Đánh giá tác dụng của điện châm , xoa bóp bấm huyệt trong hỗ trợ điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi của chi dưới do đái tháo đường

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh tăng đường huyết mạn tính gây tác động đến hầu hết các quan thể, bệnh gia tăng hàng năm theo phát triển đời sống kinh tế xã hội Theo thống kê Hiệp hội đái tháo đường quốc tế IDF (International Diabetes Federation), năm 2015 thế giới có 415 triệu người mắc bệnh ĐTĐ týp và dự đoán tăng lên 642 triệu người năm 2040 [1] Bệnh ĐTĐ xảy khắp các châu lục, thường là ĐTĐ type 2, đặc biệt các nước phát triển Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh tăng nhanh là các nước thuộc châu Phi và châu Á, dự báo tới năm 2030 số bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu hai châu lục này [2] Theo dịch tễ học Tổ chức Y tế thế giới WHO (World Health Organization), Việt Nam là một các quốc gia có người mắc ĐTĐ gia tăng nhanh về tỷ lệ Biến chứng thần kinh ngoại vi (BCTKNV) ĐTĐ là một biến chứng phổ biến bệnh ĐTĐ, bệnh ngày một gia tăng theo tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ kèm theo hậu nặng nề nếu không điều trị và kiểm soát BCTKNV ĐTĐ không chỉ mang lại gánh nặng bệnh tật mà còn làm giảm chất lượng cuộc sống người bệnh Trong các biến chứng bệnh ĐTĐ, tởn thương thần kinh đóng vai trò quan trọng, chính tổn thương thần kinh ngoại vi làm cảm giác bảo vệ, tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến loét, hoại tử và cắt cụt chi – một tổn thương gây tàn phế thường gặp người mắc bệnh ĐTĐ Nghiên cứu đa trung tâm về phổ biến bệnh thần kinh ngoại vi ĐTĐ 6487 bệnh nhân (BN) ĐTĐ tại bệnh viện đa khoa Vương quốc Anh thì tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng thần kinh ĐTĐ là 28,5% [3] Ở Mỹ có tới 50% - 70% số trường hợp bệnh nhân bị biến chứng thần kinh ĐTĐ bị cắt cụt chi mà không chấn thương Ở Việt Nam, theo thống kê bệnh viện Việt Đức năm 2005 có tới 60% bệnh nhân cắt cụt chi là bệnh nhân ĐTĐ.[4] Y học đại (YHHĐ) có nhiều bước tiến chẩn đoán sớm và điều trị BCTKNV ĐTĐ Phương pháp điều trị chủ yếu là kiểm soát tốt đường huyết kết hợp điều trị triệu chứng bằng các thuốc giảm đau, tăng dẫn truyền thần kinh, chống trầm cảm vòng, chống co giật Tuy nhiên việc điều trị BCTKNV ĐTĐ vẫn còn nhiều hạn chế các tác dụng không mong muốn thuốc và việc không tuân thủ điều trị bệnh nhân Y học cổ truyền (YHCT) từ lâu áp dụng các phương pháp châm cứu, xoa bóp bấm huyệt điều trị triệu chứng bệnh thần kinh ngoại vi có BCTKNV ĐTĐ Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về tác dụng và hiệu phương pháp châm cứu và xoa bóp bấm huyệt (XBBH) điều trị cũng hỗ trợ điều trị BCTKNV ĐTĐ Nhằm hướng tới mở rộng các lựa chọn điều trị bệnh thần kinh ngoại vi ĐTĐ, chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng của điện châm , xoa bóp bấm huyệt hỗ trợ điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi của chi dưới đái tháo đường” với mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng của điện châm, xoa bóp bấm huyệt hỗ trơ điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi đái tháo đường Khảo sát tác dụng không mong muốn của điện châm, xoa bóp bấm huyệt lâm sàng, cận lâm sàng CHƯƠNG TỞNG QUAN 1.1 