8 70,8 Tốt 25,0 29,2 16,7 Trung bình 54,2 25,0 12,5 8,3 0 0 Tổng 24 100,0 24 100,0 24 100,0 24 DA LIỄU HỌC Số 18 (Tháng 01/2015) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Nhận xét bảng 3: hiệu điều trị nevus Hori laser Qs Yag tăng dần chiếu laser nhiều lần Sau lần điều trị 70,8% bệnh nhân nevus Hori đạt mức cải thiện tốt Tác dụng khơng mong muốn q trình điều trị Bảng Tác dụng không mong muốn trình điều trị (n=24) Tác dụng khơng mong muốn n % Đau rát 24 100 Rớm máu, nề 24 100 Tăng sắc tố 14 58,3 Giảm sắc tố 0 Tạo sẹo 0 Nhận xét bảng 4: 58,3% bệnh nhân có tăng sắc tố tạm thời q trình điều trị Mức độ hài lòng bệnh nhân với kết điều trị Bảng Mức độ hài lòng bệnh nhân với kết điều trị (n=24) Mức độ hài lòng n % Rất hài lòng 14 58,3 Hài lòng 29,2 Chưa hài lòng 12,5 Tổng 24 100 Nhận xét bảng 5: 87,5% bệnh nhân hài lòng hài lòng với kết điều trị IV BÀN LUẬN Nevus Hori mô tả từ năm 1984 tác giả Hori sau lấy tên ông Nevus Hori, nguyên bệnh chưa rõ ràng số tác giả cho nevus hori biến thể nevus Ota, số tác giả khác ghi nhận nevus Hori có liên quan đến nội tiết lão hóa (thường xuất tăng lên phụ nữ sau sinh, lớn tuổi), bệnh khởi phá muộn, tăng lên theo thời gian đồng thời bệnh chịu ảnh hưởng ánh sáng mặt trời[ 2] Trong nghiên cứu chúng tôi, 66,7% nevus Hori khởi phát bệnh lứa tuổi 3140, nhóm tuổi hay gặp đến điều trị với tỷ lệ 45,8% Nevus Hori ảnh hưởng đến sức khỏe lại ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ màu sắc thương tổn khuôn mặt Chúng tiến hành khảo sát mức độ sắc tố nevus Hori theo bảng màu thang màu chuẩn Von Luschan cách phân chia mức độ tăng sắc tố Rolfpeter-Zaumseil, Klaun-Grounpe Kết cho thấy sắc tố mức đậm hay gặp nevus Hori với tỷ lệ 33,3% Những người trẻ biểu sắc tố nhẹ người lớn tuổi Trước điều trị nevus Hori kết không cao, công nghệ laser Q-switched đời tạo bước đột phá điều trị nevus Hori Trong số loại laser QS thông dụng điều trị nevus Hori, laser QS Yag coi loại laser điều trị hiệu quả, tác dụng phụ, chi phí đầu tư thấp Tại Việt Nam, laser QS Yag loại laser QS phổ biến chúng tơi lựa chọn đánh giá hiệu điều trị nevus Hori laser QS Yag Trong nghiên cứu chúng tôi, kết sau 3-5 lần điều trị nevus Hori laser QS Yag: mức cải thiện tổn thương tăng dần điều trị nhiều lần, sau lần chiếu laser 70,8% bệnh nhân đạt kết mức tốt, mức cải thiện tốt 16,7%; 12,5% đạt mức trung bình Theo nghiên cứu Woo Jin Lee 76% bệnh nhân có kết điều trị tốt tốt sau 3-5 lần điều trị, điều trị > lần, tỷ lệ 90% [6] Somyos Kunachak nghiên cứu 68 Số 18 (Tháng 01/2015) DA LIỄU HỌC 25 DIỄN ĐÀN LIỆU PHÁP KHÁNG ANDROGEN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRỨNG CÁ Ths Đặng Bích Diệp*, TS Lê Hữu Doanh* Trứng cá (acne) bệnh da thường gặp lứa tuổi thanh, thiếu niên tuổi từ 13 đến 25, đa số tập trung tuổi từ 14 đến 19 Trong đó, có đến 10% bệnh nhân xuất muộn độ tuổi 35-44 [1], [2] Có nhiều nguyên nhân gây bệnh trứng cá, nhiên yếu tố gen giới tính yếu tố quan trọng xuất bệnh Nghiên cứu bệnh nhân trứng cá sau tuổi trưởng thành cho thấy 50% bệnh nhân có tiền sử gia đình bị bệnh trứng cá [3] Hầu hết lứa tuổi, trứng cá gặp nữ giới nhiều nam giới [2] Có tới 70-87% người trưởng thành bị bệnh trứng cá với mức độ khác Bệnh thường xuất mặt, lưng, ngực, tiến triển đợt, dai dẳng Bệnh không nguy hiểm vị trí tổn thương thường mặt nên gây trở ngại lớn mặt thẩm mỹ, ảnh hưởng tới tâm lý chất lượng sống bệnh nhân Các phương pháp điều trị thường sử dụng bao gồm thuốc bôi chỗ uống Tuy nhiên, 81% nữ điều trị thất bại với phương pháp kháng sinh đường toàn thân đơn 15-30% thất bại với isotretionin [4] Liệu pháp hormon bổ sung vào phương pháp điều trị số trường hợp quanh nang lơng Sự sản xuất chất bã nhờn có vai trị quan trọng hình thành mụn trứng cá bị tác động kích thích hormon vi khuẩn P acne Đơn vị nang lông - tuyến bã gồm thành phần riêng biệt: nang lông, tuyến bã, chất bã nhờn hành lơng Số lượng, kích thước hoạt động tuyến bã ảnh hưởng tới hình thành mụn Trong số lượng tuyến bã ổn định kích thước tuyến lại tăng dần theo tuổi [5] Chất bã có chứa acid béo mơi trường thuận lợi cho P acne – vi khuẩn cộng sinh da phát triển [6] Các hormon androgens estrogens có ảnh hưởng rõ rệt tới sinh bệnh học trứng cá Vì vậy, hiểu rõ vai trị hormon có ý nghĩa quan trọng lựa chọn liệu pháp hormon: androgens kích thích hình thành mụn estrogens