Nghiên cứu phấu thuật cố định lối sau và giải ép lối trước trong điều trị lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần kinh tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lao cột sống bệnh lao thứ phát, bệnh tiến triển âm thầm, thường chẩn đoán muộn dễ nhầm lẫn với bệnh lý cột sống khác Đặc điểm lâm sàng lao cột sống đa dạng tùy theo thể bệnh, giai đoạn bệnh biểu người khác Lao cột sống có biến chứng thần kinh thể lao nặng, thần kinh bị tổn thương chèn ép học, vững, gù, vẹo cột sống Lịch sử phát hiện, nghiên cứu điều trị lao cột sống trải qua nhiều giai đoạn Hiện nay, lao cột sống bệnh chữa khỏi hồn tồn Có nhiều phương pháp phẫu thuật lao cột sống, định tùy theo thể bệnh giai đoạn bệnh Đối với lao cột sống có biến chứng thần kinh, phẫu thuật đường vào lối trước có ưu điểm giải phóng chèn ép tối đa, hàn xương thuận lợi, nhiên khả cố định, nắn chỉnh cột sống hạn chế, thời gian bất động kéo dài, gù tiến triển sau Phẫu thuật đường vào lối sau có ưu điểm cố định nắn chỉnh cột sống tốt, hạn chế làm tổn thương, giải phóng chèn ép Chúng tơi nhận thấy phương pháp phẫu thuật đồng thời cố định cột sống lối sau hệ thống vít qua cuống giải ép lối trước phương pháp phẫu thuật triệt để, đặc biệt trong trường hợp tổn thương lao phá hủy nặng nề cấu trúc đốt sống, tổn thương nhiều thân đốt kèm theo áp xe lớn, thất bại với phương pháp phẫu thuật khác Tại Việt Nam, chưa có tác giả nghiên cứu phương pháp phẫu thuật Nhằm chứng minh tính hiệu phương pháp, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật cố định lối sau giải ép lối trước điều trị lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần kinh” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần kinh Đánh giá kết phẫu thuật cố định lối sau phương pháp vít qua cuống giải ép lối trước điều trị lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần kinh 2 Tính cấp thiết luận án: - Lao cột sống có biến chứng thần kinh thể lao nặng, không điều trị người bệnh bị tàn phế suốt đời, cần thiết phải đưa phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn, triệt để với tỉ lệ khỏi bệnh cao điều trị thể bệnh - Phương pháp phẫu thuật cố định lối sau, giải ép lối trước cho thấy tính an tồn, hiệu điều trị lao cột sống có biến chứng thần kinh, người bệnh sau điều trị khỏi hồn tồn, tái hòa nhập với sống lao động trước bị bệnh Những đóng góp mới luận án: - Là cơng trình nghiên cứu Việt Nam đánh giá đầy đủ tính an tồn, hiệu phương pháp phẫu thuật cố định cột sống lối sau giải ép lối trước điều trị lao cột sống có biến chứng thần kinh -Là cơng trình Việt Nam đánh giá mức độ kháng thuốc lao cột sống ảnh hưởng đến kết điều trị -Là công trình Việt Nam đánh giá giá trị chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đốn bệnh lao cột sống -Là cơng trình đánh giá giá trị chẩn đốn lao cột sống phương pháp: chẩn đốn hình ảnh, mô bệnh học, cấy bactec, xét nghiệm gen kháng thuốc LPA Bố cục luận án: Luận án gồm 111 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (37 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (16 trang), kết (21 trang), bàn luận (32 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có 29 bảng, 31 hình, biểu đồ, sơ đồ, 117 tài liệu tham khảo (tiếng