Tởng quan về bệnh Đái tháo đường và BCTKNV ĐTĐ theo YHHĐ 1.1.1 Định nghĩa, phân loại bệnh ĐTĐ  Định nghĩa Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ĐTĐ là một hợi chứng có đặc tính biểu bằng tăng glucosse máu hậu việc thiếu/ hoàn toàn insulin có liên quan đến suy yếu bài tiết và hoạt động insulin [5]  Phân loại bệnh Đái tháo đường - Đái tháo đường typ 1: thường gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin đái tháo đường tuổi vị thành niên, là một bệnh tự miễn Hệ thống miễn dịch thể sinh các kháng thể chống lại và phá hủy tế bào beta tiểu đảo tụy sản xuất insulin dẫn đến tăng glucose máu và thường dẫn đến những biến chứng lâu dài [5] - Đái tháo đường typ 2: Do kháng insulin với thiếu insulin tương đối sai sót về tiết insulin, dẫn tới tăng sản xuất glucose gan, giảm sử dụng glucose tế bào ngoại vi dẫn tới tăng đường máu [6] - Đái tháo đường thai kỳ: Là giảm dung nạp glucose ĐTĐ được phát lần đầu lúc mang thai (không loại trừ khả bệnh nhân có giảm dung nạp glucose đái tháo đường từ trước chưa được phát hiện) Với ĐTĐ thai kỳ tỷ lệ phát cao giai đoạn muộn thai kỳ là giai đoạn sớm Phần lớn các trường hợp sau sinh đường máu có thể bình thường trở lại Tuy nhiên, những trường hợp có tiền sử ĐTĐ thai kỳ này có nguy phát triển thành ĐTĐ type tương lai [7] - Bệnh lý khác của tuyến tụy: Các phẫu thuật chấn thương, viêm tụy cấp phải cắt bỏ tụy, các khối u lành tính và ác tính, các bệnh xơ sỏi tụy, tụy đa nang, nhiễm sắt huyết thanh… - Các bệnh nội tiết khác: Các bệnh nội tiết khác liên quan đến ĐTĐ là các bệnh tuyến đối lập tiết các hormon có tác dụng ngược lại với tác dụng insulin Ví dụ: U tiết somatostatin và aldosteron, cắt bỏ u hết ĐTĐ 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ ADA (American Diabetes Association) năm 2010 Chẩn đoán xác định có các tiêu chuẩn [8]: (1) Có các triệu chứng ĐTĐ (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút); mức glucose huyết tương thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) (2) Mức glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn >8 – 14 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) buổi sáng khác (3) Mức glucose huyết tương ≥ 11,2 mmol/l (200mg/dl) thởi điểm giờ sau nghiệm phá dung nạp glucose bằng đường uống 75g đường (loại anhydrous) (4) HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5% 1.1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ Theo hiệp hội ĐTĐ Mỹ ADA năm 2016 đưa mục tiêu kiểm soát đường huyết (KSĐH) bệnh nhân ĐTĐ mà là ĐTĐ thai kỳ sau [9]: - Đường huyết lúc đói từ 80 – 130mg/DL (4,4 – 7,2 mmol/l) - Đường huyết sau ăn 180 mg/DL (10,0 mmol/l) - HbA1c < 7,0% Tùy từng cá thể lâm sàng mà có thể có những mục tiêu nghiêm ngặt ít nghiêm ngặt hơn, trường hợp bệnh nhân khơng có hạ đường hút (ĐH) nghiêm trọng các vấn đề bất lợi khác Bảng 1.1 Mức kiểm soát đường huyết theo ADA 2016 Mức kiểm soát tích cực Mức kiểm soát nhẹ (HbA1c < 6,5%) Thời gian mắc bệnh ĐTĐ ngắn (HbA1c < 8%) Tiền sử hạ ĐH trầm trọng trước T̉i thọ dài Tuổi thọ hạn chế ĐTĐ type được điều trị bằng kiểm Bệnh ĐTĐ kéo dài mà không đạt soát lối sống dùng được mục tiêu HbA1c Metformin Có biến chứng mạch máu nhỏ Khơng có biến chứng tim/ mạch máu mạch máu lớn đáng kể Nhiều bệnh nặng