hạn chế mụn trứng cá 1.1 Androgens Androgens kích thích hình thành mụn kích thích tuyến bã tăng sản xuất chất bã nhờn, giảm lỗ dẫn bề mặt da góp phần làm bít tắc nang lơng tuyến bã, từ hình thành comedone [4] Vai trò hormone chế sinh bệnh trứng cá Mối tương quan gia tăng bình thường Sinh bệnh học trứng cá liên quan đến chế chính: 1) Tăng sản xuất chất bã nhờn kích thích tuyến bã androgen; 2) Bất thường sừng hóa nang lơng dẫn đến hình thành nút sừng comedone, 3) Tăng vi khuẩn Propionibacterium acne, 4) Viêm nang lông bã nhờn lứa tuổi dậy lứa tuổi đặc trưng nồng độ androgens máu sản xuất chất khởi phát trứng cá (cũng giai đoạn dậy thì) cho thấy vai trò quan trọng androgens bệnh sinh bệnh trứng cá Ngồi ra, vai trị androgens thể biểu lâm sàng mụn trứng cá trường hợp cường androgen Số 18 (Tháng 01/2015) DA LIỄU HỌC 47 DIỄN ĐÀN Tuyến thượng thận tuyến sinh dục quan sản xuất androgens Tuy nhiên, androgens sản xuất tuyến bã da Sản xuất androgen tuyến bã kết chuỗi trình chuyển hóa enzym từ biến đổi dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) – hormon tuyến thượng thận, thành testosteron dihydrotestosteron (DHT) DHT androgen có tác dụng mạnh testosteron, có lực với androgen receptor cao 5-10 lần testosteron [4] Isoenzym 5-alpha reductase chuyển testosteron thành DHT tuyến bã Sơ đồ 1: Chuyển hóa steroids Testosteron DHT hoạt hóa gắn vào thụ thể với androgen bề mặt tế bào, nơi vận chuyển hormon vào nhân tế bào, từ khởi động trình chép gene nhạy cảm với androgen [4] Ở da, thụ thể androgen tìm thấy lớp đáy tuyến bã tế bào sừng lớp vỏ ngồi chân nang lơng [7], [8] Tác động DHT lên tuyến bã gấp – 10 lần 48 DA LIỄU HỌC Số 18 (Tháng 01/2015) testosterone Ngồi khả kích thích tuyến bã tăng sản xuất chất bã nhờn, androgens cịn góp phần hình thành mụn trứng cá kích thích sừng hóa cổ nang lông [8] Mặc dù nguyên nhân nội sinh hay ngoại sinh gây cường androgen gây làm tăng tình trạng trứng cá, hầu hết bệnh nhân trứng cá có nồng độ androgen máu giới hạn bình DIỄN ĐÀN thường Sự tăng nhạy cảm tuyến bã androgens giả thuyết làm phát triển mụn bệnh nhân cường androgen Nồng độ androgen bình thường hầu hết phụ nữ thực nghiên cứu gồm 18 phụ nữ không bị bệnh nội tiết cho thấy nữ bị trứng cá khơng bị trứng cá có nồng độ androgen giới hạn bình thường [9] Bệnh nhân có nồng độ androgen tăng cao thứ phát gặp hội chứng buồng trứng đa nang, tăng sản thượng thận bẩm sinh, u thượng thận thường có kèm theo mụn trứng cá Nghiên cứu thực 52 phụ nữ tuổi 18-35 có mức độ bệnh trứng cá nhẹ nhóm chứng độ tuổi tương đương thấy hội chứng buồng trứng đa gặp nhiều nhóm bệnh nhân trứng cá (27% so với 8%) [10] 1.2 Estrogens Estrogens chất ức chế sản xuất chất bã nhờn với nồng độ phù hợp Tuy nhiên, chế chưa hoàn toàn rõ ràng Giả thuyết đặt gồm đối lập tác dụng estrogen androgens tuyến bã, ức chế sản xuất androgen sinh dục phản ứng feedback âm tính, tăng globulin gắn với nội tiết tố sinh dục, hay điều hòa gen liên quan đến phát triển tuyến bã sản xuất lipid [4] Liệu pháp hormone Mục đích điều trị trứng cá liệu pháp hormone nhằm giảm mụn tối đa thông qua giảm hoạt động androgen đơn vị nang lông tuyến bã da Điều trị liệu pháp hormone liên quan với việc lựa chọn thuốc phù hợp định điều trị cho bệnh nhân (nữ giới bị mụn nặng giai đoạn tiền kinh nguyệt hay có nốt sâu phần cằm, cổ) Các tác dụng phụ xảy cần cân nhắc trước điều trị Các thuốc sử dụng liệu pháp hormone chia làm nhóm: 1) Chẹn thụ thể androgen (spironolactone, flutamide, cyproterone acetate) có tác dụng ngăn chặn hiệu lực androgens tuyến bã; 2) Thuốc tránh thai có khả ức chế buồng trứng sản xuất androgens; 3) Glucocorticoids ức chế tuyến thượng thận sản xuất androgens; 4) Ức chế enzyme (5α-reductase) Liệu pháp hormon Cơ chế tác động Estrogen Giảm sản xuất androgen buồng trứng cách ức chế phóng thích godanotropin Tăng tổng hợp SHBG gan Cyproterone Acetate + Estrogen Chẹn thụ thể androgen Ức chế sản xuất androgen buồng trứng Kích thích tổng hợp SHBG gan Flutamide Chẹn thụ thể androgen Spironolactone Chẹn thụ thể androgen Ức chế 5α-reductase Thuốc viên tránh thai phối hợp Ức chế sản xuất androgen buồng trứng Kích thích tổng hợp SHBG gan Glucocorticoid dạng uống Ức chế sản xuất androgen thượng thận Thuốc chủ vận GnRH Ức chế sản xuất androgen buồng trứng GnRH = hormon phóng thích gonadotrophin; SHBG= globulin