Anh, tiếng Việt) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm lâm sàng lao cột sống ngực, thắt lưng 1.1.1 Giai đoạn khởi phát Trung bình 4-11 tháng Dấu hiệu sớm lao cột sống đau hạn chế vận động khu vực tổn thương 1.1.2 Giai đoạn toàn phát 3 - Đau cột sống: - Lồi cột sống phía sau (gù cột sống): - Áp xe cạnh sống: - Hội chứng chèn ép tủy sống: + Dấu hiệu cột sống: Cứng cột sống: thường khó xác định chèn ép tuỷ sống vùng ngực; Đau ấn vào mỏm gai cạnh sống, dấu hiệu thường thấy chèn ép khởi phát xương + Liệt hai chi dưới: Liệt xuất chèn ép trực tiếp vào sừng trước tuỷ sống vào rễ vận động Tùy theo vị trí tổn thương, bệnh nhân có triệu chứng khác Tổn thương vùng ngực thắt lưng cao thường gây liệt hai chi Tổn thương đoạn thắt lưng thấp thường gây hội chứng ngựa Liệt giai đoạn đầu, chưa có tổn thương thực thể tủy sống hồi phục can thiệp đúng, kịp thời Theo Seddon (1956), hy vọng phuc hồi biến chứng liệt hoàn toàn sau tháng mong manh Liệt sau năm hồn tồn khơng thể hồi phục dù có can thiệp phẫu thuật Theo Kasab (1982), liệt kéo dài 12 tháng khó có hy vọng hồi phục 1.1.3 Các dấu hiệu toàn thân Các dấu hiệu chung bệnh lao sốt nhẹ chiều, ăn kém, gầy sút, suy mịn Có thể có lt nằm lâu Có thể thấy tổn thương lao quan khác phổi, hạch, màng 1.2 Chẩn đoán lao cột sống ngực, thắt lưng 1.2.1 Chẩn đốn xác định • • • Dựa vào có ba tiêu chuẩn sau: Bằng chứng vi sinh: AFB nuôi cấy trực khuẩn lao dương tính mủ áp xe cột sống mảnh tổ chức sinh thiết Bằng chứng gen: Genxpert LPA dương tính mủ áp xe cột sống mảnh sinh thiết Giải phẫu bệnh: viêm lao điển hình 4 1.2.2 Chẩn đốn lao cột sống có biến chứng thần kinh - Lao cột sống có biến chứng thần kinh giai đoạn muộn lao cột sống Tổn thương lao gây phá hủy cấu trúc thân đốt sống, tạo áp xe, tổ chức viêm, mảnh xương chết, đĩa đệm hỏng chèn ép vào tủy sống, rễ thần kinh gây chức phần toàn thần kinh tổn thương - Theo Jaswant Kumar (2012), tỉ lệ lao cột sống có biến chứng thần kinh nước phát triển từ 10-20%; nước phát triển từ 20-41% - Theo thời kì bệnh, LCS có biến chứng thần kinh chia làm thể: + Liệt sớm: lao cột sống thể hoạt động, thường vòng năm đầu từ khởi bệnh Can thiệp phẫu thuật giai đoạn giúp bệnh nhân hồi phục + Liệt muộn: lao cột sống liền xương thành khối để lại di chứng Can thiệp phẫu thuật giai đoạn hiệu - Theo vị trí tổn thương, LCS có biến chứng thần kinh biểu hiện: + Lao cột sống đoạn ngực: liệt chi (hoặc) vòng bàng quang trực tràng + Lao cột sống đoạn thắt lưng: liệt rễ thần kinh, nơ ron vận động 1.2.3 Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt lao cột sống với tổn thương khác cột sống bao gồm: - Viêm đốt sống vi khuẩn khác - Viêm cột sống dính khớp - Các tổn thương u: Ung thư cột sống, ung thư nơi khác di vào cột sống, u máu, u tế bào khổng lồ tủy xương, u limpho, u hạt ưa eosin - Các dị dạng bẩm sinh cột sống - Các di chứng cột sống chấn thương - Các bệnh khác đốt sống: bệnh hẹp đốt sống thối hóa, bệnh hư cột sống, bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh viêm đầu xương đốt sống trẻ em 1.3 Các phương pháp phẫu thuật lao cột sống 1.3.1 Các phẫu thuật giải ép 5 * Phẫu thuật cắt cung sau để giải ép từ phía sau * Phẫu thuật giải ép phía sau bên cắt nửa cung sau