kèm theo Các mục tiêu có thể được cá thể hóa theo từng bệnh nhân dựa các tiêu chí như: tuổi thọ, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, điều kiện kinh tế, tiền sử hạ ĐH trước đó, các bệnh lý kèm theo bệnh nhân Tuy nhiên kiểm soát HbA1c giảm xuống khoảng 7,0% được chứng minh là giảm các biến chứng vi mạch 1.1.4 Biến chứng đái tháo đường * Biến chứng cấp tính: Hôn mê nhiễm toan ceton, toan acid lactic, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết * Biến chứng mạn tính - Biến chứng mạch máu lớn: biến chứng mạch máu não (tai biến mạch não nhồi máu, xuất huyết não), mạch vành (nhồi máu tim), động mạch chi (hoại tử khô ngọn chi, hoại tử ướt) - Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng mắt (đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp,liệt dây vận nhãn), thận, thần kinh bao gồm tổn thương thần kinh trung ương, thần kinh tự động (tim mạch, đường tiêu hoá, tiết niệu – sinh dục) và thần kinh ngoại vi (TKNV) Bảng 1.2 Phân loại biến chứng thần kinh [16] Bệnh đa dây thần kinh – bệnh lý thần kinh lan tỏa Thần kinh vận động Thần kinh tự động Bệnh lý thần kinh ổ cảm giác đối xứng đoạn xa 1) Tổn thương sợi nhỏ 2) Tổn thương sợi lớn 3) Tổn thương hỗn hợp 1) Bệnh lý tim mạch 1) Bệnh đơn dây TKNV 2) Bệnh lý dạ dày- ruột 2) Bệnh các dây thần 3) Bệnh lý đường niệu – kinh sọ não sinh dục 3) Bệnh lý rễ thần kinh 4) Bệnh lý rối loạn tiết 4) Bệnh lý đám rối thần mồ hôi 5) Hạ đường kinh huyết 5) Bệnh đơn dây thần không triệu chứng kinh nhiều nơi Theo phân loại, biến chứng thần kinh ĐTĐ có nhiều loại Tuy nhiên bệnh thần kinh vận động cảm giác đối xứng đoạn xa là gặp nhiều (chiếm số lượng ¾ các tởn thương thần kinh BN ĐTĐ) Vì vậy nghiên cứu chúng can thiệp những BN mắc tổn thương này 1.1.5 Tổn thương thần kinh ngoại vi ĐTĐ 1.1.5.1 Định nghĩa Bệnh TKNV ĐTĐ là bệnh các dây, rễ, đám rối dây thần kinh, tủy sống và các dây thần kinh sọ não rối loạn chuyển hóa và bệnh lý vi mạch Bệnh dẫn đến rối loạn chức vận động, cảm giác và thực vật dinh dưỡng sợi thần kinh [4] Bệnh TKNV ĐTĐ ảnh hưởng đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động và thần kinh tự động Bệnh tác đợng đến các sợi thần kinh có đường kính nhỏ Đặc điểm tổn thương thần kinh là myelin từng đoạn, có tính chất đối xứng và lan tỏa dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, làm rối loạn tính nhạy cảm cảm giác và rối loạn thần kinh tự động 1.1.5.2 Các yếu tố nguy của BCTKNV ở người ĐTĐ Bảng 1.3 Các yếu tố nguy biến chứng thần kinh [10] Những ́u tố nguy có thể thay đởi Những yếu tố nguy không thể được thay đổi được Kiểm soát đường huyết kém Uống rượu Hút thuốc lá Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Tuổi Chiều cao Thời gian mắc bệnh Dân tộc Gene 1.1.5.3 Cơ chế bệnh sinh tổn thương TKNV ở bệnh nhân ĐTĐ Đã có nhiều nghiên cứu, bài viết về BCTKNV bệnh nhân ĐTĐ Cho đến người ta cho rằng có những ́u tố chính gây tởn thương thần kinh người ĐTĐ là: rối loạn chuyển hóa, bệnh lý vi mạch, cân bằng giữa quá trình tổn thương và quá trình tự sửa chữa các sợi thần kinh [11] * Cơ chế rối loạn chuyển hóa Tăng glucose nội bào dẫn đến tăng dòng glucose chuyển thành sorbitol qua đường polyol, tăng glucosamin-6-phosphat qua đường hexosamine và hoạt hóa protein