gắn hormon sinh dục Số 18 (Tháng 01/2015) DA LIỄU HỌC 49 DIỄN ĐÀN 2.1 Thuốc chẹn thụ thể androgen Gồm spironolactone, flutamide, cyproterone acetate Các thuốc sử dụng từ nhiều năm điều trị số rối loạn trứng cá, chứng rậm lơng hay rụng tóc androgen phụ nữ 2.1.1 Spironolactone Thuốc chất chẹn thụ thể androgen, có tác thuốc tránh thai Ngồi ra, spironolactone cịn gây tác dụng phụ nghiêm trọng thuốc lợi tiểu giữ kali gây tăng kali máu, chủ yếu xảy trường hợp dùng liều cao hay suy thận, suy tim nặng [17] Không bắt buộc theo dõi nồng độ ion kali, tác giả khuyến cáo phụ nữ kèm theo bệnh lý tim mạch, thận, hay phối hợp liệu pháp khác nên dùng với thuốc tránh thai có chứa progestin dụng ngăn chặn androgens gắn vào thụ thể drospirenone [4] đồng thời ức chế sinh tổng hợp androgen 2.1.2 Cyproterone acetate [4] Thuốc làm giảm 17β-HSD, dẫn đến ngăn chặn trình biến đổi androstenedion thành testosterone [11] Spironolactone ức chế 5α-reductase dẫn đến ức chế chuyển testosterone thành DHT Ngoài ra, spironolactone làm tăng globulin gắn với hormone steroid (SHBG) [12] - Chỉ định: phụ nữ bị trứng cá mức độ vừa đến nặng không đáp ứng với điều trị thông thường, trường hợp không muốn sử dụng isotretinoin uống, mụn trứng cá bùng phát quanh chu kỳ kinh nguyệt hay mụn phần thấp mặt Thuốc sử dụng cho nam giới bị trứng cá - Liều lượng: 25, 50, 100 mg tăng tới 200mg/ngày [13], [14], [15] Liều thấp có hiệu làm giảm tác dụng phụ thuốc [14], [16] - Tác dụng phụ: gây rối loạn kinh nguyệt, tính tình thay đổi, triệu chứng dày ruột (buồn ôn, nôn, chán ăn, tiêu chảy), tăng huyết áp đứng, triệu chứng hệ thần kinh trung ương (đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi) Hầu hết tác dụng phụ Cyproterone sử dụng Canada, châu Âu châu Á, thuốc chẹn thụ thể androgen nghiên cứu Thuốc có tác dụng ức chế thụ thể androgen mạnh gấp phối hợp với thuốc uống tránh thai Cơ chế tác động thuốc ức chế trình chuyển DHEA thành androstenedione ức chế hoạt động 3β-HSD, từ dẫn đến giảm testosterone, tuyến bã giảm sản xuất chất bã nhờn - Liều lượng: uống đơn cyproterone liều 50-100mg/ngày mụn trứng cá cải thiện rõ rệt 75-90% [4], [18] Hoặc phối hợp liều 2mg với 35µg ethinyl estradiol (Diane-35 hãng Bayer, Berlin, Đức) cho hiệu tốt - Tác dụng phụ thường gặp: tính tình thất thường, đau đầu, buồn nôn, máu bất thường, giải chu kỳ vòng thứ Tác dụng phụ nặng gặp ngộ độc gan phụ thuộc vào liều, phụ nữ tuổi sinh đẻ thuốc có nguy nữ tính hóa thai nhi nam [4] 2.1.3 Flutamide (trừ triệu chứng hệ thần kinh trung ương) Thuốc có hiệu lực chẹn thụ thể androgen gặp liều điều trị thấp (≤ 100mg/ngày) [16] FDA công nhận điều trị ung thư tiền liệt Các tác dụng phụ rối loạn kinh nguyệt, tính tình tuyến Thuốc có hiệu điều trị trứng cá, thay đổi giảm điều trị phối hợp với rụng tóc androgen, chứng rậm lơng 50 DA LIỄU HỌC Số 18 (Tháng 01/2015) DIỄN ĐÀN - Liều lượng: từ 62,5 đến 500mg/ngày Trong đó, 80% bệnh nhân trứng cá cải thiện với liều 250mg/ngày dihydrotestosterone – chất chuyển hóa androgen da [20] - Nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu - Tác dụng phụ: cương cứng vú, rối loạn thuốc uống tránh thai điều trị trứng cá: dày ruột, bốc hỏa, giảm ham muốn Tác dụng phụ Nghiên cứu cộng gộp ngẫu nhiên có đối chứng nghiêm trọng gặp tử vong viêm gan thực 893 bệnh nhân nữ bị trứng (phụ thuộc vào liều tuổi bệnh nhân), cần xét cá mức độ vừa cho thấy bệnh nhân điều trị nghiệm chức gan trước điều trị ethinyl estradiol 20mcg/drospirenone 3mg (Yaz) 2.2 Glucocorticoids tháng cho kết gần hết hết hồn Glucocorticoids có tác dụng ức chế tuyến thượng thận sản xuất androgen bệnh nhân cường tuyến thượng thận thứ phát sau loạn sản thượng thận bẩm sinh [19] Điều trị glucocorticoid cung cấp thay androgen bình thường, từ giảm tiết mức androgen tuyến thượng thận, giảm mụn triệu chứng lâm sàng 2.3 Thuốc ức chế buồng trứng sản xuất androgen toàn thương tổn cao so với nhóm điều trị giả dược (OR 3,4; 95% CI 2,15-5,43) [21] Nghiên cứu Maloney JM (2008) sau tháng cho thấy tổng số điểm tổn thương giảm 46,3% nhóm điều trị thuốc uống tránh thai so với nhóm giả dược giảm 30,6% [22] Thử nghiệm ngẫu nhiên (n=40) thực nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc bơi cyproterone acetate so với nhóm dùng thuốc uống tránh thai ethinyl estradiol 35 mcg/ cyproterone acetate mg giả dược thấy nhóm