hay giải ép tuỷ phía sau bên * Phẫu thuật giải ép phía trước bên * Phẫu thuật giải ép phía trước: Phẫu thuật giải ép tuỷ dùng lối vào trước mô tả từ lâu Gerard (1750), Maisoneuve (1852), Rodolf (1859) Ito, Tsuchiya, Asami (1934), Nhật, người thực phẫu thuật dùng lối vào trước điều trị cho bệnh nhân lao cột sống Các tác giả dùng lối vào trước sau phúc mạc ca, đặt ghép liên đốt ca ghép kiểu Albee lần mổ thứ ca Hoddson Stock bắt đầu thực ca Hồng Kông năm 1954, báo cáo vào năm 1960 Vào thời điểm phẫu thuật dùng lối vào trước đại phẫu thuật khiến tác giả châu Âu Bắc Mỹ dè dặt, chí không tin thực với kết tốt Debeyre (1961) tổ chức hội thảo chuyên đề lao cột sống nghị chấn thương chỉnh hình Pháp, nhiều tác giả tên tuổi tham dự Hodson, Cauchoix, Ferand, Kastert; họ báo cáo điều trị phối hợp kháng lao phẫu thuật triệt để vào ổ lao dùng lối vào trước cho kết tốt Các báo cáo cho thấy 85% tốt, 80% hàn xương, tử vong 1-4% Sau nhiều tác giả khác thực điều trị kháng lao phối hợp phẫu thuật lối vào trước cho kết khả quan: Aguilar (1968, Philipin), Michel Martini (1988), Balley (1972), Lifeso (1985), Rajasekaran (1987) Tại Việt Nam, phẫu thuật lối trước giải ép hàn xương Hoàng Tiến Bảo thực từ 1970 bệnh viện Bình Dân, sau có tham gia thêm Võ Văn Thành, Vũ Tam Tỉnh Đến phẫu thuật áp dụng trung tâm phẫu thuật lớn nước 1.3.2 Các phẫu thuật cố định, đặt dụng cụ chỉnh hình điều trị lao cột sống * Sự cần thiết đặt dụng cụ chỉnh hình lao cột sống Trong nghiên cứu gần đây, số tác giả nước giới nhận thấy, với phương pháp phẫu thuật kinh điển, 6 lao cột sống phẫu thuật triệt để ổ bệnh góc gù gia tăng, khả phục hồi chức thần kinh Từ tác giả tiến hành đưa dụng cụ chỉnh hình áp dụng điều trị lao cột sống có thành cơng đáng kể * Phẫu thuật đặt dụng cụ chỉnh hình phía sau: • • • • Phẫu thuật cố định mỏm gai (Lewis, 1974., Drummond, 1984) Phẫu thuật thường bất động hiệu không vững Phẫu thuật Harington Phẫu thuật Luque Phẫu thuật bắt vít qua cuống: thực Roy-Camille (1960), Rene Louis (1971), Edward (1984) Ngày phẫu thuật bắt vít qua cuống áp dụng rộng rãi phẫu thuật cột sống, không riêng chun ngành lao mà cịn chấn thương, chỉnh hình cột sống 1.3.3 Phẫu thuật đặt dụng cụ chỉnh hình lối sau hệ thống vít qua cuống giải ép lối trước Các tác giả nhận thấy phẫu thuật đơn lối trước lối sau có ưu nhược điểm riêng Phẫu thuật giải ép lối trước, ghép xương đặt dụng cụ liên thân đốt làm triệt để ổ tổn thương lao, giúp lành bệnh sớm khả chỉnh gù kém, góc gù tiến triển sau Phẫu thuật đặt dụng cụ chỉnh hình lối sau có khả chỉnh góc gù tốt khơng giải triệt để ổ tổn thương phía trước, áp dụng cho trường hợp tổn thương lao thân đốt sống khơng có áp xe lớn phía trước Để giải triệt để LCS đồng thời nắn chỉnh cột sống tư ban đầu, tác giả: VJ Laheri (2001); Chen (2002); Klockner (2003); Jadav (2007); Pandey (2011) nghiên cứu phương pháp mổ đường phía trước sau lần mổ hai lần mổ khác Các tác giả thống phương pháp mổ kết hợp đường: đường mổ phía trước làm sạch, giải ép thần kinh; đường mổ phía sau đặt dụng cụ chỉnh hình cột sống phẫu thuật điều trị LCS triệt để, đồng thời giải vấn đề: lấy bỏ tổn thương tạo điều kiện cho hàn xương nắn chỉnh cột sống tư ban đầu Các 7 tai biến, biến chứng phương