kinase C (PKC) qua đường tổng hợp diacylglycerol (DAG) Ngoài ra, glucose và các hợp chất dicarbonyl nguồn gốc glucose phản ứng không enzym với các acid amin kiềm lysin, argimin để tạo thành sản phẩm cuối glycat hóa (AGE) và ngoài tế bào [12] Các đường chủn hóa gây tởn thương tăng đường huyết: - Hoạt hóa quá trình đa chức rượu (polyol pathway action) - Thiếu myoinositol - Glycat hóa khơng enzym - Con đường hoạt hóa PKC - Quá trình stress oxy hóa * Cơ chế vi mạch - Có tượng dày màng đáy và tăng sản các tế bào nội mô các mạch máu nuôi thần kinh xảy các tổn thương đối xứng người ĐTĐ - Các mạch máu nuôi TK bì dày lên gây hẹp lòng mạch, các mạch ni bó sợi TK có thể bị tắc huyết khối * Vai trò chế tự sửa chữa sợi thần kinh Quá trình tự sửa chữa thần kinh bị tổn thương bệnh nhân ĐTĐ mà nguyên nhân là giảm các chất peptide giúp phục hồi và tái sinh sợi thần kinh yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF), yếu tố dinh dưỡng thần kinh nguồn gốc từ não (Brain Derived neurotropic factor), các yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF- the insulin like growth factor), yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch (Vascular endothelia growth factor) [15] 1.1.5.4 Đặc điểm LS bệnh TKNV ĐTĐ BCTKNV ĐTĐ là mợt những biến chứng hay gặp nhất, có khởi phát âm ỉ, diễn biến từ từ, tăng dần với tính chất đối xứng ngọn chi, nổi bật với các rối loạn cảm giác và phản xạ Mức độ tổn thương liên quan đến thời gian mắc bệnh và kiểm soát đường máu Ở người ĐTĐ týp 2, thường thời gian mắc bệnh thực tế dài thời gian phát bệnh nên nhiều bệnh nhân đến khám vì những biến chứng thần kinh tổn thương thần kinh Các tổn thương này thường kết hợp với bệnh lý thận võng mạc Tổn thương TKNV ĐTĐ gồm hội chứng là hội chứng sợi lớn và hội chứng sợi nhỏ [17] Hội chứng sợi lớn: ảnh hưởng chủ yếu vào cảm giác sâu và cảm giác sờ tinh vi với các biểu lâm sàng là: giảm/ cảm giác rung, cảm giác tư thế vị trí, phản xạ gân xương Ngoài ra, có thể gặp các dấu hiệu đau chói, điều hòa cảm giác sâu, loét gan bàn chân thần kinh Hội chứng sợi nho: tổn thương sợi trục các sợi nhỏ có myelin và khơng myelin chiếm ưu thế Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng là tổn thương ưu thế ngọn chi và chi dưới, thường xuất trước tổn thương sợi lớn và xuất tại giai đoạn tiền ĐTĐ Biểu lâm sàng: giảm/ cảm giác đau và nhiệt, thường có dị cảm kim châm,tê cóng, rát bỏng, cảm giác khó chịu với các kích thích nhỏ (khó chịu chân chạm vào chăn lúc ngủ), thấy rát liên tục và cảm giác mạch đập hai bàn chân Tiến triển tổn thương này là thoái hóa phần ngọn các sợi thần kinh dài trước, sau lan đến gốc chi và chi Bảng 1.4: Các giai đoạn:triệu chứng dấu hiệu của BCTKNV Giai đoạn Đặc điểm lâm sàng Không triệu chứng TK Có triệu chứng TK Rát bỏng, đau nhói, đau dữ dợi Đau mạn tính Tê bì, cảm giác kim châm, kiến bò: giảm/mất Đau cấp tính cảm giác khám, giảm/mất phản xạ gân gót Khởi phát cấp tính với các triệu chứng: đau dữ dội, bị bỏng, đau làm ngủ, xuất trầm cảm, Mất cảm giác liên quan đến kiểm soát ĐH kém Tê bì, cảm giác chân bị chết: cảm giác Biến chứng muộn khám, phản xạ gân gót Tởn thương bàn chân: chai chân, biến dạng bàn chân (ngón chân hình búa, bàn chân Charcot, bàn chân hình vuốt thú) 1.1.5.5 Các phương pháp khám đánh giá BCTKNV ở BN ĐTĐ: - Phương pháp thăm dò điện sinh lý: đo điện cơ, đo dẫn truyền thần kinh - Phương pháp sinh thiết da - Bộ dụng cụ khám tại giường: Monofilament, bút thử nhiệt Tip - therm, kim Neurotip, âm thoa, búa phản xạ 1.1.5.