Một lựa chọn khác điều trị trứng cá điều trị thuốc uống có hiệu rõ rệt làm giảm phụ nữ thuốc uống tránh thai thuốc có tác mức độ nặng bệnh tổng điểm tổn dụng ức chế buồng trứng sản xuất androgen thương so với nhóm chứng [23] Một số nghiên Thuốc uống phối hợp estrogen (thường cứu thực so sánh nhóm sử dụng thuốc uống ethinyl estradiol) progestin, phối hợp để tránh tránh thai với nhóm chứng dùng thuốc kháng sinh nguy ung thư nội mạc tử cung đường tồn thân Kết phân tích đa - Cơ chế tác dụng: giảm androgens giảm trung tâm so sánh hiệu liệu pháp sản xuất chất bã nhờn Một chế quan trọng ức sử dụng thuốc uống tránh thai thuốc kháng chế tuyến yên sản xuất LH, từ làm buồng trứng sinh đường uống cho thấy hiệu điều trị mụn giảm tổng hợp androgen Sản xuất androgen trứng cá tương đương [24] Phân tích đa tuyến thượng thận sản xuất androgen ngoại trung tâm bao gồm thử nghiệm ngẫu nhiên biên giảm sử dụng thuốc uống tránh thực nhóm điều trị thuốc kháng sinh thai Estrogen có thuốc uống tránh thai có uống thuốc uống tránh thai sau tháng tác dụng kích thích sản xuất SHBG nên làm giảm tháng điều trị Kết sau tháng, phần trăm nồng độ testosterone tự Ngoài ra, thuốc uống điểm tổn thương giảm tương đương nhóm điều tránh thai cịn ức chế 5α-reductase da nang trị thuốc uống tránh thai thuốc kháng sinh lơng, từ giảm chuyển testosterone thành uống cao nhóm giả dược (tỷ lệ tương Số 18 (Tháng 01/2015) DA LIỄU HỌC 51 DIỄN ĐÀN ứng giảm 55%, 53%, 25%) Tuy nhiên, hiệu phụ nữ lớn tuổi, xuất huyết tử cung chưa đáp ứng nhanh nhóm điều trị thuốc kháng chẩn đoán, đau nửa đầu nặng, bệnh gan sinh uống Sau tháng điều trị phần trăm điểm tổn thương giảm nhóm điều trị kháng sinh uống cao so với nhóm thuốc uống tránh thai (48% so với 37%) Giới hạn phân tích quy trình điều trị bệnh nhân có nhiều thay đổi nhóm điều trị kháng sinh uống gồm bệnh nhân nam nữ, nhóm điều trị thuốc uống tránh thai giới hạn bệnh nhân nữ - Tác dụng phụ: Trong việc sử dụng thuốc uống tránh thai coi an tồn số tác dụng phụ ghi nhận: buồn nôn, nôn, đau vú, tăng cân, nhức đầu, xuất huyết tử cung Biến chứng nặng gặp tắc mạch, nhiên nguy thấp phụ nữ trẻ 35 tuổi, không hút thuốc [27] Bên cạnh khả giảm nguy ung thư buồng trứng sau năm sử Thuốc uống tránh thai chứa drospirenone: dụng thuốc có nghiên cứu lại cho thấy thuốc Yasmin gồm Ethinyl Estradiol (EE) 30 µg phối hợp viên tránh thai phối hợp làm tăng nguy drospirenone mg có nhiều nghiên cứu thử ung thư vú đóng góp khơng có ý nghĩa nghiệm Trong nghiên cứu đa trung tâm, mù đáng kể [27] đôi, hiệu điều trị Yasmin so sánh - Tính an tồn: nghiên cứu với EE 35 µg phối hợp 2mg cyproterone acetate thuốc viên tránh thai phối hợp không ảnh hưởng (Diane-35) 128 phụ nữ tháng Tổng điểm đến khả thụ thai sau ngừng thuốc, nồng mụn trứng cá giảm 62,5% nhóm Yasmin 58,8% độ hormone nhanh chóng trở bình thường sau nhóm Diane-35 Ở hai nhóm gây giảm sản ngưng thuốc [28], [29] xuất chất bã nhờn làm tăng SHBG gấp lần [25] Một nghiên cứu mù đôi khác so sánh hiệu Yasmin cao so với triphastic preparation EE 35 µg phối hợp norgetimate 180/215/250 µg (Ortho Tri-Cyclen) thực 1.154 bệnh nhân nữ tháng Cả hai nhóm làm tăng lượng SHBG giảm androgens [26] EE 35µg phối hợp với cyproterone 2mg (Diane-35) ưa chuộng sử dụng nhiều nước giới dùng Mỹ - Chỉ định: trường hợp mụn xuất muộn (sau 24 tuổi), mụn nội tiết, bùng phát có kinh, kháng lại điều trị khác hay bệnh nhân trứng cá cần thêm tránh thai - Chống định: phụ nữ có thai, có tiền sử bệnh lý tim mạch, máu đông, ung thư vú, hút thuốc 52 DA LIỄU HỌC Số 18 (Tháng 01/2015) Nghiên cứu rộng rãi phụ nữ cho thấy việc sử dụng lâu dài thuốc tránh thai uống sử dụng giai đoạn đầu có thai (do sơ ý): không ảnh hưởng phát triển thai nhi, không làm tăng nguy nguy dị tật cho thai nhi [30], [31] Tóm lại, androgens đóng vai trị quan trọng q trình hình thành mụn trứng cá thông thường làm tăng sản xuất chất bã nhờn Vì vậy, liệu pháp kháng androgen sử dụng có hiệu điều trị mụn trứng cá nữ giới mức độ vừa đến nặng Thuốc uống tránh thai spironolactone hai loại thuốc kháng androgen sử dụng phổ biến an toàn Tuy nhiên, cần lưu ý giải thích với bệnh nhân thời gian tối thiểu để đạt hiệu điều trị kéo dài từ đến tháng DIỄN ĐÀN TÀI LIỆU THAM KHẢO James W Acne N Engl I Med 2005; 352; 14: 1463-1472 in polycystic ovary syndrome Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004, 