pháp xảy ra, có kiểm soát điều trị tốt CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 104 bệnh nhân lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần kinh phẫu thuật đồng thời cố định lối sau giải ép lối trước khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Phổi Trung ương * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân + Bệnh nhân (BN) chẩn đoán lao cột sống ngực, thắt lưng giai đoạn III theo GATA có biến chứng thần kinh dựa vào lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, xác định lại sau phẫu thuật với chứng vi sinh, mô bệnh học Được phẫu thuật đồng thời cố định cột sống lối sau hệ thống vít qua cuống làm sạch, giải ép thần kinh lối trước + BN người lớn, tuổi từ 18 tuổi trở lên * Tiêu chuẩn loại trừ + BN tổn thương lao nhiều đốt sống không liền kề + BN mắc bệnh lý nặng máu, tim mạch, suy gan, suy thận… khiến cho định phẫu thuật * Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Phổi Trung ương * Thời gian nghiên cứu: từ tháng - 2015 đến tháng 10 - 2018 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp nhóm chứng, đánh giá bệnh nhân (BN) thời điểm: trước mổ, trình mổ, khám lại BN sau tháng, 12 tháng 2.2.1 Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức ước tính tỉ lệ cho biến nhị phân, chúng tơi tính tỉ lệ tốt sau phẫu thuật, với nghiên cứu trước chúng tơi 0,816 Ta có cơng thức: Z (21−α / 2) n= p (1 − p ) ∆2 8 n: Cỡ mẫu tối thiểu dùng cho nghiên cứu; α: Mức ý nghĩa thống kê Lấy α = 0,05; Z(1-α/2): Hệ số tin cậy Lấy α = 0,05 Z (1- α/2) =1,96; p: Tỉ lệ tốt sau phẫu thuật, theo nghiên cứu trước chúng tôi, lấy p = 0.816; ∆: độ biến thiên p Chọn ∆ = 8% thay vào cơng thức ta có: n = (1,962 x 0,816 x 0,184): 0,082 = 90,1 Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu 91 bệnh nhân 2.2.2 Nội dung biến số, số nghiên cứu - Bệnh nhân đánh giá trước phẫu thuật, trình phẫu thuật, theo dõi sau mổ đánh giá thời điểm: sau mổ, sau mổ tháng, sau mổ 12 tháng - Đau cột sống đánh giá theo VAS (Visual Analogue Scale) - Liệt chi đánh giá theo ASIA Tuli - Góc gù cột sống: đo theo phương pháp Cobb, góc tạo đường thẳng qua bờ đốt sống lành phía bờ đốt sống lành phía tổn thương - Số đốt sống tổn thương: đánh giá phim chụp XQ cột sống thường quy cắt lớp vi tính - Mức độ phá hủy thân đốt sống: đánh giá theo phương pháp bán định lượng Genant - Hẹp ống sống: đánh giá theo Jin-Ho Kim dựa vào so sánh đường kính trước sau ống sống lớp cắt ngang với trung bình cộng đường kính trước sau ống sống đốt lành dưới, giảm 10% có hẹp - Phù tủy sống đánh giá phim chụp CHT dựa vào thay đổi tăng tín hiệu T2 giảm tín hiệu T1 - Chèn ép rễ: đánh giá dựa phim chụp CHT thấy mô mỡ xung quanh rễ thần kinh - Thiếu máu tủy: tăng tín hiệu T2MRI, tủy bị giảm kích thước Các dấu hiệu không liên quan đến chèn ép từ - Viêm màng nhện tủy: CHT thấy rễ thần kinh dính, khơng nằm phía tác động trọng lực, lâm sàng bệnh nhân có đau thắt lưng mạn tính - Sự liền xương: đánh giá theo G.H Tan dựa phim XQ cột sống cắt lớp vi tính 9 + Sự liền xương ghép xương tự thân đánh giá dựa vào dấu hiệu mật độ xương liên tục thân đốt sống mảnh ghép, có cầu xương xung quanh mảnh ghép + Sự liền xương ghép vật liệu nhân tạo đánh giá dựa vào dấu hiệu