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng TKNV Hiện nay, thế giới vẫn chưa có tiêu chuẩn thống để chẩn đoán bệnh TKNV ĐTĐ Tuy nhiên, có đờng thuận cao cho rằng chẩn đoán bệnh TKNV ĐTĐ là chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán loại trừ [18] 10 Chẩn đoán lâm sàng bao gồm: đánh giá lâm sàng là các triệu chứng và các dấu hiệu TKNV, khám cảm giác bằng Monofilament, âm thoa, neurotips, tip-therm, búa gõ phản xạ Theo khuyến cáo ADA có từ số các dụng cụ khám bất thường thì chẩn đoán biến chứng TKNV với độ nhạy 87% [19] 1.1.5.7 Điều trị BCTKNV * Kiểm soát đường huyết tích cực: KSĐH tính cực bệnh nhân ĐTĐ giúp phòng ngừa có ý nghĩa xuất BCTKNV lâm sàng cũng giảm các bất thường về dẫn truyền thần kinh và ngưỡng cảm nhận rung, làm giảm tỷ lệ mắc BCTKNV lâm sàng khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,06) Giảm có ý nghĩa bất thường về thần kinh và ngưỡng cảm giác rung [20] * Điều trị theo chế bệnh sinh: có nhiều cơng trình nghiên cứu về các phương pháp cho việc điều trị tổn thương nhiều dây thần kinh ĐTĐ liệu pháp miễn dịch, yếu tố tăng trưởng thần kinh, ức chế men khử aldose, ức chế Protein - kinase C beta… cho thấy kết khả quan Tuy nhiên, vấn đề quan trọng được nhiều tác giả nhấn mạnh đến vẫn là việc kiểm soát đường máu tốt [21],[22] * Điều trị giảm đau - Thuốc chống trầm cảm: gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng Amitriptylin và thuốc chống trầm cảm Duloxetine và venlafaxine - Các thuốc kháng động kinh: Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin… - Giảm đau cục bộ: Lidocain, kem Capsaicin… - Vật lý trị liệu, tập luyện, kiểm soát cân nặng Châm cứu, xoa bóp bấm huyệt là một các phương pháp điều trị có tác dụng giảm đau có hiệu được nhắc đến nhiều tài liệu về BCTKNV ĐTĐ  – điểm: Bệnh thần kinh nặng Cho điểm khám lâm sàng:  - điểm: Bình thường  – điểm: Bệnh thần kinh nhẹ  – điểm: Bệnh thần kinh trung bình  – 10 điểm: Bệnh thần kinh nặng * Bệnh TKNV được xác định sau đánh giá kết hợp giữa điểm triệu chứng và điểm khám lâm sàng nếu: + Điểm khám lâm sàng có mức đợ vừa và nặng (≥6 điểm), khơng có triệu chứng + Hay điểm khám lâm sàng có dấu hiệu nhẹ (≥3 điểm) với điểm triệu chứng mức độ vừa (≥5 điểm) Khi mọi điểm triệu chứng thần kinh ≥ điểm cho thấy bàn chân bệnh có nguy loét cao PHỤ LỤC Các phương pháp đánh giá BCTKNV ở BN ĐTĐ Phương pháp thăm dò điện sinh lý * Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh: Đây là phương pháp không những phát sớm mà còn giúp theo dõi điều trị, tiên lượng các tổn thương thần kinh ngoại vi theo nguyên tắc chung: thể là một môi trường dẫn điện nên ta kích thích lên một điểm sợi thần kinh xung động lan tỏa dọc theo sợi đến tận cùng thần kinh và điện thế hoạt động được ghi gián tiếp đặt điện cực qua da Hiện việc đo tốc độ dẫn truyền thần kinh không những cho ta phát sớm tổn thương thần kinh mà còn biết được vị trí tổn thương * Ghi điện cơ: Mỗi neuron vận động ngoại biên chi phối mợt