18:737 Collier C, Harper J, Cantrell W, et al The prevalence of acne in adults 20 years and older J Am Acad Dermatol 2008, 58: 56-59 12 Zouboulis CC, Akamatsu H, Stephanek K, Orfanos CE Androgens affect the activity of human sebocytes in culture in a manner dependent on the localization of the sebaceous glands and their effect is antagonized by spironolactone Skin Pharmacol 1994; 7:33 Goulden V, Clark S, Cunliffe W Postadolescent acne: a review of clinical features Br J Dermatol 1997, 136:66-70 George R, Clarke S, Thiboutot D Hormonal therapy for acne Semin Cutan Med Surg 2008, 27: 188-196 Clarke S, Nelson A, George R, et al Pharmacologic modulation of sebaceous gland activity: Mechanisms and clinical applications Dermatol Clin.2007, 25: 137-146 Thiboutot D Overview of acne and its treatment Cutis 2008, 81 (S1): 3-7 Liang T, Hoyer S, Yu R, et al Imumuocytochemical localization of androgen receptors in human skin using monoclonal antibodies against the androgen receptor J Invest Dermatol 1993, 100: 663 Thiboutot DM, Knaggs H, Gilliland K, Hagari S Activity of type alpha-reductase is greater in the follicular infrainfundibulum compared with the epidermis Br J Dermatol 1997, 136: 166 Thiboutot D, Gilliland K, Light J, Lookingbill D Androgen metabolism in sebaceous glands from subjects with and without acne Arch Dermatol 1999, 135: 1041 10 Kelekci KH, Kelekci S, Incki K, et al Ovarian morphology and prevalence of polycystic ovary syndrome in reproductive aged women with or without mild acne Int J Dermatol 2010, 49:775 11 Archer JS, Chang RJ Hirsutism and acne 13 Yemisci A, Gorgulu A, Piskin S Effects and side-effects of spironolactone therapy in women with acne J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19:163 14 Saint-Jean M, Ballanger F, Nguyen JM, et al Importance of spironolactone in the treatment of acne in adult women J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25:1480 15 Sato K, Matsumoto D, Iizuka F, et al Antiandrogenic therapy using oral spironolactone for acne vulgaris in Asians Aesthetic Plast Surg 2006; 30:689 16 Shaw JC Low-dose adjunctive spironolactone in the treatment of acne in women: a retrospective analysis of 85 consecutively treated patients J Am Acad Dermatol 2000; 43:498 17 Sawaya ME Anitiandrogens and androgen inhibitors In: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 2nd ed, Wolverton SE (Ed), Elsevier, Philadelphia 2007 p.417 18 Thiboutot D, Chen W Update and future of hormonal therapy in acne Dermatology 2003, 206: 57-67 19 Bachelot A, Chakthoura Z, Rouxel A, et al Classical forms of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in adults Horm Res 2008; 69:203 Số 18 (Tháng 01/2015) DA LIỄU HỌC 53 DIỄN ĐÀN 20 Cassidenti DL, Paulson RJ, Serafini P, et al Effects of sex steroids on skin 5α-reductase activity in vitro Obstet Gynecol 1991, 78: 103-107 cyproterone acetate on acne and seborrhea Cutis 21 Koltun W, Maloney JM, Marr J, Kunz M Treatment of moderate acne vulgaris using a combined oral contraceptive containing ethinylestradiol 20 μg plus drospirenone 3mg administered in a 24/4 regimen: a pooled analysis Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 155:171 I Superiority of a combined contraceptive 22 Maloney JM, Dietze P Jr, Watson D, et al Treatment of acne using a 3-milligram drospirenone/20-microgram ethinyl estradiol oral contraceptive administered in a 24/4 regimen: a randomized controlled trial Obstet Gynecol 2008; 112:773 screening guideline J Am Acad Dermatol 2008, 23 Gruber DM, Sator MO, Joura EA, et al Topical cyproterone acetate treatment in women with acne: a placebo-controlled trial Arch Dermatol 1998; 134:459 2002, 69 (4): 2-15 26 Thorneycroft H, Gollnick H, Schellschmidt containing drospirenone to a triphasic preparation containing norgestimate in acne treatment Cutis 2004, 74: 123-130 27 Frangos JE, Alavian CN, Kimball AB Acne and oral contraceptive: update on women health 58: 781-786 28 Corin M, et al Rate of pregnancy after using drospirenone and other progestin containing Oc Obstet Gynecol 2009;114(3):616-22 29 Dunson DB, et al Increased infertility with age in men and womne Obstet Gynecol 2004; 103(1):51-6 30 Contraceptive technology Seventeenth 24 Koo EB, Petersen TD, Kimball AB Metaanalysis