có cầu xương xung quanh vật liệu nhân tạo; khơng có khoảng hở xương vật liệu nhân tạo - Đánh giá kết phẫu thuật dựa theo tiêu chuẩn MacNab (MacNab Criteria) 2.2.3 Phương pháp phẫu thuật sử dụng nghiên cứu 2.2.3.1 Lập kế hoạch trước phẫu thuật phần mềm Surgimap Bệnh nhân chụp phim XQ cột sống thường quy CT cột sống, đưa vào phần mềm Surgimap, tính tốn trước góc gù cần nắn chỉnh, khuyết hổng xương, chiều dài chiều cong rod 2.2.3.2 Quy trình kỹ thuật * Thì 1: Phẫu thuật lối sau cố định, nắn chỉnh hình cột sống hệ thống vít qua cuống * Thì 2: Phẫu thuật làm sạch, giải ép lối trước, ghép xương tự thân thay vật liệu nhân tạo 2.3 Thu thập xử lí sớ liệu: số liệu thu thập, phân tích xử lí phần mềm SPSS 20.0 2.4 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu đồng ý hội đồng đạo đức trường Đại Học Y Hà Nội bệnh viện Phổi Trung ương - Người bệnh giải thích kĩ nghiên cứu phương pháp phẫu thuật, đồng ý tham gia nghiên cứu - Các thông tin cá nhân người bệnh giữ kín CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Các đặc điểm chung 104 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trước phẫu thuật 3.1.1 Tuổi 10 - 10 Tuổi trung bình: 47,31 ± 14,64 tuổi Tuổi nhỏ nhất: 21, tuổi lớn nhất: 77 3.1.2 Giới - Tỉ lệ nam nhóm nghiên cứu cao gấp rưỡi nữ (61% so với 39%) 3.2 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 3.2.1 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật 3.2.1.1 Vị trí bị lao cột sống số đốt sống tổn thương XQ CLVT Bảng 3.1: Vị trí bị lao cột sống, số đốt sống tổn thương XQ CLVT Lao cột sống Đoạn ngực Đoạn thắt lưng Đoạn chuyển tiếp ngực-TL Tổng số n 59 40 104 % 56,7 38,5 4,8 100 3.2.1.2 Tình trạng phá hủy xương thân đốt sống trước PT phim CLVT Bảng 3.2: Mức độ phá hủy xương theo Genant phim CLVT Tình trạng thân đốt sống theo n % Genant Phá hủy nặng thân đốt sống 35 33,7 Phá hủy nặng thân đốt sống 65 62,5 Phá hủy nặng thân đốt sống 3,8 Tổng sớ 104 100 3.2.1.3 Tình trạng tủy sống rễ thần kinh phim CHT - 35/35 bệnh nhân lao cột sống đoạn ngực đoạn chuyển tiếp ngực thắt lưng chụp MRI có dấu hiệu phù tủy sống 25/25 bệnh nhân lao cột sống đoạn thắt lưng đoạn chuyển tiếp ngựcthắt lưng chụp MRI có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh 12 12 Xét nghiệm Bactec LPA AFB trực tiếp Mô bệnh học n % 54 43 22 95 51,9 79,6 21,2 91,2 Tổng số bệnh phẩm 104 54 104 104 3.3.5 Kháng thuốc - 11,5% bệnh nhân nhóm nghiên cứu có kháng thuốc - Kháng Isoniazid chiếm tỉ lệ cao nhất: 6,7% 3.3.6 Các tai biến, biến chứng sau mổ Bảng 3.5: Các tai biến, biến chứng Tai biến, biến chứng n Rách màng cứng, đụng dập tủy Gãy dụng cụ Tai biến mổ Khâu vào sonde Vỡ cuống sống Viêm phổi Xẹp phổi tắc đờm Biến chứng sau Chảy máu sau mổ PT Nhiễm trùng vết mổ Tử vong % 1 1 1 7,7 Nhận xét: - Các tai biến biến chứng xảy với tỉ lệ thấp BN tử vong ngày thứ 21 sau mổ nhồi máu tim 3.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật 3.4.1 So sánh triệu chứng đau trước sau mổ Bảng 3.6: So sánh đau trước sau PT Đau Trước mổ Sau PT Sau PT 12 tháng 13 13 tháng n % n % n % Không đau 0 2,9 97 94,2 Đau nhẹ 0 95 92,2 3,9 Đau vừa 0 3,9 1,9 Đau nhiều 11 10,5 1 0 Đau dội 92 88,5 0 0 Đau khiếp 1 0 0 khủng VAS trung bình 7,4 ± 0,83 1,74±0,74 0,14± 0,67