nhóm các sợi cơ, tạo nên mợt đơn vị vận động Dùng điện cực đặt vào để đánh giá chức các đơn vị vận động quanh điện cực từ chẩn đoán tởn thương thoái hóa thần kinh cũng chẩn đoán tởn thương Phương pháp sinh thiết da Đây là phương pháp giúp đánh giá trực tiếp sợi nhỏ thông qua việc phân tích phân bố và đánh giá đậm độ sợi thần kinh lớp biểu bì Vị trí sinh thiết: mặt lưng bàn chân, phần cẳng chân, đùi hay thân Cách thực hiện: các lát cắt được cố định, sau bằng phương pháp miễn dịch hóa mơ lát cắt được nḥm kháng thể PGP (Protein Gene Product) 9.5 để nhuộm axon Trên kính hiển vi, mạng sợi thần kinh biểu bì được nhìn thấy xuyên qua lớp biểu bì và xác định đậm độ sợi thần kinh bằng cách dùng phần mềm hình ảnh để định tính Thăm khám bằng Monofilament [5],[48],[50] Monofilament là những sợi dây nylon đơn được hiệu chuẩn khoảng 1,65 – 6,65 mm, tạo một ứng suất uốn lặp lại Monofilament có giá trị càng cao thì càng cứng và càng khó uốn cong Có loại monofilament: - Loại monofilament 3,61mm - Monofilament 4,17mm với lực cần thiết để uốn cong là 1,0g - Loại 5,07mm với lực cần thiết để uốn cong là 10,0g - Loại 6,0 mm với lực cần thiết để uốn cong là 75,0g * Cách dùng monofilament để thăm khám bệnh lý TK: Thử nghiệm được tiến hành 10 vị trí sau: - Mặt mu chân: giữa đáy ngón chân thứ và hai - Mặt gan chân: + Đầu các ngón chân: ngón 1, 3, + Đầu xương bàn chân: các ngón 1, 3, + Hai điểm lòng bàn chân, mợt điểm gót chân Monofilament được ấn vng góc với vị trí thử nghiệm với áp lực đủ để uốn cong giây Bệnh nhân được u cầu trả lời “có khơng” cảm nhận diện monofilament tại vị trí ấn da bệnh nhân [38] Thăm khám bằng âm thoa 128Hz Đánh giá cảm giác sâu (cảm giác rung – cảm giác thể) - Nguyên lý: thụ thể (cơ, gân, khớp) cung cấp thông tin áp lực, vị trí, tư thế các bộ phận thể, giúp xác định kích thước, trọng lượng vật Xương đóng vai trò bợ phận cợng hưởng và truyền cảm giác qua da và mô da - Vị trí đặt âm thoa: đầu ngón chân cái (hoặc đầu ngón tay trỏ); vị trí khớp bàn ngón I mu chân; mặt xương đốt bàn chân I (hoặc đốt bàn tay; mắt cá trong; vị trí giữa xương chày (hoặc giữa xương quay) Thăm khám bằng nhiệt Tip - therm là dụng cụ giúp chẩn đoán sớm biến chứng TKNV Với đầu nóng và lạnh được làm bằng loại chất liệu khác là hợp kim và sợi polymer đặc biệt tạo nhiệt độ 230C, 400C Đây cũng là dụng cụ kiểm tra đơn giản, thuận tiện, dễ sử dụng và rẻ tiền có giá trị chẩn đoán cao Khám bằng búa gõ phan xạ - Khám phản xạ gân gót: BN nằm ngửa, ngả đùi phía ngoài, đầu gối thấp Nắm đầu bàn chân kéo phía cho duỗi ra, gõ vào gân Achille Hoặc cho bn ngồi, chân thả lỏng xuống Một tay thầy thuốc đỡ nhẹ gan bàn chân, một tay gõ vào gân Achille - Trong trường hợp phản xạ gân Achille mất, thực nghiệm pháp Jendrassic (yêu cầu BN móc bàn tay vào với và kéo xa nhau) Nếu phản xạ có thực nghiệm pháp này thì gọi là phản xạ gân xương giảm [51],[52] g) Khám kim Neurotip - Neuropen tạo nên một lực khám là 40g Là dụng cụ an toàn giúp người Kim Neurotip là kim vô khuẩn, dùng một lần, được lắp vào bút khám đánh giá cảm giác đau/sắc nhọn tổn thương sợi nhỏ PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phần Hành Chính Họ và tên bệnh nhân: …………… Giới: Nam  Nữ  Tuổi:…… Mã bênh nhân: Địa