comparing efficacy of antibiotics versus oral contraceptives in acne vulgaris J Am Acad Dermatol 2014; 71:450 revised edition Ardent Media, INC, Newyork 25 van Vloten WA, van Haselen CW, van Zuuren EJ, et al The effect of two combined oral contraceptives containing either drospirenone or gynecologists Contraceptives and congenital 54 DA LIỄU HỌC Số 18 (Tháng 01/2015) Canadian Contraception Consensus JOGC March 2004 31 American College of Obstetricians and abnormalies Int J Gynecol Obstet 1993;42:316317 DIỄN ĐÀN NHIỄM MYCOBACTERIA DA (MYCOBACTERIA CUTANEOUS INFECTION) Ths Nguyễn Thị Thời Loạn* I GIỚI THIỆU năm 1882 ); M.bovis (lao bò); M.africanum (lao Mycobacteria trực khuẩn kháng cồn acid, Gram dương, hình gậy, không di động Thuộc phổi tập trung miền Tây Phi cận Sahara, bệnh phẩm AIDS); M microti (lao chuột) - M leprae họ Mycobacteriaceae Loài Mycobacteria gây bốn nhóm bệnh - Non- tuberculous (atypical) mycobacteria - Tuberculosis complex: M tuberculosis (lao - Phản ứng da lao quan nội tạng phổi người: Robert Koch phát vào (tuberculides) II LAO DA Phân loại I Lao da tiêm nhiễm thể (inoculation tuberculosis, exogenous sourse) II Lao thứ phát tiêm nhiễm từ thể (endogenous source) A Lao lan từ vùng lân cận (contiguous spread) Lao da từ lao hạch lao xương (scrofuloderma) B Tự tiêm nhiễm (auto inoculation) Lao quanh hốc tự nhiên thể (orificial tuberculosis) III IV * Săng lao (tuberculosis chancre) Lao lan truyền theo đường (haematogenous tuberculosis) máu Lao sùi (warty tuberculosis) Lupus lao (lupus vulgaris) Lao kê cấp tính (acute military tuberculosis) Lupus lao Gôm lao (tuberculosis gumma) Khái niệm phát ban lao giới thiệu Darier năm 1896 Đặc trưng test tuberculin Phát ban lao (eruptive tuberculosis - dương tính, có mắc bệnh lao trước đáp tuberculides ) ứng với thuốc kháng lao Khơng tìm thấy vi khuẩn lao sinh thiết da nuôi cấy không thấy vi khuẩn lao A Vi sẩn (micropapular) Lichen lao B Sẩn (papular) Sẩn hay sẩn hoại tử C Cục (nodular) Hồng ban rắn Bazin Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa Số 18 (Tháng 01/2015) DA LIỄU HỌC 55 DIỄN ĐÀN Đặc điểm đặc trưng 2.1 Lao tiêm nhiễm tiên phát (primary inoculation tuberculosis) - Tại vị trí nhiễm tubercle bacilli - Hạch vùng thường xuất sau nhiễm 3-8 tuần, làm mủ, loét dò - Gặp trẻ em, mặt, chân, tay - Thương tổn da xuất hiện: 2-4 tuần sau tiêm nhiễm - Sẩn đỏ nâu, đau sau mảng cứng, loét - Test tuberculin âm tính - Mơ bệnh học: nhiều bạch cầu đa nhân trung tính u lao (tubercle bacilli), tế bào lympho tế bào dạng thượng bì tạo phản ứng dạng củ 2.2 Lao sùi (tuberculosis verrucosa cutis) - Nhiễm BK từ bên - Miễn dịch thể mạnh - Thương tổn da ban đầu sẩn nhỏ sau sùi lên lan toả ngoại vi có khơng có lành Thương tổn hầu hết cứng - Vị trí mặt trước ngón tay, bàn tay, khuỷu tay - Test tuberculin dương tính - Mô bệnh học: tăng sừng tăng sản giả thượng bì, viêm dạng hạt dạng mủ trung bì nơng giữa, số lượng tubercle bacilli rải rác 2.3 Lao da từ lao hạch lao xương (scrofuloderma) - Do phá huỷ trực tiếp từ lao hạch hay lao xương - Thường gặp lao hạch cổ - Phá huỷ xương quanh khớp lan da - Thương tổn ban đầu khối da lan to thành dạng cục, hóa mủ trung tâm, loét dò 56 DA LIỄU HỌC Số 18 (Tháng 01/2015) mủ, loét có hạt đỏ - Khỏi để lại sẹo - Mô bệnh học: ổ hoại tử chứa đầy dịch bạch cầu đa nhân, viêm tạo thành u hạt chứa trực khuẩn kháng cồn axít 2.4 Lupus lao (lupus vulgaris) - Xuất vị trí tiêm nhiễm sẹo lao hạch, lao xương - Khoảng ½ cas có mắc lao phổi miễn dịch thể mức trung bình Test cuberculin dương tính - Mảng đơn độc hay nhiều sẩn đỏ nâu thành nhóm, ấn kính có màu vàng nâu, bề mặt thương tổn thường bao phủ vảy dính Trong số cas thương tổn sùi lên có vảy dày - Thương tổn thường gây loét, khỏi để lại sẹo, dị hình, tiến triển lan dần qua nhiều năm - 90% xuất trán cổ - Mô bệnh học: có tiêu chuẩn chẩn đốn lupus lao: tăng sừng, teo da, vảy da, xâm nhập viêm, 10% thấy có trực khuẩn 2.5 Lao quanh hốc tự nhiên (tuberculosis cutis orificialis) - Xuất vùng bờ niêm mạc mũi, miệng, hậu môn, tiết niệu, âm đạo, niêm mạc miệng lưỡi - Tự tiêm nhiễm từ lao nội tạng gây ra, đặc biệt lao phổi, lao ruột, lao sinh dục, tiết niệu - Phản ứng tuberculin dương tính - Thương tổn loét thành ổ, bờ rõ, lan nhanh - Mô học: loét hỗn hợp viêm xâm nhiễm mô hạt BC đa nhân, loét sâu có nhiều trực khuẩn kháng cồn axít 2.6 Lichen lao - Là sẩn sừng nhỏ, chắc, bề mặt phẳng, màu DIỄN ĐÀN đỏ nâu hay hồng vàng rãi rác hay tập trung thành III LAO DA KHƠNG ĐIỂN HÌNH (Á LAO) nhóm, phân bố thân, số sẩn mủ hay có vảy Thuật ngữ mỏng - Xuất trẻ em, người lớn có lao xương hay lao hạch - Test tuberculin (+) - Mô học ni cấy mảnh sinh thiết khơng có vi khuẩn 2.7 Sẩn hoại tử lao - Thương tổn sẩn chắc, kích thước khác nhau, hố mủ hoại tử, tiến triển mạn tính, theo mùa tăng lên vào mùa đơng - Đối xứng hai bên mặt ngồi tay chân, khuỷu Non- tuberculous (atypical) mycobacteria Cùng họ Mycobacterium khác với M tuberculosis Cuối năm 1950 đầu năm 1960, người ta dùng thuật ngữ “atypical” để chúng M tuberculosis khác lạ (khơng điển hình) Non- tuberculous (atypical) mycobacteria gây bệnh lao da khơng điển hình thường gặp là: - M Fortuitum complex: M fortuitum; M peregrinum; M chelonae; M.abscessus; M mucogenicum - M marinum M ulcerans tay, đầu gối - Đang nhiễm lao nhiễm trước đó, 1/32/3 lao hạch - Test tuberculin ln ( +), có hoại tử Phân loại Runyon phân lao da không điển hình làm nhóm Nhóm 1: - Mơ học ni cấy mảnh sinh thiết khơng có vi khuẩn 2.8 Hồng ban rắn Bazin - Bệnh Bazin, mạn tính, 80% nữ, tuổi trung Phát màu chiếu đèn (photochromogens) Trên môi trường nuôi cấy Lowenstein-Jensen, 37 C, ánh sáng đèn Wood có màu vàng, vi khuẩn mọc từ 2-4 tuần, gồm có: o - M kansasii niên - M marinum - Cục da 1-2cm, đỏ, nhạy cảm, loét - M simiae không, khỏi để lại sẹo Nhóm 2: - Vùng thấp thể, chứng xanh tím đầu chi - Đang nhiễm lao nhiễm trước đó, 1/32/3 lao hạch - Test tuberculin ln (+) - Mô học viêm hoại tử mô mỡ da, viêm Phát màu bóng tối (scotochromogens) Trên mơi trường ni cấy Lowenstein-Jensen, 37 C, quan sát bóng tối có màu vàng cam, vi khuẩn mọc 2-4 tuần, gồm có: o - M scrofulaceum tạo u hạt 2/3 cas, vi khuẩn không thấy mẫu - M szulgai sinh thiết nuôi cấy - M gordonae - PCR chẩn đốn (+) - M xenopi Số 18 (Tháng 01/2015) DA LIỄU HỌC 57 DIỄN ĐÀN Nhóm 3: Không phát màu chiếu đèn (nonphotochromogens) Trên môi trường nuôi cấy Lowenstein-Jensen, 37 C, chiếu đèn không phát màu, vi khuẩn mọc 2-4 tuần, gồm có: o - M avium-intracellulare complex - M haemophilum - M ulcerans - Căn nguyên: gây M.marinum, thuộc nhóm 1: photochromogens Nguồn lây: từ bể cá(fish tank), bể bơi(aquarium), hồ bơi (swimming pool), ao hồ (lake)… bị nhiễm M.marinum - Dịch tễ học: bệnh hay gặp: người đánh bắt cá, vùng nhiệt đới, tuổi mắc bệnh thường gặp từ đến 40 tuổi, nam nhiều nữ - Lâm sàng: thương tổn u hạt mạn tính - M malmoense - Yếu tố nguy cơ: có tiền sử chấn thương + phơi nhiễm nguồn nước Nhóm 4: 3.2 Lâm sàng Nhóm phát triển nhanh (rapid growers) vi khuẩn khơng có màu sắc chiếu sáng tối Trên môi trường nuôi cấy Lowenstein-Jensen, 37 độ, vi khuẩn mọc sau 3-5 ngày, gồm có: - M fortuitum - M chelonei U hạt bể bơi 3.1 Đại cương - Thuật ngữ: M.Marinum; Swimming pool granuloma; Fish tank granuloma - Lịch sử bệnh: Lần phân lập: 1926 Aronson từ cá chết biển Philadelphia Năm 1942, Baker Hangan vi khuẩn gây bệnh cho loại cá platy vùng nước đặt tên chúng M platypoecilus Năm 1951, báo cáo vi khuẩn gây bệnh cho người, gây tổn thương u hạt da người có phơi nhiễm nước Thuỵ Điển đặt tên chúng M.balnei Ngày nay, sử dụng thuật ngữ M marinum dùng để bệnh 58 DA LIỄU HỌC Số 18 (Tháng 01/2015) - Ba tuần sau phơi nhiễm nguồn nước có nhiễm M.marinum - Sẩn cục nhỏ mảng màu đỏ nâu 1-4cm, có vết chợt, bề mặt tăng sừng sùi lên, thường không loét - hoại tử Một số có vảy tiết u hạt, tiết dịch mủ Một số cas có sẩn nhỏ vệ tinh, tạo đường ngầm bên u hạt Tay, khuỷu tay, đầu gối, chân - Tập trung thành mảng phân bố theo kiểu dạng nấm sporotricosis (sporotrichoid pattern) - Viêm màng hoạt dịch, viêm khớp, viêm tuỷ xương tạo thành túi dị: có - Tiến triển tự nhiên: chậm, mạn tính, khơng gây rắc rối qua nhiều năm - Có sẹo teo da sau nhiều năm khỏi tự phát hay điều trị - Hạch vùng khơng sưng khơng có triệu chứng tồn thân nghiêm trọng 3.3 Cận lâm sàng 3.3.1 Mô bệnh học: (gợi ý khơng phải test để chẩn đốn xác định) Viêm không đặc hiệu: nhiều tháng nhiễm DIỄN ĐÀN Ở thương tổn củ: u hạt dạng củ giới hạn rõ với đám xơ hố Tế bào dạng biểu bì đại bào Langerhans 3.4.3 Chẩn đoán phân biệt - Nấm sâu: sporotrichosis, chromoblastomycosis Có thể thấy trực khuẩn mẫu sinh thiết (10%) - Leismaniasis Trực khuẩn dài to trực