chỉ:…………………………………………………………… …… Khám bệnh ngày:………… ……… Số Điện thoại:………………… … Chiều cao:……… Cân nặng………… BMI………… Hút thuốc Có  Khơng  Uống rượu Có  Khơng  Hút áp lúc vào viện: Đường huyết lúc vào viện: ……… mmol/l Kiểm soát đường huyết: HbA1c … % Đang kiểm soát bằng chế độ: thuốc uống  ………………………………… Insulin  …………………………………… 8.Tình trạng mỡ máu - TG - Cholestrol - HDL-c - LDL-c Tiền sử: - THA: Có  Khơng  thời gian mắc:…………… - Biến chứng ĐTĐ có: + BC mắt: Tởn thương võng mạc: chưa tăng sinh  tiền tăng sinh  tăng sinh  + Biến chứng thận: Dương tính  Âm tính  MicroAlbumin niệu (MAU): Dương tính  Âm tính  Protein niệu: 10 Biến chứng TKNV ĐTĐ Phần 1: Hoi bệnh triệu chứng Cảm nhận, cảm A Nóng rát, tê bì, kim châm  điểm B Đau nhức,mỏi, co rút  điểm giác thế nào Triệu chứng đâu Triệu chứng có đánh thức bệnh nhân về đêm khơng Thời điểm có triệu chứng đau Triệu chứng giảm nào Tổn thương A Ở bàn chân B.Bắp chân C Các nơi khác A Có     B Khơng  điểm D15 D0 D15 điểm điểm điểm điểm A Nặng về đêm  điểm B Cả ngày lẫn đêm  điểm C Chỉ ban ngày  điểm A Lúc lại  điểm B Lúc đứng  điểm C Lúc ngồi hay lúc nghỉ ngơi  điểm Phần 2: Khám lâm sàng Bên phải Giảm 1 điểm Bình Phản xạ gân Achille 10 Cảm giác rung D0 thường 0 điểm Bình 11 Cảm giác về nhiệt 12 Khám bằng Neurotips thường 0 điểm Bình thường 0 điểm Mất 2 điểm Mất/giảm 1 điểm Mất/giảm 1 điểm Mất/giảm 1 điểm Bên trái Giảm  điểm Bình thường 0 điểm Bình thường 0 điểm Bình thường 0 điểm Mất  điểm Mất/giảm 1 điểm Mất/giảm 1 điểm Mất/giảm 1 điểm *Bệnh thần kinh ngoại vi được xác định sau đánh giá kết hợp giữa điểm triệu chứng điểm khám lâm sàng nếu: + Điểm khám lâm sàng có mức đợ vừa và nặng (≥6 điểm), khơng có triệu chứng + Hay điểm khám lâm sàng có dấu hiệu nhẹ (≥3 điểm) với điểm triệu chứng mức độ vừa (≥5 điểm) Khi mọi điểm triệu chứng thần kinh ≥ điểm cho thấy bàn chân bệnh có nguy loét cao TRIỆU CHỨNG – PHÂN LOẠI NHÓM YHCT Thể bệnh Triệu chứng Khát nước, uống nhiều nước, mau đói, ăn nhiều, tiểu nhiều, người mệt mỏi, sắc mặt nhợt, miệng Khí huyết lưỡng hư khô không muốn uống, chóng mặt, hay ngủ mơ, lòng bàn chân, bàn tay nóng, chán ăn, đầy bụng, đại tiện phân nát nhức mỏi lưng gối, tay chân tê bì đạo hãn, tự hãn, chất lưỡi đỏ nhợt, rêu lưỡi trắng, mạch trầm tế miệng khô, tiểu nhiều, người gầy, sắc mặt xạm, chân tay tê bì có điểm đau chói, đau nhiều về Hút ứ đêm, mơi nhợt, chất lưỡi tím có điểm ứ huyết, tĩnh mạch lưỡi nổi rõ, rêu trắng mỏng ít Đàm thấp rêu, mạch huyền trầm sáp, kết đại Bụng chướng đầy, khó tiêu, tê bì tay chân, đau đầu, chóng mặt, lưỡi đầy, có hằn răng, rêu dày nhớt THĂM DỊ ĐIỆN CƠ Chỉ số Tốc đợ dẫn truyền (m/s) Biên độ (mV) Thời gian tiềm tàng (ms) Tốc độ dẫn truyền (m/s) Biên độ (mV) Thời gian tiềm tàng (ms) Hông khoe ngoài Hông khoeo vận động Phản xạ Trước điều trị Sau điều trị Biên đợ sóng H (mV) Thời gian tiềm tàng (ms) Hoffman 11 Chẩn đoán: - Theo YHHĐ:………………………………………………………………… - Theo YHCT: ……………………………………………………………… 12 Phương pháp điều trị: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 13 Theo dõi CLS: Xét nghiệm máu Xét nghiệm Glucose(mmol/l) Ure(mmol/l) sinh hóa Cholesterol(mmol/l ) Triglycerid(mmol/l) Acid uric(μmol/l) ALT(GPT) (U/l) AST(GOT) (U/l) Creatinin (μmol/l) HDL-C (mmol/l) D0 4.0-6.5 2.5-7.5 3.9-5.2