khuẩn lao - Lao sùi 3.3.2 Phản ứng Tuberculin Thường dương tính 3.3.3 Ni cấy: 70-80% Mọc sau 2-4 tuần, môi trường Lowensteinn-Jensen, 37oC 3.3.4 PCR: phương pháp chẩn đoán nhanh 3.4 Chẩn đoán 3.4.1 Chẩn đốn xác định - Tiền sử: có tiếp xúc nguồn nước nhiễm M.marinum - Lâm sàng: có đặc điểm đặc trưng - Mơ bệnh học: có u hạt - Ni cấy: dương tính; Vi khuẩn mọc sau 2-4 tuần, môi trường Lowensteinn-Jensen, 37oC - Giang mai - Hạt cơm sùi 3.5 Điều trị - Minocycline: 100mg x lần/ ngày - Doxycyclin: 100mg x lần/ ngày - Tetracycline: 500mg x lần/ngày Thời gian điều trị: 3-6tháng - Rifampin 600mg + ethambutol 800mg / ngày: không đáp ứng với thuốc - Clarithromycin, levofloxacin: kháng thuốc Phối hợp: áp nitơ, đốt điện, phẫu thuật Hình ảnh minh họa: U hạt bể bơi trước điều trị sau điều trị doxycyclin tháng sau điều trị - Huyết chẩn đốn: kháng thể đơn dịng đặc hiệu kháng lại kháng nguyên 56- kDa M.marinum sử dụng để nhận biết nhanh nuôi cấy 3.4.2 Giá trị test nuôi cấy - Đánh giá nhạy cảm kháng sinh kháng thuốc vi khuẩn - Giúp chẩn đoán loại trừ: Leismaniasis Sporotrichosis vùng dịch tễ - Chẩn đốn phân biệt lao khơng điển hình (á lao- atypical mycobacteria) như: M.kasasii, M.cholonei, M gordonae Số 18 (Tháng 01/2015) DA LIỄU HỌC 59 DIỄN ĐÀN Kết ni cấy chẩn đốn dương tính với M.marinum Hình ảnh mơ bệnh học mẫu sinh thiết bệnh nhân 60 DA LIỄU HỌC Số 18 (Tháng 01/2015) DIỄN ĐÀN VẢY PHẤN HỒNG GIBERT ThS Trương Thị Huyền Trang* Lịch sử dịch tễ Cơ chế bệnh sinh Năm 1798, bác sĩ da liễu người Edinburgh, Robert William lần mô tả “đào ban dạng vòng (roseola annulata)” phát ban tự khỏi trẻ khỏe mạnh Năm 1860, Camile Melchior Gibert bác sĩ người Pháp gọi tên bệnh “vảy phấn hồng_ pityriasis rosea (PR)”, tên gọi nói lên tính chất đặc trưng bệnh ngày tên gọi sử dụng Tổn thương với tính chất dạng vòng, đa dạng bác sĩ người Pháp Pierre-Amtoine-Ernest mô tả năm 1862 Lâm sàng với tổn thương lớn ban đầu tổn thương nhỏ sau khu trú vùng nách háng chạy dọc theo đường thẳng Sarkany mô tả năm 1864 Tổn thương sơ phát mô tả bác sĩ da liễu người Pháp Louis-AnneJean Brocq năm 1887 Theo bảng phân loại bệnh ICD-10, PR mã hóa L42X00 PR thuốc xem bệnh riêng PR cho có nguyên nhiễm trùng (vi khuẩn, vi rút) lí do: Bệnh xảy tồn giới, khơng có khác biệt chủng tộc Tỉ lệ lưu hành bệnh báo cáo từ trung tâm da liễu Mỹ 0.16% (158.9/100.000 người/ năm) Sự thay đổi theo mùa mô tả nhiều nghiên cứu giới Ở vùng ôn đới bệnh thường xảy vào tháng mùa đông, vùng nhiệt đới có thay đổi theo mùa Hầu hết nghiên cứu có ưu nhẹ nữ giới, tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 1.5: PR thường xảy độ tuổi 10-35 tuổi Bệnh xảy trẻ em (dưới tuổi) người già (trên 65 tuổi), bệnh báo cáo trẻ sơ sinh, trẻ em người cao tuổi Bệnh tái phát, tỉ lệ tái phát < 4% < 2%, điều đưa giả định miễn dịch lâu dài bệnh Thương tổn tương đồng với phát ban vi rút biết Hiếm tái phát, gợi ý miễn dịch kéo dài sau lần nhiễm Thay đổi theo mùa số nghiên cứu Bệnh xảy thành nhóm cộng đồng Xuất triệu chứng giống cúm nhóm bệnh nhân (69%) Một số bệnh nhân PR tăng lympho T giảm lympho B Ngoài có báo cáo bệnh nhân biểu PR sau điều trị corticoid, hay sau ghép tủy xương Người ta thấy PR có liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp Tỉ lệ mắc bệnh tăng người tiếp xúc gần với báo cáo bệnh không xác định dễ lây Tỉ lệ bị PR bác sĩ da liễu gấp 3-4 lần bác sĩ khác Một tỉ lệ cao bệnh quan sát thấy bệnh nhân bị giảm miễn dịch (ví dụ: phụ nữ mang thai, ghép tủy xương) Ngoài ra, người ta thấy ampicillin làm phát ban lan rộng hơn, hiệu ứng giống tác dụng thuốc gây phát ban bệnh nhân bị nhiễm vi rút Một số liệu miễn dịch cho thấy có vai trị ngun vi rút Thiếu hụt tế bào diệt tự nhiên (NK) tăng hoạt động tế bào lympho T tổn thương PR ghi Số 18 (Tháng 01/2015) DA LIỄU HỌC 61 ... Hiệu quả điều trị bệnh nhân của thuốc là (bảng 4) Tuy nhiên, hiệu quả điều trị khỏi các triệu chứng đái buốt, đái dắt và nóng do? ?c niệu đạo của ceftriaxon nhanh cefixim. .. khỏi bệnh sau ngày điều trị - Tác dụng không mong muốn gặp tỉ lệ thấp: tiêu chảy 6,25%, buồn nôn 9,4% - Uống cefixim 400mg liều nhất an toàn, Vì vậy, lựa chọn cefixim 400mg liều để điều... (p=0,023) Ngứa 0 0 Tiết dịch niệu đạo 20 62,5 27 84,4 p>0,05 (p=0,88) Nhận xét bảng 1: hết triệu chứng đái buốt, nóng do? ?c niệu đạo sau ngày điều trị ở nhóm thấp nhóm 2, sự khác